O documento discute a apneia central do sono em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, destacando que essa condição está associada a um aumento da mortalidade e desfechos adversos. A terapia com ventilação adaptativa servo (ASV) foi analisada em um estudo multicêntrico, que mostrou um aumento de 34% no risco de morte cardiovascular em comparação ao controle, sem benefícios claros na qualidade de vida ou sintomas. Conclui-se que a utilização da ASV não é recomendada fora de contextos de pesquisa para essa população.

1. Servo ventilador & Apneia
central do sono em IC sistólica
Dr Franco Martins
Hsono.com

2. Intro
 Distúrbios respiratórios do sono em 50-75% dos pctes com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção baixa/ IC sistólica (ICS)
 Apneia central do sono (AC) e ventilação periódica tipo Cheyne-Stokes
aparece em 25-40% de ICS
 AC aumenta em paralelo com piora da função cardíaca
 AC é fator de risco independente para prognóstico e morte em IC

3. Respiração (Hunter-)Cheyne-Stokes, um
tipo de ventilação periódica

5.  CANPAP 2005
 AC+IC randomizados para CPAP x Ñ CPAP
 Interrompido por não mostrar benefício com CPAP
 Post-hoc
 Queda da mortalidade qdo CPAP reduz IAH para <15/h por 3m

6.  Correção das apneias centrais e das hipopneias parece ser
uma alternativa razoável - ASV
 Adaptative servo ventilation objetiva contrabalancear a
instabilidade respiratória modulando o grau de Pressão de
Suporte (pressão acima da epap/cpap)
 Respirações mandatórias qdo apneia central

7. O que é Adaptative servo ventilation A

11. 1 de set 2015

12. O estudo - SERVE-HF
The Treatment of Sleep-disorder breathing w/
predominant central sleep apnea by adaptive servo
ventilation in pts w/ heart failure
Autoset CS Resmed

13. Métodos
 Internacional, multicêntrico, randomizado, grupo-paralelo,
evento-dirigido
 Patrocinado pela Resmed

15. Inclusão - 
 >22 a
 IC > 12 semanas
 FE≤45% por ecocardio, RNM, angiografia
 NYHA III/IV ou classe II + ≥ 1 hospitalização em 2ª
 Nenhuma hospitalização últimas 4 semanas prévio a inclusão
(termo)
 Tto com medicação otimizada de acordo com guidelines
últimas 4 semanas (ñ uso de bbloq ou IECA foi justificado)

16. Inclusão – definição de AC do sono
 IAH>15 + 50% eventos centrais e IAH central ≥ 10/h
 Polissonografia (somente Alemanha {70%}) ou poligrafia baseado no
TTRegistro, 4 semanas prévias a randomização
 Fluxo por cânula nasal

17. Estagiamento – ñ aasm
 Apneia queda 90% fluxo. Hipopneia, 30% + 3% dessaturação OU redução do fluxo em ≥ 50%
da linha de base de um pré evento por ≥10”
 Hipopneia obstrutiva : limitação de fluxo e/ou mov paradoxal na RIP, se disponível
 AC: Ǿ de esforço. Após uma AC, caso ocorram 3 respirações obstrutivas consecutivas, o
componente central (msm se ≥10”) é classificado como obstrutivo (4 eventos obstrutivos)
 Qdo 1 ou 2 respirações obstrutivas ocorrem no fim de uma AC, a classificação de AC não muda (ou
seja, permanece)
 Cânula nasal e RIP
 Retorno do fluxo/esforço ao nl qdo 2 gds respirações ou 1 respiração ampla

18. Estagiamento da AC
 AC, qdo presente classificada em estágios
 <20%
 ≥20%
 <50%
 ≥ 50%
 Dessaturação de 3%
 Associado a evento respiratório
 A partir do valor imediato prévio a hipopneia
 Nadir até 30” do término do evento

