Enfermagem

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Enfermagem

  1. 1. Roteiro para Registro da Anamnese, Exame Físico e Evolução de Enfermagem COMISSÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM GRUPO DE ENFERMAGEM
  2. 2. Anamnese e Exame Físico IDENTIFICAÇÃO: Profissão. Escolaridade. Número de telefone. Religião. Nome completo do acompanhante e do responsável. Procedência. HISTÓRICO: Motivo da internação. História atual. Alergias. Medicamentos em uso. História passada (doenças, internações e cirurgias). História familiar (citar doenças familiares). Conhecimento do paciente e seus familiares sobre o problema de saúde/doença. REGULAÇÃO NEUROLÓGICA: Nível de consciência. Orientação. Comportamento. Motricidade. Deglutição. Comunicação. Alteração sensitiva. PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS: Intensidade da dor na escala de zero a dez (localização, característica, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. Exame físico: olhos, ouvidos, nariz, cabeça e pescoço. OXIGENAÇÃO: Padrão ventilatório, uso de oxigênio, suporte ventilatório, oximetria, apnéia, presença de tosse, cianose, secreções. REGULAÇÃO TÉRMICA E VASCULAR: Alterações da temperatura, PA e FC. Alterações vasculares. Perfusão. Pulsos periféricos. Exame físico das extremidades. Acesso vascular. ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO: Aceitação da dieta. NPO. Uso de sondas. Via da administração. Volumes administrados. Peso. Edema. Sudorese. Glicemia capilar. Alterações como náuseas, vômitos, disfagia. Exame físico da cavidade oral. ELIMINAÇÕES: Alteração das eliminações. Drenagens. Condições do abdômen.
  3. 3. INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA: Condições da pele e mucosas. Ferida operatória. Úlceras por pressão. Aplicação da escala de Braden. CUIDADO CORPORAL, ATIVIDADE FÍSICA E SEGURANÇA: Atividade física. Atividades recreativas. Condições ambientais. Condições de higiene, Avaliação funcional. Avaliação do risco de quedas utilizando a escala de Morse. SONO E REPOUSO: Sono noturno. Descanso diurno. Uso de indutor de sono. SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO: Exames preventivos. Atividade sexual e método de proteção. Exame físico dos genitais e mamas. Secreções, lesões, sangramentos. NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS: Estilo de vida e trabalho. Relacionamento familiar. Acompanhantes na internação. Expectativa em relação ao cuidado. Repercussão da doença na vida pessoal. Moradia. Estado emocional. NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS: Crenças. Valores. Participação em grupos de apoio social e espiritual. O que pode lhe ajudar a enfrentar a doença e aliviar o estresse. EDUCAÇÃO PARA SAÚDE: Uso de álcool, tabagismo e outras drogas. Motivação para o tratamento. Capacidade de autocuidado. Limitações que o paciente ou a família apresenta em relação à educação. Imunizações. ?A Anamnese e o Exame Físico devem ser realizados a cada internação, nas primeiras 24 horas. Alguns dados da anamnese, se inalterados, não precisam ser repetidos, desde que se registre o documento e a data onde as informações estão contidas.
  4. 4. Evolução de Enfermagem SUBJETIVO: Registrar relatos do paciente, e/ou familiar, que podem ser pistas/indícios para diagnósticos de enfermagem. OBJETIVO: Descrever o exame físico do paciente, focalizando os sinais, sintomas e fatores de risco que sustentam os diagnósticos de enfermagem. Se surgirem novos sinais e sintomas ou fatores de risco, deverão ser descritos para justificar a abertura ou o encerramento de diagnósticos. Registrar escore das escalas: Dor, Braden e Morse conforme POPs. IMPRESSÃO: Relacionar os diagnósticos de enfermagem ativos com suas etiologias ou fatores de risco, acrescentando a condição atual de cada diagnóstico: melhorado, mantido, piorado. CONDUTA: Registrar as intervenções que respondem aos sinais e sintomas ou aos fatores de risco, encaminhamentos realizados e planejamento dos cuidados. CONDUTA DE EDUCAÇÃO: Registrar as ações de educação desenvolvidas junto ao paciente/família/cuidador e o entendimento dos mesmos. ?A Evolução deve ser documentada diariamente e na admissão, transferência, alta ou óbito do paciente. ?Intercorrências e encaminhamentos devem ser registrados. Assessoria de Comunicação Social HCPA - setembro/12 - ENF130C - 279543

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