Oligospermias e azoospermias - aula ministrada no instituto de medicina reprodutiva de SP - 2015

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Oligospermias e azoospermias - aula ministrada no instituto de medicina reprodutiva de SP - 2015

  1. 1. Oligospermias e Azoospermias Conrado Alvarenga Hospital das Clinicas da FMUSP Responsável Andrologia Clinica Vida bem Vinda - SP
  2. 2. METAS Identificar e confirmar estas alterações Buscar as causas Oferecer congelamento preventivo - graves Diferenciar casos: potencial tratamento clínico x direto FIV Discutir menor complexidadade – só em teoria
  3. 3. FONTES DE ESPERMATOZÓIDES • Ejaculado • Pellet • Vibroestimulação peniana ( arco reflexo intacto) • Eletroejaculação (lesões medulares/ LND RP) • Epidídimo • Testículo
  4. 4. OLIGOSPERMIAS
  5. 5. Discutiremos Oligospermias (< 15.000.000/ml) Oligospermias Graves (< 5.000.000/ml) Criptozoospermias (só no Pellet ) Azoospermias (NOA X OA)
  6. 6. Causas de Infertilidade Masculina Causa Pacientes % Varicocele 603 42.2 Idiopática 324 22.7 Obstrução 205 14.3 Criptorquidia 49 3.4 Imunológica 37 2.6 Disfunção Ejaculatória 18 1.3 Falência Testicular 18 1.3 Medicamentos / Radiação 16 1.1 Endocrinológica 16 1.1 Outras (>1%) 31 2.1 Total 1311 Sigman, M; in Infertility in the Male, 3° Edition
  7. 7. 4ªEdição x 5ª Edição
  8. 8. Oligospermias ( < 15.000.000/ml) Checar laboratório e se OMS 2010 ( Ex: > 32.000.000) Ex: CDB Checar medicações – Roacutan Consulta ou email separados – ex obstrução por sexo anal Uso de Finasterida 1mg/dia Uso de Anabólicos ( mesmo sem a ciência do paciente)
  9. 9. Finasteride is a specific and competitive inhibitor of 5-α-reductase enzyme Type 2, inhibiting the conversion of testosterone to dihydrotestosterone (DHT) A DHT é cerca de 30 vezes mais potente que a testosterona devido à sua afinidade aumentada pelo receptor de andrógenos Aprovada pelo FDA 1997 PARA Alopecia
  10. 10. Millions of men have taken or are taking finasteride Early studies did not show significant influence of finasteride on semen parameters whereas some recent observations have suggested that in sub-fertile patients, the effects of the drug might be amplified
  11. 11. Finasteride-associated male i Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2004 Aug; 59 (4):203-5 3 cases of young patients who had very poor seminal quality during finasteride treatment (1 mg/day), and their seminal quality greatly improved after cessation. 2 presented with a left varicocele and the other was obese. We hypothesize that finasteride may not dramatically change the spermatogenesis process in healthy men, but in patients with conditions related to infertility, an amplification of the negative influence of finasteride could occur.
  12. 12. A AZOSPERMIA COM USO DE 1MG/ DIA - APOS CESSAR 4,4 MILHOES/ML B OLIGOSPERMIA COM USO DE 1MG/DIA – APOS CESSAR 18,7 MILHOES/ML 2005
  13. 13. 2014 x Twelve studies - (n:3927) Moderate-quality evidence suggested an increase in erectile dysfunction (RR, 2.22) and a possible increase in the risk of any sexual disturbances (RR, 1.39) After cessation of finasteride, sperm concentration was up to more than 10 × 10(6)/mL 16 weeks after stopping finasteride.
