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Anticoncepção Hormonal.pdf

O documento aborda métodos de anticoncepção hormonal, destacando a eficácia, formas de utilização, contraindicações e efeitos adversos dos métodos disponíveis. Dados mostram que uma porcentagem significativa de gestações não planejadas ocorre mesmo entre usuárias de anticoncepcionais. É enfatizada a importância da adesão e da escolha adequada do método contraceptivo com base em características individuais e condições de saúde.

Saúde e medicina◦
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ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Patricia de Rossi Mestre em Medicina (Ginecologia e Obstetrícia) pela Faculdade de Medicina da Universidade De São Paulo Professora de Medicina na Universidade de Santo Amaro (UNISA) Preceptora da Residência em Ginecologia e Obstetrícia no Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo
“Os dados mostram, ainda, que 25% das entrevistadas preferiam esperar mais tempo para ter um bebê e 30% simplesmente não desejavam engravidar em nenhum momento da vida, atual ou futuro”. = 1.800.000 gestações em um ano Aproximadamente 50% das mulheres com gestações não planejadas estavam usando métodos anticoncepcionais Fonte: “Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre o parto e o nascimento”, 2014
ASPECTOS A SE CONSIDERAR NA ESCOLHA DO MÉTODO CONTRACEPTIVO Eficácia Conveniência Duração de ação Reversibilidade e tempo de retorno da fertilidade Efeito no ciclo e fluxo menstrual Frequência de efeitos colaterais e eventos adversos Disponibilidade / custo Proteção contra IST
QUEM PODE USAR DETERMINADO MÉTODO? É SEGURO?
Com julgamento médico Método pode ser usado sem restrição Método geralmente usado (maiores cuidados) Método geralmente não recomendado Método não deve ser usado Classificação das condições 1 2 3 4 https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ Com julgamento de profissional de saúde não médico Sim Sim Não Não CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
EFICÁCIA DOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS • Variáveis • Idade da usuária • Experiência com o método • Motivação para evitar a gravidez • Características intrínsecas do método • Uso consistente e correto • Índice de Pearl: nº de gestações em 100 mulheres no 1º ano de uso do método Eficácia teórica (intrínseca ao método): uso do método de forma consistente e correta Eficácia prática ou habitual (efetividade): observada no uso típico do método – depende do(a) usuário(a)
PORCENTAGEM DE GESTAÇÕES NÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO Nenhum 85% 85% Espermicidas 29% 18% Coito interrompido 27% 4% Tabelinha 25% 4% Preservativo feminino 21% 5% Diafragma 16% 6% Preservativo masculino 15% 2%
PORCENTAGEM DE GESTAÇÕES NÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
PORCENTAGEM DE GESTAÇÕES NÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
PORCENTAGEM DE GESTAÇÕES NÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
PORCENTAGEM DE GESTAÇÕES NÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
MÉTODOS HORMONAIS
MÉTODOS HORMONAIS Somente de progestagênios Combinados
MÉTODOS HORMONAIS ORAIS
Anticoncepcionais hormonais combinados orais (AHCO) / Contraceptivos orais combinados (COCs) (=Pílulas combinadas) Pílulas somente de progestagênios: POPs (Progestagen-only pills) (e não as antigas “minipílulas”) MÉTODOS HORMONAIS ORAIS
CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS • Associação de estrogênio + progestagênio • Grande variedade de doses e esquemas
TIPOS DE ESTROGÊNIO E PROGESTAGÊNIO DAS PÍLULAS COMBINADAS ESTROGÊNIO • Etinilestradiol – presente na grande maioria das pílulas, na dose de 15, 20, 30 ou 35 mcg (= baixa dose) • Valerato de estradiol • Estradiol PROGESTAGÊNIO • Levonorgestrel • Acetato de ciproterona • Gestodeno • Desogestrel • Clormadinona • Drospirenona • Dienogeste • Nomegestrol
PROGESTAGÊNIOS: INTERAÇÃO COM DIFERENTES RECEPTORES P PR ER AR GR MR PR: receptor de progesterona ER: receptor de estrogênio AR: receptor androgênico GR: receptor glicocorticoide MR: receptor mineralocorticoide
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DOS PROGESTAGÊNIOS Atividade Progestagênica Atividade Estrogênica Atividade Glicocorticoide Atividade Androgênica Atividade Anti- androgênica Atividade Antimineralocorticoide Receptor P Receptor E Receptor glicocorticoide Receptor androgênico Bloqueio receptor A Bloqueio receptor mineralocorticoide Progesterona + - - - ± + Drospirenona + - - - + + Levonorgestrel + - - + - - Gestodeno + - + + - + Nomegestrol + - - - ± - Desogestrel + - - + - - Dienogeste + - - - + - Ciproterona + - + - ++ - Clormadinona + - + - + -
Hipófise Ovário Útero X Inibição da ovulação Ação no endométrio Espessamento do muco cervical MECANISMOS DE AÇÃO DO CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS
FATORES QUE INTERFEREM NA EFICÁCIA DOS CONTRACEPTIVOS ORAIS • Atraso no início de nova cartela • Esquecimento de um ou mais comprimidos • Ingestão concomitante de certos fármacos/fitoterápicos • Náuseas e vômitos • Diarreia • Síndromes de má absorção • Cirurgia bariátrica disabsortiva
MEDICAMENTOS QUE PODEM REDUZIR A EFICÁCIA DOS COCs Alguns anticonvulsivantes Alguns antirretrovirais Rifampicina e rifabutina Hipérico (Erva-de- São João) Opções para usuárias de algum desses medicamentos: injetáveis, DIUs (T de cobre ou SIU-LNG) ou métodos definitivos *Lista completa no Manual de Critérios de Elegibilidade da OMS*
MEDICAMENTOS QUE INTERFEREM NA EFICÁCIA DOS COCs Anticonvulsivantes • Fenitoína • Carbamazepina • Oxcarbazepina • Topiramato • Barbitúricos (fenobarbital) • Primidona * Lamotrigina pode ter sua ação reduzida com uso de COCs
CONTRAINDICAÇÕES ÀS PÍLULAS COMBINADAS (CATEGORIAS 3 E 4 DA OMS) • Câncer de mama atual ou pregresso • Doença tromboembólica atual ou pregressa • Trombofilias hereditárias ou adquiridas (SAF) • Doença cardiovascular • Cardiopatia valvar complicada (com hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial ou antecedente de endocardite) • Hepatopatia aguda ou crônica ativa • Cirrose hepática descompensada
CONTRAINDICAÇÕES ÀS PÍLULAS COMBINADAS (CATEGORIAS 3 E 4 DA OMS) Hipertensão arterial sistêmica (mesmo controlada) É indispensável medir a pressão arterial antes de prescrever um anticoncepcional hormonal combinado!
