O documento discute aspectos nutricionais importantes durante a gestação, incluindo requerimentos de nutrientes, ganho de peso adequado, dietas recomendadas e amamentação. É enfatizada a importância de uma boa nutrição pré-natal para a saúde da mãe e do bebê.

1. CURSO DE CAPACITAÇÃO “ ATENÇÃO A GESTANTE E HUMANIZAÇÃO DO PARTO” Nutricionista Angela de Siqueira Camejo

2. ASPECTOS NUTRICIONAIS DA GESTAÇÃO Constituído de 40 semanas,o período gestacional é heterogêneo em seus aspectos fisiológicos, metabólicos e nutricional. Primeiro trimestre -> grandes modificações biológicas A saúde do embrião vai depender da condição nutricional pré gestacional da mãe,não somente quanto as suas reservas energéticas, mas também quanto as de vitaminas, minerais e oligoelementos.

3. Segundo e Terceiro trimestre A disciplina materna, relacionada com seus hábitos de vida e a qualidade da assistência pré-natal, vai ser responsável pelas consequências imediatas e futuras, tanto para mãe quanto para criança. ganho de peso adequado ingestão de nutrientes fator emocional estilo de vida Crescimento e desenvolvimento normais do feto

4. BOM estado nutricional da gestantes antes e durante a gestação Bem estar do feto

5. Gestante com baixa reserva Alto risco para o feto e recém nascido -Déficit de desnutrição -Malformações congênitas -Baixo peso -Comprimento insuficiente -Bebê PIG

6. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE A anamnese nutricional da gestante inclui avaliação antropométrica, alimentar, bioquímica e clínica. A partir destes dados obtidos, formamos o diagnóstico nutricional, o qual, se necessário, iremos intervir a fim de melhorar o estado nutricional e com isto, juntamente com os demais profissionais envolvidos, proporcionar que este estágio de vida da mulher seja o mais tranquilo possível .

7. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Medidas de peso, estatura, índice de massa corporal (IMC) e a circunferência muscular do braço, compõem os indicadores antropométricos indispensáveis para o diagnóstico nutricional da gestante. Ganho de Peso No primeiro trimestre, na fase de embriogênese, podem-se observar três diferentes respostas quanto ao peso da mulher, sem que algum deles possa ser considerado ideal ou inadequado. Perder até 3 kg Manutenção do peso pré-gestacional Ou ganho ponderal de até 2 kg.

8. A partir do 2º e 3º trimestre, o ganho de peso adequado vai depender do estado nutricional da gestante. RECOMENDA-SE: Estado Nutricional Ganho de Peso ( em média) Gestantes com baixo peso 15 kg* Eutróficas 10 a 12 kg* Sobrepeso e obesas 6 a 7 kg* Gemelar 15,75 – 20,2 kg* *Durante todo o período gestacional

9. IMC pré gestacional Ganho de peso Ganho semanal Peso Total < 19.8 (baixo peso) 12.5 a 18Kg 500g 19.8-26.0 (eutrofia) 11.5 a 16 kg 400g 26.0 a 29.0 (sobrepeso) 7.0 a 11.5 kg 300g >29.0 (obesidade) 7.0 a 9.1 kg 200g OBS: Gestação gemelar- 2.7 kg / mês nos últimos dois trimestres- ganho de peso total = 15 a 20 kg

10. O s elementos responsáveis pelo ganho de peso total durante toda a gestação estão relacionados com: Peso do feto 3,0 kg Membranas fetais e líquido amniótico 2,5 kg Aumento das mamas 1 a 1,5 kg Edema e aumento do volume plasmático 2 a 3 kg Gordura de depósito materno 1 kg

11. CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS O custo energético de uma gestação completa, considerando-se 40 semanas gestacionais, ganho de peso de 12,5 Kg e peso do recém-nascido de 3 KG, foi estimado em 80.000 calorias das quais 35.000 são requisitadas para depósito de 3,5 Kg de gordura e o restante, cerca de 36.000 calorias é destinado ao aumento do metabolismo basal da gestante (Hytten&Leith,1971). Esses valores podem variar de acordo com as características nutricionais, constitucionais e étnicas de diferentes grupos populacionais.

