1. Comissão Mista Nacional de
Metas de Segurança para
Pacientes 2013
Meta 1: Melhorar a precisão da
identificação do paciente
A. Utilizar pelo menos dois
identificadores de pacientes (nenhum
dos dois deve ser o número do quarto
do paciente) ao prover cuidados,
tratamento ou serviços

2. Comissão Mista de Segurança
de Pacientes 2013
Eliminar erros de transfusão durante a
administração de sangue e hemoderivados
Enfermeiros devem aderir a um rígido protocolo de
identificação de pacientes ao administrar sangue

3. 2013 National Patient Safety Goals
Metas Nacionais de Segurança de
Pacientes 2013
Meta 2 - Melhorar a eficácia da
comunicação entre os profissionais de
saúde

4. Metas Nacionais de Segurança
de Pacientes 2013
No caso de ordens verbais ou de
notificação de resultados críticos por
telefone, verifique se a pessoa que
recebe o pedido ou o resultado do teste
"lê de volta" a ordem completa ou o
resultado do teste.

5. • Reportar resultados críticos de exames
e testes laboratoriais de forma rotineira.
Metas Nacionais de Segurança
de Pacientes 2013

6. Metas Nacionais de Segurança
de Pacientes 2013
Padronize uma lista de abreviaturas,
siglas e símbolos que NÃO DEVEM ser
utilizados em toda a organização.
O uso de certas abreviações foi
associado a erros.

7. Estudo de Caso
• Uma paciente de 81 anos de idade
com um histórico de Fibrilação Atrial
crônica que estava recebendo
warfarina (Coumadin) desenvolveu
episódios assintomáticos de
taquicardia ventricular
http://www.ahrq.gov

8. Estudo de Caso
O enfermeiro da unidade
contatou o médico que
estava envolvido em um
procedimento estéril e fez
uma ordem verbal para o
enfermeiro do procedimento
que, por sua vez, repassou
a mensagem ao enfermeiro
da unidade
Alguém na ordem verbal
(por telefone) disse “40 de
K”. O enfermeiro da
unidade anotou a ordem
como “Dar 40 mg de Vit K
IV agora"

9. Estudo de Caso
O farmacêutico do
hospital entrou em
contato com o médico
para questionar a
alta dosagem e a
via de administração do
pedido de medicação
Um esclarecimento do
pedido foi obtido e o
pedido correto era
“40 mEq de KCL
(Cloreto de potássio)
PO (via oral)”
Simultaneamente, o enfermeiro da unidade havia obtido a Vitamina K do
sistema Pyxis (armário onde são mantidos medicamentos) e administrado
a dose de Vit K pela via IV, em vez de KCL.

10. Estudo de Caso
O enfermeiro tentou contatar o médico, mas
foi informado que ele estava ocupado. O
médico não foi notificado até o dia seguinte.
Foi dado início à administração de heparina e
a warfarina foi retirada. Não ocorreram
consequências de longo prazo.
Neste estudo de caso, foram utilizadas
abreviaturas que foram identificadas como
uma das causas-raiz do erro. Quais são
outras possíveis causas-raiz?

11. Não utilize abreviaturas
Abreviação Erro Sugestão
U p/ unidade Zero, quarto,
cc
Unidade
UI
Unidade
Internacional
IV ou 0.1 Unidade
Internacional
Q.D.
Q.O.D.
Dias
alternados
Diariamente
Dias
alternados

12. Abreviação Erro Sugestão
Zero decimal
(1.0mg)
Falta do zero
antes do decimal
(.1mg)
Decimal não é
notado
Lido como 10 mg
Lido como
1 mg
Nunca escreva
zero depois do
ponto decimal
sempre use zero
antes do ponto
decimal
MS
MSO4
MgSO4
Confusão com
Sulfato de
Morphina vs
Sulfato de
Magnésio
Escreva o nome da
medicação

13. Abreviação Erro Sugestão
mcg Miligrama Escreva
micrograma
TIW Escreva três
vezes por
semana
HS Múltiplos
significados
Escreva o
significado

