Novos Protocolos Poor Responders FIV [Renato Tomioka, MD]
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Aula ministrada em curso de pós graduação/especialização em Reprodução Assistida e Infertilidade, em São Paulo. Estratégias para tratamento de pacientes com má resposta ovariana na Fertilização In Vitro.
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Novos Protocolos Poor Responders FIV [Renato Tomioka, MD]
- 1. Poor Responders: NovosProtocolos Renato BussadoriTomioka 09 de Novembro 2017
- 4. www.websitename.com4 Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) Sócio, diretor e médico _VidaBemVinda Royalties _Livros Conflitos de Interesse
- 10. ‘ business minimal header www.websitename.com10 Joana, 32 anos Infertilidade 1ária há 3 anos Espermograma e IFDNA normais Ciclos: 3/24 dias IMC23 kg/m2 Nunca fez TRA Endometriose profunda eOMAbilateral: VLP há 1 ano Cromotubagem positiva bilateral
- 11. ‘ business minimal header www.websitename.com11 Joana, 32 anos RESERVA OVARIANA CFA4 AMH 0,42 ng/mL FSH 14,8 UI/L
- 12. Conduta: protocolo? A) Antagonista GnRH B) Agonista GnRH curto C) Agonista GnRH longo D) Agonista GnRH micro flare E) MiniFIV F) DuoStim
- 13. Conduta: adjuvantes? A) Priming com Estradiol B) DHEA C) Testosterona gel D) GH E) Melatonina F) AAS G) CoQ10
- 14. Conduta: dose FSH? A) 150 UI B) 225 UI C) 300 UI D) 450 UI E) 600 UI
- 15. Conduta: LH? A) Sim B) Não
- 16. Conduta: Trigger? A) hCG urinário 5.000 UI B) hCG urinário 10.000 UI C) hCG rec 250 mcg D) Agonista E) Dual trigger
- 17. Conduta: Aspiração? A) Com flushing B) Sem flushing C) Tanto faz
- 18. ‘ business minimal header www.websitename.com18 Tiemi,43 anos Infertilidade 1ária há 2 anos Espermograma e IFDNA normais Ciclos: 5/27 dias IMC37 kg/m2 1 ciclo de FIV: Menopur 300, Antagonista, Ovidrel #1: 3 OPU,2 MII,nenhum blastocisto Sem sinais de endometriose Tubas nãoavaliadas
- 19. ‘ business minimal header www.websitename.com19 Tiemi,43 anos RESERVA OVARIANA CFA7 AMH 0,81 ng/mL FSH 10,8 UI/L
- 20. Conduta: protocolo? A) Antagonista GnRH B) Agonista GnRH curto C) Agonista GnRH longo D) Agonista GnRH micro flare E) MiniFIV F) DuoStim
- 21. Conduta: adjuvantes? A) Priming com Estradiol B) DHEA C) Testosterona gel D) GH E) Melatonina F) AAS G) CoQ10
- 22. Conduta: dose FSH? A) 150 UI B) 225 UI C) 300 UI D) 450 UI E) 600 UI
- 23. Conduta: LH? A) Sim B) Não
- 24. Conduta: Trigger? A) hCG urinário 5.000 UI B) hCG urinário 10.000 UI C) hCG rec 250 mcg D) Agonista E) Dual trigger
- 25. Conduta: Aspiração? A) Com flushing B) Sem flushing C) Tanto faz
- 28. POR:5-30% Definições de POR:heterogêneas Maioria não utiliza tratamentos baseados emevidência
- 29. Tipo deProtocolo Patrizio P, et al. Reprod Biomed Online. 2015
- 31. www.websitename.com31 POR: 6 a 20% FIVs www.ivf-worldwide.com
- 32. www.websitename.com32 Evidências inconclusivas e inconsistentes Papathanasiou A, et al. Hum Reprod Update. 2016 Papathanasiou A, Searle BJ, King NM, Bhattacharya S. Trends in 'poor responder' research: lessons learned from RCTs in assisted conception. Hum Reprod Update. 2016
- 35. www.websitename.com35 critérios de Bologna 1) Idade da mulher ≥ 40 anos ou outros fatores de risco (ex. SdTurner, pré mutação do FMR1; antecedente de cirurgia ovariana,QT, endometrioma, infecção pélvica, “encurtamento” do ciclo menstrual) Ferraretti AP, et al. Human Reprod. 2011
- 36. www.websitename.com36 critérios de Bologna 1) Idade da mulher ≥ 40 anos ou outros fatores de risco (ex. SdTurner, pré mutação do FMR1; antecedente de cirurgia ovariana,QT, endometrioma, infecção pélvica, “encurtamento” do ciclo menstrual) 2) Antecedente de má resposta ovariana (≤3 oócitos com pelo menos 150UI de FSH ao dia) Ferraretti AP, et al. Human Reprod. 2011
- 37. www.websitename.com37 critérios de Bologna 1) Idade da mulher ≥ 40 anos ou outros fatores de risco (ex. SdTurner, pré mutação do FMR1; antecedente de cirurgia ovariana,QT, endometrioma, infecção pélvica, “encurtamento” do ciclo menstrual) 2) Antecedente de má resposta ovariana (≤3 oócitos com pelo menos 150UI de FSH ao dia) 3) Resultado anormal de teste de reserva ovariana (CFA < 5-7 ou AMH < 0.5-1.1 ng/mL) Ferraretti AP, et al. Human Reprod. 2011