12. A recomendação adicional de energia para a gestante determinada pela ingestão diária recomendada (RDA) é de 300 Kcal para o 2ºe o 3º trimestres,não sendo considerada no primeiro trimestre. No primeiro trimestre, a gestante deve manter sua ingestão energética semelhante ao período pré-gestacional, considerando-se que não há acréscimos nesse período.

13. Métodos para cálculos de energia necessária durante a gestação: ( mais usados) Cálculo simplificado do valor energético Peso ideal pré-gestacional x 36 kcal ( adultas) Peso ideal: usar IMC =22 A partir do 2º trimestre acrescentar 300 calorias. Para adolescentes, o valor energético por quilograma vai depender da idade cronológica, da idade à menarca e do intervalo entre menarca e gestação. Quanto mais fatores de risco estiverem presentes, maior deverá ser o valor energético recomendado, que pode variar de 40 a 50 Kcal/Kg do peso ideal.

14. Curva de IMC O uso da curva de IMC de acordo com a idade gestacional, que discrimina as faixas conforme o estado nutricional, semelhante à realizada no Chile (Atalah,1997): *O ponto médio da faixa de normalidade determinaria o IMC ideal para a gestante na idade gestacional correspondente. Exemplo: gestante de 1,60 m de altura está na 25ª semana de gestação, Qual necessidade energética? IMC ideal para 25 semanas = peso ideal altura² Peso ideal= 66 kg Cálculo energético= 66x 36 Kcal= 2376 Kcal

15. PROTEÍNA A FAO/OMS (1985) recomenda para mulheres adultas: 0,75 g/Kg de peso a 1,0 g /kg mais adicional de 6 g diariamente. Para adolescentes, a ADA (1989) recomenda ≤ 15 anos- 1,7 g/kg ou >15 anos- 1,5 g /Kg.

16. MICRONUTRIENTES Cálcio Gestantes adolescentes :1300 mg /dia Gestantes adultas: 1000 mg /dia Alimentos fontes de cálcio: Leite integral 1 copo de 250 ml 298,5 mg Ricota 1 fatia média ( 35 g) 72,45 mg Queijo prato 1 fatia média (20g) 129,6 g Iogurte nat. integral 1 unid. 200g 241,4 mg Doce de leite 1 colher de sopa (30g) 52,8 g Feijão preto coz. 1 concha média (117 g) 33,9 g

17. Ácido Fólico- folato Mulheres grávidas devem consumir 600 µg /dia ( IOM,1998).] Fontes: Vegetais verdes-escuros, leguminosas, frutas cítricas, fígado e leite. No Brasil as gestantes contam com fontes de folato adicionais graças a fortificação das farinhas de trigo e de milho na quantidade de 150µg de ácido fólico por 100g de farinha.

18. - Ferro No último trimestre da gestação é que ocorre o maior requerimento de ferro pela gestante, devido ao aumento da massa eritrocitária para suprir as necessidades do feto. A quantidade de ferro recomendada para gestantes é de 27 mg/dia no 2º e 3 º trimestre, o que requer suplementação medicamentosa, pois a dieta habitual fornece de 6 a 7 mg de ferro por 1000 kcal. * Para melhorar a biodisponibilidade de ferro não-heme, utilizar junto com as refeições sucos ou alimentos ricos em vitamina C.

19. - Vitamina A Requerimento de vitamina A: Gestantes de 14 a 18 anos: 750 µg de EqR/dia Gestantes de 19 a 50 anos: 770 µg de EqR/dia Quantidades de Vit. A nos alimentos: Abóbora cozida 4 c. s. 108 EqR/dia Mamão papaia 1 unidade média 62,44 EqR/dia Manga 1 unidade média 805,23 EqR/dia Cenoura crua 1 unidade média 2531,7 EqR/dia Cenoura cozida 1 unidade média 1841,25 EqR/dia

20. - Vitamina C Recomendação: Gestantes de 14 a 18 anos: 80 mg /dia Gestantes de 19 a 30 anos: 85 mg /dia Gestantes de 31 a 50 anos: 85 mg /dia A deficiência de vitamina C já foi associado ao quadro de pré-eclâmpsia e ruptura precoce das membranas fetais. Quantidades de alimentos necessários para que a recvomendação de vitamina C seja atingida: Fruta: 1 porção diária

21. - Vitamina D A deficiência de vitamina D durante a gestação reflete no ganho de peso insuficiente, além disso, mostram distúrbio na homeostase óssea na criança. Mulheres grávidas ou não, com exposição regular aos raios solares não necessitam de suplementação . Fontes alimentares: salmão, atum, sardinha, gema de ovo, óleo de peixe e fígado. - Água Recomendação: Água total para mulheres grávidas (14 a 50 anos): é de 3 litros/dia, sendo que 2,3 litros devem ser ingeridos em forma de líquidos, incluindo água.

