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1. Apresentação:Luciana Meister
Programa de Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica –
HMIB
Brasília, 2 de agôsto de 2016
www.paulomargotto.com.br
Testes de respiração espontânea (TREs) para extubação pediátrica não
deveriam usar pressão de suporte
Dra. Luciana Meister

2. Introdução
 Profissionais de UTI comumente utilizam pressão de suporte durante
os testes de respiração espontânea (TREs)para extubação com o
objetivo de superar a resistência imposta do tubo endotraqueal (TOT)
 Pesquisa recente: 94% dos profissionais de utilizam pressão de suporte
ao realizar TREs
 Existe uma relutância para passar os pacientes a pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) - (sem a pressão de suporte) ou a
ventilação tubo T
 com base na hipótese de que os pacientes trabalhariam mais para
respirar por CPAP comparado com o período pós extubação devido ao
pequeno diâmetro tubo endotraqueal (menores que a traquéia) e
resistência imposta de circuitos de ventilação
 Esta percepção é amplificada devido o diâmetro interno dos tubos
endotraqueais muitas vezes ser reduzida por secreções ou biofilme,
aumentando assim ainda mais a resistência das vias aérea

3. Introdução
 A resistência através de um tubo depende do fluxo
 Trabalhos anteriores in vitro demonstraram que a resistência dos TOTs menores é maior
quando combinado para o fluxo (ou seja, 15 L / min através de um tubo de 3,5 mm tem
uma resistência maior do que 15 L / min através de um tubo de 6,0 mm ID)
 crianças com tubo endotraqueal 3,5mm geralmente respiraram com taxas de fluxo
menores que aqueles com tubo endotraqueal 6mm
 Vários estudos demonstram que a pressão de suporte ou compensação tubo endotraqueal
automática superam a resistência imposta dos circuitos de tubo endotraqueal ou
ventilador
 No entanto, estes estudos não consideram a resistência das vias aéreas naturais e não
medem rotineiramente a diferença entre o esforço respiratório antes e após a extubação.
 Existem poucos dados de estudos controlados em adultos e nenhum pediátrico que
demonstram que TREs utilizando a compensação automática de tubo ou pressão de
suporte resultam em maiores taxas de sucesso da extubação em comparação com CPAP
ou tubo T.
 O crescente uso de suporte respiratório não invasivo após a extubação complica esse
quadro
 Não está claro se o uso do suporte respiratório não invasivo após a extubação leva o
paciente a ser extubado de pressões de suporte mais elevadas devido a uma crença de que
o suporte não invasivo possa reduzir o esforço da respiração após a extubação .

4. Introdução
 Embora estes autores tenham demonstrado em trabalho anterior que a pressão
de suporte subestima o esforço pós-extubação, os resultados foram limitados
pelo pequeno tamanho da amostra
 A hipótese do presente estudo é que o esforço de respirar em CPAP de 5
cmH2O não é maior que o esforço no período pós-extubação e que o uso
de pressão de suporte antes da extubação iria subestimar
significativamente o esforço pós-extubação.
 Os autores testaram esta hipótese comparando esforço da respiração para
crianças antes da extubação com o esforço de respirar pós-extubação.
 pressão de suporte/CPAP versos CPAP sozinho
 E também:
-Controlar: obstrução das vias aéreas superiores no pós-extubação
- Estratificar por tamanho do tubo endotraqueal
-Uso de suporte respiratório não invasivo após a extubação.

5. Métodos
 Selecionadas crianças intubadas nas unidades de CTIP ou Cardiotorácica do
Hospital Infantil de Los Angeles a partir de julho de 2012 a abril de 2015.
 Critérios de inclusão:
 idade superior a 37 semanas de gestação aos 18 anos,
 entubado por pelo menos 12 h com extubação das 7h às 5 horas de segunda a
sexta-feira.
 Critérios de exclusão: contraindicação ao cateter esofágico ou bandas de
pletismografia por indutância respiratórias.
 O consentimento informado foi obtido, com a aprovação do Conselho de
Revisão Institucional, e o estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos
estabelecidos na Declaração de Helsinki 1964 e suas alterações posteriores.
 Esta foi uma análise secundária planejada de um estudo sobre obstrução de vias
aéreas superiores no pós-extubação, contendo mais detalhes sobre os métodos
 Gravações de pressão de suporte foram adicionados ao protocolo de estudo para
testar esta hipótese.