- 38. www.websitename.com38 critérios de Bologna 1) Idade da mulher ≥ 40 anos ou outros fatores de risco (ex. SdTurner, pré mutação do FMR1; antecedente de cirurgia ovariana,QT, endometrioma, infecção pélvica, “encurtamento” do ciclo menstrual) 2) Antecedente de má resposta ovariana (≤3 oócitos com pelo menos 150UI de FSH ao dia) 3) Resultado anormal de teste de reserva ovariana (CFA < 5-7 ou AMH < 0.5-1.1 ng/mL) OU o 2 episódios de POR após máxima estimulação Ferraretti AP, et al. Human Reprod. 2011
- 39. www.websitename.com39 critérios de Bologna 1) Idade da mulher ≥ 40 anos ou outros fatores de risco (ex. SdTurner, pré mutação do FMR1; antecedente de cirurgia ovariana,QT, endometrioma, infecção pélvica, “encurtamento” do ciclo menstrual) 2) Antecedente de má resposta ovariana (≤3 oócitos com pelo menos 150UI de FSH ao dia) 3) Resultado anormal de teste de reserva ovariana (CFA < 5-7 ou AMH < 0.5-1.1 ng/mL) o 2 episódios de POR após máxima estimulação o Itens 1 + 3: baixa resposta esperada (não provada) Ferraretti AP, et al. Human Reprod. 2011
- 41. www.websitename.com41 causas e fatoresde risco
- 42. www.websitename.com42 fisiopatologia Consumo do patrimônio folicular Poucos folículos primordiais ao nascimento Perda folicular acelerada Iatrogênico De Vos, et al. Lancet. 2010
- 43. www.websitename.com43 fisiopatologia Consumo do patrimônio folicular Poucos folículos primordiais ao nascimento Perda folicular acelerada Iatrogênico Disfunção folicular Defeitos enzimáticos Autoimunidade Defeitos de sinalização Idiopático De Vos, et al. Lancet. 2010
- 44. www.websitename.com44 fatores de risco Idade materna (reprodutiva)avançada Estilo de vida Obesidade Tabagismo Causas médicas Endometriose Cirurgias ovarianas QT, RT pélvica Doenças autoimunes Genéticas De Vos, et al. Lancet. 2010
- 45. Genótipo SS: maior risco de resposta ruim que NS e NN SS: hpHMG NS: FSH rec NN: indiferente
- 48. www.websitename.com48 problemas Definições POR heterogêneas eimprecisas Papathanasiou A, et al. Human Reprod Update. 2016
- 49. www.websitename.com49 problemas Definições POR heterogêneas eimprecisas Mais de 90% dos trials não mostram diferenças nos principais resultados (gestação clínica,taxa de nascidos-vivos) com os diferentes tratamentos Papathanasiou A, et al. Human Reprod Update. 2016
- 50. www.websitename.com50 problemas Definições POR heterogêneas eimprecisas Mais de 90% dos trials não mostram diferenças nos principais resultados (gestação clínica,taxa de nascidos-vivos) com os diferentes tratamentos Cercade 50%dos estudos não realizaram cálculo amostral (underpowered) Papathanasiou A, et al. Human Reprod Update. 2016
- 51. 6.1. FATORES DE RISCO _Idade AVANÇADA da mulher _FATORES RELACIONADOS AO LIFESTYLE _tabagismo _obesidade _CAUSAS MÉDICAS _ENDOMETRIOSE, CIRURGIA NO OVÁRIO _quimioterapia, radioterapia
- 54. www.websitename.com54 objetivos AumentarN oócitos (e MII) De Vos, et al. Lancet. 2010
- 55. www.websitename.com55 objetivos AumentarN oócitos (e MII) Melhorar qualidade dos oócitos De Vos, et al. Lancet. 2010
- 56. www.websitename.com56 objetivos AumentarN oócitos (e MII) Melhorar qualidade dos oócitos AumentarCPR e LBR De Vos, et al. Lancet. 2010
- 64. préestimulação estimulação bloqueio hipofisário Ciclonatural AntagonistaGnRH AgonistaGnRH curto AgonistaGnRH longo AgonistaGnRH longo“stop” AgonistaGnRH micro-flare Progestagênios MiniFIV
- 65. préestimulação estimulação bloqueiohipofisário trigger hCGurinário hCGrec AgonistaGnRH Dualtrigger
- 67. lab ICSI Assistedhatching “Banco”de óvulos aspiraçãopréestimulação estimulação triggerbloqueiohipofisário
- 72. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 melatonina
- 73. www.websitename.com73 melatonina Potente antioxidante Redução do estresse oxidativo (quantidade e qualidade dos oócitos e embriões) Possível melhorados resultados na FIV Fernando S, Rombauts L. J Ovarian Res. 2014
- 77. Melatonina 3-5mg/dia vo 15minantes dedormir Início: 1ª consulta Farmácias de manipulação ou importada
- 78. DHEA 75mg/dia VO ≥ 6 semanas antes daFIV
- 79. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 CoQ10
