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Vias Biliares
e
Tumores Hepatobiliares
Acd. Rodrigo Mont’Alverne
Internato em Cirurgia – Enfermaria São José
2016
Anatomia
Doença Calculosa Biliar
Tipo Particularidades Fatores de Risco
Mais comum(80%) Mulher, estrogenoterapia
Amarelo Colesterol Idade
Radiotransparente Obesidade, rápida perda peso
D. Ileal(Crohn, ressecção)
15% Hemólise crônica
Preto Bilirrubinato de Ca Cirrose hepática
D. Ileal
Mais raro(5%) Colonização bacteriana
Castanho Bilirrubinato de Ca Obstrução(cisto, tu)
*Origem na via biliar Parasita
Colelitíase
 “Cálculo na vesicula biliar”
 Quadro clínico
 80-85% assintomático
 Cólica biliar -> dor < 6h
 Sem icterícia
 Diagnóstico
 USG abd -> S 95% e E 98%
Colelitíase
 Tratamento
Colecistectomia laparoscópica
Assintomático Sintomático
Não Sim
Obs!!! Operar se 1 delas: Exceção!
Vesícula em porcelana Risco cirurgico alto
Associação com pólipos Recusa do paciente
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Anemia hemolítica
Colelitíase
 Se achado ocasional de pólipo vesical, intervir se:
 Sintomático
 Risco de malignidade
Idade >60ª
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Em crescimento
Colelitíase
 Como tratar clinicamente?
 Orientação alimentar/acompanhamento nutricional
 Dissolução farmacológica do cálculo
 Ácido ursodesoxicólico
 Obs!!! Cálculo de colesterol
Colelitíase
 Anatomia Cirúrgica
 Triângulo de Calot
Colecistite Aguda
 “Inflamação por cálculo obstruindo a vesícula”
 Quadro clínico
 Dor abdominal >6h + Febre + Murphy
 Sem icterícia
 Laboratório:
 Leucocitose + Bilirrubinas normais
Colecistite Aguda
 Diagnóstico
 Clínica
 USG Abdominal
 Cintilografia Biliar -> Padrão-ouro
Colecistite Aguda
 Tratamento
 ATB (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococos)
 Gram negativos e anaeróbios
 Colecistectomia Laparoscópica Precoce
 Até 72h
 Obs!!! E os casos graves sem status cirúrgico?
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 Colecistostomia
Colecistite Aguda
 Complicações:
 Empiema
 Gangrena -> perfuração (livre, fístula)
 Íleo Biliar Aerobilia/pneumobilia
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Colecistite Aguda
 Obs!!! Colecistite com icterícia
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Fator de risco: Internação prolongada, UTI, grande queimado,
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Importância: ↑↑↑ risco de complicações
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 “Cálculo no colédoco”
 Primária 10% - Secundária 90%
 Quadro clínico
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Coledocolitíase
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Inicial: USG abdominal
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 Como investiga-la na Colelitíase?
 Risco Alto
 Icterícia
 USG evidenciando cálculo
 BT> 4mg/dl
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 USG -> colédoco >6mm
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colecistectomia
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Apenas colecistectomia
Coledocolitíase
 Tratamento
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colangio transoperatoria
 Derivação biliodigestiva
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 Obstrução + infecção
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 Dor abdominal
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 Hipotensão
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 ATB
 Drenagem biliar eletiva
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 CA de ampola de Vater
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 Icterícia colestática progressiva + Vesícula de Couvosier +
Perda ponderal importante
Tumores Periampulares
 Tratamento
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  • 1. Vias Biliares e Tumores Hepatobiliares Acd. Rodrigo Mont’Alverne Internato em Cirurgia – Enfermaria São José 2016
  • 3. Doença Calculosa Biliar Tipo Particularidades Fatores de Risco Mais comum(80%) Mulher, estrogenoterapia Amarelo Colesterol Idade Radiotransparente Obesidade, rápida perda peso D. Ileal(Crohn, ressecção) 15% Hemólise crônica Preto Bilirrubinato de Ca Cirrose hepática D. Ileal Mais raro(5%) Colonização bacteriana Castanho Bilirrubinato de Ca Obstrução(cisto, tu) *Origem na via biliar Parasita
