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Ventilação Não Invasiva
                            Linhas de Orientação


                                                   Roberto Mendes*



                                                                     2010




                                                                            * Enfermeiro Graduado, Pós-Graduado em Ventilação Não Invasiva, a
                                                                            exercer funções na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital
                                                                            Amato Lusitano em Castelo Branco.




Castelo Branco, Abril de 2010
ÍNDICE

INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 2
       Bibliografia ............................................................................................................... 3
1 MÓDOS VENTILTÓRIOS/ VENTILADORES........................................................... 4
       CPAP – Continuous Positive Airwais Pressure ....................................................... 4
       BIAP – Bilevel Positive Airwai Pressure ................................................................ 5
       Programações adicionais ........................................................................................... 6
       Bibliografia ............................................................................................................... 9
2 INTERFACES ............................................................................................................. 10
       Máscaras Faciais e Nasais....................................................................................... 10
       Máscara Full Face/Facial Total............................................................................... 11
       Máscara de Boussignac ........................................................................................... 12
       Helmet ..................................................................................................................... 13
       Peça Bucal ............................................................................................................... 16
       Selecção do interface em função do ventilador ...................................................... 16
       Suplementação de Oxigénio ................................................................................... 17
       Bibliografia ............................................................................................................. 18
PROPOSTA DE PROTOCOLO ..................................................................................... 19




                                                                                                                                         1
INTRODUÇÃO

                          E Deus formou o Homem do pó do chão, e soprou-lhe nas
                          suas narinas o sopro da vida, e o Homem tornou-se uma alma
                          viva.
                                                                         Génesis 2:7



      A utilização, pela primeira vez, de um aparelho de ventilação artificial
data do início do século XX, mais concretamente de 1928, quando Drinker e
McKhann ventilaram com êxito uma criança com poliomielite, utilizando o
chamado “pulmão de aço”. Tratava-se de um sistema de ventilação não
invasivo, por pressão negativa, que foi utilizado em larga escala para
tratamento dos doentes com insuficiência respiratória causada pela referida
doença1.
      No início da década de 50, em Copenhaga, houve uma epidemia grave
de poliomielite, em que o número de ventiladores disponíveis se mostrou
insuficiente para as necessidades. Assim, foi tentada e desenvolvida com
sucesso a ventilação por pressão positiva intermitente através de um tubo
endotraqueal1, o que se fez acompanhar de um rácio de sobrevivência superior
ao da ventilação por pressão negativa2. Esta técnica de ventilação,
considerada invasiva, continua a ser utilizada desde essa altura, estando ligada
à criação das unidades de cuidados intensivos (UCI). A ventilação invasiva
permite melhorias a nível das trocas gasosas, “assegurando ao mesmo tempo
uma protecção da via aérea do doente com alterações da consciência e uma
ventilação eficaz na dificuldade respiratória”3. No entanto, o interesse pela
ventilação não invasiva (VNI) voltou a aumentar na década de 80, com o
reconhecimento das limitações, riscos e complicações da ventilação invasiva,
tanto em cuidados intensivos como no domicílio.


      A VNI é uma forma de suporte ventilatório, sem recurso a uma via aérea
invasiva, ou seja, sem recurso a entubação endotraqueal ou traqueostomia4 –




                                                                                       2
pelo que passar de ventilação invasiva para não invasiva seja diferente de
alterar o modo ventilatório para “VNI”.
      Pelo claro predomínio da ventilação por pressão positiva, intermitente ou
contínua, sobre a ventilação por pressão negativa, actualmente sempre que se
fala de VNI, associa-se de imediato a ideia de ventilação não invasiva por
pressão positiva (por este facto ao longo desta obra, a utilização do termo VNI
refere-se a ventilação por pressão positiva).


Bibliografia
1 - WINCK, João Carlos (1993) – Ventilação não invasiva, Arquivos da
Sociedade Portuguesa de Patologia Respiratória, Mar./Abr., vol.10, nº 2, pp
131-139.


2 - MEHTA, Sangeeta; HILL, Nicholas (2001) – State of the art: noninvasive
ventilation, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol.163,
pp 540-577. ISSN 1073-449X.


3 - ARAGÃO, Irene (2002) – Ventilação não invasiva. In RUA, Fernando,
Ventilação mecânica no adulto, s.l., Wyeth, pp 183-195. ISBN 972-733-119-X.


4 - HONRADO, Teresa et al (1997) - Ventilação não invasiva na insuficiência
respiratória aguda após extubação, Revista Portuguesa de Medicina Intensiva,
Jul., nº 7/8, pp 9-13. ISSN 0872-3087.




                                                                                    3
1 MÓDOS VENTILTÓRIOS/ VENTILADORES

       Os modos ventilatórios utilizados para fazer VNI são em tudo
semelhantes aos modos invasivos, com claro predomínio da ventilação por
pressão em relação à ventilação por volume, estando esta mais direccionada
para os doentes com patologia neuro-muscular. Dentro da ventilação por
pressão temos modos de pressão controlada, pressão assistida/suporte,
pressão contínua (CPAP), ventilação com dois níveis de pressão (BIPAP) e
ventilação proporcional assistida (PAV). De todas estas modalidades, as mais
frequentes são o CPAP e o BIPAP.


CPAP – Continuous Positive Airwais Pressure
       O CPAP caracteriza-se por administrar uma pressão positiva constante
nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório (inspiração e expiração),
enquanto o doente respira espontaneamente. O facto de não assistir a
inspiração faz com que a maioria dos autores não considere o CPAP como um
verdadeiro modo ventilatório1.
       Os principais efeitos da aplicação de CPAP são:
   •   Aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF) - quantidade de ar
       contido nas vias aéreas no fim de uma expiração normal - o que pode
       prevenir ou reverter atelectasias, melhorar a relação ventilação/perfusão
       e consequentemente as trocas gasosas. Por outro lado, um excessivo
       aumento da CRF pode causar hiperinsuflação, piorando a relação
       ventilação/perfusão    e      aumentando   o   trabalho    dos     músculos
       inspiratórios1;
   •   Evita o colapso das vias aéreas num doente com Síndrome de Apneia
       Obstrutiva do Sono;
   •   Equilibra o auto-peep em doentes do tipo obstrutivo;
   •   Reduz a pré-carga cardíaca e a pós-carga do ventrículo esquerdo
       (devido ao aumento da pressão intra-toraxica). Num coração normal,
       dependente da pré-carga (ou na presença de patologia cardíaca pré-
       cargo   dependente),      o   CPAP/PEEP    diminui   o    débito   cardíaco,
       principalmente com valores elevados de pressão e em presença de




                                                                                      4
hipovolémia. Por outro lado, vários estudos demonstram uma melhoria
         do débito cardíaco em doentes com insuficiência cardíaca com
         hipertensão pulmonar associada 2.




BIAP – Bilevel Positive Airwai Pressure
         O termo BIPAP significa pressão positiva binivelada, ou seja, a
ventilação varia entre um nível de suporte inspiratório (IPAP) e um nível de
pressão no fim da expiração (EPAP), sendo o suporte inspiratório superior ao
expiratório.

   15


   10
                                                                                             IPAP
    5

                                                                                             EPAP
    0

        Inspiração      Expiração   Inspiração   Expiração   Inspiração        Expiração



         Dentro do modo BIPAP podemos ventilar doentes de forma controlada
(Pressão Controlada), ou de forma assistida (Pressão Assistida ou Pressão
Suporte), sendo a última a mais frequentemente utilizada. Em ambas as
situações o volume de ar fornecido é variável e depende não só do valor de
pressão administrado mas de um conjunto de factores como: tempo inspiratório
e retardo inspiratório (rise time), resistência das vias aéreas, sincronismo
ventilador/doente, interface utilizado, ou simplesmente da percentagem de
fugas.
         Nos         ventiladores   concebidos        para   VNI          é   possível     programar
directamente IPAP e EPAP, no caso dos ventiladores de cuidados intensivos a
EPAP corresponde ao PEEP (pressão positiva no final da expiração) e a IPAP
é igual ao valor de PEEP mais o valor de Pressão Suporte (acima de PEEP).


