O documento discute aspectos gerais da infertilidade masculina. Aborda temas como: (1) a procura tardia do urologista devido a tabus; (2) as principais causas da infertilidade masculina como varicocele e problemas nos testículos; (3) a importância de realizar exames físicos e laboratoriais para avaliar a fertilidade masculina.

1. ASPECTOS GERAIS
INFERTILIDADE MASCULINA
1
Referências: (1) FERREIRA L.A. P et AL, Stress in infertile couples. Reprodução & Climatério. Volume 29, Issue 3, Pages 88-92 September–December
2014. (2) MAGALHÃES S.C. et AL, O efeito da varicocele na espermatogênese, 3º Congresso de Iniciação Científica do Centro Universitário do
Distrito Federal – UDF.Vol. 1 – Nº 1 / Nov. 2013. (3) BOYERS SP, et al : The effects of lubrin on sperm motility in vitro. Fert Steril. 47: 882-84, 1987. (4)
BROTHERTON, J. Cryopreservation of human semen. Arch. Androl. 25:181-195, 1990. (5) YOVICH, J.L. Individualization of sperm preparations. J. Assit.
Reprod. Genet; 10(4):247-250. 1993.
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Materialdestinadoexclusivamenteàclassemédica.Cód.:1600005280Julho/2017-

2. A infertilidade masculina é um tabu e isso vem desde a
idade antiga quando os Reis trocavam de esposas
porque as mesmas não conseguiam dar filhos para
eles. Eles nunca acreditavam que o problema de
infertilidade poderia ser proveniente do homem.
Tantos séculos se passaram e esse assunto ainda é
velado na maioria da população masculina. Afinal
infertilidade na cabeça da sociedade está
diretamente relacionada à virilidade.
A conduta médica é fundamental para que o
preconceito e os tabus que envolvem a infertilidade
masculina sejam rompidos. Sempre com o intuito de
trazer ao urologista maiores informações sobre a
infertilidade, nós da Herbarium, convidamos três
médicos especialistas para discutirem sobre os
principais temas que envolvem o complexo universo
da infertilidade masculina. O resultado está transcrito
neste e em mais 3 fascículos que ajudarão os
urologistas a se aprofundar no tema e nas condutas.
ASPECTOS GERAIS INFERTILIDADE MASCULINA
Infertilidade
O mundo mudou muito nos últimos 20 anos. A
globalização, a entrada da mulher no mercado de
trabalho e a necessidade de se realizar
profissionalmente estão levando a cada vez mais os
casais terem filhos após os 30 anos de idade. Segundo
estudo do Ministério da Saúde, hoje 45,1% dos casais
optam por ter o primeiro filho após os 30 anos de idade.
No mesmo ritmo que os casais prorrogam para
engravidar por diversas questões, o número de casais
com dificuldade de conceber sem a ajuda de um
especialista cresceu em demasia nos últimos anos. Em
2014, um em cada seis casais brasileiros apresentavam
(1)infertilidade. E esse número só tem a crescer.
A infertilidade conjugal só pode ser estabelecida após
12 meses de relações sexuais normais sem nenhum
tipo de método contraceptivo. Após esse período o
casal deve buscar ajuda de um especialista que consiga
examinar o casal para detectar o que está causando a
infertilidade para assim poder tratar e orientá-los.
As mulheres desde adolescente têm o hábito de
consultar pelo menos uma vez ao ano o seu
ginecologista, e geralmente ele é o primeiro médico a
ter contato com a questão da infertilidade do casal.
Após solicitar diversos exames para sua paciente e
não encontrar nenhuma evidência de problemas,
muitos ginecologistas têm solicitado pelo menos um
espermograma para o parceiro e o encaminhado para
um urologista.
Na maioria dos casos as mulheres se viam como as
responsáveis pela fertilidade do casal, existindo toda
uma questão machista em relação ao assunto,
independente da classe social. O homem muitas
vezes, até nos dias de hoje, acaba se negando a fazer
uma avaliação mais profunda deixando sua parceira
com o sentimento de culpa. Após novas tentativas
frustradas de gestação esse homem acaba cedendo e
realizando os exames solicitados pelo médico até
chegar a determinada situação onde ele é obrigado a
encarar os fatos e realizar os exames solicitados.
