O documento discute avaliação e tratamento de oligospermias e azoospermias. Ele aborda possíveis causas como varicocele, obesidade, uso de medicamentos como finasteride, e microdeleções no cromossomo Y. Também descreve técnicas para obtenção de espermatozoides como PESA, MESA e microdissecção testicular para casos de azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva.
2. METAS
Identificar e confirmar estas alterações
Buscar as causas
Oferecer congelamento preventivo - graves
Diferenciar casos: potencial tratamento
clínico x direto FIV
Discutir menor complexidadade – só em
teoria
8. Oligospermias ( < 15.000.000/ml)
Checar laboratório e se OMS 2010 ( Ex: >
32.000.000)
Ex: CDB
Checar medicações – Roacutan
Consulta ou email separados – ex obstrução por
sexo anal
Uso de Finasterida 1mg/dia
Uso de Anabólicos ( mesmo sem a ciência do
paciente)
9. Finasteride is a specific and competitive
inhibitor of 5-α-reductase enzyme Type
2, inhibiting the conversion of
testosterone to dihydrotestosterone
(DHT)
A DHT é cerca de 30
vezes mais potente que a
testosterona devido à sua
afinidade aumentada
pelo receptor de
andrógenos
Aprovada pelo FDA 1997
PARA Alopecia
10. Millions of men have taken or are
taking finasteride
Early studies did not show significant influence of
finasteride on semen parameters
whereas some recent observations have suggested that
in sub-fertile patients, the effects of the drug might be
amplified
11. Finasteride-associated male i
Rev Hosp Clin Fac Med Sao
Paulo. 2004 Aug; 59 (4):203-5
3 cases of young patients who had very poor seminal quality during
finasteride treatment (1 mg/day), and their seminal quality greatly
improved after cessation.
2 presented with a left varicocele and the other was obese.
We hypothesize that finasteride may not dramatically change the
spermatogenesis process in healthy men, but in patients with
conditions related to infertility, an amplification of the negative
influence of finasteride could occur.
12. A AZOSPERMIA COM USO DE 1MG/ DIA -
APOS CESSAR 4,4 MILHOES/ML
B OLIGOSPERMIA COM USO DE 1MG/DIA –
APOS CESSAR 18,7 MILHOES/ML
2005
13. 2014
x
Twelve studies - (n:3927)
Moderate-quality evidence suggested an increase in
erectile dysfunction (RR, 2.22) and a possible increase in
the risk of any sexual disturbances (RR, 1.39)
After cessation of finasteride, sperm concentration
was up to more than 10 × 10(6)/mL 16 weeks after
stopping finasteride.
14. Febre do uso de Androgênios
Em especial OXANDROLONA
Fácil acesso e Via Oral – doses baixas –
promessa de não lesão eixo
Mascarados em Suplementos
importados
Quando investigar homem sempre
dosar o eixo todo
Exemplo do caso de PRL
15. TT NORMAL OU ELEVADA
FSH / LH SUPRIMIDOS
PRL NORMAL
TESTICULOS AMOLECIDOS
18. Obesidade e Parâmetros Seminais
Estudo
Concentração Motilidade Morfologia
Fejes et al, Andrologia; 2005
↓
Não Não
Jensen et al, Fertil Steril; 2004
↓ Não Não
Magnusdottir et al, Hum Reprod;
2005 ↓ Não Não
Hofny et al, Fertil Steril; 2009
↓ ↓ ↓
Pauli et al, Fertil Steril; 2007
Não Não Não
Chavarro J, Fertil Steril, 2009
Não Não Não
20. Correta investigação
Sempre EF / USG testicular / Hormônios
completos / Genético nas oligo-grave e
Azo
TT e Livre / LH/ FSH / PRL / TSH
Diferenciar casos: potencial tratamento
clínico x direto FIV
Caso do Herman N. – 2015
Casal de PR – sem EF deferente – quase
sêmen de doador
22. Avaliação Endócrina
• 3% homens inférteis tem distúrbios hormonais
• Testosterona e FSH – 99 % diagnóstico → Avaliação inicial
• Indicação de avaliação endócrina:
1- Concentração < 1 milhão
2- Diminuição da função sexual ou secundários
3- Clínica sugestiva - testículos amolecidos ou pequenos
déficit desenvolvimento sexual secundário
Bain et al, Fertil Steril 1988Bain et al, Fertil Steril 1988
23. Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006
• Cariótipo
• Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y
• Pesquisa da mutação do gene da fibrose cística
Genética
24. • n = 94.465 RNs
n = 35 aberr. Cromossômica 0,04%
n = 7876 homens inférteis (oligo + azoo)
n = 104 aberr. autossômicas (1,3%)
n = 296 aberr. crom. sex. (3,7%)
Aberrações cromossômicas Cariótipo
5%
Van Assche e col., 1996; Hum Reprod 11Supp 4:1-26
125 x
26. Não se pode deixar passar
cariótipo em homens < 5
milhões ou azospérmicos
!!!!!!!