14. Qual a importância da
comunicação e da segurança
do paciente?
70 a 80% dos erros no provimento de
cuidados de saúde são causados por
fatores humanos associados a
interações interpessoais
(Schaefer, 1994)

15. Comportamentos que inibem
a segurança do paciente
• Relutância em responder ou recusa a
responder perguntas - evasão
• Comentários rudes ou condescendentes
• Linguagem corporal ameaçadora
• Abuso verbal
• "Eu sou o responsável.
Simplesmente faça o que digo"
• Ameaças à reputação

16. Comportamentos que apoiam
uma cultura de segurança
• Colaboração
• Respeito
• Visitas/conferências interdisciplinares
• Comunicação aberta, honesta e direta
• Notificações não-punitivas e de apoio
• Interações voltadas às metas

17. Notificação de incidentes: SBAR
• Um método de comunicação utilizado para
notificar uma situação crítica a um médico ou
outros provedores de cuidados de saúde é
• S = Situação - O que aconteceu
• B = Histórico - Informações do paciente
• A = Avaliação - O que você encontrou
• R = Recomendação - O que deve ser feito

18. Metas Nacionais de
Segurança de Pacientes
2013
Meta 3 Melhorar a segurança do uso de medicações
Identificar e rever, no mínimo anualmente, uma lista de
medicamentos parecidos/cujos nomes soem parecido
que são utilizados e tomar medidas para evitar erros
envolvendo a troca destas medicações

19. Estudo de Caso
Uma paciente que sofria de insuficiência renal
crônica e diabetes foi transferida de uma casa
de repouso para o hospital para tratar uma
infecção. Foram receitados 30 ml de Bicitra
(ácido cítrico) quatro vezes ao dia no momento
da internação. O farmacêutico preencheu o
pedido erroneamente com Polycitra (esse
produto contém ácido cítrico e citrato de
potássio). A paciente tomou a dose inteira.

20. Estudo de Caso
O enfermeiro do turno seguinte viu o recipiente
vazio. O médico foi notificado e o nível de
potássio do sangue estava em > 8mEq/L.
(o nível normal é de 3,5 a 5), enquanto o de
glicose em 600 mg/dl (normal < 129). A
paciente foi tratada com Caiexalato e insulina
sem complicações. O que aconteceu?
Referência:
http://www.ahrq.gov

21. Quase incidente
• O medicamento errado foi administrado à
paciente. Este é um exemplo de um erro
envolvendo medicamentos cujos nomes soam
similar. Enfermeiros são responsáveis por saber
quais medicamentos estão administrando e
devem questionar quaisquer inconsistências.
Medicamentos parecidos/similares devem ser
armazenados em locais diferentes e apresentar
rótulos/alertas especiais.

22. Metas Nacionais de
Segurança de Pacientes 2013
- Rotular todos os medicamentos,
recipientes de medicação (seringas,
copos de remédios etc.) ou outras
soluções no campo e fora do campo
estéril (área onde são colocados
instrumentos e soluções
durante os procedimentos)

23. Estudo de Caso
Uma mulher recebeu uma injeção de clorexidina
(solução antimicrobiana tópica) em vez do meio
de contraste planejado durante um procedimento
de angiograma cerebral. A solução rosa clara de
clorexidina foi colocada em uma bacia idêntica
àquela utilizada para armazenar meio de contraste
de cor clara. Nenhuma das bacias estava marcada,
de forma que ambas as soluções pareciam muito
semelhantes.
ISMP Medication Safety Alert! August 2005 Vol3 Issue 8

24. Estudo de Caso
A paciente apresentou uma lesão química
aguda e grave nos vasos sanguíneos de sua
perna. Dentro de duas semanas, sua perna foi
amputada. Ela então sofreu um acidente
vascular cerebral e falha de órgãos, o que
levou à sua morte.
ISMP Medication Safety Alert! August 2005 Vol3 Issue 8