Nessas questões psicológicas o homem muitas vezes
é “pego de surpresa” porque ele nunca pensou na
hipótese de que o problema da infertilidade estaria
com ele.
Sabe-se que as causas da infertilidade vêm
proporcionalmente 1/3 feminina, 1/3 masculina e um
1/3 do casal. Ou seja, a investigação junto ao
urologista é fundamental para que haja um
tratamento correto, aumentando as chances deste
casal em constituir sua família.
3
Infertildade Masculina Primária
e Secundária
O conceito infertilidade masculina primária e
secundária parecem à primeira vista simples. Afinal a
infertilidade masculina primária é quando o paciente
nunca teve filhos. Já a infertilidade masculina
secundária é quando o paciente já teve uma situação
de fertilidade comprovada e por algum motivo passou
a ser infértil.
Apesar de conceitos simples é importante entender
que na infertilidade masculina secundária a varicocele
é a causa número 1 do problema, estando presente em
80 a 85% dos casos, em literatura médica. Partindo
desta informação fica mais fácil para que o urologista
geral, desconfie desta como sendo a causadora da
infertilidade. Com um exame clínico o urologista
consegue confirmar a suspeita.
Introdução
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Graduou-se na UNIFESP, com título de especialista em Urologia pela UNESP, pós
graduação em Cirurgia Robótica pelo Hospital Oswaldo Cruz - SP, além de Fellow
Observer of Johns Hopkins School of Medicine Brady Urological Institute Laparoscopic
and Robotic Urologic Surgery (2011) e Doutorado na USP. Tem formação diversificada
atuando bastante nas áreas de Cálculos Urinários (independentemente do tamanho e
localização da pedra), Infertilidade (incluindo Reversão de Vasectomia), Disfunção
Sexual e Cirurgia Robótica. Opera também cirurgias mais comuns como Vasectomia,
Varicocele, Hidrocele, além de Ressecções endoscópicas da próstata e da bexiga.
Dr. Danilo Galante Moreno
Médico formado pela Faculdade de Medicina da Univercidade de São Paulo. Residência
médica em Cirurgia Geral e Urologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Univercidade de São Paulo. Membro do corpo clínico do Hospital Sírio Libanês, em
São Paulo, e da Sociedade Brasileira de Urologia. Fundador e diretor do laboratório e
banco de sêmen LAB Medicina Masculina, em São Paulo. Membro da American Society
for Reproductive Medicine e da European Society of Human Reproduction and
Embryology. Atualmente é responsável pela Andrologia e Infertilidade Masculina da
Clínica VidaBemVinda.
Dr. Conrado Alvarenga
Dr. Jorge Hallak
Diretor Técnico-Cientifico, Androscience – Centro de Ciência e Inovação em Andrologia
e Saúde Reprodutiva e Sexual Masculina. Clínica e Laboratório de Andrologia de Alta
Complexidade e Criopreservação de Espermatozoides e Parênquima testicular. Médico-
Assistente Doutor, Divisão de Clínica Urológica, Departamento de Cirurgia – Hospital
das Clínicas da FMUSP. Professor Colaborador e Coordenador, Unidade de Toxicologia
Reprodutiva – Departamento de Patologia; Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo.

3. ASPECTOS GERAIS INFERTILIDADE MASCULINA
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Infertilidade Masculina – A Procura
do Urologista
Ao contrário da mulher que têm o hábito desde a
adolescência de ter um acompanhamento com o
ginecologista, o homem raramente tem essa
consciência. Existem tabus ligados à urologia que
precisam ser desestigmatizados.
O paciente com algum indício de infertilidade masculina
seja ela previamente avaliada pelo ginecologista da
companheira, ou até mesmo pela dificuldade de
engravidar do casal, tem motivos para busca de uma
orientação e uma solução através do urologista.