6. Métodos – Protocolo de estudo
 Antes da extubação, cada criança recebeu um cateter
esofágico com balão e foram calibradas bandas
pletismográficas de indutância respiratórias sob
respiração corrente em CPAP de 5 cmH2O.
 Um pneumotacômetro autocalibrador foi utilizado
antes da extubação para medir o fluxo inspiratório de
pico durante a respiração

7. Métodos – Protocolo de estudo
 Quando a equipe clínica determinou que o paciente estava pronto para a
extubação, os dados foram registrados em quatro condições na seguinte ordem:
 Pressão de suporte 10 / PEEP 5 cmH2O
 CPAP 5 cmH2O (CPAP)
 Durante 5 min em respiração espontânea
 60 min após a extubação
 Pressão de suporte e medições de CPAP foram dentro de 20 min antes da
extubação.
 Durante o uso da pressão de suporte, o fisioterapeuta avaliou autodisparos e
perdas de disparos (trigger) comparando os traçados do manômetro esofágico
com a espirometria e quando necessário, a sensibilidade de disparo foi ajustada.
 Esforço da respiração foi deixada estabilizar durante até 5 min, a partir daí os
dados foram gravados durante 5 min da respiração em estado estacionário e
calculada mediana do produto (taxa de pressão) = pico de pressão
transesofágica (cmH2O) × frequencia respiratória (respirações por minuto)
durante os 5 min

8. Métodos – Protocolo de estudo
 Se o paciente foi iniciado em suporte respiratório não
invasivo no prazo de 60 min da extubação (cânula
nasal de alto fluxo, ventilação mandatória
intermitente por cânula nasal, CPAP ou pressão
positiva bi-level), medidas adicionais foram obtidos 15-
20 minutos após o início do suporte respiratório não
invasivo.

9. Métodos – Análises
 A hipótese deste estudo é que o esforço respiratório em CPAP de 5 cmH2O não foi maior
do que o esforço pós-extubação e tentando "superar a resistência do tubo endotraqueal"
com suporte de pressão seria subestimar o esforço pós-extubação da respiração.
 Os objetivos secundários foram determinar se essa relação foi confundida pelo tamanho
do tubo endotraqueal ou suporte respiratório não invasivo pós-extubação .
 Três faixas de tamanhos de tubo endotraqueal foram utilizados para a análise de
subgrupo (≤3.5 mmID, 4,0-4,5 mmID e ≥5.0 mmID), garantindo pacientes suficientes por
grupo para análise.
 Para todos os subgrupos, foram excluídos pacientes com obstrução de via aérea alta no
pós-extubação porque o produto taxa de pressão pós-extubação será significativamente
maior do que o produto taxa de pressão pré-extubação para pacientes com obstrução de
via aérea e incluir estes pacientes poderia influenciar os resultados em favor da presente
hipótese.
 Análise de subgrupo separado foi realizada para pacientes em suporte respiratório não-
invasivo dentro de 1 h de extubação, comparando seu produto taxa de pressão pré-
extubação com o produto taxa de pressão de 15-20 minutos após o início do suporte
respiratório não invasivo.

10. Métodos – Análises
 As estatísticas descritivas são relatados usando mediana
(intervalo interquartil) ou número (por cento), bem como
boxplot
 Produto taxa de pressão foi log transformado para análise de
medidas repetidas de variância (ANOVA) com o teste de Scheffe
para comparações múltiplas post hoc.
 A análise estatística foi realizada em Statistica 10 (Dell, Tulsa,
Oklahoma) e Stata 10 (StataCorp, College Station, Texas).
 Tamanho total da amostra foi determinado pelo estudo UAO
(upper airway obstruction). No entanto, uma análise do poder
priori demonstrou que foi possível detectar uma diferença de
25% na taxa de pressão do produto, que foi considerado
clinicamente significativo, com um alfa de 0,05, poder de 80%,
com um tamanho mínimo da amostra, 45 pacientes (em
qualquer subgrupo).