         Os efeitos da aplicação de BIPAP são os mesmos da aplicação de
CPAP/PEEP, acrescidos daqueles que resultam de uma pressão inspiratória
sobre o PEEP, nomeadamente: aumento do volume corrente gerado pelo
esforço inspiratório, o que resulta, por um lado, numa clara redução da
actividade dos músculos respiratórios e consequentemente da sua fadiga




                                                                                                       5
20




       15                                   15                      15




       10
                                       ₌=   10
                                                   PS
                                                                    10
                                                                           PS


        5
             IPAP
                        5


                            EPAP
                                             5



                                                 PEEP
                                                            ≠        5


                                                                         PEEP
        0               0                    0                       0
                                                 PEEP = 5                PEEP = 5
            IPAP = 15       EPAP = 5
                                                  PS = 10                PS = 15


(acompanhado de redução da frequência respiratória, cessação do uso dos
músculos acessórios e do assincronismo toraco-abdominal), e por outro uma
melhoria na eliminação de CO2 3.



Ciclagem em modo BIPAP

       Na modalidade BIPAP, a fase inspiratória inicia-se quando o ventilador
detecta um esforço inspiratório no doente (no caso da ventilação assistida) ou
após a passagem de um determinado período de tempo (no caso da ventilação
controlada) em que não é exigida intervenção do doente.
       A passagem da fase inspiratória para a fase expiratória dá-se após um
período de tempo definido, na ventilação por pressão controlada, ou após uma
redução do fluxo inspiratório para uma percentagem abaixo do programado
(Inspiratory cycle off/ final do ciclo inspiratório) na pressão suporte/assitida.



Programações adicionais
   Para além da programação das pressões ventilatórias, existe ainda um
conjunto de parâmetros, maior ou menor, dependendo do ventilador em
questão, que contribuem para uma melhor eficácia e adaptação à ventilação,
nomeadamente:
   •   FiO2 – Representa a percentagem de oxigénio existente no ar
       administrado ao paciente. Esta percentagem deve ser a mínima
       possível, para prevenir a toxicidade do oxigénio. Sempre que possível
       evitar FiO2 superior a 50% por longos períodos de tempo4;




                                                                                    6
•   Trigger – capacidade de detecção por parte do ventilador do esforço
    inspiratório do doente. Pode ser programado em trigger de fluxo (o
    ventilador detecta os desvios no fluxo continuo, entre os ramo
    inspiratório e expiratório, produzido pelo esforço de inspiração do
    doente) ou trigger de pressão (o ventilador detecta a pressão negativa
    desencadeada pelo esforço inspiratório do doente) 4;




•   Rise time/ retardo inspiratório
    – corresponde ao tempo que
    vai desde a pressão zero até
    á   pressão   máxima,     essa
    variação   pode    ser    mais
    rápida (útil nos doentes com
    dispneia grave) ou mais lenta
    (permitindo ao paciente um
    maior controle sobre o fluxo)
    e deve ser ajustada de forma
    a obter, por um lado, maior
    adaptação e conforto, e por outro, melhor ventilação. Em ventiladores
    como o Servo i a programação é feita em fracções de segundo, e



                                                                             7
ventiladores   menos    complexos    existem       algumas    programações
    expressas em números (correspondendo ao número menor uma subida
    mais rápida e ao número maior uma subida mais lenta) ou icons com o
    desenho de várias curvas para seleccionar;


•   Inspiratory Cycle off/final do ciclo inspiratório – num ciclo ventilatório
    normal, o fluxo de ar (l/min.) passa rapidamente de fluxo zero a fluxo
    máximo (dependendo do valor de rise time) para atingir a pressão
    programada (é este fluxo elevado que insufla os pulmões). Uma vez
                                             atingida a pressão programada,
                                             o fluxo baixa gradualmente (se
                                             não a pressão continuaria a
                                             subir).      Neste      parâmetro
                                             programamos a partir de que
                                             redução do fluxo inspiratório
                                             deve terminar a inspiração e
                                             iniciar a expiração. Na figura ao
    lado vemos o fluxo máximo (100%) no inicio da inspiração decrescer
    progressivamente até 40% na primeira curva e 10% na segunda, o que
    equivale a uma programação do final do ciclo inspiratório de 40% e 10%
    respectivamente. Como se percebe, esta programação vai influenciar o
    tempo inspiratório e por isso deve ter-se em atenção dois aspectos
    importantes:
    - Uma inspiração demasiado longa, pode resultar num período de tempo
    muito curto para a expiração, o que poderá desencadear o chamado
    efeito Auto PEEP e aumentar o trabalho respiratório.
    - Uma interrupção precoce da inspiração não permitirá ao doente
    receber o volume de ar que necessita5;


•   Frequência de segurança/Backup – frequência de ciclos respiratórios
    administrados pelo ventilador caso este não detecte esforço inspiratório
    no doente, ou no caso de a frequência do doente ser inferior ao beckup
    programado. São ciclos respiratórios controlados onde é programado o
    tempo inspiratório desses ciclos6.




                                                                                 8
Bibliografia
1 - Prinianakis, G. et al (2008) – Physiological rationale of noninvasive
mechanical ventilation use in acute respiratory failure, In: European Respiratory
Society – Noninvasive Ventilation Monography, ERS Journals, Nov.Monograph
41, pp. 3 – 23. ISSN 1025-448x.

1 - Gray, A. et al (2008) – NIV for cardiogenic pulmonary oedema, In: European
Respiratory Society – Noninvasive Ventilation Monography, ERS Journals,
Nov.Monograph 41, pp. 74 - 78. ISSN 1025-448x.

2 - Ruiz , Rafael et al (2006) – Efectos fisiológicos de la ventilación mecânica
no invasiva, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no
Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 27 – 33. ISBN 84-7885-426-6.


3 - Marcelino, Paulo et al (2008) – Manual de ventilação mecânica no adulto,
abordagem ao doente crítico, Loures, Lusodidacta, 256 pgs. ISBN 978-972-
8930-42-4

5 - Maquet (2004) - Guia de bols: Servo s, modos ventilatórios.

6 - Lafraya, Juan et al (2006) – Ventilación macánica com ventialdor Servo i.
Metodología y recomendaciones, In: Rodríguez, António – Tratado de
Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 190 - 194. ISBN 84-
7885-426-6.




                                                                                    9
2 INTERFACES

        A grande evolução que nos últimos anos se verificou a nível dos
aparelhos de ventilação fez-se acompanhar também de um significativo
desenvolvimento dos interfaces*1, o que facilmente se compreenderá pelo facto
da intolerância ao interface ser uma causa de insucesso da VNI, identificada
por vários estudos1.
        Analisaremos de seguida os interfaces com uma utilização mais
frequente no contexto de Cuidados Intensivos. De sublinhar que, no caso de
um doente fazer VNI no domicílio, durante o internamento deverá sempre que
possível manter-se o interface e também o ventilador.


Máscaras Faciais e Nasais
As máscaras que hoje em dia estão disponíveis para VNI têm formas e
tamanhos variados, sendo as mais conhecidas as máscaras nasais (cobrem o
nariz) e as faciais ou oronasais (que cobrem a boca e o nariz). Ambas
apresentam aspectos positivos e negativos, como se vê na tabela 1, mas as
suas características fazem com que as primeiras mais vocacionadas para
situações agudas e as segundas mais direccionadas para situações crónicas.
                                                                                        2
TABELA 1 – Vantagens e desvantagens das máscaras nasal versus oronasal
Máscara       Vantagens                                   Desvantagens
Nasal         Menor risco de aspiração                    Pior controle sobre volume minuto e
              Facilidade em eliminar secreções            retenção de CO2
              Facilidade para falar                       Maior quantidade de fuga pela boca
              Permite alimentação                         Maior resistência das fossas nasais á
              Fácil de ajustar                            passagem do ar
              Menor espaço morto                          Menos eficiente em situações de
              Maior conforto                              obstrução nasal
                                                          Irritação nasal e rinorreia
                                                          Secura da boca
                                                          Possível ulceração nasal
Oronasal      Melhor controlo de fugas orais              Aumenta o espaço morto
              Mais eficaz em respiração pela boca, ou     É mais difícil de ajustar e mater um



1
* Interface – dispositivo que é colocado entre o ventilador e o doente, e que permite a
ventilação.