- 80. www.websitename.com80 CoQ10 Vitamina lipossolúvel Antioxidante Aumentafunção mitocondrial Bentov Y. Clin Med Insights Reprod Health. 2014
- 85. CoQ10 400-600mg/dia vo Início: 1ª consulta Farmácias de manipulação
- 86. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 DHEA
- 87. www.websitename.com87 DHEA Adrenal (85%)e ovário (15%) Convertida em T (via androstenediona) Precursor devários androgênios Redução com a idade Xu B, et al. PLoS One. 2014
- 88. www.websitename.com88 DHEA:mecanismos Fol. primordiais >> préantrais e antrais Aumentareceptores FSH nagranulosa Reduzapoptose dos folículos recrutados AumentaIGF-1intrafolicular Aumentode AMH na granulosa >> crescimento defol. estágios iniciais Melhora função mitocondrial (folicular e oocitária) Xu B, et al. PLoS One. 2014
- 91. DHEA75mg/d Não houvediferença RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral
- 92. RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral Xu B, et al. PLoS One. 2014
- 93. Xu B, et al. PLoS One. 2014
- 94. Nagels HE, et al. Cochrane. 2015
- 95. DHEA 75mg/dia VO Início: ≥ 6 semanas antes Importado
- 96. DHEA 75mg/dia VO ≥ 6 semanas antes daFIV
- 97. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 Testosterona
- 98. www.websitename.com98 Testosterona: mecanismos Aumentareceptores FSH nagranulosa AumentaN folículos pré-antraise antrais Bosdou JK, et al. Human Reprod. 2016
- 103. Testosterona Aumentouem15%: CPR Aumenouem 11%:LBR RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral
- 105. Critériosde Bologna Desenhado para detectar diferença de 1,5oócito 50pacientes Testosterona gel 10mg/d por 21dias Agonista longo + Gonal (dose?) Ovidrel RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral (N oócitos)
- 108. Critériosde Bologna Desenhado para detectar diferença em CPR 400pacientes, multicêntrico Androgel 1% (5,5mg/d) por 65dias x Placebo Agonista longo + Menopur 300UI Ovidrel D3 a fresco + Utrogestan 600 mg/d RCT
- 109. Nagels HE, et al. Cochrane. 2015
- 110. Nagels HE, et al. Cochrane. 2015
- 111. Testosterona 5 mg/d transdérmico 1xpela manhã Início: ~ 4 semanas antes Farmácia de manipulação
- 112. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 Estradiol faselútea
- 115. Priming Estradiol Reduzrisco de cancelamento em 40% Aumenta CPRem 33%
- 116. Primogyna® 2 mg de 12/12hvo Início: M 18-21(ideal: 5-7dias)
- 118. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 FSH dose
- 125. FSH: dose 150-300UI/d Atenção: pacientes grandes (375UI?)
- 126. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 GH
- 127. www.websitename.com127 GH:mecanismos Aumentaa resposta das céls. granulosa às gonadotrofinas Aumentaprodução de IGF-1 (esteroidogênese) Fol. antrais pequenos >> responsividade às gonadotrofinas Bassiouny YA, et al. Fert Stert. 2016
- 128. RCT 141pacientes, Bologna Antagonista GnRH Menopur 300-450UI Norditropin®2,5mg/d a partir E6 Underpowered para CPR e LBR
- 131. 6 RCT 169pacientes Aumentoda CPR em 16% Aumentoda LBR em 17% Aumentoda chancedeter embriãoparatransferir
- 136. GH 8 UI/d (1 mg = 3UI) Quando: E1 até véspera da OPU Norditropin®,Saizen® Ominitrope®, Genotropin®
- 137. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 +LH rec
- 138. www.websitename.com138 LH: mecanismos Produção androgênica e crescimento folicular Bloqueio hipofisário intenso na FIV (agonista GnRH) Lehert P, et al. Reprodu Biol Endocrinol 2014
- 140. POR
- 141. POR Mais oócitos coletados: +0,75 Aumentoda CPR em 30%
- 143. RCT 939pacientes ≤ 41 anos Agonista GnRHlongo Pergoveris 300UI x Gonal-F 300UI
- 148. Pergoveris® Menos abortamentos e ectópicas 6,7%x 12,4%(p=0,005) Maior LBR emPOR moderada 11,0%x7,5%(p<0,001) Maior LBR emPOR grave 9,6%x4,5% (p<0,001)
- 149. +LH rec Pergoveris® (150/75)150-300UI/d ou +Luveris® 75-150UI/d Quando: E1/5 ao final
- 150. préestimulação estimulação bloqueio hipofisário Ciclonatural AntagonistaGnRH AgonistaGnRH curto AgonistaGnRH longo AgonistaGnRH longo“stop” AgonistaGnRH micro-flare Progestagênios MiniFIV
- 151. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 Agonista x Antagonista
- 152. Metanálise 14estudos Não houvediferença: N oócitos, MII, cancelamento, CPR Antagonista GnRH:patient friendly