27. 6% a 18% dos pacientes azoospermicos (AZoospermic Factor)
AZFa e AZFb - ausência de cels.germ. em todos os túbulos,
testículos ↓
AZFc – Graus variados de falhas na espermatogênese
Vogt e col., Hum Mol Genet 1996Vogt e col., Hum Mol Genet 1996
Reijo et al., Nat Genet 1995Reijo et al., Nat Genet 1995
Hopps et al, Human Reprod, 2003Hopps et al, Human Reprod, 2003
Microdeleção Y
30. ANÁLISE DO PELLET
• Avaliação de 140 homens com azoospermia em espermogramas de rotina
• Amostra centrifugada (1000 rpm x 10 minutos)
• Dois grupos de pacientes
» OA = Azoospermia obstrutiva
» NOA = Azoospermia não-obstrutiva
31.
32. OBTENÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES DO
EPIDÍDIMO
• Obstrução irreversível do deferente ou do epidídimo
– Ausência congênita dos deferentes (FC)
– Inflamações adquiridas (epididimite) >>>>>
– Falha na reversão de vasectomia
– Vasectomia prévia
• Produção de espermatozóides é normal
33. PESAPESA
Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo
Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL
34. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (PESA)
• Vantagens
• Custo baixo
• Não necessita de experiência em microcirurgia
• Desvantagens
• Às cegas, risco de dano tubular e vascular
• Necessidade de repetir o procedimento para
outros ciclos de FIV
35. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (PESA)
• Em Teoria – 4/5 punções de cada lado
• 100% Asteno
• Se negativo – Aberto / Testicular - FSH
• Como prever se encontraremos ESPTZ?
IDADE MASCULINA
TEMPO DE VASECTOMIA
FSH
VOLUME TESTICULAR
38. MICROEPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (MESA)
• Vantagens
– Maior número de espermatozóides podem ser retirados e
criopreservados (vários ciclos)
– Mínimo dano no epidídimo
• Desvantagens
– Habilidade microcirúrgica
– Procedimento cirúrgico
– Custo
39. Jelco ® 24G
Túnica do epidídimo
Túbulo epididimário
Agenesia do deferente
Reversões inviáveis
MESAMESA
Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
42. RESULTADOS EM AZOOSPERMIA
OBSTRUTIVA
• Taxas de fertilização comparáveis com o ejaculado
• Taxas de gravidez comparáveis com o ejaculado
• Fresco vs. Congelado
– Taxa de gravidez com fresco: 67%
– Taxa de gravidez com congelado: 60%
• Janzen et al., Fertil Steril., 2010
45. AZOOSPERMIA NÃO-OBSTRUTIVA
• Testículos pequenos / FSH elevado / “estéreis”
• Produção inadequada para ter espermatozóides no ejaculado
• Produção de espermatozóides não uniforme:
– 600-800 túbulos seminíferos
– Foco único de produção
• Objetivo principal
• Identificar foco e retirar espermatozóides para uso no ICSI
48. MICRODISSECÇÃO
• Método para identificar foco de produção
– Túbulos seminíferos com produção de espermatozóides
têm mais células, por isso são de maior diâmetro
• Retirar espermatozóides para uso no FIV/ICSI
• Microcirurgia
– Identificar o foco de produção
– Preservar a vasculatura do testículo
– Mantém a função testicular
• Schlegel, Human Reproduction
61. Mensagens
• Azoospermia obstrutiva – obtenção simples
• Homens com azoospermia têm um padrão
heterogêneo de produção de espermatozóides
• Microdissecção:
– Mais eficiente
– Menor dano
• Testes genéticos (cromossomo Y): prognóstico
EM DIVERSOS LOCAIS COMO NA PROSTATA, NOS FOLICULOS CAPILARES
most common correctable cause of male infertility
1- 80% fo varicocele are not associated with infertility
2- higher incidence in men presentting with primary infertility
3- Implicated in up to 80% men with secundary infertility – this frequency supports the contention that varicoceles are a progressive lesion – and progressive decline of testicular function aver time