25. O que aconteceu?
Trata-se de um exemplo de uma
falha ativa ou latente?

26. O que aconteceu?
Este é um exemplo de ambos.
• A falta de rotulagem das bacias é uma
falha ativa.
• A troca das soluções de limpeza é uma
falha latente. A administração deixou
de notificar a equipe sobre a mudança.
Ponta Não Afiada Ponta Afiada

27. Outros problemas de
segurança de medicação
O "National Coordinating Council for Medication Error
Reporting & Prevention" define um erro de medicação
como segue:
“Um erro de medicação é qualquer evento evitável que
possa causar ou levar ao uso inadequado de
medicamentos ou lesionar o paciente enquanto a
medicação está no controle do profissional da saúde,
paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar
relacionados à prática profissional, a produtos,
procedimentos e sistemas de cuidados de saúde,
inclusive a prescrição; comunicações de pedidos;
rotulagem; embalagens e nomenclatura; mistura;
entrega; distribuição; administração; educação e o
monitoramento e uso de produtos.”

28. TIPOS DE ERROS
• Medicamento
não-autorizado
• Dosagem
inadequada
• Omissão
• Prescrição
• Hora errada
• Paciente errado
• Dose a mais
• Técnica errada de
administração
• Método errado de
preparo
• Forma errada de
dosagem
• Via errada
• Falha na monitoração

29. Com que frequência de fato
ocorrem erros de medicação?
• De acordo com o estudo da IOM, ocorrem a
cada ano mais de 7 mil mortes relacionadas
a erros de medicação.
• Outro estudo revelou que até 1 em cada 5
medicamentos chegam ao paciente
erroneamente.

30. Erros de medicação
• Tenha em mente que acredita-se que
erros de medicação são muito
subnotificados!
• Entre as agências de notificação estão
o FDA, a US Pharmacopeia através do
Medmarx, o ISMP e a Joint Commission
(Comissão Mista).

31. Em que parte do processo
ocorrem os erros de medicação?
Referência: http://www.ahrq.gov
Ordem
Dispensa
Administração
Transcrição

32. Em que parte do processo
ocorrem os erros de medicação?
• A maioria dos erros ocorre durante o processo
de prescrição/pedido.
• Cerca de 50% desses erros de prescrição são
detectados antes de chegarem ao paciente.
• Mais de um terço dos erros ocorrem durante a
administração, mas apenas 2% desses erros
são detectados antes de chegarem ao paciente.
ISMP Medication Safety Alert, November 2005

33. O paciente é a última linha
de defesa
• É muito mais provável que erros cometidos
durante o processo de administração
cheguem até o paciente, e são esses que
costumam causar danos.
• Estimule pacientes e familiares a fazerem
perguntas.
ISMP Medication Safety Alert, November 2005

34. Todos os erros de medicação
lesionam os pacientes?
• Segundo um relatório de dados de 2002
do MEDMARX (USP), de 192.477 erros
de medicamentos notificados, 82% foram
classificados como não prejudiciais.
• No entanto, 3.193 foram classificados
como prejudiciais e 20 como fatais.

35. Pontos Principais
• Pedidos feitos por escrito devem ser claros e
legíveis!
• Esclareça qualquer pedido que seja
questionável e que inclua medicamentos
cujos nomes soem ou tenham aparência
semelhante.
• A idade, sexo, medicações atuais, diagnóstico,
comorbidades, doenças concomitantes,
valores laboratoriais, alergias e sensibilidades
passadas dos pacientes devem estar
disponíveis para quem emite a receita

36. Estudo de Caso
Um paciente foi internado em um hospital universitário com
suspeita de vasculite. Durante suas visitas, o residente sênior
instruiu o residente a "dar ao paciente um grama de
esteróides". Após suas visitas, o interno pediu "Prednisona
tabletes 20 mg 50 comprimidos PO x 1 agora". A farmacêutica
contatou o interno para esclarecer o pedido. Ela sugeriu ao
residente que era provável que o pedido devesse ser
administrado na forma IV. O interno se recusou a alterar o
pedido, apesar da sugestão da farmacêutica de contatar o
residente sênior para esclarecimentos. O interno acrescentou
que deveria dar Maalox com os esteróides. Relutantemente, o
paciente tomou os 50 comprimidos de 20 mg e desenvolveu
leves náuseas e queimação. No dia seguinte, o residente
sênior descobriu o erro e alterou o pedido à forma IV.
Referência:
http://www.ahrq.gov