- 153. RCT POR: FIVcancelada ou ≤ 3 oócitos com FSH ≥300UI/d FSH 450UI/d Agonista longo x curto x Antagonista Sunkara SK, et al. Fert Stert. 2014
- 155. Bloqueio hipofisário Orgalutran® ou Cetrotide®0,25 mg/d Horário: noite Quando: flexível, FD 12-14mm
- 156. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0 natural, mild, letrozol
- 157. POR: não Bologna 640pacientes CC 100mg5 d + hMG/Perg 300-450UI E5 + Antagonista x Agonista GnRHlongo + hMG/Perg 300-450UI
- 158. Revelli A, et al. J Assist Reprod Genet. 2014
- 159. Revelli A, et al. J Assist Reprod Genet. 2014
- 160. Revelli A, et al. J Assist Reprod Genet. 2014
- 161. RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral
- 162. POR: não Bologna 291pacientes Clomid® 150mgM3-7x Gonal 450 UI + Agonista GnRHcurto Ovidrel®+ fresh transfer Objetivo: LBR/ciclo iniciado
- 163. RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral
- 167. Retrospectivo, Bologna 325pacientes Natural/Gonal 150UI + Cetrotide FD 14mmxGonal 300UI + Cetrotide flexível hCG ur + fresh transfer Objetivo: LBR
- 168. RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral
- 170. Retrospectivo, Bologna 164pacientes, 469ciclos >> : 136(390ciclos) eram POR Natural (M7/8 a cada 2 dias) + hCG ur FD 16mm+ OPU32h Grupocontrole: mulherescom reservanormal Fresh transfer Objetivo: LBR
- 171. x 8,9% (p=0,006)
- 172. RCT Critérios de Bologna Cálculo amostral Letrozol 5mg M2-6+ Menopur 150M7 + Cetrotide FD 14mm+ hCG Microflare + Menopur 300+ hCG CPR/ciclo13,3%x 16,6%(ns)
- 173. Prospectivo, não Bologna 43pacientes Gonal 300UI + Luveris 75UI + CetrotideFD 13-14mm+ trigger Agonista Fase folicular x Fase “lútea” Blastocisto (D5-7)+ PGS (qPCR)
- 174. Ubaldi FM, et al. Fert Stert. 2016
- 175. Ubaldi FM, et al. Fert Stert. 2016
- 179. Kuang Y, et al. Reprod Bio Online. 2014
- 180. Kuang Y, et al. Reprod Bio Online. 2014
- 184. predizerresposta
- 185. alinharexpectativas
- 186. Franasiak JM, et al. Fert Stert. 2014
- 187. conduta
- 198. futuro?
- 199. Alviggi C, et al. Fert Stert. 2016
- 201. POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Ooc yte Number) < 35 anos ≥35 anos CFA≥5 e/ ou HAM≥1,2ng/ mL Grupo 1 Subgrupo 1a; < 4 oócitos Subgrupo 1b: 4-9 oóc itos Grupo 2 Subgrupo 2a; < 4 oócitos Subgrupo 2b: 4-9 oócitos CFA<5 e/ ou HAM<1,2ng/ mL Grupo 3 Grupo 4 Androgênios? GH? Acumulo embrionário – Duostim Ativação folicular extra corpórea Ovodoação POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Ooc yte Number) < 35 anos ≥35 anos CFA≥5 e/ ou HAM≥1,2ng/ mL Grupo 1 Subgrupo 1a; < 4 oócitos Subgrupo 1b: 4-9 oóc itos Grupo 2 Subgrupo 2a; < 4 oócitos Subgrupo 2b: 4-9 oócitos CFA<5 e/ ou HAM<1,2ng/ mL Grupo 3 Grupo 4 Maior dose de FSH / Acrescentar LH Sincronização folicular? Slide cedido por P.H.B.Mello
- 202. RCT bemdesenhados
- 203. _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando RESPOSTAS AGORA E NO FINAL DA AULA _Relações comerciais da VidaBemVinda _Laboratório de análises genéticas (IGENOMIX) _Distribuidor (4BIO) _Royalties _Fertilidade e Infertilidade para casais e não especialistas, DOC, 2016 _Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida, Elsevier, 2017 V O L T A N D O A O S C A S O S . . . 1 0
- 205. ‘ business minimal header www.websitename.com205 Joana, 32 anos Infertilidade 1ária há 3 anos Espermograma e IFDNA normais Ciclos: 3/24 dias IMC23 kg/m2 Nunca fez TRA Endometriose profunda eOMAbilateral: VLP há 1 ano Cromotubagem positiva bilateral
- 206. ‘ business minimal header www.websitename.com206 Joana, 32 anos RESERVA OVARIANA CFA4 AMH 0,42 ng/mL FSH 14,8 UI/L
- 207. Conduta: protocolo? A) Antagonista GnRH B) Agonista GnRH curto C) Agonista GnRH longo D) Agonista GnRH micro flare E) MiniFIV F) DuoStim
- 208. Conduta: adjuvantes? A) Priming com Estradiol B) DHEA C) Testosterona gel D) GH E) Melatonina F) AAS G) CoQ10
- 209. Conduta: dose FSH? A) 150 UI B) 225 UI C) 300 UI D) 450 UI E) 600 UI
- 210. Conduta: LH? A) Sim B) Não
- 211. Conduta: Trigger? A) hCG urinário 5.000 UI B) hCG urinário 10.000 UI C) hCG rec 250 mcg D) Agonista E) Dual trigger
- 212. Conduta: Aspiração? A) Com flushing B) Sem flushing C) Tanto faz