19. Exclusão - 
 DPOC com VEF1<50% pred
 SpO2 ≤ 90% em repouso
 Uso atual de CPAP
 Expectativa de vida < 1a ñ relacionado a IC
 Cirurgia cardíaca, cateterismo, infarto do miocárdio ou angina instável
últimos 6 meses
 Ressincronização cardíaca 6 meses prévios a randomização
 AIT ou AVC últimos 3 meses
 Valvopatia hemodinamicamente significante
 Miocardite ou pericardite em 6 meses
 SPI ñ tratado ou refratária
 Contraindicação ao SV por hipotensão ou depleção do volume intravascular ou pneumotórax
ou pneumomediastino
 Gravidez

20. Intervenção
 Ajuste do SV intrahospitalar com PSG ou PG
 EPAP 5 cmH2O – ajuste manual para AOS
 PS mínima 3 cmH2O
 PS máxima 10 cmH2O – controle de AC
 Máscara
 Nasal em 101 15,2%
 Oronasal em 505 75,8% Recomendada inicialmente
 Desconhecido 60 9%
 Aderência
 Orientados a 5h x 7d/s
 Média de, no mínimo, 3h/noite
 Alvo reduzir IAH<10/h em 14d após início do SV

21. Seguimento
 Visitas clínicas A cada visita, PSG ou PG
 relatório SV
 Entrada
 2 semanas
 3 e 12 meses
 Telefonemas
 6m e 12m

22. Desfechos primários
1. Tempo para o 1º evento do conjunto “morte por todas as causas”
2. Intervenção cardiovascular life-saving (equivalente a morte)
 Tx cardíaco, implante de aparelho de assistência ventricular, reversão de PCR ou TV
3. Hospitalização não planejada por piora da IC (descompensação)

23. Desfechos secundários
1. Morte cardiovascular (ao invés de “todas as causas”)
 PCR, IAM, IC ou AVC, Durante procedimento cardíaco, cv presumido
2. Hospitalização não planejada por todas as causas
3. Adicionais
 Tempo para morte por qualquer causa
 Mudança na classe NYHA
 Mudança no TC6M
 Morte: óbito em <24h da admissão
 Qdo após, de acordo com resumo de óbito

24. Desfechos– questionários
 Epworth
 EuroQol
 Minnesota living w/ heart failure quest

25. Análise estatística
 Estudo desenhado para mostrar redução de 20% na taxa do
1º desfecho
 651 eventos coletados > poder de 80% com erro ≤5%
 Recrutamento lento e com poucos eventos, reajuste para
n=1193 em 60 meses + 2 anos de follow-up
 Análise Intenção de tratar controle vs ASV

26. ITT
ASVControle
Motivo de descontinuação de 168
ASV?

28. FA: dados de anticoagulação…

29. Cardiac glycoside/ digitálico: cardiotoxicidade relevante?

32. Aderência
40%<3h

33. IAH 12m = 6,6/h
IDO 12m = 8,6/h
IAH e IDO: Média da noite ou média durante a
terapia/RCS?

36. NS qto a
incidência de
desfecho
1ário

37. Mortalidade
ASV Contr
34,8% 29,3%

38. Mortalidade
ASV Contr
29,9% 24%

39. Resultados – questionários
 Sem diferença
 Epworth – queda
discreta em ambos

40. Resultados – TC6M
 Queda em ambos
 Pior no ASV p=0.02

41. CSR – amigo ou inimigo

42. CSR – amigo ou inimigo
Mecanismo compensatório
Descanso da mm respiratória
Atenuação de atividade excessiva do SNS
Evitação acidose hipercápnica
Redução da hiperinsuflação dinâmica / peep intrínseca

43. Limitações
 Não cego
 Pcas mulheres incluídas
 Ñ pode ser extrapolado para ICFenl
 Uso de um único algoritmo Resmed

44. Conclusão
 Em pctes com ICS e predomínio de AC, terapia com ASV tem risco de morte
cardiovascular aumentado em 34% qdo comparado ao controle
 Ñ foi mostrado benefício qto a qualidade de vida ou sintomas
 Em vigência de controle da apneia central do sono

45.  Recomendamos que ASV não seja utilizado fora de pesquisa em pacientes com IC
com AC

46. Opções

49. n=44
Idade 65,9
IMC 29,3
Homens 89%
IAH 50
IAC 28
IAO 3
Fe% 30,5

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