Azoospermia - Manejo Clínico e Cirúrgico - Highlights 2015 - diagnóstico, manejo clínico, captações cirúrgicas e FIV/ICSI.

1. Azoospermia – Manejo Clínico e Cirúrgico
Conrado Alvarenga MD
Andrologista Clinica Vida Bem Vinda

2. AzoospermiaAzoospermia
1. Confirmar a alteração seminal em duas amostras
Importante:
Checar se foi realizado Pellet (algums casos encontra-se EPTZ
após a realização do Pellet – centrifugado).
3. Caso contrário:
Solicitar espermograma com Pellet, ou seja, pedir centrifugação.
Os laboratórios de confiança já fazem o Pellet de rotina - pelo
menos 15 minutos a 3.000xg.

3. AzoospermiaAzoospermia
Após confirmação de azoospermia:
 Objetivo principal: explicar que devemos diferenciá-la entre
obstrutiva x não-obstrutiva. Explicar também prognóstico de cada
uma delas.
 Outra classificação em 3 tipos:
– Pré-testicular (causas endócrinas, falência secundária): raro
– Testicular (falência primaria): 60%
– Pós-testicular (obstrutivas e disturbios de ejaculação): 40%

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 Exame físico
– Palpação dos ductos deferentes
– Palpação do testículo (volume >19 mL)
– Cicatrizes inguinais ou escrotais
– Varicocele
– Alterações prostáticas
– Características sexuais 2as
 Exames laboratoriais
– FSH (< 7,6)
– Volume do espermograma
• < 1,5 mL: solicitar frutose no sêmen (avaliar hipoplasia/agenesia da vesícula seminal = obstrução por
agenesia dos deferentes)
• > 1,5 mL: diferenciar entre obstrutiva e não-obstrutiva
Dados relevantes

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 Agenesia renal: 10 a 25%
 Associação com hipoplasia de vesículas seminais: volume reduzido e pH baixo
 Espermatogênese normal na maioria dos casos
 CBAVD: 2/3 dos homens com mutações no CFTR gene
– Mais de 900 mutações descritas
– Testes no Brasil: mutações mais incidentes.
– Teste normal: não excluí a mutação
Agenesia de Ductos Deferentes

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1. Solicitar USG trato urinário alto em todos os casos
2. Solicitar pesquisa de mutação do gene da fibrose cística na ESPOSA.
3. Orientação genética
4. Excluir problemas concomitantes que levem a insuficiência testicular (mais claro)
5. CONDUTA: FIV direto com MESA (mesmo assim, conversar sobre Vitrificação de
oócitos e Doação de Sêmen)
Agenesia de Ductos Deferentes

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Volume testicular normal e FSH normal
 Sugerir: Biópsia unilateral do maior testículo
– Aberta ou percutânea
– Fixador = Bouin’s, Zenker’s ou glutaraldeido. Nunca em formol.
 Melhor opção: FIV direto com Pesquisa de espermatozóides Epididimários e
Testiculares
– Realizar idealmente no máximo 12h antes da captação
– Realizar SEMPRE biópsia no mesmo ato
– Conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen
Obs: se volume ejaculado baixo, pode investigar com TRUS
Azoospermia Obstrutiva

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FSH > 7,6, T nl ou baixa e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular primária
FUNDAMENTAL: Abordar sêmen de doador e vitrificação de oócitos!
1. Solicitar
– Cariótipo
– Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y
Azoospermia Não-Obstrutiva

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FSH > 7,6, T nl ou baixa e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular primária
FUNDAMENTAL: Abordar sêmen de doador e vitrificação de oócitos!
CONDUTA
1. Biópsia para prognóstico
– Hipoespermatogênese
– Parada de maturação
– Aplasia de células germinativas (prognóstico ruim!)
2. Melhor opção: FIV direto com Pesquisa de espermatozóides Epididimários e
Testiculares
– Realizar idealmente no máximo 12h antes da captação
– Realizar SEMPRE biópsia no mesmo ato
– Conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen
Azoospermia Não-Obstrutiva

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Importante:
– FSH muito alto: sem consenso se deve ou não fazer Bx.
– Bx = prognóstico. Etapa pode ser associada a MicroTESE: decisão do casal e envolve aceitar
sêmen de doador ou congelamento de óvulos
– Fixador = Bouin’s, Zenker’s ou glutaraldeido. Nunca em formol.
– Na biópsia, caso se encontre ESPTZ, o material pode ser congelado ou preferencialmente usado a
fresco. (como – sempre perguntaremos se aceita semen de doador ou nao e dai decidimos a
conduta )
– Inibidor de Aromatase Arimidex 1mg/dia por 1 mês antes da microdisseccão: aumento de 40%
nas chances de se encontrar ESPTZ na MicroTESE. (ver custo)
Azoospermia Não-Obstrutiva

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FSH baixo, LH geralmente baixo e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular
secundária
 Solicitar:
– PRL
– RNM hipófise
 Tratamento conforme causa
Azoospermia Não-Obstrutiva