- 213. ‘ business minimal header www.websitename.com213 Tiemi,43 anos Infertilidade 1ária há 2 anos Espermograma e IFDNA normais Ciclos: 5/27 dias IMC37 kg/m2 1 ciclo de FIV: Menopur 300, Antagonista, Ovidrel #1: 3 OPU,2 MII,nenhum blastocisto Sem sinais de endometriose Tubas nãoavaliadas
- 214. ‘ business minimal header www.websitename.com214 Tiemi,43 anos RESERVA OVARIANA CFA AMH 0,81 ng/mL FSH 10,8 UI/L
- 215. Conduta: protocolo? A) Antagonista GnRH B) Agonista GnRH curto C) Agonista GnRH longo D) Agonista GnRH micro flare E) MiniFIV F) DuoStim
- 216. Conduta: adjuvantes? A) Priming com Estradiol B) DHEA C) Testosterona gel D) GH E) Melatonina F) AAS G) CoQ10
- 217. Conduta: dose FSH? A) 150 UI B) 225 UI C) 300 UI D) 450 UI E) 600 UI
- 218. Conduta: LH? A) Sim B) Não
- 219. Conduta: protocolo? A) Antagonista GnRH B) Agonista GnRH curto C) Agonista GnRH longo D) Agonista GnRH micro flare E) MiniFIV F) DuoStim
- 220. Conduta: adjuvantes? A) Priming com Estradiol B) DHEA C) Testosterona gel D) GH E) AAS F) Enoxaparina
- 221. Conduta: dose FSH? A) 150 UI B) 225 UI C) 300 UI D) 450 UI E) 600 UI
- 222. Conduta: LH? A) Sim B) Não
- 223. Take home message
- 224. Take home message Predizer resposta: CFA, FSH, (AMH) Aconselhar + Individualizar
- 225. Take home message Predizer resposta: CFA, FSH, (AMH) Aconselhar + Individualizar Utilizarcritérios: Bologna >>POSEIDON
- 226. Take home message Predizer resposta: CFA, FSH, (AMH) Aconselhar + Individualizar Utilizarcritérios: Bologna >>POSEIDON Testosterona gel: pode ser positivo dose etempo?
- 227. Take home message Predizer resposta: CFA, FSH, (AMH) Aconselhar + Individualizar Utilizarcritérios: Bologna >>POSEIDON Testosterona gel: pode ser positivo dose etempo? GH: pode ser positivo dose e tempo?
- 228. Take home message DHEA provável efeito positivo
- 229. Take home message DHEA provável efeito positivo FSH: doses >300UI não são eficazes
- 230. Take home message DHEA provável efeito positivo FSH: doses >300UI não são eficazes Bloqueio hipofisário: antagonista (ou agonista longo)
- 231. Take home message DHEA provável efeito positivo FSH: doses >300UI não são eficazes Bloqueio hipofisário: antagonista (ou agonista longo) Agonista curtoé menos eficaz
- 232. Take home message DHEA provável efeito positivo FSH: doses >300UI não são eficazes Bloqueio hipofisário: antagonista (ou agonista longo) Agonista curtoé menos eficaz DuoStim,Shanghai, Letrozol, CC, Natural podem ser alternativas
Notas do Editor
- _Patrocínio em eventos nacionais e internacionais _ESHRE 2017, Geneva _Preceptorship Genera 2016, Rome _ASRM 2015, Baltimore _UIT 2015, São Paulo _ESHRE 2014, Munich _ASRM 2013, Boston _iCOS 2013, São Paulo _ASRM 2011, Orlando
- Peguem seus papeis e canetas.
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Incidência muito variada: definições distintas e perfis demográficos
- Incidência muito variada: definições distintas e perfis demográficos
- PROBLEMA: OS CRITÉRIOS DE BOLOGNA COLOCAM MUITAS PACIENTES COM PERFIS CLÍNICOS E PROGNÓSTICOS TOTALMENTE DIFERENTES DENTRO DA MESMA CAIXA Exemplos - Idade + Má resposta ovariana prévia - Idade + alteração de Testes de reserva ovariana - Alteração de Testes de reserva ovariana + Má resposta ovariana prévia - Idade +alteração de Testes de reserva ovariana + má resposta prévia - 2 más respostas ovarianas prévias com dose máxima (450UI/d) Mesmo prognóstico? Mesmas intervenções?
- - Crítica: não temos a real prevalência dos polimorfismos na nossa população (brasileira: heterogênea)
- Portadoras da v-beta LH consomem mais FSH durante a estimulação ovariana
- Ferramenta online e grátis para cálculo amostral em RCT Minimizar risco de ERRO TIPO 2 OU BETA: FALSO NEGATIVO – PROBABILIDADE DE O ESTUDO NÃO MOSTRAR A DIFERENÇA ESTATÍSTICA NO DESFECHO, APESAR DE ELA EXISTIR Ex.: para uma diferença de 20% de CPR, com força 80% e p 5%, deveríamos ter pelo menos 140-200 pacientes no estudo
- Motivo principal: diluição do efeito de tamanho quando usamos uma classificação muito ampla com a de Bologna. Colocamos todos poor responders dentro do mesmo barco, jovens e mais velhas, com falhas prévias ou não, com poucos folículos ou não. Estratégias específicas para grupos bem definidos de pacientes podem mostrar resultados melhores.