                                                                                                  10
com a boca aberta                         selo adequado
            Permite maior ventilação por minuto,      Risco de zonas de pressão na face e
            com redução da retenção de CO2            nariz
                                                      Claustrofobia
                                                      Maior risco de aspiração
                                                      Maior dificuldade em falar e comer
                                                      Possibilidade de asfixia em caso de
                                                      avaria do ventilador (se não existir
                                                      válvula anti-asfixia)




Máscara Full Face/Facial Total
      A mascara Full Face é um tipo especifico de máscara facial, feita na sua
totalidade por material transparente, que como o próprio nome indica cobre a
totalidade da face. Possui uma válvula anti-asfixia, que permite ao doente
respirar em caso de falha do ventilador, e um cordão de segurança, que ao
                                     puxar solta os velcros de fixação da máscara
                                     permitindo a sua fácil retirada pelo doente em
                                     caso de urgência. Para além disso é também
                                     uma característica deste interface a existência
                                     de dois orifícios laterais (que nunca devem ser
                                     tapados) para facilitar a renovação de ar
                                     dentro da máscara. Apesar destes orifícios
                                     esta máscara deverá ser sempre utilizada em
                                     associação      com      uma     válvula    expiratória
                                     (válvula      PEV)    para     minimizar     o    efeito
                                     rebreathing**2 associado ao elevado espaço
morto. Estas características tornam a Máscara Facial Total útil em pacientes
com intolerância a máscaras convencionais, especialmente em situações de
insuficiência respiratória hipoxémica, e sempre que não exista uma clara
indicação para entubação endotraqueal.
       A adaptação desta máscara à face do doente é feita com o ventilador
ligado, de modo a criar uma almofada de ar quando entra em contacto com a
face do doente. Esta “almofada” distribui a pressão por uma maior superfície de
contacto, minimizando as lesões cutâneas, o que torna esta máscara indicada

**2Rebreathing – fenómeno ventilatório que consiste na re-inspiração do ar expirado,
inspirando assim ar com um teor de CO2 mais elevado.



                                                                                                11
para utilização prolongada da VNI Para além dos benefícios já citados, este
                              VNI.
tipo de máscara permite também uma maior tolerância a pressões mais
                                             rância
elevadas3.




Máscara de Boussignac
       O dispositivo de Boussignac consiste numa válvula virtual, que acoplada
a uma máscara cega ou um Helmet cria no interior destes uma pressão positiva
                                              (CPAP), devido ao elevado fluxo
                                              de oxigénio combinado com a
                                              morfologia do dispositivo. Para
                                              conseguir valores de pressão
                                                             es
                                              superiores     a     5   cmH2O     é
                                              geralmente         necessário     um
                                              debitómetro capaz de fornecer
                                              mais de 15l/min (o Kit traz um
                                              debitómetro específico), sendo o
                                                          específico)
                                              valor de CPAP directamente
                                              proporcional       ao    débito   de
                                              oxigénio.
       O orifício central do dispositivo, para além de permitir a exalação,
                                          para
possibilita também a hidratação do doente com uma palhinha ou mesmo a
passagem de um fibroscópio ou uma sonda de aspiração.
       Quanto aos orifícios laterais, o mais afastado da máscara é o ponto de
entrada do ar/oxigénio e o mais próximo é o local de avaliação do valor de
              oxigénio     mais
CPAP que está a ser administrado (o Kit traz um manómetro para o efeito).
   A fixação da máscara á face do doente é feita utilizando um arnês com 4
postos de fixação, que vem no kit. Para optimizar as pressões d
                                                              devem ser
minimizadas as fugas através do contacto da face com a máscara.


   As vantagens deste dispositivo incluem:
   •   Simples e fácil utilização;
   •   Pequeno espaço morto;
   •   É um sistema aberto que permite ao doente tossir e comunicar, o que
       ajuda a reduzir o stress
                         stress;



                                                                                     12
•   A válvula PEEP virtual reduz o esforço ventilatório do doente;
   •   Oferece a possibilidade de aspirar o doente o efectuar uma fibroscopia
                                                   ou
       (através do orifício central da válvula);
   •   O doente pode respirar ar ambiente se o suporte fornecido for
       insuficiente;
   •   Baixo custo;
   •   Parece ser o sistema mais simples, melhor tolerado e mais eficaz no
       tratamento do Edema Agudo do Pulmão e da Insuficiência
       Respiratória Hipoxémica4,5.


   Um aspecto importante quando se fala de VNI
é a humidificação do ar. É possível efectuar a
humidificação do ar ou administrar terapêutica
nubelizada utilizando a máscara de Boussignac
                                   Boussignac,
para tal basta utilizar o nubelizador que vem no
kit. O nubelizador deve ser colocado entre a
máscara e a válvula, e acoplado a uma fonte de
ar/oxigénio.



Helmet
       O Helmet, tal como o próprio nome indica, é uma espécie de capacete,
fechado e transparente, onde é inserida a cabeça do paciente e a
pressurização do capacete com pressões superiores à alveolar promove a
ventilação. Este interface reduz algumas complicações associadas à utilização
de máscaras, nomeadamente: desconforto, claustrofobia, eritema da face,
fugas, rash cutâneo, conjuntivites e zonas de pressão, que conduzem muitas
vezes ao insucesso da VNI Para além disso apresenta uma “porta” lateral de
                      VNI.                               porta”
acesso rápido à face do paciente e vários orifícios que permitem a passagem
de uma sonda násogástrica (SNG) ou palhinha, permitindo ao doente hidratar-
                                                                  hidratar
se e alimentar-se de dieta líquida. Através dos orifícios do helmet é também
               se
possível a realização de fibroscopias sem interromper a ventilação6.
                         fibroscopias
       A utilização deste interface é especialmente indicada em situações de
insuficiência respiratória hipoxémica, nomeadamente quadros de Edema
                           hipoxémica,
Agudo do Pulmão (EAP) e Pneumonias. M
                    )               Mesmo em situações de ARDS, desde
                                                        e




                                                                                13
que aplicado numa fase precoce, está descrito que a sua utilização apresenta
elevada taxa de sucesso (66%), acompanhada de uma mortalidade inferior à
dos doentes entubados endotraquealmente6.
Em situações de insuficiência respiratória hipercápnica a eficácia do helmet é
prejudicada pelo seu elevado espaço morto, que contribui por um lado para
uma taxa de rebreathing alta e por outro para uma difícil sincronia ventilador –
doente. Apesar de tudo, na presença de complicações, associadas a outros
interfaces, que comprometam o sucesso da VNI poderá ser tentado este
interface, devendo no entanto efectuar-se uma monitorização mais apertada
nas primeiras horas.