CONTRAINDICAÇÕES ÀS PÍLULAS COMBINADAS (CATEGORIAS 3 E 4 DA OMS) • Diabetes tipo 1 com comprometimento vascular ou >20 anos de duração • Enxaqueca • Com aura • Sem aura >35 anos • Tabagismo > 35 anos
SITUAÇÕES EM QUE A PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES 1 E 2 DA OMS) Idade maior que 40 anos Obesidade sem outros fatores de risco para DCV Fumante com menos de 35 anos Cardiopatia valvar não complicada Antecedente familiar de doença tromboembólica ou de câncer de mama Lúpus sem SAF (se não se sabe se tem SAF = 4)
SITUAÇÕES EM QUE A PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES 1 E 2 DA OMS) Varizes ou tromboflebite superficial Diabetes sem vasculopatia Doença mamária benigna Cistos de ovário Colecistopatia assintomática ou após colecistectomia (sintomática = 3) Antecedente de colestase na gravidez (se a colestase ocorreu com COC = 3)
SITUAÇÕES EM QUE A PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES 1 E 2 DA OMS) Neoplasia ginecológica (colo, endométrio, ovário, neoplasia trofoblástica gestacional); NIC Mioma Endometriose Hepatite crônica ou portadora Tireoidopatias Infecções pélvicas
OS ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS COCs DEPENDEM DA COMPOSIÇÃO DAS PÍLULAS
ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DAS PÍLULAS COMBINADAS 21/7 – 21 cp e 7 dias de pausa 22/6 – 22 cp e 6 dias de pausa Uso contínuo Intervalo sem pílula
MODO DE USO DAS PÍLULAS COMBINADAS • Início no 1º dia do ciclo da próxima menstruação • Se estiver em amenorreia, começar em qualquer dia, desde que se exclua gravidez • Cartelas de 21 comprimidos: 7 dias de intervalo (começar nova cartela no 8º dia) • Cartelas com 24 comprimidos ativos: 4 dias de intervalo (começar no 5º dia) • Cartelas com 28 ou 30 comprimidos: uso contínuo, sem intervalo
USO CONTÍNUO OU EM CICLO ESTENDIDO • Uso contínuo: sem pausa entre as cartelas • Ciclo estendido: sequência de cartelas com pausa (mais comumente, a cada 3 meses) • Diminui efeitos da falta de estrogênio no intervalo (por exemplo, cefaleia ou dor pélvica) • Pode causar sangramento de escape e mastalgia • Se for fazer pausa, seguir o intervalo habitual da pílula (4 ou 7 dias, dependendo da formulação)
CONDUTA NO ESQUECIMENTO • Até 12 horas de atraso: tomar imediatamente a pílula esquecida e continuar normalmente a cartela • Mais de 12 horas de atraso: tomar a pílula e usar método de barreira por 7 dias • Esquecimento de duas ou mais pílulas: tomar imediatamente as pílulas esquecidas e usar método de barreira por sete dias • Vômitos/diarreia até 4 horas da ingestão da pílula: tomar nova dose (por exemplo, a última pílula da cartela) • Atenção: se a pílula não for monofásica, seguir as instruções do fabricante
USOS NÃO CONTRACEPTIVOS DAS PÍLULAS COMBINADAS • Controle de ciclo • Sangramento uterino anormal • Endometriose • Hirsutismo • Acne • Dismenorreia primária • Interrupção da menstruação
BENEFÍCIOS NÃO CONTRACEPTIVOS DAS PÍLULAS COMBINADAS  Incidência de câncer de ovário e endométrio  Volume menstrual e regularização do ciclo  Ocorrência de anemia ferropriva  Incidência de doenças benignas das mamas  Ocorrência de cistos ovarianos  Dismenorreia primária  Doença inflamatória pélvica
EFEITOS ADVERSOS MAIS COMUNS DAS PÍLULAS COMBINADAS • Náuseas e vômitos • Cefaleia • Mastalgia • Edema • Irritabilidade • Melasma • Aumento do apetite • Depressão • Cansaço • Alterações da libido • Acne / oleosidade da pele • Queda de cabelo
POPs- PÍLULAS SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO
POP X MINIPÍLULA • As ‘minipílulas’ são contraceptivos orais de progestagênio isolado que, historicamente, eram receitadas para mulheres em amamentação para reduzir o risco de gravidez (Noretisterona 0,35 mg – cartelas com 30 cp) • Sua eficácia isolada é muito baixa – não atrasar a dose mais do que 3 horas • Modernamente, consideram-se as POPs de desogestrel e de drospirenona 4mg como tendo eficácia comparável aos COCs, não se indicando mais as minipílulas antigas para contracepção
PÍLULA SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO: VANTAGENS Eficácia igual à das pílulas combinadas Sem efeitos adversos dos estrogênios Não aumenta o risco de trombose Pode ser utilizada durante a amamentação Poucos efeitos colaterais Sem pausas na tomada: mais difícil de esquecer • Câncer endometrial • Doença Inflamatória Pélvica • Doenças benignas da mama Previne contra
POP DE DESOGESTREL 75mcg: DESVANTAGENS • Mudanças no padrão menstrual • Irregularidade menstrual • Spotting / sangramento intermenstrual • Amenorreia • Sangramento menstrual prolongado • Devem ser tomadas sempre no mesmo horário (intervalo de até 12 horas); caso ocorra esquecimento com atraso > 12 horas = usar método de barreira por 7 dias
POP DE DROSPIRENONA 4mg • Drospirenona: progestagênio com ação antiandrogênica e antimineralocorticoide • Composição: 24 pílulas ativas + 4 pílulas livres de hormônios (placebo) • Promove sangramento previsível e regular na maioria das usuárias • Cartela com 28 cp – não fazer intervalo entre as cartelas
Atenção: os medicamentos que reduzem a eficácia das pílulas combinadas também têm esse efeito com as POP • Anticonvulsivantes • Antirretrovirais • Rifampicina • Hipérico
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS NÃO ORAIS