Com o advento das redes sociais é muito comum os
pacientes procurarem pela internet termos como
infertilidade, andropausa, andrologia e chegarem ao
nome de um especialista. Em conversa entre os
especialistas convidados para explicar e contar um
pouco mais sobre o dia a dia no consultório, todos
foram unânimes em dizer que a grande maioria dos
homens chega acompanhado por sua parceira no
consultório. Geralmente ela é quem marca a consulta.
São raros os homens que chegam ao consultório por
decisão própria. A maioria dos pacientes já vem com a
indicação do ginecologista da parceira que solicitou um
espermograma e detectou algo errado no mesmo. Em
casos mais graves o paciente inclusive muitas vezes já
passou por uma ou mais reproduções assistidas sem
sucesso.
Primeiro Passo – Entender
o Paciente
Ao chegar ao consultório o paciente está apreensivo.
Muitas coisas já passaram pela cabeça dele. Será que
vou conseguir ter filhos? Existe um tratamento para o
meu problema? A primeira atitude que o urologista geral
deve tomar é conversar com o casal para entender
todas as questões e o histórico deste casal. Como
geralmente esse casal já vem com um diagnóstico
prévio de infertilidade é preciso mostrar para esse casal
que em muitos casos a infertilidade é reversível.
É importante que o médico antes de iniciar um exame
físico e solicitar exames para esse paciente, que ele
entenda um pouco da relação deste casal como por
exemplo:
Público Alvo – Pacientes
Infertilidade Masculina
Hoje o paciente que procura o urologista por
dificuldade de engravidar sua parceira está cada vez
mais jovem. Em geral, são homens entre 25 e 35 anos
de idade que estão tentando ter o primeiro filho, mas
estão encontrando dificuldade. Também existe um
público de homens na faixa dos 50 anos que muitas
vezes estão se casando com parceiras mais jovens, já
tiveram filhos em relacionamentos anteriores mas não
estão conseguindo engravidar naturalmente. Mas a
grande maioria dos pacientes podemos dizer que é um
público alvo mais jovem.
É bom aproveitar a vinda do casal ao consultório para
frisar que a dificuldade de engravidar muitas vezes não
está relacionada à impotência sexual. Que existem
inúmeros fatores que podem estar causando essa
infertilidade, mas que o apoio e a cumplicidade do casal
é muito importante para o sucesso do tratamento.
Pacientes jovens tendem a ser mais indisciplinados e o
apoio da companheira aumenta a adesão do
tratamento.
Exames Para Avaliação Da
Fertilidade Masculina
Para verificar todas as possibilidades que estejam
diminuindo a fertilidade do casal, são necessários
alguns exames físicos e laboratoriais para melhor
avaliar as possíveis causas da infertilidade masculina.
Exames Físicos:
Peso X Altura = IMC
Distribuição Pilífera
Distribuição Gordurosa
Palpação da Tireóide
Ausculta Cardiorrespiratória
Ginecomastia
Hepatomegalia
Palpação de escroto
Palpação de epidídimo
Palpação de ductos deferentes
Criptorquidia testicular
Alterações Focais
Varicocele
Anormalidades penianas de Hipospádias
Curvaturas anormais do pênis
Fimose
Toque Prostático
Principais Exames Laboratoriais:
Varicocele
Os testículos são glândulas anfícrinas responsáveis pela
produção e vitalidade dos espermatozoides. A principal
afecção associada à perda progressiva de fertilidade é a
varicocele, atingindo até 25% da população masculina. A
varicocele caracteriza-se por apresentar dilatação
excessiva das veias circundantes dos testículos no
plexo pampiniforme. Essa vasodilatação impede a
drenagem sanguínea, provocando o acúmulo de
substâncias nocivas, diminuindo a eficácia na produção
de espermatozoides, além do aumento de temperatura
(2)nos testículos. A varicocele não é uma doença
progressiva, porém ela piora a função testicular
progressivamente. Além disso, quanto mais fatores
externos o indivíduo for exposto, maior será a
complicação deste caso. Exemplo, dois indivíduos que
tem varicocele no mesmo grau, um fumante e o outro
não. A função testicular do indivíduo fumante será pior.