  14. 14. Febre do uso de Androgênios Em especial OXANDROLONA Fácil acesso e Via Oral – doses baixas – promessa de não lesão eixo Mascarados em Suplementos importados Quando investigar homem sempre dosar o eixo todo Exemplo do caso de PRL
  15. 15. TT NORMAL OU ELEVADA FSH / LH SUPRIMIDOS PRL NORMAL TESTICULOS AMOLECIDOS
  16. 16. VaricoceleVaricocele
  17. 17. Varicocele World Health Organization: Fertil Steril. 1992
  18. 18. Obesidade e Parâmetros Seminais Estudo Concentração Motilidade Morfologia Fejes et al, Andrologia; 2005 ↓ Não Não Jensen et al, Fertil Steril; 2004 ↓ Não Não Magnusdottir et al, Hum Reprod; 2005 ↓ Não Não Hofny et al, Fertil Steril; 2009 ↓ ↓ ↓ Pauli et al, Fertil Steril; 2007 Não Não Não Chavarro J, Fertil Steril, 2009 Não Não Não
  19. 19. Obesidade e Fragmentação DNA Kort et al, J Androl; 2006 Chavarro et al, Fertil Steril, 2009
  20. 20. Correta investigação Sempre EF / USG testicular / Hormônios completos / Genético nas oligo-grave e Azo TT e Livre / LH/ FSH / PRL / TSH Diferenciar casos: potencial tratamento clínico x direto FIV Caso do Herman N. – 2015 Casal de PR – sem EF deferente – quase sêmen de doador
  21. 21. Avaliação da Infertilidade Masculina Quando necessário
  22. 22. Avaliação Endócrina • 3% homens inférteis tem distúrbios hormonais • Testosterona e FSH – 99 % diagnóstico → Avaliação inicial • Indicação de avaliação endócrina: 1- Concentração < 1 milhão 2- Diminuição da função sexual ou secundários 3- Clínica sugestiva - testículos amolecidos ou pequenos déficit desenvolvimento sexual secundário Bain et al, Fertil Steril 1988Bain et al, Fertil Steril 1988
  23. 23. Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006 • Cariótipo • Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y • Pesquisa da mutação do gene da fibrose cística Genética
  24. 24. • n = 94.465 RNs n = 35 aberr. Cromossômica 0,04%  n = 7876 homens inférteis (oligo + azoo) n = 104 aberr. autossômicas (1,3%) n = 296 aberr. crom. sex. (3,7%) Aberrações cromossômicas  Cariótipo 5% Van Assche e col., 1996; Hum Reprod 11Supp 4:1-26 125 x
  25. 25. Aberrações cromossômicas  Cariótipo ~5% em Oligozoospérmicos (<5.106 ) 35% aberr. Cromos. sexuais 45% 47,XXY 40% 47,XYY 15% 46,XdelYq 65% aberr. autossomos ~14% em Azoospérmicos 92% aberr.cromoss sex. 85% 47,XXY 8% aberr.autossomos 90% translocações 10% inversões Van Assche e col., 1996Van Assche e col., 1996 Hum Reprod 11SuppHum Reprod 11Supp
  26. 26. Não se pode deixar passar cariótipo em homens < 5 milhões ou azospérmicos !!!!!!!
  27. 27. 6% a 18% dos pacientes azoospermicos (AZoospermic Factor) AZFa e AZFb - ausência de cels.germ. em todos os túbulos, testículos ↓ AZFc – Graus variados de falhas na espermatogênese Vogt e col., Hum Mol Genet 1996Vogt e col., Hum Mol Genet 1996 Reijo et al., Nat Genet 1995Reijo et al., Nat Genet 1995 Hopps et al, Human Reprod, 2003Hopps et al, Human Reprod, 2003 Microdeleção Y
  28. 28. AZOOSPERMIA
  29. 29. ANÁLISE DO PELLET
  30. 30. ANÁLISE DO PELLET • Avaliação de 140 homens com azoospermia em espermogramas de rotina • Amostra centrifugada (1000 rpm x 10 minutos) • Dois grupos de pacientes » OA = Azoospermia obstrutiva » NOA = Azoospermia não-obstrutiva
  31. 31. OBTENÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES DO EPIDÍDIMO • Obstrução irreversível do deferente ou do epidídimo – Ausência congênita dos deferentes (FC) – Inflamações adquiridas (epididimite) >>>>> – Falha na reversão de vasectomia – Vasectomia prévia • Produção de espermatozóides é normal
  32. 32. PESAPESA Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL
  33. 33. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA) • Vantagens • Custo baixo • Não necessita de experiência em microcirurgia • Desvantagens • Às cegas, risco de dano tubular e vascular • Necessidade de repetir o procedimento para outros ciclos de FIV
  34. 34. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA) • Em Teoria – 4/5 punções de cada lado • 100% Asteno • Se negativo – Aberto / Testicular - FSH • Como prever se encontraremos ESPTZ? IDADE MASCULINA TEMPO DE VASECTOMIA FSH VOLUME TESTICULAR
  35. 35. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA) O CASAL SEMPRE PRECISA SER AVISADO DAS CHANCES DE NAO ENCONTRARMOS NO PESA 4%
  36. 36. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA) Dúvidas comuns 1- Alguma medicação pré? 2- Quando novo PESA? 3- Vale a pena injetar se 100% imóveis?