Colocação do Helmet
      Posicinar o doente com a cabeceira a 30º;
      Explicar o procedimento;
      Monitorizar adequadamente: SpO2, TA e ECG;
      Seleccionar      o   tamanho   adequado     para     ser   confortável   e
      simultaneamente ter o menos espaço morto e também a menor
      quantidade de fugas;
      A colocação de um filtro no ramo inspiratório pode ser útil em termos de
      redução do risco de contaminação e de redução do ruído provocado
      pelo elevado fluxo de ar;
      A colocação é feita por duas pessoas, com as mãos colocadas no
      orifício inferior do helmet, formado por um material com ligeira
      elasticidade, alargando-o de forma que a cabeça do paciente passe
      através dele. Deve ser dada especial atenção à passagem do nariz;
      De seguida colocar as duas fitas de fixação por baixo de cada axila,
      prendendo na parte anterior e posterior do helmet;
      Iniciar ventilação com PEEP mínima de 5 cmH2O – para insuflar o
      helmet, tendo em atenção a válvula anti-asfixia, que deve estar fechada.
      Com uma pêra de borracha (semelhante à das mangas de pressão)
      insuflar o apoio cervical (que reduz o espaço morto no interior do
      helmet).
      Ajustar PEEP e PS 2 a 3 cmH2O de cada vez, de forma a alcançar um
      nível de conforto máximo, reduzir a frequência respiratória e conseguir a
      melhor SpO2 com o menor FiO2 possível.



                                                                                   14
O ventilador Servo-i está preparado para funcionar com interfaces tipo Helmet,
no entanto a Maquet recomenda que:

   •   O modo ventilatório utilizado seja apenas o modo de pressão suporte;
   •   Após colocação do Helmet no paciente, o inicio da ventilação deve ser
       feito pressionando o comando “start ventilation”, ou “iniciar ventilação”,
       no ecrã táctil. Tal procedimento deve ser repetido sempre que se
       verifique despressurização do Helmet;
   •   Para assegurar um trigger adequado, deve ser programado um PEEP
       mínimo de 5 cm H2O;
   •   Não sejam utilizados dispositivos de humidificação ou nubelização,
       porque provocam condensação nas paredes do Helmet;
   •   Os alarmes de volume não são fidedignos, pelo que, os limites de
       alarme devem ser ajustados (não desalarmar/não baixar o volume de
       alarme).




Utilização do Helmet com válvula de Bousignac
       O helmet pode ser utilizado com a válvula de Bousignac (em modo
CPAP) adaptada num dos orifícios laterais de entrada/saída do ar, com uma
válvula PEEP (ajustando PEEP ao valor de CPAP pretendido), ou uma tampa
com um orifício de 1 a 2 mmm, adaptada no outro orifício. Não esquecer que
com esta válvula é necessário um débito de O2 elevado para insuflar o
dispositivo e gerar CPAP. Monitorizar a pressão de CPAP com manómetro que
acompanha o kit de Bousignac.




Utilização do Helmet com ventilador de circuito único
       A utilização do Helmet com um ventilador de circuito único pode ser feita
nas modalidades de CPAP ou BIPAP, para tal deve ligar-se a traqueia do
ventilador ao orifício de entrada de ar no dispositivo, colocando uma válvula
PEEP (ajustando PEEP ao valor de CPAP pretendido), ou uma tampa com um
orifício de 1 a 2 mmm, adaptada no outro orifício. O valor de CPAP programado
no ventilador deve ser superior ao valor de PEEP na válvula, de forma a gerar




                                                                                    15
fluxo de ar e evitar o fenómeno de rebreathing – confirmar a saída de ar pela
válvula.


Peça Bucal
      Este interface foi desenvolvido durante a era de ouro do pulmão de aço,
na década de 50. Tratava-se de uma boquilha que se colocava entre os lábios
e dentes dos doentes e que lhes fornecia o ar necessário, enquanto estavam
fora dos “tanques”. Mais tarde alguns desses doentes acabaram mesmo por
abandonar o pulmão de aço e ficar ventilados através da peça bucal7.
      Actualmente a sua utilização está mais vocacionada para doentes
neuromusculares, que alternam peça bucal durante o dia, com máscara no
período nocturno. Permite, por um lado, minimizar as complicações das
máscaras, e por outro, aumentar o conforto e a autonomia – pelo menos o
doente sente-se menos “ligado” ao ventilador.


Selecção do interface em função do ventilador
      Para além de adequar o interface à etiologia da Insuficiência
Respiratória, à tolerância do doente e experiência do profissional, a escolha do
interface deverá ter em conta também o tipo de ventilador a utilizar.


Ventiladores Servo i / ventiladores de circuito duplo
      O ventilador Servo i, tal como a maioria dos ventiladores de cuidados
intensivos, possui um circuito inspiratório e um circuito expiratório, por isso
denominado circuito duplo, que permite uma monitorização mais eficaz da
ventilação, principalmente se esta for feita em sistema fechado. Não sendo a
VNI um sistema fechado e funcionando estes ventiladores de forma diferente
dos ventiladores construídos para VNI à que ter em conta alguns aspectos no
que toca à selecção do interface.
      Nestes ventiladores não devem utilizar-se:
              Máscaras com válvula anti-asfixia;
              Válvulas expiratórias (PEV) utilizadas sistemas de circuito único.
      Podem utilizar-se máscaras nasais, oronasais e faciais, desde que
excluam as contra-indicações anteriores. Idealmente deverá ser utilizada uma
“máscara cega” (máscara sem orifícios expiratórios) ou, na sua ausência,
deverão ser ocluidos os orifícios expiratórios, para facilitar a adaptação,



                                                                                   16
minimizar as fugas e evitar alarmes. Também o sistema Helmet pode ser
utilizado com o Servo i, desde que se cumpram as recomendações do
fabricante (ver capitulo relativo ao Helmet)8.



Ventiladores Domiciliários / ventiladores de circuito único
      A maioria dos ventiladores concebidos para VNI, em contexto
domiciliário ou em contexto hospitalar, funciona com um único circuito de
tabuladuras. Este circuito é apenas inspiratório, pelo que terão que existir locais
de saída do ar expirado. Os sistemas/interfaces utilizados com este tipo de
ventiladores terão obrigatoriamente que possuir orifícios expiratórios, que
podem ser no interface ou no final do circuito (traqueia). Na ausência de
orifícios expiratórios, ou em situações de hipercápnia, deve ser utilizada uma
válvula expiratória (válvula PEV) para evitar situações de rebreathing. Na figura
abaixo vemos alguns exemplos de orifícios expiratórios, incluindo a válvula
PEV (4ª imagem).




Suplementação de Oxigénio
      Se utilizarmos um ventilador de cuidados intensivos, este problema não
se coloca, uma vez que é possível controlar e ajustar com precisão o FiO2
administrado ao doente.
      Se utilizarmos o ventilador Elisée, o mesmo apresenta uma entrada
posterior onde adapta facilmente um tubo de oxigénio. O FiO2 pode ser
monitorizado no painel do ventilador, e varia com a quantidade/débito de
oxigénio suplementado e com o volume de ar administrado.
      Se utilizarmos um domiciliário, ou outro igualmente menos complexo,
este está preparado para administrar ar respirável. Não sendo possível
suplementar O2 no ventilador a adição deverá ser feita no circuito, o mais
próximo possível deste. Pode utilizar-se um dispositivo adequado para o efeito,



                                                                                      17
ou a própria adaptação do filtro colocado à saída do ventilador. Uma solução
de recurso é a suplementação ser feita na adaptação da válvula PEV, devendo,
sempre que possível, evitar-se a suplementação na máscara. Quanto mais
afastada do doente for feita a adição de O2 ao ar respirável, mais eficaz é a
mistura dos gases.


Bibliografia
1 - Rodríguez, Antonio et al (2006) – Interfase durante la ventilación mecánica
no invasiva. Aspectos físicos en la interfase, In: Rodríguez, António – Tratado
de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 62 – 67. ISBN
84-7885-426-6.

2 - Hess, Dean (2001) – Equipment used for noninvasive positive pressure
ventilation, In: Hill, Nicholas – Noninvasive positive pressure ventilation:
principles and applications, New York, Futura Publishing Company, pp. 1 – 26.
ISBN 0-87993-459-X.