Tempo de Infertilidade (há quanto tempo o casal está
tentando engravidar).
História Familiar (existem casos de infertilidade ou
dificuldade de engravidar na família?).
Doenças Pré Existentes (diabetes, hipertensão,
doenças reumatológicas, doenças sexualmente
transmissíveis, caxumba, quimioterapia).
Cirurgias (Prostática, Pélvica, Escrotal, Inguinal,
Plástica V-Y do colo, Vesical, Herniorrafias,
Vasectomia).
Tratamentos Anteriores (o paciente já fez algum
tratamento com algum médico para melhorar essa
fertilidade?).
Avaliação Feminina (houve uma avaliação completa da
parceira, ela possui algum fator que diminua a
fertilidade deste casal?).
História Sexual Frequência de Relações, Ereção e
Ejaculação (o urologista precisa entender qual é a
atividade sexual deste casal para poder avaliar a
“infertilidade”).
Período das Relações (muitos casais têm baixas
quantidades de relações).
Uso lubrificante (que podem atrapalhar o muco cervical
da mulher diminuindo a fertilidade).
Coito Frequente (homens que não ejaculam dentro da
parceira).
Pelo menos 2 análises seminais com intervalo de 15
dias entre elas, sempre respeitando o período de 48h
à 72h de abstinência.
Exame de imagens da gônada que é a produtora de
espermatozoides através da ultrassonografia
testicular com Doppler.
Avaliação metabólica como exames de colesterol,
triglicérides, glicemia (alguns pacientes mesmo não
obesos tem uma glicemia completamente
descompensada, principalmente do tipo I).
Masturbação Excessiva (que diminuem a quantidade
de espermatozoides necessários para a concepção
tempo de abstinência de 48 horas).
Antecedentes pessoais (fumo, obesidade, álcool, uso
de drogas, principalmente a maconha e a cocaína, uso
de anabolizantes e outros remédios).
Início da puberdade (quantos anos iniciou a puberdade
e se teve problemas com drogas ou álcool durante a
adolescência).
Em cerca de 5% dos casos a causa da infertilidade
está na manutenção de relações sexuais fora do
período fértil, por desconhecimento do ciclo menstrual
feminino. Os espermatozoides podem permanecer
viáveis por aproximadamente 2 dias no muco cervical
normal, de modo que o intervalo entre as relações
sexuais adequado para concepção é de 2 dias, a partir
do 10º ao 18º dias após a menstruação. O coito
frequente, ou a masturbação excessiva, também
levam a diminuição da função espermática. Os
lubrificantes, óleos, gel e mesmo a saliva apresentam
propriedades espermicidas. Caso a lubrificação seja
(3)necessária, recomenda-se o uso de óleo mineral.
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4. ASPECTOS GERAIS INFERTILIDADE MASCULINA
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Muito Além do Espermograma
O espermograma é um exame muito importante, pois ele
mostra como está a saúde do homem. Ele é um reflexo
da condição de saúde do paciente. Porém o
espermograma não permite uma conclusão direta sobre
a fertilidade, ele apenas evidencia o potencial
(4,5)reprodutivo do indivíduo.
Muitos casais vêm ao urologista apenas com um exame
de espermograma solicitado por um colega, sendo este
em sua maioria sido colhido de forma errada e em
clínicas que não são de referência. Então este resultado
chega com uma avaliação inicial muito inconsistente.
Para ter melhores noções da qualidade espermática,
existem exames de análises mais profundas como:
função espermática; radicais livres de oxigênio;
fragmentação de DNA; análise de anticorpos. Esses são
exames mais funcionais que mostram a qualidade do
espermatozoide e não somente as características
básicas como motilidade, concentração e até
morfologia. O fato deste desconhecimento de exames
mais específicos para avaliar a infertilidade masculina
tem aumentado e muito o número de encaminhamentos
dos casais para clínicas de reprodução in vitro. Em
pacientes com infertilidade masculina sem nenhum fator
correlacionado o espermograma normal é insignificante.