  • 4. Colelitíase  “Cálculo na vesicula biliar”  Quadro clínico  80-85% assintomático  Cólica biliar -> dor < 6h  Sem icterícia  Diagnóstico  USG abd -> S 95% e E 98%
  • 5. Colelitíase  Tratamento Colecistectomia laparoscópica Assintomático Sintomático Não Sim Obs!!! Operar se 1 delas: Exceção! Vesícula em porcelana Risco cirurgico alto Associação com pólipos Recusa do paciente Cálculo>2,5-3cm Anemia hemolítica
  • 6. Colelitíase  Se achado ocasional de pólipo vesical, intervir se:  Sintomático  Risco de malignidade Idade >60ª Diâmetro > 1cm Associação com cálculo Em crescimento
  • 7. Colelitíase  Como tratar clinicamente?  Orientação alimentar/acompanhamento nutricional  Dissolução farmacológica do cálculo  Ácido ursodesoxicólico  Obs!!! Cálculo de colesterol
  • 9. Colecistite Aguda  “Inflamação por cálculo obstruindo a vesícula”  Quadro clínico  Dor abdominal >6h + Febre + Murphy  Sem icterícia  Laboratório:  Leucocitose + Bilirrubinas normais
  • 10. Colecistite Aguda  Diagnóstico  Clínica  USG Abdominal  Cintilografia Biliar -> Padrão-ouro
  • 11. Colecistite Aguda  Tratamento  ATB (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococos)  Gram negativos e anaeróbios  Colecistectomia Laparoscópica Precoce  Até 72h  Obs!!! E os casos graves sem status cirúrgico? Pacientes de UTI/instáveis/drogas vasoativas  Colecistostomia
  • 12. Colecistite Aguda  Complicações:  Empiema  Gangrena -> perfuração (livre, fístula)  Íleo Biliar Aerobilia/pneumobilia  Colecistite enfisematosa - Clostridium
  • 14. Colecistite Aguda  Obs!!! Colecistite com icterícia 1. Associação com coledocolitíase 2. Sd. de Mirizzi
  • 15. Colecistite Aguda  Colecistite Alitiásica Origem: Lama biliar por estase Fator de risco: Internação prolongada, UTI, grande queimado, NPT Importância: ↑↑↑ risco de complicações Conduta: Cirurgia aberta de urgência
  • 16. Coledocolitíase  “Cálculo no colédoco”  Primária 10% - Secundária 90%  Quadro clínico  Icterícia colestática Flutuante  Vesícula não palpável
  • 17. Coledocolitíase  Diagnóstico Inicial: USG abdominal Escolha: CPRE, ColangioRNM, USG endoscópico
  • 18. Coledocolitíase  Como investiga-la na Colelitíase?  Risco Alto  Icterícia  USG evidenciando cálculo  BT> 4mg/dl  Risco intermediário  USG -> colédoco >6mm  BT 1,8-4,0  Outro lab hep anormal  Risco baixo  Sem qualquer evidencia de anormalidade CPRE Antes da colecistectomia - Colangiografia intra-operatória - Colangio RNM pré - USG endosc. pré Apenas colecistectomia
  • 19. Coledocolitíase  Tratamento  CPRE – Papilotomia endoscópica  Exploração cirúrgica – se descoberto na colangio transoperatoria  Derivação biliodigestiva o Casos refratários com dilatação colédoco
  • 20. Colangite Aguda  Obstrução + infecção Não Grave (Não supurativa) Grave (Supurativa) Tríade de Charcot  Febre com calafrio  Icterícia  Dor abdominal Pêntade de Reynalds  Tríade +  Hipotensão  Queda sensório  ATB  Drenagem biliar eletiva  ATB  Drenagem biliar imediata Obs! Drenagem biliar: Obstrução baixa - >CPRE Obstrução Alta - >Transhepática percutânea
  • 21. Tumores Periampulares  CA de Cabeça de Pâncreas – Mais comum  CA de ampola de Vater  Colangiocarcinoma distal  Duodeno  Quadro Clínico  Icterícia colestática progressiva + Vesícula de Couvosier + Perda ponderal importante
  • 22. Tumores Periampulares  Tratamento  Curativo - > Raro  Cirurgia de Whipple - Duodenopancreatectomia  Tumor de Klastin – Colangiocarcinoma perihilar  USG – Vesícula murcha + dilatação de via biliar intra- hepática
  • 23.
  • 24.

Notas do Editor

  1. É um sal biliar sintético que dissolve o cálculo por emulsificar o colesterol
  2. Estase duradoura da bile = meio de cultura bacteriano -> febre
  3. Casos graves – colecistostomia percutânea para aliviar a P
  4. Ileo biliar – gangrena com fistula duodenal em fundo da vesicula, translocando o grande calculo direto para o duodeno, podendo impactar na válvula ileo-cecal, gerando clínica de obstrução intestinal. c
  5. CPRE – complicação pancreatite, tem potencial terapêutico