Servoventilador tem sido utilizado para o tratamento da apneia do sono, com ou sem insuficiência cardíaca. Essa apresentação dismistifica a atual conduta nessa patologia.
1. Servo ventilador & Apneia
central do sono em IC sistólica
Dr Franco Martins
Hsono.com
2. Intro
Distúrbios respiratórios do sono em 50-75% dos pctes com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção baixa/ IC sistólica (ICS)
Apneia central do sono (AC) e ventilação periódica tipo Cheyne-Stokes
aparece em 25-40% de ICS
AC aumenta em paralelo com piora da função cardíaca
AC é fator de risco independente para prognóstico e morte em IC
5. CANPAP 2005
AC+IC randomizados para CPAP x Ñ CPAP
Interrompido por não mostrar benefício com CPAP
Post-hoc
Queda da mortalidade qdo CPAP reduz IAH para <15/h por 3m
6. Correção das apneias centrais e das hipopneias parece ser
uma alternativa razoável - ASV
Adaptative servo ventilation objetiva contrabalancear a
instabilidade respiratória modulando o grau de Pressão de
Suporte (pressão acima da epap/cpap)
Respirações mandatórias qdo apneia central
15. Inclusão -
>22 a
IC > 12 semanas
FE≤45% por ecocardio, RNM, angiografia
NYHA III/IV ou classe II + ≥ 1 hospitalização em 2ª
Nenhuma hospitalização últimas 4 semanas prévio a inclusão
(termo)
Tto com medicação otimizada de acordo com guidelines
últimas 4 semanas (ñ uso de bbloq ou IECA foi justificado)
16. Inclusão – definição de AC do sono
IAH>15 + 50% eventos centrais e IAH central ≥ 10/h
Polissonografia (somente Alemanha {70%}) ou poligrafia baseado no
TTRegistro, 4 semanas prévias a randomização
Fluxo por cânula nasal
17. Estagiamento – ñ aasm
Apneia queda 90% fluxo. Hipopneia, 30% + 3% dessaturação OU redução do fluxo em ≥ 50%
da linha de base de um pré evento por ≥10”
Hipopneia obstrutiva : limitação de fluxo e/ou mov paradoxal na RIP, se disponível
AC: Ǿ de esforço. Após uma AC, caso ocorram 3 respirações obstrutivas consecutivas, o
componente central (msm se ≥10”) é classificado como obstrutivo (4 eventos obstrutivos)
Qdo 1 ou 2 respirações obstrutivas ocorrem no fim de uma AC, a classificação de AC não muda (ou
seja, permanece)
Cânula nasal e RIP
Retorno do fluxo/esforço ao nl qdo 2 gds respirações ou 1 respiração ampla
18. Estagiamento da AC
AC, qdo presente classificada em estágios
<20%
≥20%
<50%
≥ 50%
Dessaturação de 3%
Associado a evento respiratório
A partir do valor imediato prévio a hipopneia
Nadir até 30” do término do evento
19. Exclusão -
DPOC com VEF1<50% pred
SpO2 ≤ 90% em repouso
Uso atual de CPAP
Expectativa de vida < 1a ñ relacionado a IC
Cirurgia cardíaca, cateterismo, infarto do miocárdio ou angina instável
últimos 6 meses
Ressincronização cardíaca 6 meses prévios a randomização
AIT ou AVC últimos 3 meses
Valvopatia hemodinamicamente significante
Miocardite ou pericardite em 6 meses
SPI ñ tratado ou refratária
Contraindicação ao SV por hipotensão ou depleção do volume intravascular ou pneumotórax
ou pneumomediastino
Gravidez
20. Intervenção
Ajuste do SV intrahospitalar com PSG ou PG
EPAP 5 cmH2O – ajuste manual para AOS
PS mínima 3 cmH2O
PS máxima 10 cmH2O – controle de AC
Máscara
Nasal em 101 15,2%
Oronasal em 505 75,8% Recomendada inicialmente
Desconhecido 60 9%
Aderência
Orientados a 5h x 7d/s
Média de, no mínimo, 3h/noite
Alvo reduzir IAH<10/h em 14d após início do SV
21. Seguimento
Visitas clínicas A cada visita, PSG ou PG
relatório SV
Entrada
2 semanas
3 e 12 meses
Telefonemas
6m e 12m
22. Desfechos primários
1. Tempo para o 1º evento do conjunto “morte por todas as causas”
2. Intervenção cardiovascular life-saving (equivalente a morte)
Tx cardíaco, implante de aparelho de assistência ventricular, reversão de PCR ou TV
3. Hospitalização não planejada por piora da IC (descompensação)
23. Desfechos secundários
1. Morte cardiovascular (ao invés de “todas as causas”)
PCR, IAM, IC ou AVC, Durante procedimento cardíaco, cv presumido
2. Hospitalização não planejada por todas as causas
3. Adicionais
Tempo para morte por qualquer causa
Mudança na classe NYHA
Mudança no TC6M
Morte: óbito em <24h da admissão
Qdo após, de acordo com resumo de óbito
25. Análise estatística
Estudo desenhado para mostrar redução de 20% na taxa do
1º desfecho
651 eventos coletados > poder de 80% com erro ≤5%
Recrutamento lento e com poucos eventos, reajuste para
n=1193 em 60 meses + 2 anos de follow-up
Análise Intenção de tratar controle vs ASV
42. CSR – amigo ou inimigo
Mecanismo compensatório
Descanso da mm respiratória
Atenuação de atividade excessiva do SNS
Evitação acidose hipercápnica
Redução da hiperinsuflação dinâmica / peep intrínseca
43. Limitações
Não cego
Pcas mulheres incluídas
Ñ pode ser extrapolado para ICFenl
Uso de um único algoritmo Resmed
44. Conclusão
Em pctes com ICS e predomínio de AC, terapia com ASV tem risco de morte
cardiovascular aumentado em 34% qdo comparado ao controle
Ñ foi mostrado benefício qto a qualidade de vida ou sintomas
Em vigência de controle da apneia central do sono
45. Recomendamos que ASV não seja utilizado fora de pesquisa em pacientes com IC
com AC