O urologista deve avaliar as diversas variáveis que
devem ser levadas em consideração, desde o local onde
foi realizado o espermograma até a dosagem do radical
livre de oxigênio. Em muitos casos, esses radicais estão
dezenas de vezes aumentados, causando um estresse
oxidativo. Talvez, esse mecanismo tem o end point
comum a várias situações médicas de infertilidade que
redundam na célula ser disfuncional no ponto de vista de
membrana bilipídica que envolve o espermatozoide. Para
mensurar a morfologia estrita de Kruger que é o
parâmetro do espermograma, seria preciso uma
avaliação mais específica para obter várias informações
complementares do espermatozoide. Entretanto, esses
exames raramente são feitos no Brasil.
O urologista geral tem que ter uma visão mais ampla da
fisiologia do homem infértil, e a gravidade desta condição
médica, já que ela é multifatorial. Hoje existem diversas
possibilidades de recuperar a fertilidade masculina sem a
necessidade de uma inseminação artificial.
Infertilidade Uma Questão
Multifatorial
Hoje a avaliação do paciente com infertilidade é
multifatorial, ou multiprofissional melhor dizendo. Não
é só o urologista e o fertileuta que tratam da
infertilidade masculina. Hoje se entende que é
n e c e s s á r i o u m a c o m p a n h a m e n t o c o m
endocrinologista, nos casos de síndromes
metabólicas, um acompanhamento nutricional, para
que o paciente possa se alimentar melhor e mudar o
seu hábito de vida retirando as comidas “trans”,
fazendo escolhas mais saudáveis para sua vida. No
caso de pacientes obesos o tratamento da obesidade
é primordial para que baixe os níveis de estresse
oxidativo e melhore a qualidade do espermatozoide.
Nos casos de pacientes com estresse elevado,
fumantes, alcoólatras uma psicoterapia pode ajudá-
los a entender melhor o problema e permitir que esses
pacientes administrem isso. Ou seja, quanto mais
abrangente for o tratamento deste paciente, quanto
melhor ele for acompanhado e tratado, mais
rapidamente o seu corpo entrará em equilíbrio.
Se o urologista geral iniciar esse tratamento para
controlar todas as questões que estão
descompensando o paciente, antes de um possível
Depressão e Ansiedade
A ansiedade e a depressão estão muito presentes na
infertilidade. Como existe uma pressão muito grande por
parte da companheira, às vezes dos familiares e amigos,
a frustração em não conseguir gerar um filho pode afetar
e muito a vida do paciente. Por se tratar de uma série de
motivos correlacionados muitos pacientes necessitam
de uma ajuda profissional que cuide da parte psíquica e
emocional deste casal. Para o homem muitas vezes o
motivo principal desta depressão/ansiedade é que
existe uma associação direta da fertilidade com a
virilidade. O homem pode se sentir “menos homem” por
não estar conseguindo gerar um filho. Na cabeça deste
homem nunca passou a possibilidade de ele ser a causa
principal ou um dos fatores que está gerando essa
demora na concepção. Em resumo, o fato de o homem
subestimar o potencial dele ser uma causa ou a co-
causa para que o casal não engravide e a forte relação
entre infertilidade e virilidade, faz com que esse homem
fique mais ansioso e com um risco maior de depressão.
A infertilidade, a sexualidade e a depressão acabam
fazendo um ciclo. No caso deste paciente com
infertilidade e depressão, o urologista tem que ter muito
tato porque ele não pode fazer com que o paciente veja
a relação sexual como mais uma preocupação. Se o
paciente começar a pensar que só está tendo relação
porque ele precisa ter filhos, muitas vezes na hora H
esse paciente acaba falhando. O pensamento constante
de ter que engravidar a parceira durante a relação sexual
acaba gerando um problema psicológico.