VANTAGENS DA ADMINISTRAÇÃO HORMONAL NÃO ORAL Evita o metabolismo de primeira passagem hepática Evita interferência de absorção gastrointestinal Liberação hormonal controlada, mantendo níveis séricos constantes Dosagens reduzidas Evita a necessidade de tomar pílula diariamente
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS NÃO ORAIS Métodos combinados • Injetável mensal • Anel vaginal • Adesivo transdérmico Métodos somente com progestagênios • Injetável trimestral • Implante subcutâneo • Sistema intrauterino de levonorgestrel
CONTRACEPTIVOS INJETÁVEIS COMBINADOS
INJETÁVEIS COMBINADOS MENSAIS • Compostos de estrogênio natural + progestagênio • Causam menos alterações na pressão arterial, hemostasia, coagulação, metabolismo lipídico e função hepática em comparação às pílulas combinadas Composição Exemplos Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg Cyclofemina®, Depomês® Enantato de estradiol 10 mg + algestona acetofenida) 150 mg Perlutan®, Uno-Ciclo® Valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretindrona 50 mg Mesigyna®
INJETÁVEIS MENSAIS • Mecanismo de ação • Inibição da ovulação e alteração do muco cervical • Eficácia* • Uso típico: 3 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso • Eficácia teórica: 0,05 gestações / 100 mulheres-ano * Ref.: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 4th ed.
INJETÁVEIS MENSAIS - CONTRAINDICAÇÕES • Semelhantes aos contraceptivos orais combinados, porém podem ser usados com cautela (classe 2 OMS) em • Tabagistas com mais de 35 anos que fumam até 15 cigarros por dia • Colecistopatia sintomática • Cirrose hepática compensada • Uso de rifampicina, anticonvulsivantes ou terapia antirretroviral
MODO DE USO DOS INJETÁVEIS MENSAIS • Usar a primeira dose até o 5º dia do ciclo • Aplicar as doses subsequentes com intervalo de 30 ± 3 dias • Uso pós parto: • após 3-6 semanas (se não estiver amamentando) • após 6 meses (se estiver amamentando) • Após aborto, deve ser aplicada até o 7º dia • Pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, se houver certeza de que a mulher não está grávida
PROBLEMAS COM OS INJETÁVEIS MENSAIS • Necessitam ser aplicados por profissional habilitado • Preocupação com a “alta dose de hormônio” • Irregularidade menstrual • Não é possível fazer ciclo estendido Os injetáveis mensais são mais eficazes que a pílula anticoncepcional
ADESIVO TRANSDÉRMICO
ADESIVO TRANSDÉRMICO
ADESIVO TRANSDÉRMICO • Etinilestradiol 600mcg + norelgestromina 6mg por adesivo • Libera 34 mcg de EE/dia • Método hormonal com maior dose mensal de estrogênio • Mecanismo de ação, indicações e contraindicações ≈ contraceptivo oral combinado • Não deve ser usado por mulheres pesando > 90 kg (redução significativa da eficácia) • Efeitos colaterais: irritação local, mastalgia, náusea, cefaleia
ADMINISTRAÇÃO TRANSDÉRMICA • Primeiro adesivo no 1º dia do ciclo menstrual • Um adesivo por semana durante 3 semanas • Uma semana de pausa e reiniciar; também pode ser usado sem pausa, de forma contínua Adesivo #1 Adesivo #2 Adesivo #3 Ciclo de 28 dias Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
LOCAIS DE APLICAÇÃO DO ADESIVO •Aplicar nas nádegas, no abdome, na parte superior externa do braço ou na parte superior do dorso •Evitar local em que possa haver fricção por roupas justas ou em dobras •Nunca aplicar o adesivo nas mamas
MODO DE USO DO ADESIVO • Não é necessário retirar o adesivo para tomar banho • Conduta no descolamento – Tentar colar o adesivo – Usar um adesivo novo – Fitas adesivas não são recomendadas para fixar o adesivo • Se o prazo sem adesivo for superior a um dia – Iniciar um novo ciclo de quatro semanas imediatamente – Adotar método complementar de contracepção por sete dias
ANEL VAGINAL
ANEL VAGINAL: CARACTERÍSTICAS • Anel composto de polímero flexível que libera, diariamente, • Etinilestradiol 15 mcg • Etonogestrel 120 mcg • Uso mensal (3 semanas de uso/1 de pausa) • Pode ser usado com • Preservativo masculino • Medicamentos por via vaginal • Absorvente interno
QUANDO INICIAR O MÉTODO • Primeiro dia do ciclo menstrual • Dia em que tomaria a primeira pílula da nova cartela • Outros métodos: no dia em que são descontinuados • Nesse caso, usar método de barreira por 7 dias • Pós aborto ou ectópica: imediatamente
COMO INSERIR O ANEL? Aplicador do anel
QUANDO RETIRAR O ANEL? Obs.: Pode ser usado no esquema estendido ou contínuo Fazer intervalo de uma semana Descartar o anel na embalagem para evitar liberação de hormônios no meio ambiente Retirar após três semanas
USO DO ANEL • Não é necessário retirar o anel para ter relações sexuais, tratamentos tópicos vaginais ou uso de absorvente interno • O uso de espermicida não altera a eficácia do anel • Poucos parceiros perceberam a presença do anel durante as relações sexuais e a maioria foi indiferente à sua presença • Efeitos colaterais mais relatados • Eventos relacionados ao anel (sensação de corpo estranho, problemas de coito e expulsão) • Leucorreia / vaginite • Cefaleia
MÉTODOS NÃO ORAIS SOMENTE DE PROGESTAGÊNIOS
INJETÁVEL TRIMESTRAL
INJETÁVEL TRIMESTRAL • Acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) 150mg (DepoProvera®) • Primeira injeção no 1º ao 7º dia do ciclo • Uso via intramuscular • Não aplicar calor nem massagear o local • Repetir a aplicação a cada 3 meses + 15 dias • Maior tempo para retorno da fertilidade (> 6 meses)