- paciente frustrada com os resultados x médicos com dúvidas em relação às novas estratégias para melhorar o resultado daquele casal
- Nosso objetivo maior é aumentar a LBR, mas o objetivo mais curto e tangível é aumentarmos o N oócitos.
- - Registros de grandes bancos de dados x centros únicos - N máximo ideal seria 15. Mas... dados de centros únicos mostram que quanto mais óvulos, melhor a taxa de gestação cumulativa - Problema dos registros grandes: dados antigos (déc 90 a 2008) com taxas de congelamento/descongelamento ruins (slow freeze) - Não parece haver piora da qualidade quanto mais óvulo coletar
- - Registros de grandes bancos de dados x centros únicos - N máximo ideal seria 15. Mas... dados de centros únicos mostram que quanto mais óvulos, melhor a taxa de gestação cumulativa - Problema dos registros grandes: dados antigos (déc 90 a 2008) com taxas de congelamento/descongelamento ruins (slow freeze) - Não parece haver piora da qualidade quanto mais óvulo coletar
- - Registros de grandes bancos de dados x centros únicos - N máximo ideal seria 15. Mas... dados de centros únicos mostram que quanto mais óvulos, melhor a taxa de gestação cumulativa - Problema dos registros grandes: dados antigos (déc 90 a 2008) com taxas de congelamento/descongelamento ruins (slow freeze) - Não parece haver piora da qualidade quanto mais óvulo coletar
- - Registros de grandes bancos de dados x centros únicos - N máximo ideal seria 15. Mas... dados de centros únicos mostram que quanto mais óvulos, melhor a taxa de gestação cumulativa - Problema dos registros grandes: dados antigos (déc 90 a 2008) com taxas de congelamento/descongelamento ruins (slow freeze) - Não parece haver piora da qualidade quanto mais óvulo coletar
- Melatonina: hormônio secretado pela pineal que regular o ritmo circadiano Variação ao longo do ciclo menstrual Alguns estudos sugerem um impacto da melatonina na biologia dos gametas Alguns estudos clínicos sugerem melhores resultados na FIV
- Melatonina: hormônio secretado pela pineal que regular o ritmo circadiano Variação ao longo do ciclo menstrual Alguns estudos sugerem um impacto da melatonina na biologia dos gametas Alguns estudos clínicos sugerem melhores resultados na FIV
- RCT: bx de CP CoQ10 600 mg x Placebo Estudo terminado precocemente por evidência de que bx CP reduz qualidade embrionária
- RCT: bx de CP CoQ10 600 mg x Placebo Estudo terminado precocemente por evidência de que bx CP reduz qualidade embrionária
- RCT: bx de CP CoQ10 600 mg x Placebo Estudo terminado precocemente por evidência de que bx CP reduz qualidade embrionária
- Evidências de que doses mais altas de CoQ10 no fluido folicular estão associadas a melhores embriões
- LH stimulates production of androgens from theca cells •Androgens exert ovarian autocrine/ paracrine effect •Androgen receptor mRNA and androgen levels in follicular fluid correlate with FSH receptor mRNA in granulosa cells (Nielsen et al., MolHum Reprod2011) •Increase of FSH receptors in granulosa cells enhances FSH responsiveness and follicle recruitment
- DHEA is a C19 steroid also known as 5-androsten-3bol-17-one, an endogenous hormone secreted by the adrenal cortex in response to adrenocorticotrophin. DHEA is primarily secreted by the adrenal glands (85%) and to a lesser extent by the ovary (15%), and represents the major source of androgens. In women, DHEA is converted via androstenedione to testosterone (Arlt et al., 1998). DHEA has been referred to as the ‘mother steroid’ because it is a precursor for many other steroids. The mechanism of DHEA action on the ovaries remains speculative. Numerous hypotheses have been proposed on how DHEA may enhance fertility. One mechanism that has been suggested is a direct effect of DHEA on ovarian folliculogenesis by increasing primordial follicle pool up to the pre-antral and antral follicle stages [25]–[29]. Androgens may act on ovarian follicular development by increasing the number of FSH receptors expressed in the granulosa cells [30]–[33], and the increasing intrafollicular androgens could augment granulose cell anti-Müllerian hormone (AMH) production [15], [34], thus stimulating early stages of follicular growth [25], [35], [36]. It was recently proven in an animal experimental model that DHEA exposure stimulated initiation of primordial follicles and development of gonadotrophin-responsive preantral and early antral follicles through promoting granulosa cell proliferation [26]. Besides, oral DHEA administration has been demonstrated to increase serum IGF-I concentrations [5], which are known to have a positive effect on follicular development and oocyte quality. Further, DHEA may enhance the follicular microenvironment through reducing apoptosis of the originally recruited follicles and beneficially affecting mitochondrial function in both follicular cells and oocytes [25], [37]. In addition, given the published report of DHEA on reducing miscarriage rates in older patients [38], which may be attributed to diminished aneuploid embryo rates [39], DHEA may improve oocyte quality through the promotion of DNA repair in oocytes [40].