11. Resultados
 Um total de 1159 pacientes eram elegíveis e 409 foram incluídos
 idade mediana de 5 meses (IQR 1, 16)
 58% do sexo masculino.
 As razões mais comuns para pacientes elegíveis que não foram inscritos foram
 (a) os pais indisponíveis para consentimento
 (b) a extubação, quando a equipe do estudo não estava disponível (noite ou fim
de semana).
 Cerca de metade foi entubada para cirurgia cardíaca.
 Mediana do tempo de ventilação mecânica foi de 4,1 dias (IQR 1,4 - 8,0 dias).
 Trinta e quatro pacientes foram reintubados (8,3%)
 107 (26%) tinham pós-extubação obstrução de via aérea (subglótica ou
supraglótica) dentro de 1 h de extubação.
 Cento e sete (26%) crianças estavam em suporte respiratório não invasivo
dentro de 1 h de extubação (principalmente alto fluxo cânula nasal)(Tabela 1)

13. Resultados
 Resistência em função do fluxo e tamanho do tubo endotraqueal:
 209 (51%) tiveram um tubo endotraqueal ≤3.5 mmID
 143 (35%) tinha um tubo de 4,0 ou 4,5 mmID
 57 (14%) tiveram um tubo de ≥5.0 mmID
 Pico de fluxo inspiratório aumentou à medida que o tamanho do tubo
endotraqueal aumentou (Fig. 1).
 Embora a resistência de pico inspiratório tenha sido maior para TOTs
menores, a mediana da resistência de pico inspiratório foi menor nas
crianças entubados em comparação com os valores esperados
enquanto extubadas, mesmo com um tubo endotraqueal de 3.0 mmID
em CPAP de 5 cmH2O (Fig. 1) .
 As taxa de fluxo utilizada pela maioria dos lactentes e crianças,
enquanto entubados encontraram em um intervalo em que aumentos
significativos na resistência não são esperados (Fig. 2).

16. Resultados - Esforço respiratório
antes e após a extubação
 Para toda a coorte (n = 409), o produto taxa de pressão média foi:
 100 (IQR 60, 175) em pressão de suporte 10/5 cmH2O
 200 (IQR 120, 300) em CPAP de 5 cmH2O
 300 (IQR 150, 500) 5 minutos após extubação
 255 (IQR 175, 400) 60 min após a extubação (Fig. 3).
 O produto da taxa de pressão para pacientes em pressão de suporte foi menor
do que pacientes em CPAP e do que pacientes no período pós-extubação
(comparações múltiplas p <0,0001)
 Produto taxa de pressão dos pacientes em CPAP foi menor do que o produto
taxa de pressão no período pós-extubação (comparações múltiplas p <0,0001).
 Restringindo a análise aos pacientes sem obstrução de via aérea no pós-
extubação (n = 302), houve tendências semelhantes (Fig. 4).

19. Resultados – Análise de subgrupos
 Quando as crianças sem obstrução de via aérea foram
subdivididos pelo tamanho do tubo endotraqueal, os padrões
foram similares para grupos de tamanho TOT de ≤3.5 mmID (n =
152, Fig. 5a), 4-4,5 mmID (n = 102, Fig. 5b) e ≥5.0 mmID (n = 48,
Fig. 5c).
 Independentemente do subgrupo de tamanho de TOT, produto
da taxa de pressão no grupo pressão de suporte foi menor que a
do grupo de CPAP e que a aferida no período pós-extubação
(todas as comparações múltiplas p <0,01)
 Enquanto que dentro de cada subgrupo de TOT, o produto taxa
de pressão no grupo CPAP, foi semelhante ao período pós-
extubação (todas as comparações múltiplas p> 0,05).

21. Resultados – Análise de subgrupos
 Quando foi examinada a coorte de 107 crianças em suporte respiratório
não invasivo dentro de 1 h de extubação, 26 tinham obstrução de via
aérea pós-extubação.
 Nos restantes 81 pacientes (2 BIPAP, 74 cânula nasal de alto fluxo, 5
ventilação mandatória intermitente nasal ), a mediana do produto da
taxa de pressão em pacientes em pressão de suporte antes da extubação
[135 (IQR 90, 220)] foi significativamente menor do que a mediana do
produto taxa de pressão tanto do CPAP antes da extubação [270 (200,
400)] quanto no pós-extubação em suporte respiratório não invasivo
[320 (220, 420)] (múltiplas comparações p <0,0001).
 No entanto, não houve diferença no produto taxa de pressão em CPAP
antes da extubação comparado ao do pós-extubação em suporte
respiratório não invasivo (comparação múltipla p = 0,8).