CARACTERÍSTICAS DO INJETÁVEL TRIMESTRAL • Ação central (anovulatória) e local (muco cervical, endométrio) • É o único método que, comprovadamente, está relacionado a ganho de peso (em média, 4 kg no primeiro ano) • Maior ganho de peso em adolescentes obesas – evitar o uso • Observou-se redução da densidade mineral óssea quando usado na adolescência, mas sem repercussão clínica e reversível após a interrupção do método • Alteração do padrão menstrual é comum e leva a amenorreia em 50% após 6 meses
OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O INJETÁVEL TRIMESTRAL DE AMPD SÃO DIFERENTES DAQUELES PARA OS POP! • Categoria 3, e não 2, em: • Sangramento vaginal inexplicado • Antecedente de AVC ou doença cardíaca isquêmica • HAS com PAs ≥ 160, PAd ≥ 100 mmHg ou doença vascular • Múltiplos fatores de risco para DCV • Puerpério < 6 semanas • Vantagem: podem ser usados nos casos de medicações indutoras de citocromo P450
IMPLANTE SUBCUTÂNEO
IMPLANTE SUBCUTÂNEO • Implanon, Implanon NXT (radiopaco) • Contém 68 mg de etonogestrel • Mecanismo de ação central e local • Método contraceptivo mais eficaz (0,05 gestações/100 mulheres) • Duração de 3 anos • Pode haver desenvolvimento folicular ovariano (cistos foliculares)
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Nos critérios de elegibilidade da OMS, o implante de etonogestrel é categoria 2 para anticonvulsivantes e antirretrovirais, porém a bula do fabricante alerta que pode haver redução da eficácia do método
SISTEMAS INTRAUTERINOS LIBERADORES DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG)
SISTEMAS INTRAUTERINOS DE LEVONORGESTREL • Dispositivos intrauterinos com reservatório de levonorgestrel na haste • Eficácia muito alta: 0,2/100 mulheres no primeiro ano de uso • Mecanismo de Ação • Espessamento do muco cervical • Anovulação em aproximadamente 25% das mulheres • Causam supressão dos receptores de estradiol no endométrio, atrofia endometrial e inibição da passagem do espermatozoide através da cavidade uterina
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA DIU-LNG (CATEGORIA 4 OMS) • Gravidez • Sangramento vaginal inexplicado / não diagnosticado • Infecção puerperal, aborto séptico, DIP, cervicite ou outra IST há menos de 3 meses • Tuberculose pélvica • Câncer genital: colo, endométrio ou NTG (mola invasora e coriocarcinoma) • Câncer de mama atual • Alterações da cavidade uterina, incluindo miomas
SISTEMAS INTRAUTERINOS DE LEVONORGESTREL: MIRENA E KYLEENA
KYLEENA® • Mais curto do que o Mirena (30 x 32mm) e com tubo de inserção mais fino (3,8 x 4,4mm) • Anel de prata para auxiliar na identificação em exames de imagem • Aprovado somente para contracepção
SIU-LNG: VANTAGENS Além dos benefícios oferecidos pelos outros modelos de DIU, são descritos especificamente para os sistemas intrauterinos com levonorgestrel: • Redução do fluxo menstrual • Redução da intensidade da dismenorreia • Prevenção de anemia relacionada à perda sanguínea durante a menstruação • Redução do risco de doença inflamatória pélvica e de gravidez ectópica • Alternativa terapêutica para sangramento uterino anormal (somente Mirena)
SIU-LNG: EFEITOS ADVERSOS • Sangramento irregular ou spotting nos primeiros três a seis meses; é a principal causa de descontinuação do método • Cefaleia, náuseas, depressão • Menos comumente: acne, mastalgia, ganho de peso • O uso do DIU-LNG está associado a desenvolvimento de cistos funcionais em cerca de 20% das pacientes (geralmente assintomáticos e resolvem-se espontaneamente) • Orientar a paciente
PADRÕES MENSTRUAIS COM MIRENA® 0 10 20 30 40 50 60 70 80 6 12 18 24 30 % Meses de uso Amenorreia Spotting Oligomenorreia Metrorragia Regular Hidalgo, 2002
SIU-LNG: ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO Kyleena® – plano frontal (Imagem 3D) Mirena® - plano frontal (Imagem 3D)
MENSAGENS FINAIS • Conhecer as características dos métodos em profundidade • Formulações farmacêuticas • Segurança, eficácia, efetividade e contraindicações – critérios OMS • Vantagens e desvantagens de cada método • Explicar detalhadamente para a paciente o modo de uso e como agir no uso incorreto • Orientar sobre e saber manejar efeitos adversos • Adicionar método de barreira (preservativo) para proteção contra ISTs e dupla proteção
prof.patriciaderossi@gmail.com
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA • Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (5ª edição, disponível somente em inglês): https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ • Family Planning - A global handbook for providers 2018 edition: ótimo manual da OMS para aplicação prática dos critérios de elegibilidade (disponível somente em inglês): https://www.who.int/reproductivehealth/publications/fp-global-handbook/en/ • Grupo ‘Contracepção em Foco’ (Facebook): coordenado pela professora Carolina Sales Vieira (USP-RP), com ótimas discussões e documentos relacionados a contracepção: https://www.facebook.com/groups/213300188732539/

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  • 1.
    ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Patricia deRossi Mestre em Medicina (Ginecologia e Obstetrícia) pela Faculdade de Medicina da Universidade De São Paulo Professora de Medicina na Universidade de Santo Amaro (UNISA) Preceptora da Residência em Ginecologia e Obstetrícia no Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo
  • 2.