- The mechanism of DHEA action on the ovaries remains speculative. Numerous hypotheses have been proposed on how DHEA may enhance fertility. One mechanism that has been suggested is a direct effect of DHEA on ovarian folliculogenesis by increasing primordial follicle pool up to the pre-antral and antral follicle stages [25]–[29]. Androgens may act on ovarian follicular development by increasing the number of FSH receptors expressed in the granulosa cells [30]–[33], and the increasing intrafollicular androgens could augment granulose cell anti-Müllerian hormone (AMH) production [15], [34], thus stimulating early stages of follicular growth [25], [35], [36]. It was recently proven in an animal experimental model that DHEA exposure stimulated initiation of primordial follicles and development of gonadotrophin-responsive preantral and early antral follicles through promoting granulosa cell proliferation [26]. Besides, oral DHEA administration has been demonstrated to increase serum IGF-I concentrations [5], which are known to have a positive effect on follicular development and oocyte quality. Further, DHEA may enhance the follicular microenvironment through reducing apoptosis of the originally recruited follicles and beneficially affecting mitochondrial function in both follicular cells and oocytes [25], [37]. In addition, given the published report of DHEA on reducing miscarriage rates in older patients [38], which may be attributed to diminished aneuploid embryo rates [39], DHEA may improve oocyte quality through the promotion of DNA repair in oocytes [40].
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): não houve efeito, apenas 1 artigo revisado com N pequeno (33)
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): não houve diferença no N oócitos, CPR ou LBR, apenas 1 artigo revisado com N pequeno (33)
- Melhor trabalho com N bom e critérios de Bologna. N oócitos foi igual, mas a taxa de implantação, gestação clínica e ongoing (12 semanas) foi maior no grupo DHEA, sugerindo melhor qualidade oocitária e embrionária Methods 386 poor ovarian responders that fulfill the Bologna criteria. Patients underwent IVF-ET treatment with the GnRH antagonist protocol. The study group contained 189 patients, who received 75 mg of DHEA daily (25 mg three times daily) before the IVF cycle. The control group was composed of 197 patients who received infertility treatment, but did not receive DHEA. The IVF outcome parameters in each group were compared
- DHEA pre-treatment does not significantly increase oocyte yield. However, the ongoing PRs in this subgroup of women are significantly higher after DHEA administration, suggesting that DHEA may increase IVF results by improving oocyte and embryo quality
- Revisão Cochrane
- LH stimulates production of androgens from theca cells •Androgens exert ovarian autocrine/ paracrine effect •Androgen receptor mRNA and androgen levels in follicular fluid correlate with FSH receptor mRNA in granulosa cells (Nielsen et al., MolHum Reprod2011) •Increase of FSH receptors in granulosa cells enhances FSH responsiveness and follicle recruitment
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): houve efeito positivo, mas 2 RCT com N 163 pacientes no total
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): houve efeito positivo, mas 2 RCT com N 163 pacientes no total
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): houve efeito positivo, mas 2 RCT com N 163 pacientes no total
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): houve efeito positivo, mas 2 RCT com N 163 pacientes no total
- Revisão sistemática mais importante (Human Update): houve efeito positivo, mas 2 RCT com N 163 pacientes no total
- RCT mais recente:
- RCT mais recente: porém avaliou apenas se haveria diferença de 1,5 oócito entre os grupos + usou 21 dias de testosterona
- RCT mais recente: porém avaliou apenas se haveria diferença de 1,5 oócito entre os grupos + usou 21 dias de testosterona
- RCT mais recente: porém avaliou apenas se haveria diferença de 1,5 oócito entre os grupos + usou 21 dias de testosterona
- Está rolando um RCT multicêntrico com testosterona gel em dose mais fisiológica por mais de 60 dias antes da FIV: TRANSPORT Finaliza recrutamento em dez/17 Key question to be asked is whether, based on ovarian physiology and testosterone pharmacokinetics, a short course of testosterone administration of more than 10 mg could be expected to have any beneficial effect on reproductive outcome. Extreme testosterone excess is not only likely to induce adverse events but has also the potential to be ineffective and even detrimental.
- Revisão Cochrane: ratifica os achados anteriores, mas qualidade das evidências é baixa.