37. O que aconteceu?
• O interno não buscou esclarecimento, conforme sugerido
pela farmacêutica, que é especialista em farmacologia.
Ausência de uma abordagem interdisciplinar no
atendimento ao paciente. O interno pode ter temido a
reação do residente sênior ao pedido de esclarecimento.
• A farmacêutica não seguiu a cadeia de comando ao ligar
para o residente sênior quando a discrepância não foi
corrigida pelo residente.
• Pedir que uma pessoa tome 50 comprimidos NÃO é
apropriado.
QUESTIONE INCONSISTÊNCIAS - A SEGURANÇA
DE SEU PACIENTE ESTÁ EM SUAS MÃOS

38. Erros de Medicação:
Estratégias de Prevenção
 Aderir aos padrões de administração
de medicamentos - "8 certos"
 Comunicaar com o paciente/família
 Identifcar medicações com ato risco
para erro como insulina e instituir
protocolos específicos

39. Erros de Medicação:
Estratégias de Preenção
• Treinamento e verificação de competência
 Diminuir distrações
 Ordens computadorizadas
 Aparelhos de dispensa automaizados

40. • Correto armazenamento e identificação
• Código de barras diminuem os erros
de administração
 Aumento do número de
farmacêuticos clínicos
Erros de Medicação:
Estratégias de Preenção

41. Metas de Segurança do
Paciente 2013:
Reduzir a probabilidade de danos ao paciente
associados à utilização de tratamento contra
coágulos.

42. Estudo de Caso
Três recém-nascidos morreram em um hospital
devido a overdoses acidentais de heparina.
Um técnico de farmácia encheu,
inadvertidamente o gabinete de distribuição
automatizada com frascos de 1 ml de heparina
contendo 10.000 unidades/ml em vez de com
frascos de 1 ml de heparina 10 unidades/ml. Os
enfermeiros não perceberam a discrepância e a
heparina foi administrada aos recém-nascidos.
ISMP Medication Safety Alert Oct 2006 4/10

43. Recomendações
Para evitar que essa tragédia ocorra novamente,
foram feitas as seguintes recomendações:
1. Eliminar os frascos com a concentração de 10.000
unidades/ml armazenados no hospital. Se esta
concentração continuar disponível na farmácia,
manter os frascos separados de outras
concentrações.
2. Exija uma verificação dupla e independente do
medicamento.
3. Reduzir embalagens parecidas ou cujos nomes
sejam semelhantes
Os frascos de heparina tinham semelhanças que
podem ter contribuído para o erro.
Para todas as recomendações, consulte a referência

44. Discrepâncias não intencionais no momento
da Internação Hospitalar
6% com o potencial de
lesões graves
61%
Nenhum potencial
de lesão
33%
Potencial moderado de
lesões
Mais da metade dos pacientes tem≥ um discrepância de medicação não
intencional no momento da internação hospitalar
Referência: http://www.ahrq.gov

45. Discrepâncias não intencionais no momento da
Internação Hospitalar
Cornish, Knowles & Marchensano (2005)
descobriram que mais de 50% dos pacientes
tiveram pelo menos uma discrepância de
medicação na internação. O erro mais
comum foi a omissão de uma medicação
utilizada regularmente. Obter um histórico
preciso de medicação no momento da
internação é fundamental para prevenir tais
erros.
Referência: http://www.ahrq.gov

46. Metas Nacionais de Segurança
de Pacientes 2012
Objetivo 8 - Reconciliar de forma
precisa e completa os medicamentos
em todo o curso do provimento de
cuidados