    “Os dados mostram,ainda, que 25% das entrevistadas preferiam esperar mais tempo para ter um bebê e 30% simplesmente não desejavam engravidar em nenhum momento da vida, atual ou futuro”. = 1.800.000 gestações em um ano Aproximadamente 50% das mulheres com gestações não planejadas estavam usando métodos anticoncepcionais Fonte: “Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre o parto e o nascimento”, 2014
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    ASPECTOS A SECONSIDERAR NA ESCOLHA DO MÉTODO CONTRACEPTIVO Eficácia Conveniência Duração de ação Reversibilidade e tempo de retorno da fertilidade Efeito no ciclo e fluxo menstrual Frequência de efeitos colaterais e eventos adversos Disponibilidade / custo Proteção contra IST
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    QUEM PODE USAR DETERMINADOMÉTODO? É SEGURO?
  • 6.
    Com julgamento médico Método podeser usado sem restrição Método geralmente usado (maiores cuidados) Método geralmente não recomendado Método não deve ser usado Classificação das condições 1 2 3 4 https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ Com julgamento de profissional de saúde não médico Sim Sim Não Não CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
  • 7.
    EFICÁCIA DOS MÉTODOSCONTRACEPTIVOS • Variáveis • Idade da usuária • Experiência com o método • Motivação para evitar a gravidez • Características intrínsecas do método • Uso consistente e correto • Índice de Pearl: nº de gestações em 100 mulheres no 1º ano de uso do método Eficácia teórica (intrínseca ao método): uso do método de forma consistente e correta Eficácia prática ou habitual (efetividade): observada no uso típico do método – depende do(a) usuário(a)
  • 9.
    PORCENTAGEM DE GESTAÇÕESNÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO Nenhum 85% 85% Espermicidas 29% 18% Coito interrompido 27% 4% Tabelinha 25% 4% Preservativo feminino 21% 5% Diafragma 16% 6% Preservativo masculino 15% 2%
  • 10.
    PORCENTAGEM DE GESTAÇÕESNÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
  • 11.
    PORCENTAGEM DE GESTAÇÕESNÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
  • 12.
    PORCENTAGEM DE GESTAÇÕESNÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
  • 13.
    PORCENTAGEM DE GESTAÇÕESNÃO DESEJADAS NO 1º ANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante de LNG 0,05% 0,05%
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
    Anticoncepcionais hormonais combinadosorais (AHCO) / Contraceptivos orais combinados (COCs) (=Pílulas combinadas) Pílulas somente de progestagênios: POPs (Progestagen-only pills) (e não as antigas “minipílulas”) MÉTODOS HORMONAIS ORAIS
  • 18.
    CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS • Associaçãode estrogênio + progestagênio • Grande variedade de doses e esquemas
  • 19.
    TIPOS DE ESTROGÊNIOE PROGESTAGÊNIO DAS PÍLULAS COMBINADAS ESTROGÊNIO • Etinilestradiol – presente na grande maioria das pílulas, na dose de 15, 20, 30 ou 35 mcg (= baixa dose) • Valerato de estradiol • Estradiol PROGESTAGÊNIO • Levonorgestrel • Acetato de ciproterona • Gestodeno • Desogestrel • Clormadinona • Drospirenona • Dienogeste • Nomegestrol
  • 20.
    PROGESTAGÊNIOS: INTERAÇÃO COM DIFERENTESRECEPTORES P PR ER AR GR MR PR: receptor de progesterona ER: receptor de estrogênio AR: receptor androgênico GR: receptor glicocorticoide MR: receptor mineralocorticoide
  • 21.
    PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DOSPROGESTAGÊNIOS Atividade Progestagênica Atividade Estrogênica Atividade Glicocorticoide Atividade Androgênica Atividade Anti- androgênica Atividade Antimineralocorticoide Receptor P Receptor E Receptor glicocorticoide Receptor androgênico Bloqueio receptor A Bloqueio receptor mineralocorticoide Progesterona + - - - ± + Drospirenona + - - - + + Levonorgestrel + - - + - - Gestodeno + - + + - + Nomegestrol + - - - ± - Desogestrel + - - + - - Dienogeste + - - - + - Ciproterona + - + - ++ - Clormadinona + - + - + -
  • 22.
    Hipófise Ovário Útero X Inibição da ovulação Ação no endométrio Espessamento domuco cervical MECANISMOS DE AÇÃO DO CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS
  • 23.
    FATORES QUE INTERFEREMNA EFICÁCIA DOS CONTRACEPTIVOS ORAIS • Atraso no início de nova cartela • Esquecimento de um ou mais comprimidos • Ingestão concomitante de certos fármacos/fitoterápicos • Náuseas e vômitos • Diarreia • Síndromes de má absorção • Cirurgia bariátrica disabsortiva
  • 24.
    MEDICAMENTOS QUE PODEMREDUZIR A EFICÁCIA DOS COCs Alguns anticonvulsivantes Alguns antirretrovirais Rifampicina e rifabutina Hipérico (Erva-de- São João) Opções para usuárias de algum desses medicamentos: injetáveis, DIUs (T de cobre ou SIU-LNG) ou métodos definitivos *Lista completa no Manual de Critérios de Elegibilidade da OMS*
  • 25.
    MEDICAMENTOS QUE INTERFEREMNA EFICÁCIA DOS COCs Anticonvulsivantes • Fenitoína • Carbamazepina • Oxcarbazepina • Topiramato • Barbitúricos (fenobarbital) • Primidona * Lamotrigina pode ter sua ação reduzida com uso de COCs
  • 26.
    CONTRAINDICAÇÕES ÀS PÍLULASCOMBINADAS (CATEGORIAS 3 E 4 DA OMS) • Câncer de mama atual ou pregresso • Doença tromboembólica atual ou pregressa • Trombofilias hereditárias ou adquiridas (SAF) • Doença cardiovascular • Cardiopatia valvar complicada (com hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial ou antecedente de endocardite) • Hepatopatia aguda ou crônica ativa • Cirrose hepática descompensada
  • 27.
    CONTRAINDICAÇÕES ÀS PÍLULASCOMBINADAS (CATEGORIAS 3 E 4 DA OMS) Hipertensão arterial sistêmica (mesmo controlada) É indispensável medir a pressão arterial antes de prescrever um anticoncepcional hormonal combinado!
  • 29.
    CONTRAINDICAÇÕES ÀS PÍLULAS COMBINADAS (CATEGORIAS3 E 4 DA OMS) • Diabetes tipo 1 com comprometimento vascular ou >20 anos de duração • Enxaqueca • Com aura • Sem aura >35 anos • Tabagismo > 35 anos
  • 31.
    SITUAÇÕES EM QUEA PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES 1 E 2 DA OMS) Idade maior que 40 anos Obesidade sem outros fatores de risco para DCV Fumante com menos de 35 anos Cardiopatia valvar não complicada Antecedente familiar de doença tromboembólica ou de câncer de mama Lúpus sem SAF (se não se sabe se tem SAF = 4)
  • 32.
    SITUAÇÕES EM QUE APÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES 1 E 2 DA OMS) Varizes ou tromboflebite superficial Diabetes sem vasculopatia Doença mamária benigna Cistos de ovário Colecistopatia assintomática ou após colecistectomia (sintomática = 3) Antecedente de colestase na gravidez (se a colestase ocorreu com COC = 3)
  • 33.
    SITUAÇÕES EM QUE APÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES 1 E 2 DA OMS) Neoplasia ginecológica (colo, endométrio, ovário, neoplasia trofoblástica gestacional); NIC Mioma Endometriose Hepatite crônica ou portadora Tireoidopatias Infecções pélvicas
  • 34.
    OS ESQUEMAS DEADMINISTRAÇÃO DOS COCs DEPENDEM DA COMPOSIÇÃO DAS PÍLULAS
  • 35.
    ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃODAS PÍLULAS COMBINADAS 21/7 – 21 cp e 7 dias de pausa 22/6 – 22 cp e 6 dias de pausa Uso contínuo Intervalo sem pílula
  • 36.
    MODO DE USO DASPÍLULAS COMBINADAS • Início no 1º dia do ciclo da próxima menstruação • Se estiver em amenorreia, começar em qualquer dia, desde que se exclua gravidez • Cartelas de 21 comprimidos: 7 dias de intervalo (começar nova cartela no 8º dia) • Cartelas com 24 comprimidos ativos: 4 dias de intervalo (começar no 5º dia) • Cartelas com 28 ou 30 comprimidos: uso contínuo, sem intervalo
  • 37.
    USO CONTÍNUO OUEM CICLO ESTENDIDO • Uso contínuo: sem pausa entre as cartelas • Ciclo estendido: sequência de cartelas com pausa (mais comumente, a cada 3 meses) • Diminui efeitos da falta de estrogênio no intervalo (por exemplo, cefaleia ou dor pélvica) • Pode causar sangramento de escape e mastalgia • Se for fazer pausa, seguir o intervalo habitual da pílula (4 ou 7 dias, dependendo da formulação)
  • 38.
    CONDUTA NO ESQUECIMENTO •Até 12 horas de atraso: tomar imediatamente a pílula esquecida e continuar normalmente a cartela • Mais de 12 horas de atraso: tomar a pílula e usar método de barreira por 7 dias • Esquecimento de duas ou mais pílulas: tomar imediatamente as pílulas esquecidas e usar método de barreira por sete dias • Vômitos/diarreia até 4 horas da ingestão da pílula: tomar nova dose (por exemplo, a última pílula da cartela) • Atenção: se a pílula não for monofásica, seguir as instruções do fabricante
  • 39.
    USOS NÃO CONTRACEPTIVOSDAS PÍLULAS COMBINADAS • Controle de ciclo • Sangramento uterino anormal • Endometriose • Hirsutismo • Acne • Dismenorreia primária • Interrupção da menstruação
  • 40.
    BENEFÍCIOS NÃO CONTRACEPTIVOS DAS PÍLULAS COMBINADAS Incidência de câncer de ovário e endométrio  Volume menstrual e regularização do ciclo  Ocorrência de anemia ferropriva  Incidência de doenças benignas das mamas  Ocorrência de cistos ovarianos  Dismenorreia primária  Doença inflamatória pélvica
  • 41.
    EFEITOS ADVERSOS MAISCOMUNS DAS PÍLULAS COMBINADAS • Náuseas e vômitos • Cefaleia • Mastalgia • Edema • Irritabilidade • Melasma • Aumento do apetite • Depressão • Cansaço • Alterações da libido • Acne / oleosidade da pele • Queda de cabelo
  • 42.
  • 43.
    POP X MINIPÍLULA •As ‘minipílulas’ são contraceptivos orais de progestagênio isolado que, historicamente, eram receitadas para mulheres em amamentação para reduzir o risco de gravidez (Noretisterona 0,35 mg – cartelas com 30 cp) • Sua eficácia isolada é muito baixa – não atrasar a dose mais do que 3 horas • Modernamente, consideram-se as POPs de desogestrel e de drospirenona 4mg como tendo eficácia comparável aos COCs, não se indicando mais as minipílulas antigas para contracepção
  • 44.
    PÍLULA SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO: VANTAGENS Eficácia igualà das pílulas combinadas Sem efeitos adversos dos estrogênios Não aumenta o risco de trombose Pode ser utilizada durante a amamentação Poucos efeitos colaterais Sem pausas na tomada: mais difícil de esquecer • Câncer endometrial • Doença Inflamatória Pélvica • Doenças benignas da mama Previne contra
  • 45.
    POP DE DESOGESTREL75mcg: DESVANTAGENS • Mudanças no padrão menstrual • Irregularidade menstrual • Spotting / sangramento intermenstrual • Amenorreia • Sangramento menstrual prolongado • Devem ser tomadas sempre no mesmo horário (intervalo de até 12 horas); caso ocorra esquecimento com atraso > 12 horas = usar método de barreira por 7 dias
  • 46.
    POP DE DROSPIRENONA4mg • Drospirenona: progestagênio com ação antiandrogênica e antimineralocorticoide • Composição: 24 pílulas ativas + 4 pílulas livres de hormônios (placebo) • Promove sangramento previsível e regular na maioria das usuárias • Cartela com 28 cp – não fazer intervalo entre as cartelas
  • 47.
    Atenção: os medicamentosque reduzem a eficácia das pílulas combinadas também têm esse efeito com as POP • Anticonvulsivantes • Antirretrovirais • Rifampicina • Hipérico
  • 48.
  • 49.
    VANTAGENS DA ADMINISTRAÇÃO HORMONAL NÃO ORAL Evitao metabolismo de primeira passagem hepática Evita interferência de absorção gastrointestinal Liberação hormonal controlada, mantendo níveis séricos constantes Dosagens reduzidas Evita a necessidade de tomar pílula diariamente
  • 50.
    CONTRACEPTIVOS HORMONAIS NÃOORAIS Métodos combinados • Injetável mensal • Anel vaginal • Adesivo transdérmico Métodos somente com progestagênios • Injetável trimestral • Implante subcutâneo • Sistema intrauterino de levonorgestrel
  • 51.
  • 52.
    INJETÁVEIS COMBINADOS MENSAIS •Compostos de estrogênio natural + progestagênio • Causam menos alterações na pressão arterial, hemostasia, coagulação, metabolismo lipídico e função hepática em comparação às pílulas combinadas Composição Exemplos Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg Cyclofemina®, Depomês® Enantato de estradiol 10 mg + algestona acetofenida) 150 mg Perlutan®, Uno-Ciclo® Valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretindrona 50 mg Mesigyna®
  • 53.
    INJETÁVEIS MENSAIS • Mecanismode ação • Inibição da ovulação e alteração do muco cervical • Eficácia* • Uso típico: 3 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso • Eficácia teórica: 0,05 gestações / 100 mulheres-ano * Ref.: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 4th ed.
  • 54.
    INJETÁVEIS MENSAIS -CONTRAINDICAÇÕES • Semelhantes aos contraceptivos orais combinados, porém podem ser usados com cautela (classe 2 OMS) em • Tabagistas com mais de 35 anos que fumam até 15 cigarros por dia • Colecistopatia sintomática • Cirrose hepática compensada • Uso de rifampicina, anticonvulsivantes ou terapia antirretroviral
  • 55.
    MODO DE USODOS INJETÁVEIS MENSAIS • Usar a primeira dose até o 5º dia do ciclo • Aplicar as doses subsequentes com intervalo de 30 ± 3 dias • Uso pós parto: • após 3-6 semanas (se não estiver amamentando) • após 6 meses (se estiver amamentando) • Após aborto, deve ser aplicada até o 7º dia • Pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, se houver certeza de que a mulher não está grávida
  • 56.
    PROBLEMAS COM OSINJETÁVEIS MENSAIS • Necessitam ser aplicados por profissional habilitado • Preocupação com a “alta dose de hormônio” • Irregularidade menstrual • Não é possível fazer ciclo estendido Os injetáveis mensais são mais eficazes que a pílula anticoncepcional
  • 57.
  • 58.
  • 59.
    ADESIVO TRANSDÉRMICO • Etinilestradiol600mcg + norelgestromina 6mg por adesivo • Libera 34 mcg de EE/dia • Método hormonal com maior dose mensal de estrogênio • Mecanismo de ação, indicações e contraindicações ≈ contraceptivo oral combinado • Não deve ser usado por mulheres pesando > 90 kg (redução significativa da eficácia) • Efeitos colaterais: irritação local, mastalgia, náusea, cefaleia
  • 60.
    ADMINISTRAÇÃO TRANSDÉRMICA • Primeiroadesivo no 1º dia do ciclo menstrual • Um adesivo por semana durante 3 semanas • Uma semana de pausa e reiniciar; também pode ser usado sem pausa, de forma contínua Adesivo #1 Adesivo #2 Adesivo #3 Ciclo de 28 dias Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
  • 61.
    LOCAIS DE APLICAÇÃODO ADESIVO •Aplicar nas nádegas, no abdome, na parte superior externa do braço ou na parte superior do dorso •Evitar local em que possa haver fricção por roupas justas ou em dobras •Nunca aplicar o adesivo nas mamas
  • 62.
    MODO DE USODO ADESIVO • Não é necessário retirar o adesivo para tomar banho • Conduta no descolamento – Tentar colar o adesivo – Usar um adesivo novo – Fitas adesivas não são recomendadas para fixar o adesivo • Se o prazo sem adesivo for superior a um dia – Iniciar um novo ciclo de quatro semanas imediatamente – Adotar método complementar de contracepção por sete dias
  • 63.
  • 64.
    ANEL VAGINAL: CARACTERÍSTICAS •Anel composto de polímero flexível que libera, diariamente, • Etinilestradiol 15 mcg • Etonogestrel 120 mcg • Uso mensal (3 semanas de uso/1 de pausa) • Pode ser usado com • Preservativo masculino • Medicamentos por via vaginal • Absorvente interno
  • 65.
    QUANDO INICIAR OMÉTODO • Primeiro dia do ciclo menstrual • Dia em que tomaria a primeira pílula da nova cartela • Outros métodos: no dia em que são descontinuados • Nesse caso, usar método de barreira por 7 dias • Pós aborto ou ectópica: imediatamente
  • 66.
    COMO INSERIR OANEL? Aplicador do anel
  • 67.
    QUANDO RETIRAR O ANEL? Obs.:Pode ser usado no esquema estendido ou contínuo Fazer intervalo de uma semana Descartar o anel na embalagem para evitar liberação de hormônios no meio ambiente Retirar após três semanas
  • 68.
    USO DO ANEL •Não é necessário retirar o anel para ter relações sexuais, tratamentos tópicos vaginais ou uso de absorvente interno • O uso de espermicida não altera a eficácia do anel • Poucos parceiros perceberam a presença do anel durante as relações sexuais e a maioria foi indiferente à sua presença • Efeitos colaterais mais relatados • Eventos relacionados ao anel (sensação de corpo estranho, problemas de coito e expulsão) • Leucorreia / vaginite • Cefaleia
  • 69.