3 - Almeda, A; Alcover, V. (2008) – The interface in no invasive machanchal
ventilation. Pratical aspects, In: Rodríguez, António et al - Yearbook of
Noninvasive Mechanical Ventilation 2008, Almeria, Fotomecánica Indalo, pp. 72
– 88. ISBN 84-933795-9-X.

4 - Ruiz , Rafael et al (2008) – Non invasive mechanichal CPAP devices, In:
Rodríguez, António et al - Yearbook of Noninvasive Mechanical Ventilation
2008, Almeria, Fotomecánica Indalo, pp. 9 – 14. ISBN 84-933795-9-X.

5 - Boussignac, Georges et al (2006) – Utilización actual de la CPAP
Boussignac-Vygon en la ventilación mecánica no invasiva, In: Rodríguez,
António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica,
pp. 186 - 189. ISBN 84-7885-426-6.

6 - Rodríguez, António et al (2006) – Sistema Helmet. Interfase en ventilación
no invasiva, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no
Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 98 - 101. ISBN 84-7885-426-6.

7 - Sancho, Jesús (2006) – Vetilación no invasiva por vía bucal, In: Rodríguez,
António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica,
pp. 85 - 88. ISBN 84-7885-426-6.

8 - Lafraya, Juan et al (2006) – Ventilación macánica com ventialdor Servo i.
Metodología y recomendaciones, In: Rodríguez, António – Tratado de
Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 190 - 194. ISBN 84-
7885-426-6.




                                                                                  18
PROPOSTA DE PROTOCOLO




                        19

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  • 1. Ventilação Não Invasiva Linhas de Orientação Roberto Mendes* 2010 * Enfermeiro Graduado, Pós-Graduado em Ventilação Não Invasiva, a exercer funções na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Amato Lusitano em Castelo Branco. Castelo Branco, Abril de 2010
  • 2. ÍNDICE INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 2 Bibliografia ............................................................................................................... 3 1 MÓDOS VENTILTÓRIOS/ VENTILADORES........................................................... 4 CPAP – Continuous Positive Airwais Pressure ....................................................... 4 BIAP – Bilevel Positive Airwai Pressure ................................................................ 5 Programações adicionais ........................................................................................... 6 Bibliografia ............................................................................................................... 9 2 INTERFACES ............................................................................................................. 10 Máscaras Faciais e Nasais....................................................................................... 10 Máscara Full Face/Facial Total............................................................................... 11 Máscara de Boussignac ........................................................................................... 12 Helmet ..................................................................................................................... 13 Peça Bucal ............................................................................................................... 16 Selecção do interface em função do ventilador ...................................................... 16 Suplementação de Oxigénio ................................................................................... 17 Bibliografia ............................................................................................................. 18 PROPOSTA DE PROTOCOLO ..................................................................................... 19 1
  • 3. INTRODUÇÃO E Deus formou o Homem do pó do chão, e soprou-lhe nas suas narinas o sopro da vida, e o Homem tornou-se uma alma viva. Génesis 2:7 A utilização, pela primeira vez, de um aparelho de ventilação artificial data do início do século XX, mais concretamente de 1928, quando Drinker e McKhann ventilaram com êxito uma criança com poliomielite, utilizando o chamado “pulmão de aço”. Tratava-se de um sistema de ventilação não invasivo, por pressão negativa, que foi utilizado em larga escala para tratamento dos doentes com insuficiência respiratória causada pela referida doença1. No início da década de 50, em Copenhaga, houve uma epidemia grave de poliomielite, em que o número de ventiladores disponíveis se mostrou insuficiente para as necessidades. Assim, foi tentada e desenvolvida com sucesso a ventilação por pressão positiva intermitente através de um tubo endotraqueal1, o que se fez acompanhar de um rácio de sobrevivência superior ao da ventilação por pressão negativa2. Esta técnica de ventilação, considerada invasiva, continua a ser utilizada desde essa altura, estando ligada à criação das unidades de cuidados intensivos (UCI). A ventilação invasiva permite melhorias a nível das trocas gasosas, “assegurando ao mesmo tempo uma protecção da via aérea do doente com alterações da consciência e uma ventilação eficaz na dificuldade respiratória”3. No entanto, o interesse pela ventilação não invasiva (VNI) voltou a aumentar na década de 80, com o reconhecimento das limitações, riscos e complicações da ventilação invasiva, tanto em cuidados intensivos como no domicílio. A VNI é uma forma de suporte ventilatório, sem recurso a uma via aérea invasiva, ou seja, sem recurso a entubação endotraqueal ou traqueostomia4 – 2
  • 4. pelo que passar de ventilação invasiva para não invasiva seja diferente de alterar o modo ventilatório para “VNI”. Pelo claro predomínio da ventilação por pressão positiva, intermitente ou contínua, sobre a ventilação por pressão negativa, actualmente sempre que se fala de VNI, associa-se de imediato a ideia de ventilação não invasiva por pressão positiva (por este facto ao longo desta obra, a utilização do termo VNI refere-se a ventilação por pressão positiva). Bibliografia 1 - WINCK, João Carlos (1993) – Ventilação não invasiva, Arquivos da Sociedade Portuguesa de Patologia Respiratória, Mar./Abr., vol.10, nº 2, pp 131-139. 2 - MEHTA, Sangeeta; HILL, Nicholas (2001) – State of the art: noninvasive ventilation, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol.163, pp 540-577. ISSN 1073-449X. 3 - ARAGÃO, Irene (2002) – Ventilação não invasiva. In RUA, Fernando, Ventilação mecânica no adulto, s.l., Wyeth, pp 183-195. ISBN 972-733-119-X. 4 - HONRADO, Teresa et al (1997) - Ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda após extubação, Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, Jul., nº 7/8, pp 9-13. ISSN 0872-3087. 3
  • 5. 1 MÓDOS VENTILTÓRIOS/ VENTILADORES Os modos ventilatórios utilizados para fazer VNI são em tudo semelhantes aos modos invasivos, com claro predomínio da ventilação por pressão em relação à ventilação por volume, estando esta mais direccionada para os doentes com patologia neuro-muscular. Dentro da ventilação por pressão temos modos de pressão controlada, pressão assistida/suporte, pressão contínua (CPAP), ventilação com dois níveis de pressão (BIPAP) e ventilação proporcional assistida (PAV). De todas estas modalidades, as mais frequentes são o CPAP e o BIPAP. CPAP – Continuous Positive Airwais Pressure O CPAP caracteriza-se por administrar uma pressão positiva constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório (inspiração e expiração), enquanto o doente respira espontaneamente. O facto de não assistir a inspiração faz com que a maioria dos autores não considere o CPAP como um verdadeiro modo ventilatório1. Os principais efeitos da aplicação de CPAP são: • Aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF) - quantidade de ar contido nas vias aéreas no fim de uma expiração normal - o que pode prevenir ou reverter atelectasias, melhorar a relação ventilação/perfusão e consequentemente as trocas gasosas. Por outro lado, um excessivo aumento da CRF pode causar hiperinsuflação, piorando a relação ventilação/perfusão e aumentando o trabalho dos músculos inspiratórios1; • Evita o colapso das vias aéreas num doente com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono; • Equilibra o auto-peep em doentes do tipo obstrutivo; • Reduz a pré-carga cardíaca e a pós-carga do ventrículo esquerdo (devido ao aumento da pressão intra-toraxica). Num coração normal, dependente da pré-carga (ou na presença de patologia cardíaca pré- cargo dependente), o CPAP/PEEP diminui o débito cardíaco, principalmente com valores elevados de pressão e em presença de 4
  • 6. hipovolémia. Por outro lado, vários estudos demonstram uma melhoria do débito cardíaco em doentes com insuficiência cardíaca com hipertensão pulmonar associada 2. BIAP – Bilevel Positive Airwai Pressure O termo BIPAP significa pressão positiva binivelada, ou seja, a ventilação varia entre um nível de suporte inspiratório (IPAP) e um nível de pressão no fim da expiração (EPAP), sendo o suporte inspiratório superior ao expiratório. 15 10 IPAP 5 EPAP 0 Inspiração Expiração Inspiração Expiração Inspiração Expiração Dentro do modo BIPAP podemos ventilar doentes de forma controlada (Pressão Controlada), ou de forma assistida (Pressão Assistida ou Pressão Suporte), sendo a última a mais frequentemente utilizada. Em ambas as situações o volume de ar fornecido é variável e depende não só do valor de pressão administrado mas de um conjunto de factores como: tempo inspiratório e retardo inspiratório (rise time), resistência das vias aéreas, sincronismo ventilador/doente, interface utilizado, ou simplesmente da percentagem de fugas. Nos ventiladores concebidos para VNI é possível programar directamente IPAP e EPAP, no caso dos ventiladores de cuidados intensivos a EPAP corresponde ao PEEP (pressão positiva no final da expiração) e a IPAP é igual ao valor de PEEP mais o valor de Pressão Suporte (acima de PEEP). Os efeitos da aplicação de BIPAP são os mesmos da aplicação de CPAP/PEEP, acrescidos daqueles que resultam de uma pressão inspiratória sobre o PEEP, nomeadamente: aumento do volume corrente gerado pelo esforço inspiratório, o que resulta, por um lado, numa clara redução da actividade dos músculos respiratórios e consequentemente da sua fadiga 5
  • 7. 20 15 15 15 10 ₌= 10 PS 10 PS 5 IPAP 5 EPAP 5 PEEP ≠ 5 PEEP 0 0 0 0 PEEP = 5 PEEP = 5 IPAP = 15 EPAP = 5 PS = 10 PS = 15 (acompanhado de redução da frequência respiratória, cessação do uso dos músculos acessórios e do assincronismo toraco-abdominal), e por outro uma melhoria na eliminação de CO2 3. Ciclagem em modo BIPAP Na modalidade BIPAP, a fase inspiratória inicia-se quando o ventilador detecta um esforço inspiratório no doente (no caso da ventilação assistida) ou após a passagem de um determinado período de tempo (no caso da ventilação controlada) em que não é exigida intervenção do doente. A passagem da fase inspiratória para a fase expiratória dá-se após um período de tempo definido, na ventilação por pressão controlada, ou após uma redução do fluxo inspiratório para uma percentagem abaixo do programado (Inspiratory cycle off/ final do ciclo inspiratório) na pressão suporte/assitida. Programações adicionais Para além da programação das pressões ventilatórias, existe ainda um conjunto de parâmetros, maior ou menor, dependendo do ventilador em questão, que contribuem para uma melhor eficácia e adaptação à ventilação, nomeadamente: • FiO2 – Representa a percentagem de oxigénio existente no ar administrado ao paciente. Esta percentagem deve ser a mínima possível, para prevenir a toxicidade do oxigénio. Sempre que possível evitar FiO2 superior a 50% por longos períodos de tempo4; 6
  • 8. Trigger – capacidade de detecção por parte do ventilador do esforço inspiratório do doente. Pode ser programado em trigger de fluxo (o ventilador detecta os desvios no fluxo continuo, entre os ramo inspiratório e expiratório, produzido pelo esforço de inspiração do doente) ou trigger de pressão (o ventilador detecta a pressão negativa desencadeada pelo esforço inspiratório do doente) 4; • Rise time/ retardo inspiratório – corresponde ao tempo que vai desde a pressão zero até á pressão máxima, essa variação pode ser mais rápida (útil nos doentes com dispneia grave) ou mais lenta (permitindo ao paciente um maior controle sobre o fluxo) e deve ser ajustada de forma a obter, por um lado, maior adaptação e conforto, e por outro, melhor ventilação. Em ventiladores como o Servo i a programação é feita em fracções de segundo, e 7
  • 9. ventiladores menos complexos existem algumas programações expressas em números (correspondendo ao número menor uma subida mais rápida e ao número maior uma subida mais lenta) ou icons com o desenho de várias curvas para seleccionar; • Inspiratory Cycle off/final do ciclo inspiratório – num ciclo ventilatório normal, o fluxo de ar (l/min.) passa rapidamente de fluxo zero a fluxo máximo (dependendo do valor de rise time) para atingir a pressão programada (é este fluxo elevado que insufla os pulmões). Uma vez atingida a pressão programada, o fluxo baixa gradualmente (se não a pressão continuaria a subir). Neste parâmetro programamos a partir de que redução do fluxo inspiratório deve terminar a inspiração e iniciar a expiração. Na figura ao lado vemos o fluxo máximo (100%) no inicio da inspiração decrescer progressivamente até 40% na primeira curva e 10% na segunda, o que equivale a uma programação do final do ciclo inspiratório de 40% e 10% respectivamente. Como se percebe, esta programação vai influenciar o tempo inspiratório e por isso deve ter-se em atenção dois aspectos importantes: - Uma inspiração demasiado longa, pode resultar num período de tempo muito curto para a expiração, o que poderá desencadear o chamado efeito Auto PEEP e aumentar o trabalho respiratório. - Uma interrupção precoce da inspiração não permitirá ao doente receber o volume de ar que necessita5; • Frequência de segurança/Backup – frequência de ciclos respiratórios administrados pelo ventilador caso este não detecte esforço inspiratório no doente, ou no caso de a frequência do doente ser inferior ao beckup programado. São ciclos respiratórios controlados onde é programado o tempo inspiratório desses ciclos6. 8
  • 10. Bibliografia 1 - Prinianakis, G. et al (2008) – Physiological rationale of noninvasive mechanical ventilation use in acute respiratory failure, In: European Respiratory Society – Noninvasive Ventilation Monography, ERS Journals, Nov.Monograph 41, pp. 3 – 23. ISSN 1025-448x. 1 - Gray, A. et al (2008) – NIV for cardiogenic pulmonary oedema, In: European Respiratory Society – Noninvasive Ventilation Monography, ERS Journals, Nov.Monograph 41, pp. 74 - 78. ISSN 1025-448x. 2 - Ruiz , Rafael et al (2006) – Efectos fisiológicos de la ventilación mecânica no invasiva, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 27 – 33. ISBN 84-7885-426-6. 3 - Marcelino, Paulo et al (2008) – Manual de ventilação mecânica no adulto, abordagem ao doente crítico, Loures, Lusodidacta, 256 pgs. ISBN 978-972- 8930-42-4 5 - Maquet (2004) - Guia de bols: Servo s, modos ventilatórios. 6 - Lafraya, Juan et al (2006) – Ventilación macánica com ventialdor Servo i. Metodología y recomendaciones, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 190 - 194. ISBN 84- 7885-426-6. 9
  • 11. 2 INTERFACES A grande evolução que nos últimos anos se verificou a nível dos aparelhos de ventilação fez-se acompanhar também de um significativo desenvolvimento dos interfaces*1, o que facilmente se compreenderá pelo facto da intolerância ao interface ser uma causa de insucesso da VNI, identificada por vários estudos1. Analisaremos de seguida os interfaces com uma utilização mais frequente no contexto de Cuidados Intensivos. De sublinhar que, no caso de um doente fazer VNI no domicílio, durante o internamento deverá sempre que possível manter-se o interface e também o ventilador. Máscaras Faciais e Nasais As máscaras que hoje em dia estão disponíveis para VNI têm formas e tamanhos variados, sendo as mais conhecidas as máscaras nasais (cobrem o nariz) e as faciais ou oronasais (que cobrem a boca e o nariz). Ambas apresentam aspectos positivos e negativos, como se vê na tabela 1, mas as suas características fazem com que as primeiras mais vocacionadas para situações agudas e as segundas mais direccionadas para situações crónicas. 2 TABELA 1 – Vantagens e desvantagens das máscaras nasal versus oronasal Máscara Vantagens Desvantagens Nasal Menor risco de aspiração Pior controle sobre volume minuto e Facilidade em eliminar secreções retenção de CO2 Facilidade para falar Maior quantidade de fuga pela boca Permite alimentação Maior resistência das fossas nasais á Fácil de ajustar passagem do ar Menor espaço morto Menos eficiente em situações de Maior conforto obstrução nasal Irritação nasal e rinorreia Secura da boca Possível ulceração nasal Oronasal Melhor controlo de fugas orais Aumenta o espaço morto Mais eficaz em respiração pela boca, ou É mais difícil de ajustar e mater um 1 * Interface – dispositivo que é colocado entre o ventilador e o doente, e que permite a ventilação. 10
  • 12. com a boca aberta selo adequado Permite maior ventilação por minuto, Risco de zonas de pressão na face e com redução da retenção de CO2 nariz Claustrofobia Maior risco de aspiração Maior dificuldade em falar e comer Possibilidade de asfixia em caso de avaria do ventilador (se não existir válvula anti-asfixia) Máscara Full Face/Facial Total A mascara Full Face é um tipo especifico de máscara facial, feita na sua totalidade por material transparente, que como o próprio nome indica cobre a totalidade da face. Possui uma válvula anti-asfixia, que permite ao doente respirar em caso de falha do ventilador, e um cordão de segurança, que ao puxar solta os velcros de fixação da máscara permitindo a sua fácil retirada pelo doente em caso de urgência. Para além disso é também uma característica deste interface a existência de dois orifícios laterais (que nunca devem ser tapados) para facilitar a renovação de ar dentro da máscara. Apesar destes orifícios esta máscara deverá ser sempre utilizada em associação com uma válvula expiratória (válvula PEV) para minimizar o efeito rebreathing**2 associado ao elevado espaço morto. Estas características tornam a Máscara Facial Total útil em pacientes com intolerância a máscaras convencionais, especialmente em situações de insuficiência respiratória hipoxémica, e sempre que não exista uma clara indicação para entubação endotraqueal. A adaptação desta máscara à face do doente é feita com o ventilador ligado, de modo a criar uma almofada de ar quando entra em contacto com a face do doente. Esta “almofada” distribui a pressão por uma maior superfície de contacto, minimizando as lesões cutâneas, o que torna esta máscara indicada **2Rebreathing – fenómeno ventilatório que consiste na re-inspiração do ar expirado, inspirando assim ar com um teor de CO2 mais elevado. 11
  • 13. para utilização prolongada da VNI Para além dos benefícios já citados, este VNI. tipo de máscara permite também uma maior tolerância a pressões mais rância elevadas3. Máscara de Boussignac O dispositivo de Boussignac consiste numa válvula virtual, que acoplada a uma máscara cega ou um Helmet cria no interior destes uma pressão positiva (CPAP), devido ao elevado fluxo de oxigénio combinado com a morfologia do dispositivo. Para conseguir valores de pressão es superiores a 5 cmH2O é geralmente necessário um debitómetro capaz de fornecer mais de 15l/min (o Kit traz um debitómetro específico), sendo o específico) valor de CPAP directamente proporcional ao débito de oxigénio. O orifício central do dispositivo, para além de permitir a exalação, para possibilita também a hidratação do doente com uma palhinha ou mesmo a passagem de um fibroscópio ou uma sonda de aspiração. Quanto aos orifícios laterais, o mais afastado da máscara é o ponto de entrada do ar/oxigénio e o mais próximo é o local de avaliação do valor de oxigénio mais CPAP que está a ser administrado (o Kit traz um manómetro para o efeito). A fixação da máscara á face do doente é feita utilizando um arnês com 4 postos de fixação, que vem no kit. Para optimizar as pressões d devem ser minimizadas as fugas através do contacto da face com a máscara. As vantagens deste dispositivo incluem: • Simples e fácil utilização; • Pequeno espaço morto; • É um sistema aberto que permite ao doente tossir e comunicar, o que ajuda a reduzir o stress stress; 12
  • 14. A válvula PEEP virtual reduz o esforço ventilatório do doente; • Oferece a possibilidade de aspirar o doente o efectuar uma fibroscopia ou (através do orifício central da válvula); • O doente pode respirar ar ambiente se o suporte fornecido for insuficiente; • Baixo custo; • Parece ser o sistema mais simples, melhor tolerado e mais eficaz no tratamento do Edema Agudo do Pulmão e da Insuficiência Respiratória Hipoxémica4,5. Um aspecto importante quando se fala de VNI é a humidificação do ar. É possível efectuar a humidificação do ar ou administrar terapêutica nubelizada utilizando a máscara de Boussignac Boussignac, para tal basta utilizar o nubelizador que vem no kit. O nubelizador deve ser colocado entre a máscara e a válvula, e acoplado a uma fonte de ar/oxigénio. Helmet O Helmet, tal como o próprio nome indica, é uma espécie de capacete, fechado e transparente, onde é inserida a cabeça do paciente e a pressurização do capacete com pressões superiores à alveolar promove a ventilação. Este interface reduz algumas complicações associadas à utilização de máscaras, nomeadamente: desconforto, claustrofobia, eritema da face, fugas, rash cutâneo, conjuntivites e zonas de pressão, que conduzem muitas vezes ao insucesso da VNI Para além disso apresenta uma “porta” lateral de VNI. porta” acesso rápido à face do paciente e vários orifícios que permitem a passagem de uma sonda násogástrica (SNG) ou palhinha, permitindo ao doente hidratar- hidratar se e alimentar-se de dieta líquida. Através dos orifícios do helmet é também se possível a realização de fibroscopias sem interromper a ventilação6. fibroscopias A utilização deste interface é especialmente indicada em situações de insuficiência respiratória hipoxémica, nomeadamente quadros de Edema hipoxémica, Agudo do Pulmão (EAP) e Pneumonias. M ) Mesmo em situações de ARDS, desde e 13