O encaminhamento deste paciente a um psiquiatra ou a
um sexólogo tem que ser feito de forma sutil para que
ele aceite essa ajuda, já que a maioria dos pacientes se
nega a buscar auxílio profissional. Mas se isso não for
tratado irá gerar um ciclo, podendo até trazer problemas
no relacionamento do casal.
O Uso de Antidepressivos Versus
a Infertilidade
Nunca se viu tantas pessoas estressadas e
deprimidas como nos últimos anos. A partir do ano de
2003, o uso de antidepressivos se tornou muito
comum no Brasil. À situação econômica do País, a
insegurança, a pressão no trabalho, e a baixa
qualidade de vida têm aumentado e muito os níveis de
estresse. Neste contexto não é difícil atender um
paciente que faz uso de pelo menos um
antidepressivo há algum tempo, muitas vezes
receitados por clínicos gerais e outros médicos de
diversas especialidades. Tratar do estresse e da
depressão do paciente é importante? Sim, é
fundamental tratar a depressão. Porém, o mecanismo
de ação de certos antidepressivos podem acarretar
em outros problemas em pacientes que já apresentam
alguma anormalidade na base testicular. O
mecanismo de ação do antidepressivo é bloquear a
proteína carregadora de colesterol para dentro da
mitocôndria. Este mecanismo irá bloquear a ação e a
produção de andrógenos no corpo do paciente. Como
os antidepressivos, em particular, têm uma
similaridade com uma proteína responsável pela
entrada do colesterol na mitocôndria, cuja função
natural é se transformar em esteroide sexual. Quando
o paciente faz uso do antidepressivo o corpo para de
fazer essa transformação natural de esteroide sexual
e com isso altera tanto na produção de hormônios,
quanto na fertilidade.
Muitas vezes o antidepressivo é receitado para tratar
o hipogonadismo de base, mas ao invés de ajudar o
paciente que não tem uma produção adequada de
hormônios, o médico trata os sintomas com o
antidepressivo (depressão, cansaço etc), enquanto
que ele deveria tratar em paralelo o hipogonadismo
que é a causa do problema.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a
infertilidade afeta de 50 a 80 milhões de pessoas no
mundo, sendo considerada um problema para cerca de
15% dos casais. Atualmente a infertilidade atinge um
em cada seis casais em idade reprodutiva,
independente de suas origens étnicas ou sociais.
Inúmeros estudos revelam queda progressiva dos
parâmetros seminais em homens jovens provenientes
de diversos países. A boa notícia é que existem
tratamentos eficientes para maior parte dos casos de
infertilidade. Tanto o homem quanto a mulher devem
estar dispostos a investigar de onde vem à
infertilidade. O urologista geral tem um papel muito
importante na orientação desses pacientes e até
mesmo no tratamento e ou encaminhamento dos
casos de infertilidade masculina.
Esses exames tanto físicos quanto laboratoriais são
um caminho para entender a causa da infertilidade
masculina. Por ser uma condição multifatorial muitas
vezes o urologista geral deve avaliar o paciente dentro
do seu perfil de conhecimento e solicitar um
acompanhamento junto a um médico especialista em
infertilidade caso não haja uma causa básica para essa
infertilidade. Exames hormonais mais específicos como
alterações de LH, FSH, Prolactina, casos de
espermograma normal ou nos casos de zoospermia
não obstrutiva, ou seja, um espermograma zerado onde
os hormônios estão normais, o urologista geral deve
encaminhar este paciente para um especialista em
fertilidade. Todas as condutas, como mudança de
hábito de vida, compensação de uma síndrome
metabólica, abandono de vícios como cigarro, álcool e
droga, bem como a solicitação dos exames acima
ajudam e muito na melhora da função testicular e na
função espermática do paciente.
Hormônios básicos: Testosterona Total,
Testosterona Livre, Prolactina, Hormônio FSH, LH.
Estradiol (indicada nos casos de ginecomastia,
resistência androgênica, ou obesidade)
encaminhamento a um especialista na área da
infertilidade, a melhora da infertilidade deste paciente
será mais rápida e mais reversível.
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