22. Discussão
 Os autores demonstraram que a pressão de suporte durante TRE
subestima significativamente o esforço pós-extubação da respiração,
independentemente do tamanho do tubo endotraqueal ou uso de
suporte respiratório não invasivo (principalmente alto fluxo cânula
nasal) após a extubação.
 Esforço respiratório em CPAP de 5 cmH2O pode ainda subestimar o esforço
pós-extubação, embora, em média, é de 15-25% menor do que pós-extubação e
parece semelhante ao respiratório em suporte respiratório não invasivo após a
extubação.
 Em outras palavras, se o esforço respiratório do paciente é alta em CPAP de 5
cmH2O antes da extubação, eles não são susceptíveis a ficarem bem após a
extubação, mesmo com suporte respiratório não invasivo.
 A resistência inspiratória aumenta à medida que o tamanho do tubo
endotraqueal diminui, entretanto as crianças antes da extubação estão
respirando com taxas de fluxo onde a resistência inspiratória prevista é
realmente abaixo dos valores extubadas .
 Portanto, os autores não encontraram nenhuma evidência para a adição da
pressão de suporte para "reduzir o trabalho imposto de respirar" durante os
testes de maturidade para extubação em crianças, a despeito do tamanho do
tubo endotraqueal.

23. Discussão
 As taxas de falha de extubação em crianças são geralmente
baixos em média, 8% , com quase metade sendo atribuível
a obstrução de via aérea, o que pode ser difícil prever
durante TREs.
 Com uma taxa menor que 5% de falha que não por
obstrução alta, é difícil demonstrar que um método de TER
resulte em menores taxas de reintubação.
 Esta taxa de falha de extubação baixa talvez tenha
embalado profissionais pediátricos em uma sensação de
segurança sobre o uso do suporte de pressão.
 Se menos de 5% dos pacientes falham na extubação, então
por que deveríamos impor TREs com CPAP?

24. Discussão
 Talvez as nossas taxas de falha de extubação sejam muito baixas. Isto é suportado
pela taxa de sucesso superior a 50% de extubações não programadas em pediatria ;
 Isto evidencia que muitos pacientes podem ser extubados bem antes de nós
reconhecemos que eles estão prontos.
 Testes de de respiração espontânea diárias têm sido defendidas, mas menos de 25% dos
profissionais pediátricos as usam.
 Talvez os pacientes possam ser extubados com sucesso mais cedo se realizassem
rotineiramente testes de respiração espontânea no início do curso de ventilação
mecânica .
 Uma vez que começássemos a fazer isso, com base nos dados fisiológicos apresentados
neste trabalho, é possível que teríamos taxas de falha de extubação mais elevadas se fosse
usada pressão de suporte durante TREs.
 Detecção de diferenças nos resultados clínicos, tais como falha de extubação entre os
TREs em CPAP versus TREs em pressão de suporte só seria viável se fossem realizados no
início do curso de ventilação mecânica.

25. Discussão
 A partir destes dados, os autores acreditam que CPAP de 5 cmH2O por si só é suficiente
para TREs na maioria das crianças.
Nossa prática padrão é um TER de 2 h em CPAP de 5 cmH2O.
 Enquanto no estudo anterior dos autores não encontrou grandes diferenças no esforço
respiratório entre CPAP e tubo T, alguns pacientes podem justificar desmame adicionais
para tubo T(embora isso possa não ser aconselhável em pacientes jovens que têm
controle ativo do volume expiratório final) ou testes mais longos(> 2 h), tais como
aqueles com doença neuromuscular.
 Além disso, alguns pacientes necessitam de CPAP com pressão superior a 5 cmH2O
durante testes de prontidão extubação, como crianças obesas.
 Quando extubadas, essas crianças podem utilizar outros mecanismos para manter as
pressões normais transpulmonares a exalação final, e desmame ao CPAP de 5 cmH2O
poderia resultar em colapso alveolar que elas não teriam ao serem extubados.
 Em última análise, a duração TER e do nível de pressão expiratória final (CPAP ou tubo
T) deve ser determinada por um profissional experiente consciente da fisiopatologia
esperado do paciente.