  • 15. que aplicado numa fase precoce, está descrito que a sua utilização apresenta elevada taxa de sucesso (66%), acompanhada de uma mortalidade inferior à dos doentes entubados endotraquealmente6. Em situações de insuficiência respiratória hipercápnica a eficácia do helmet é prejudicada pelo seu elevado espaço morto, que contribui por um lado para uma taxa de rebreathing alta e por outro para uma difícil sincronia ventilador – doente. Apesar de tudo, na presença de complicações, associadas a outros interfaces, que comprometam o sucesso da VNI poderá ser tentado este interface, devendo no entanto efectuar-se uma monitorização mais apertada nas primeiras horas. Colocação do Helmet Posicinar o doente com a cabeceira a 30º; Explicar o procedimento; Monitorizar adequadamente: SpO2, TA e ECG; Seleccionar o tamanho adequado para ser confortável e simultaneamente ter o menos espaço morto e também a menor quantidade de fugas; A colocação de um filtro no ramo inspiratório pode ser útil em termos de redução do risco de contaminação e de redução do ruído provocado pelo elevado fluxo de ar; A colocação é feita por duas pessoas, com as mãos colocadas no orifício inferior do helmet, formado por um material com ligeira elasticidade, alargando-o de forma que a cabeça do paciente passe através dele. Deve ser dada especial atenção à passagem do nariz; De seguida colocar as duas fitas de fixação por baixo de cada axila, prendendo na parte anterior e posterior do helmet; Iniciar ventilação com PEEP mínima de 5 cmH2O – para insuflar o helmet, tendo em atenção a válvula anti-asfixia, que deve estar fechada. Com uma pêra de borracha (semelhante à das mangas de pressão) insuflar o apoio cervical (que reduz o espaço morto no interior do helmet). Ajustar PEEP e PS 2 a 3 cmH2O de cada vez, de forma a alcançar um nível de conforto máximo, reduzir a frequência respiratória e conseguir a melhor SpO2 com o menor FiO2 possível. 14
  • 16. O ventilador Servo-i está preparado para funcionar com interfaces tipo Helmet, no entanto a Maquet recomenda que: • O modo ventilatório utilizado seja apenas o modo de pressão suporte; • Após colocação do Helmet no paciente, o inicio da ventilação deve ser feito pressionando o comando “start ventilation”, ou “iniciar ventilação”, no ecrã táctil. Tal procedimento deve ser repetido sempre que se verifique despressurização do Helmet; • Para assegurar um trigger adequado, deve ser programado um PEEP mínimo de 5 cm H2O; • Não sejam utilizados dispositivos de humidificação ou nubelização, porque provocam condensação nas paredes do Helmet; • Os alarmes de volume não são fidedignos, pelo que, os limites de alarme devem ser ajustados (não desalarmar/não baixar o volume de alarme). Utilização do Helmet com válvula de Bousignac O helmet pode ser utilizado com a válvula de Bousignac (em modo CPAP) adaptada num dos orifícios laterais de entrada/saída do ar, com uma válvula PEEP (ajustando PEEP ao valor de CPAP pretendido), ou uma tampa com um orifício de 1 a 2 mmm, adaptada no outro orifício. Não esquecer que com esta válvula é necessário um débito de O2 elevado para insuflar o dispositivo e gerar CPAP. Monitorizar a pressão de CPAP com manómetro que acompanha o kit de Bousignac. Utilização do Helmet com ventilador de circuito único A utilização do Helmet com um ventilador de circuito único pode ser feita nas modalidades de CPAP ou BIPAP, para tal deve ligar-se a traqueia do ventilador ao orifício de entrada de ar no dispositivo, colocando uma válvula PEEP (ajustando PEEP ao valor de CPAP pretendido), ou uma tampa com um orifício de 1 a 2 mmm, adaptada no outro orifício. O valor de CPAP programado no ventilador deve ser superior ao valor de PEEP na válvula, de forma a gerar 15
  • 17. fluxo de ar e evitar o fenómeno de rebreathing – confirmar a saída de ar pela válvula. Peça Bucal Este interface foi desenvolvido durante a era de ouro do pulmão de aço, na década de 50. Tratava-se de uma boquilha que se colocava entre os lábios e dentes dos doentes e que lhes fornecia o ar necessário, enquanto estavam fora dos “tanques”. Mais tarde alguns desses doentes acabaram mesmo por abandonar o pulmão de aço e ficar ventilados através da peça bucal7. Actualmente a sua utilização está mais vocacionada para doentes neuromusculares, que alternam peça bucal durante o dia, com máscara no período nocturno. Permite, por um lado, minimizar as complicações das máscaras, e por outro, aumentar o conforto e a autonomia – pelo menos o doente sente-se menos “ligado” ao ventilador. Selecção do interface em função do ventilador Para além de adequar o interface à etiologia da Insuficiência Respiratória, à tolerância do doente e experiência do profissional, a escolha do interface deverá ter em conta também o tipo de ventilador a utilizar. Ventiladores Servo i / ventiladores de circuito duplo O ventilador Servo i, tal como a maioria dos ventiladores de cuidados intensivos, possui um circuito inspiratório e um circuito expiratório, por isso denominado circuito duplo, que permite uma monitorização mais eficaz da ventilação, principalmente se esta for feita em sistema fechado. Não sendo a VNI um sistema fechado e funcionando estes ventiladores de forma diferente dos ventiladores construídos para VNI à que ter em conta alguns aspectos no que toca à selecção do interface. Nestes ventiladores não devem utilizar-se: Máscaras com válvula anti-asfixia; Válvulas expiratórias (PEV) utilizadas sistemas de circuito único. Podem utilizar-se máscaras nasais, oronasais e faciais, desde que excluam as contra-indicações anteriores. Idealmente deverá ser utilizada uma “máscara cega” (máscara sem orifícios expiratórios) ou, na sua ausência, deverão ser ocluidos os orifícios expiratórios, para facilitar a adaptação, 16
  • 18. minimizar as fugas e evitar alarmes. Também o sistema Helmet pode ser utilizado com o Servo i, desde que se cumpram as recomendações do fabricante (ver capitulo relativo ao Helmet)8. Ventiladores Domiciliários / ventiladores de circuito único A maioria dos ventiladores concebidos para VNI, em contexto domiciliário ou em contexto hospitalar, funciona com um único circuito de tabuladuras. Este circuito é apenas inspiratório, pelo que terão que existir locais de saída do ar expirado. Os sistemas/interfaces utilizados com este tipo de ventiladores terão obrigatoriamente que possuir orifícios expiratórios, que podem ser no interface ou no final do circuito (traqueia). Na ausência de orifícios expiratórios, ou em situações de hipercápnia, deve ser utilizada uma válvula expiratória (válvula PEV) para evitar situações de rebreathing. Na figura abaixo vemos alguns exemplos de orifícios expiratórios, incluindo a válvula PEV (4ª imagem). Suplementação de Oxigénio Se utilizarmos um ventilador de cuidados intensivos, este problema não se coloca, uma vez que é possível controlar e ajustar com precisão o FiO2 administrado ao doente. Se utilizarmos o ventilador Elisée, o mesmo apresenta uma entrada posterior onde adapta facilmente um tubo de oxigénio. O FiO2 pode ser monitorizado no painel do ventilador, e varia com a quantidade/débito de oxigénio suplementado e com o volume de ar administrado. Se utilizarmos um domiciliário, ou outro igualmente menos complexo, este está preparado para administrar ar respirável. Não sendo possível suplementar O2 no ventilador a adição deverá ser feita no circuito, o mais próximo possível deste. Pode utilizar-se um dispositivo adequado para o efeito, 17
  • 19. ou a própria adaptação do filtro colocado à saída do ventilador. Uma solução de recurso é a suplementação ser feita na adaptação da válvula PEV, devendo, sempre que possível, evitar-se a suplementação na máscara. Quanto mais afastada do doente for feita a adição de O2 ao ar respirável, mais eficaz é a mistura dos gases. Bibliografia 1 - Rodríguez, Antonio et al (2006) – Interfase durante la ventilación mecánica no invasiva. Aspectos físicos en la interfase, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 62 – 67. ISBN 84-7885-426-6. 2 - Hess, Dean (2001) – Equipment used for noninvasive positive pressure ventilation, In: Hill, Nicholas – Noninvasive positive pressure ventilation: principles and applications, New York, Futura Publishing Company, pp. 1 – 26. ISBN 0-87993-459-X. 3 - Almeda, A; Alcover, V. (2008) – The interface in no invasive machanchal ventilation. Pratical aspects, In: Rodríguez, António et al - Yearbook of Noninvasive Mechanical Ventilation 2008, Almeria, Fotomecánica Indalo, pp. 72 – 88. ISBN 84-933795-9-X. 4 - Ruiz , Rafael et al (2008) – Non invasive mechanichal CPAP devices, In: Rodríguez, António et al - Yearbook of Noninvasive Mechanical Ventilation 2008, Almeria, Fotomecánica Indalo, pp. 9 – 14. ISBN 84-933795-9-X. 5 - Boussignac, Georges et al (2006) – Utilización actual de la CPAP Boussignac-Vygon en la ventilación mecánica no invasiva, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 186 - 189. ISBN 84-7885-426-6. 6 - Rodríguez, António et al (2006) – Sistema Helmet. Interfase en ventilación no invasiva, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 98 - 101. ISBN 84-7885-426-6. 7 - Sancho, Jesús (2006) – Vetilación no invasiva por vía bucal, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 85 - 88. ISBN 84-7885-426-6. 8 - Lafraya, Juan et al (2006) – Ventilación macánica com ventialdor Servo i. Metodología y recomendaciones, In: Rodríguez, António – Tratado de Vetilación Macánica no Invasiva, Madrid, Aula Médica, pp. 190 - 194. ISBN 84- 7885-426-6. 18