- Revisão Cochrane
- Objetivo: sincronizar a coorte folicular ao baixar o FSH após feedback negativo e planejar estímulo
- Revisão sistemática e metanálise
- RCT: 346 mulheres, não Critérios Bologna MicroFlare com Priming estradiol Bravelle 225 + Menopur 225 x Bravelle 300 + Menopur 300
- RCT: 119 mulheres, não Critérios Bologna MicroFlare com ACO prévio. Gonal F exclusivo
- RCT: 346 mulheres, não Critérios Bologna MicroFlare com Priming estradiol Bravelle 225 + Menopur 225 x Bravelle 300 + Menopur 300
- RCT: 53 pacientes, não Bologna, pacientes magras Agonista longo Gonal 150 x 300
- RCT: 53 pacientes, não Bologna, pacientes magras Agonista longo Gonal 150 x 300
- Conceito dos vasos
- Críticas: usou poucos dias de GH, no meio da estimulação
- Revisão de 2009 na Human Update
- Tipos de PROTOCOLOS
- Dose de GH
- Maior revisão sistemática e mais recente, incluindo 45 trials, pacientes com reserva normal e POR
- Estudo mais recente com pergoveris
- Results The “mild” stimulation led to significantly shorter follicular phase, lower consumption of exogenous Gn and lower peak estradiol level than the “long” regimen. With the “long” protocol, significantly less cycles were cancelled due to the lack of ovarian response; further, it obtained significantly more oocytes, more mature oocytes, more embryos, and a thicker endometrium. As for the final IVF outcome, however, the two stimulation regimens obtained comparable implantation rate, clinical pregnancy rate, and ongoing pregnancy rate at 12 weeks. Conclusions In conclusion, the “mild” CC/Gn/GnRH-ant stimulation protocol is a valid alternative to the long protocol with high Gn dose as it obtains a comparable success rate and requires significantly less medications, with an obvious economical advantage.
- Results The “mild” stimulation led to significantly shorter follicular phase, lower consumption of exogenous Gn and lower peak estradiol level than the “long” regimen. With the “long” protocol, significantly less cycles were cancelled due to the lack of ovarian response; further, it obtained significantly more oocytes, more mature oocytes, more embryos, and a thicker endometrium. As for the final IVF outcome, however, the two stimulation regimens obtained comparable implantation rate, clinical pregnancy rate, and ongoing pregnancy rate at 12 weeks. Conclusions In conclusion, the “mild” CC/Gn/GnRH-ant stimulation protocol is a valid alternative to the long protocol with high Gn dose as it obtains a comparable success rate and requires significantly less medications, with an obvious economical advantage.
- Results The “mild” stimulation led to significantly shorter follicular phase, lower consumption of exogenous Gn and lower peak estradiol level than the “long” regimen. With the “long” protocol, significantly less cycles were cancelled due to the lack of ovarian response; further, it obtained significantly more oocytes, more mature oocytes, more embryos, and a thicker endometrium. As for the final IVF outcome, however, the two stimulation regimens obtained comparable implantation rate, clinical pregnancy rate, and ongoing pregnancy rate at 12 weeks. Conclusions In conclusion, the “mild” CC/Gn/GnRH-ant stimulation protocol is a valid alternative to the long protocol with high Gn dose as it obtains a comparable success rate and requires significantly less medications, with an obvious economical advantage.
- Results The “mild” stimulation led to significantly shorter follicular phase, lower consumption of exogenous Gn and lower peak estradiol level than the “long” regimen. With the “long” protocol, significantly less cycles were cancelled due to the lack of ovarian response; further, it obtained significantly more oocytes, more mature oocytes, more embryos, and a thicker endometrium. As for the final IVF outcome, however, the two stimulation regimens obtained comparable implantation rate, clinical pregnancy rate, and ongoing pregnancy rate at 12 weeks. Conclusions In conclusion, the “mild” CC/Gn/GnRH-ant stimulation protocol is a valid alternative to the long protocol with high Gn dose as it obtains a comparable success rate and requires significantly less medications, with an obvious economical advantage.
- Apenas CC x Gonal 450 agonista curto + transfer a fresco
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- Apesar de ter mais óvulos com altas doses, a taxa de gravidez no ciclo natural modificado foi MAIOR (OR 4,0), o que pode estar associado à RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL e QUALIDADE EMBRIONÁRIA.
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- CPR POR x reserva normal CONLUSÃO: PRECISAMOS DE RCT
- Letrozol 5mg M2-6 + Menopur 150 M7 + Cetrotide FD 14mm + hCG Microflare + Menopur 300 + hCG Problema: não tinha medida CFA e AMH! CPR foi parecida, sendo um ciclo com menos injeções, menos medicamentos e custo efetivo
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- Estudo piloto: 38 mulheres POR Bologna. MiniFIV + estimulação fase lútea CFA média 3,8 Idade média 36 anos
- Estudo piloto: 38 mulheres POR Bologna. MiniFIV + estimulação fase lútea CFA média 3,8 Idade média 36 anos
- Ciclo natural modificado: controle a partir do M6 x Antagonista
- Como minimizar o risco de frustração: PREDIZER RESPOSTA + ALINHAR EXPECTATIVAS
- Como minimizar o risco de frustração: PREDIZER RESPOSTA + ALINHAR EXPECTATIVAS
- Como minimizar o risco de frustração: PREDIZER RESPOSTA + ALINHAR EXPECTATIVAS
- Como minimizar o risco de frustração: PREDIZER RESPOSTA + ALINHAR EXPECTATIVAS
- Como minimizar o risco de frustração: PREDIZER RESPOSTA + ALINHAR EXPECTATIVAS
- - Melhor estratificação dos grupos
- Aplicação de testes genéticos/moleculares para predizer resposta e melhorar eficiência: GENÓTIPO (testes moleculares) + FENÓTIPO (clínica – idade, resposta anterior, reserva ovariana)
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula
- Cada um pega um papel sulfite: respostas agora e o final da aula