    MÉTODOS NÃO ORAISSOMENTE DE PROGESTAGÊNIOS
  • 70.
  • 71.
    INJETÁVEL TRIMESTRAL • Acetatode medroxiprogesterona de depósito (AMPD) 150mg (DepoProvera®) • Primeira injeção no 1º ao 7º dia do ciclo • Uso via intramuscular • Não aplicar calor nem massagear o local • Repetir a aplicação a cada 3 meses + 15 dias • Maior tempo para retorno da fertilidade (> 6 meses)
  • 72.
    CARACTERÍSTICAS DO INJETÁVELTRIMESTRAL • Ação central (anovulatória) e local (muco cervical, endométrio) • É o único método que, comprovadamente, está relacionado a ganho de peso (em média, 4 kg no primeiro ano) • Maior ganho de peso em adolescentes obesas – evitar o uso • Observou-se redução da densidade mineral óssea quando usado na adolescência, mas sem repercussão clínica e reversível após a interrupção do método • Alteração do padrão menstrual é comum e leva a amenorreia em 50% após 6 meses
  • 73.
    OS CRITÉRIOS DEELEGIBILIDADE PARA O INJETÁVEL TRIMESTRAL DE AMPD SÃO DIFERENTES DAQUELES PARA OS POP! • Categoria 3, e não 2, em: • Sangramento vaginal inexplicado • Antecedente de AVC ou doença cardíaca isquêmica • HAS com PAs ≥ 160, PAd ≥ 100 mmHg ou doença vascular • Múltiplos fatores de risco para DCV • Puerpério < 6 semanas • Vantagem: podem ser usados nos casos de medicações indutoras de citocromo P450
  • 74.
  • 75.
    IMPLANTE SUBCUTÂNEO • Implanon,Implanon NXT (radiopaco) • Contém 68 mg de etonogestrel • Mecanismo de ação central e local • Método contraceptivo mais eficaz (0,05 gestações/100 mulheres) • Duração de 3 anos • Pode haver desenvolvimento folicular ovariano (cistos foliculares)
  • 76.
    INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Nos critériosde elegibilidade da OMS, o implante de etonogestrel é categoria 2 para anticonvulsivantes e antirretrovirais, porém a bula do fabricante alerta que pode haver redução da eficácia do método
  • 77.
  • 78.
    SISTEMAS INTRAUTERINOS DE LEVONORGESTREL •Dispositivos intrauterinos com reservatório de levonorgestrel na haste • Eficácia muito alta: 0,2/100 mulheres no primeiro ano de uso • Mecanismo de Ação • Espessamento do muco cervical • Anovulação em aproximadamente 25% das mulheres • Causam supressão dos receptores de estradiol no endométrio, atrofia endometrial e inibição da passagem do espermatozoide através da cavidade uterina
  • 79.
    CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARADIU-LNG (CATEGORIA 4 OMS) • Gravidez • Sangramento vaginal inexplicado / não diagnosticado • Infecção puerperal, aborto séptico, DIP, cervicite ou outra IST há menos de 3 meses • Tuberculose pélvica • Câncer genital: colo, endométrio ou NTG (mola invasora e coriocarcinoma) • Câncer de mama atual • Alterações da cavidade uterina, incluindo miomas
  • 80.
    SISTEMAS INTRAUTERINOS DELEVONORGESTREL: MIRENA E KYLEENA
  • 81.
    KYLEENA® • Mais curtodo que o Mirena (30 x 32mm) e com tubo de inserção mais fino (3,8 x 4,4mm) • Anel de prata para auxiliar na identificação em exames de imagem • Aprovado somente para contracepção
  • 82.
    SIU-LNG: VANTAGENS Além dosbenefícios oferecidos pelos outros modelos de DIU, são descritos especificamente para os sistemas intrauterinos com levonorgestrel: • Redução do fluxo menstrual • Redução da intensidade da dismenorreia • Prevenção de anemia relacionada à perda sanguínea durante a menstruação • Redução do risco de doença inflamatória pélvica e de gravidez ectópica • Alternativa terapêutica para sangramento uterino anormal (somente Mirena)
  • 83.
    SIU-LNG: EFEITOS ADVERSOS •Sangramento irregular ou spotting nos primeiros três a seis meses; é a principal causa de descontinuação do método • Cefaleia, náuseas, depressão • Menos comumente: acne, mastalgia, ganho de peso • O uso do DIU-LNG está associado a desenvolvimento de cistos funcionais em cerca de 20% das pacientes (geralmente assintomáticos e resolvem-se espontaneamente) • Orientar a paciente
  • 84.
    PADRÕES MENSTRUAIS COMMIRENA® 0 10 20 30 40 50 60 70 80 6 12 18 24 30 % Meses de uso Amenorreia Spotting Oligomenorreia Metrorragia Regular Hidalgo, 2002
  • 85.
    SIU-LNG: ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO Kyleena®– plano frontal (Imagem 3D) Mirena® - plano frontal (Imagem 3D)
  • 86.
    MENSAGENS FINAIS • Conheceras características dos métodos em profundidade • Formulações farmacêuticas • Segurança, eficácia, efetividade e contraindicações – critérios OMS • Vantagens e desvantagens de cada método • Explicar detalhadamente para a paciente o modo de uso e como agir no uso incorreto • Orientar sobre e saber manejar efeitos adversos • Adicionar método de barreira (preservativo) para proteção contra ISTs e dupla proteção
  • 87.
  • 88.
    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA • Critériosde Elegibilidade Médica da OMS (5ª edição, disponível somente em inglês): https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ • Family Planning - A global handbook for providers 2018 edition: ótimo manual da OMS para aplicação prática dos critérios de elegibilidade (disponível somente em inglês): https://www.who.int/reproductivehealth/publications/fp-global-handbook/en/ • Grupo ‘Contracepção em Foco’ (Facebook): coordenado pela professora Carolina Sales Vieira (USP-RP), com ótimas discussões e documentos relacionados a contracepção: https://www.facebook.com/groups/213300188732539/