22. ATENDIMENTO NUTRICIONAL Parâmetros a serem observados e avaliados na assistência nutricional Dieta Crescimento e estado nutricional Sinais de problemas nutricionais Presença de fontes protéicas Fonte de vitamina C Presença de frutas e vegetais Presença de fibras Fontes de cálcio, ferro Presença de alimentos ricos em gordura e açúcar Idade ginecológica Proporção entre peso e altura Ganho semanal de peso Sinais de desnutrição Parâmetros hematológicos Atividade física Presença de doença crônica e infecção Baixo peso ou sobrepeso Seletividade alimentar Hábito alimentar atípico Condições psicológicas alteradas Pobreza Tabagismo Consumo habitual de álcool

23. Anamnese Alimentar AVALIAÇÃO DIETÈTICA DA GESTANTE: Número de refeições Composições das refeições Grupo de alimentos presentes Tabus Hábitos alimentares Alergia ou intolerância alimentar Modificações ( Inclusão ou Exclusão ) alimentares

24. Cuidar o uso excessivo de refrigerantes, ingestão de bebida alcoólica, uso excessivo de infusões em geral (café, chá e mate), alimentos ricos em gorduras, pastelarias, doces, chocolates, produtos dietéticos.

25. ADOÇANTES ARTIFICIAIS: -Sacarina: pode causar tumores malignos nas crianças e redução do crescimento da criança. -Ciclamato: pode causar alterações genética, lesões oculares, diminuição de fertilidade, diminuição de peso do embrião. Observação : quando necessário usar Sucralose CAFEÍNA : Consumo excessivo Baixo peso, mal formação congênita (GUTHRIE e PICCIANO. Human Nutrition.1995)

26. É proibido : Fumar Bebida alcoólica

27. PRINCIPAIS ALIMENTOS A SEREM COMSUMIDOS E SUA QUANTIDADE DIÁRIA: - Leite: de 3 à 4 xícaras por dia. Este pode ser integral, semi desnatado, desnatado (em casos especiais), iogurte ou queijos; - Pão, pão integral e biscoitos de 2 à 3 porções por dia; - Carne de boi magra, aves, peixes e ovos 2 porções por dia; - vegetais crus e cozidos à vontade; - Frutas 3 à 4 porções por dia; - Leguminosas (feijão, lentilha, ervilha seca...) 2 vezes por dia; - Arroz, massa e batata devem ser consumidos com moderação; - Gorduras e doces com moderação - O uso do sal deve ser controlado.

28. EXEMPLO DE CARDÁPIO PARA GESTANTE NORMAL DESJEJUM Leite integral: 200 ml café + açúcar Pão: 1 de 50g mel: 1 colher de sopa COLAÇÃO Fruta: 1 quantidade ALMOÇO Arroz: 4 c.s Feijão: 1 concha média Couve refogada: 5 c.s Abóbora refogada: 5 c.s Carne moída: 4c.s Sobremesa: Flan com leite

29. LANCHE DA TARDE Leite integral: 200 ml Banana: 1 unidade + açúcar Biscoito Cream-cracker: 5 unidades Margarina: pouca JANTAR Arroz: 4 c.s Feijão: 1 concha média Suflê de chuchu: 1 porção Frango assado: 1 porção Salada de rúcula: 1 porção Sobremesa:salada de frutas CEIA Leite integral: 200 ml Aveia: 1 c.s cheia

30. AMAMENTAÇÃO MANEJO CLÍNICO

31. AMAMENTAÇÃO A Organização Mundial da Saúde ( OMS) recomenda amamentação exclusiva por 6 meses e manutenção do aleitamento materno complementado até 2 anos ou mais. Apesar das abundantes evidências científicas da superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite, ainda é baixo o número de mulheres que amamentam seus filhos de acordo com as atuais recomendações.

32. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas- Brasília: Ministério da Saúde,2009 Objetivos: - Verificar a situação atual da amamentação e da alimentação complementar no Brasil; Analisar a evolução de indicadores de aleitamento materno no período de 1999 a 2008; Identificar grupos populacionais mais vulneráveis à interrupção do aleitamento materno; Avaliar práticas alimentares saudáveis e não saudáveis. Foram incluídas no estudo, por meio de amostragem probabilística, 34.366 crianças menores de 1 ano que compareceram a segunda fase de vacinação da campanha de multivacinação de 2008, em todas as capitais brasileiras e Distrito Federal.

33. Verificou-se que : 67,7 % mamaram na primeira hora de vida ( variando de 58,5% em Salvador/BA a 83,5% em São Luís/MA. A prevalência de AME em menores de 6 meses foi de 41,0% ( variando de 27,1% em Cuiabá/MT a 56,1% em Belém/PA. Duração média do AME foi de 54,1 dias ( 1,8 meses) e a duração do AM de 341,6 dias ( 11,2 meses) . Uso de mamadeira 58,4% e de chupeta 46,66% em crianças menores de 12meses. O uso de mamadeira mais frequente foi na região Sudeste ( 63,8%) e menos frequente na região Norte ( 50,0%). Em relação ao uso da chupeta, a região Sul apresentou o dobro da prevalência quando comparada com a região Norte ( 53,7% e 25,5%, respectivamente. Prevalência de AME, em menores de 4 meses foi de 35,5% em 1999, para 51,2% em 2008.

34. Maior frequência do AME no sexo feminino e na região Norte do País; Quanto maior a a escolaridade das mães, maior o tempo de amamentação; Maior frequência da AME entre mulheres de 20 a 35 anos; Através desta pesquisa, concluiu-se que: Estamos distantes do cumprimento das metas propostas pela OMS e |MS, de aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e manutenção da amamentação até o segundo ano de vida ou mais. Verificou-se também a necessidade de intervenções no sentido de promover hábitos saudáveis de alimentação no primeiro ano de vida.

35. PROFISSIONAIS DA SAÚDE Papel importante para melhorar este cenário,através da promoção do ato de amamentar, ajudando as mulheres que amamentam a superar obstáculos. Para cumprir este papel é necessário ter conhecimentos e habilidades para orientar adequadamente o manejo da lactação.

36. ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAÇÃO Uma estratégia simples que aumenta os conhecimentos das mães em aleitamento materno e melhora as taxas de amamentação. A mulher precisa ser assistida e amparada para que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher- mãe - nutriz.

37. HABILIDADES PARA ACONSELHAR HABILIDADES DE OUVIR E APRENDER. Comunicação não verbal Utilizar perguntas abertas Devolver com outras palavras Usar expressões e gestos que demonstrem interesse Empatizar Evitar palavras que soem como julgamento HABILIDADES DE CONFIANÇA E APOIO. Aceitar pensamentos e sentimentos apresentados Elogiar as coisas boas Oferecer ajuda prática Dar informações relevantes para o momento Usar linguagem simples Oferecer sugestões e não dar ordens.

38. A troca de conhecimentos entre a equipe de saúde e a mãe é uma tarefa árdua a ser vencida. Mudar paradigma do atendimento para assistência é outro desafio a enfrentar. Devemos estar sempre alertas e preparados para modificações em nossa rotina e em nossa postura e lembrar que mesmo errando, sempre procuramos acertar.

39. ORIENTANDO TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO Mãe está confortavelmente posicionada? O corpo do bebê está próximo, todo voltado para a mãe, tórax com tórax? A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama? Lembrar a mãe que seus dedos não devem ser colocados em forma de tesoura, pois isso diminui o fluxo do leite. Cuidar para que o bebê abocanhe, além do mamilo, parte da auréola, lembrar que para o bebê retirar o leite ele deve comprimir os seios lactíferos com as gengivas - Os lábios do bebê estão curvados para fora ( boca de peixe) Pode- se ver ou ouvir a deglutição?

42. OBRIGADO!