  37. 37. MICROEPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (MESA) • Vantagens – Maior número de espermatozóides podem ser retirados e criopreservados (vários ciclos) – Mínimo dano no epidídimo • Desvantagens – Habilidade microcirúrgica – Procedimento cirúrgico – Custo
  38. 38. Jelco ® 24G Túnica do epidídimo Túbulo epididimário Agenesia do deferente Reversões inviáveis MESAMESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
  39. 39. DICAS IMPORTANTES
  40. 40. 2015 MARCH
  41. 41. RESULTADOS EM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA • Taxas de fertilização comparáveis com o ejaculado • Taxas de gravidez comparáveis com o ejaculado • Fresco vs. Congelado – Taxa de gravidez com fresco: 67% – Taxa de gravidez com congelado: 60% • Janzen et al., Fertil Steril., 2010
  42. 42. RESULTADOS EM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA • PESA DIAGNOSTICO • VASECTOMIA > 18 ANOS • SEM EFEITO SOBRE NOVO PESA • Janzen et al., Fertil Steril., 2010
  43. 43. Azoospermia não obstrutiva
  44. 44. AZOOSPERMIA NÃO-OBSTRUTIVA • Testículos pequenos / FSH elevado / “estéreis” • Produção inadequada para ter espermatozóides no ejaculado • Produção de espermatozóides não uniforme: – 600-800 túbulos seminíferos – Foco único de produção • Objetivo principal • Identificar foco e retirar espermatozóides para uso no ICSI
  45. 45. CHANCES DE ENCONTRAR SPTZ FUTURO – OMICAS / MARCADORES GENETICOS
  46. 46. Azoospermia não Obstrutiva Multiple Biopsies TESA Técnicas FNA mapping Microdissecção
  47. 47. MICRODISSECÇÃO • Método para identificar foco de produção – Túbulos seminíferos com produção de espermatozóides têm mais células, por isso são de maior diâmetro • Retirar espermatozóides para uso no FIV/ICSI • Microcirurgia – Identificar o foco de produção – Preservar a vasculatura do testículo – Mantém a função testicular • Schlegel, Human Reproduction
  48. 48. Identificação dos vasos testiculares abaixo da albugínea
  49. 49. Dissecção entre os túbulos
  50. 50. Schlegel, 2002 Microsurgical identification of sperm- producing tubules by appearance
  51. 51. Ruptura mecânica do tecido
  52. 52. Processamento
  53. 53. Técnica para pesquisa de espermatozóides Azoospermia Não Obstrutiva 0 20 40 60 80 100 Micro TESE FNA mapping Biópsia Testicular Múltiplas Biópsias 5% 10% 25% 60%
  54. 54. Microdissecção Schlegel, 2002 Categoria histológica SPTZ + microdissecção Hipoespermatogênese 79% (31/39) Parada de maturação 47% ( 9/19) Sertoli Cell-only 24% (5/21)
  55. 55. Microdissecção
  56. 56. Contraindicações para microdissecção • Falha prévia de microdissecção • Deleção AZFa (0/10) • Schlegel, RBM Online 5:22, 2002 Importância da Avaliação Genética !!!!!!!
  57. 57. Mensagens • Azoospermia obstrutiva – obtenção simples • Homens com azoospermia têm um padrão heterogêneo de produção de espermatozóides • Microdissecção: – Mais eficiente – Menor dano • Testes genéticos (cromossomo Y): prognóstico
  58. 58. Obrigado conradoalvarenga@gmail.com

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