26. Discussão
 No entanto, os autores acreditam que os presentes dados dão suporte
que a pressão de suporte não deve ser adicionado a esta pressão
expiratória final para superar trabalho imposto de respirar, mesmo
quando a extubação está prevista para cânula nasal de alto fluxo; assim
CPAP antes da extubação estima melhor o esforço respiratório pós-
extubação.
 Devido ao número limitado de pacientes extubados para CPAP não-
invasiva ou BPAP, não está claro se o mesmo vale nessas situações.
 Os presentes dados também destacam que, mesmo no nível mais
baixo de suporte ventilatório para o qual a maioria dos pacientes é
desmamada(pressão de suporte), o esforço de respiração é bem abaixo
dos níveis normais quando extubada, corroborando as investigações
anteriores. Como tal, nós podemos estar fornecendo muito suporte
ventilatório para os nossos pacientes, o que contribui para disfunção do
diafragma induzida pela ventilação, piorando ainda mais a desmame
ventilatório e levando a falha de extubação

27. Discussão
 Existem várias limitações para o presente estudo.
 Primeiro, é uma única Instituição, embora os autores acreditam na
possibilidade de generalização seja elevada, uma vez que este é um estudo
fisiológico.
 Em segundo lugar, obteve-se uma amostra de conveniência por não estudar
pacientes em noites ou fins de semana, ou pacientes que não tiveram
consentimento. Isso pode introduzir um viés de seleção. Além disso, esses
pacientes foram entubados por muitas razões (cirurgia cardíaca, doença
pulmonar, etc.) e independente do trabalho respiratório, TREs poderão utilizar
critérios diferentes com base em fatores do paciente.
 Em terceiro lugar, foram excluídos os pacientes com obstrução de via aérea na
pós-extubação, mas ainda pode haver alguma imprecisão em pacientes de
rotulados como “ausência de obstrução”.
 Em quarto lugar, houve apenas três pacientes com tubo endotraqueal de 2,5
mmID, impossibilitando análise de subgrupo.
 Os presentes resultados não podem ser generalizadas para crianças com tubo
endotraqueal de 2,5 mmID.
 Em quinto lugar, por causa da prática institucional, o suporte respiratório não
invasivo foi principalmente por cânula nasal de alto fluxo e os resultados
podem ser diferentes com CPAP de máscara ou pressão BPAP.

28. Discussão
 Em sexto lugar, os cálculos ilustrativos da resistência das vias aéreas foram
baseadas em fluxo de pacientes medido com modelos de banco de tubo
endotraqueal para determinar a resistência. A resistência real in vivo pode ser
inferior devido a uma menor perda de calor quando ligado ao paciente contra
expostos a atmosfera ou superior, se o diâmetro interno do tubo endotraqueal é
reduzido a partir de secreções ou de biofilme.
 Infelizmente, não foi possível medir a resistência como parte do estudo e é
difícil atribuir resistências medidas in vivo apenas para as vias aéreas superiores.
Para o efeito, existem poucas normas publicadas para a resistência das vias
aéreas superiores em respiração espontânea em lactentes e crianças, e há
diferenças entre a resistência de pico (usada neste estudo) e média de
resistência.
 Isso faz com que as definições precisas de valores normais de resistência das vias
aéreas superiores sejam difíceis.
 No entanto, isso não vai influenciar nos resultados do esforço respiratório.
 Em sétimo lugar, a ordem de pressão de suporte e CPAP não foi aleatória.
 Finalmente, este estudo não examinou reintubação ou falha de extubação
devido aos poucos casos de reintubação provenientes de outras causas que não
por obstrução de via aérea alta.

29. Conclusão
 A pressão de suporte não deve ser adicionada ao
CPAP para superar "trabalho imposto da
respiração" do tubo endotraqueal durante os
ensaios de respiração espontânea ou testes de
prontidão para extubação em crianças.
 Independentemente do tamanho do tubo
endotraqueal, o uso de pressão de suporte
subestima significativamente o esforço pós-
extubação da respiração (125-150% subestimação).

35. OBRIGADA!
Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF