O documento classifica e descreve os diferentes tipos de apneia central de acordo com a Classificação Internacional de doenças do sono. A principal forma é a apneia central do tipo Cheyne-Stokes, relacionada à insuficiência cardíaca congestiva, caracterizada por padrões respiratórios crescendo e decrescendo com duração maior que 40 segundos. O tratamento padrão envolve a otimização do tratamento para insuficiência cardíaca e o uso de servoventilador ou CPAP para normalizar a ventilação noturna.

1. Dr Franco Martins
Pneumologista especialista em
sono
www.hsono.com
Apneia central

2. Introdução
Classificação Internacional de doenças do sono pela AASM
6 tipos de Apneia Central
I. Apneia do Sono Central secundária ao padrão respiratório
de Cheyne Stokes
II. Apneia do Sono Central primária
III. Apneia do Sono Central secundária a condições médicas (não
Cheyne Stokes)
IV. Apneia do Sono Central secundária a respiração periódica em
altitudes
V. Apneia do Sono Central secundária a drogas ou substâncias
VI. Apneia do Sono Central da infância
2

3. Apneia deve ter duração mínima de 10s
3
A Apneia Central (AC)

4. Tipos de Apneia Central
Hipercápnica
Hipoventilação
• Alveolar central
• Doença neuromuscular
• Queda do drive
Não Hipercápnica ou CO2 normal
Hiperventilação
• Idiopática
• Altitude
• Cheyne-Stokes (IC)
• Presença do drive

5. Hipoventilação
Queda do drive ventilatório - Won’t breath
Congênito – Deficiência do gene PHOX2B
Idiopático – Instabilidade do SNC
Tumores SNC
Estrutural – A. chiari
Apneia da infância – imaturidade do SNC
Medicações - Opióides
Apneia complexa - AC após PAP
Sd Hipoventilação alveolar da obesidade

6. A. Caixa torácica
• restrição
B. Neuromusculares
Sequela de Polio
Placa neural - miastenia
Miopatia (distrofia muscular)
Hipoventilação
Presença de drive ventilatório - Can’t breath

7. Mecanismos de apneia

8. Principal AC – Cheyne Stokes
• Série de eventos
Pacientes previamente hipocápnicos
• PaCO2  apneia central
Detecção demorada pelo Centro Respiratório da
elevação da PaCO2 devido ao atraso circulatório
(Loop gain alto);
Quando termina a apneia há estado de hipercapnia
relativa  FR  PaCO2
8

9. .a+b
a. ≥ 4 episódios de
apneia/hipopneias
centrais, separadas por
padrão respiratório
crescendo e
decrescendo, ciclo >40 s
b. ≥ 5 apneia/hipopneias
centrais por hora de
registro, deve ter >2h de
registro com este
padrão.
Definição AASM 2012
9

10. Loop gain
Exerce o controle sobre a estabilidade da respiração
• Loop gain “pequeno”
• Circulação normal ajusta a ventilação rapidamente
• Loop gain “alto”
• Atraso na circulação/ condução do estímulo até o
SNC, retardando a resposta periférica efetora,
causando dificuldade na estabilização da ventilação
10

11. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Débito Cardíaco
Pressões enchimento VE
Apneia central
PaO2
PaCO2
retro
alimentação
+
SONO DESPERTARES
+
Estímulo aferente
pulmonar
Hiperventilação
Edema Pulmonar
Quimiosensib
SNA
PaCO2
11
+

12. Traçado da psg
12

13. 13

14. Insuficiência Cardíaca
• Mais comum SACS em homens, com mais de
60a, fibrilação atrial e PaCO2<38mmHg
• Hiperventilação crônica secundária a
congestão vascular pulmonar (pressão capilar
pulmonar aumentada)  estímulo aferente
(receptores J)
• Diferença mínima entre o limiar de apneia e a
PaCO2 do sono

15. Solin et al. Circulation 1999, 99:1574
N = 75
Controle
22
OSA
20
CSA
33
P
BMI
Kg/m2
26+1 28+1 26+1 NS
LVEF
(%)
20+2 21+1 19+1 NS
PaCO2
mmHg
42+1 42+1 38+1 <0.001
PCWP
mmHg
12+1 12+1 23+1 <0.001
CI
L.min-1
.m2
2.2+0.1 2.3+0.1 2.0+0.1 NS
Influência do capilar pulmonar na apneia central
em pacientes com IC
IMC

16. Fatores associados ao Cheyne Stokes
• Drive ventilatório aumentado
• Diferença mínima entre o limiar de apneia e a
PaCO2 do sono
• Tempo circulatório prolongado (IC grave)
• Déficit de reatividade central ao CO2

17. Outras condições médicas associadas à
SACS
• Tratamento de manutenção com metadona
(30%)
• Acromegalia (20%)
• Hipotireoidismo
• Insuficiência renal

18. Apneia Central relacionada a altitude

19. Apneia Central relacionada a altitude
• Respiração periódica ocorre a partir de
descontrole do feedback do controle ventilatório
• Ocorre hipóxia hipobárica  PaO2
PaCO2 PaO2 Hiperventilação

20. Sullivan et al. Sleep architecture changes during a trek from 1400 to 5000m in the
Nepal Himalaya. J. Sleep Res. 2010 (19); 148-56.

21. • Queixas: despertares noturnos e sensação de
sufocamento; sono de qualidade ruim
(alcalose hipocápnica q inibe a ventilação).
• Mais comum em homens (maior
quimiorresponsividade e maior sensibilidade a
queda de CO2 levando a apneia);
• Ocorre em quase todos quando >7600m
Apneia Central relacionada a altitude

22. 22

23. Tto CSAS Sec. ICC
• Com ou Sem padrão resp Cheyne Stokes(RCS)
– Evidências para RCS
• Otimizar tto medicamentoso da Insuficiência cardíaca
• Oxigênio
• Cpap
• Bpap
• ASV/ servoventilador
23

24. Tto AC - CPAP
• CPAP com objetivo de normalizar IAH – tto inicial
(STANDARD)
– Qualidade da evidência moderada, mas com grande
efeito de tamanho
• 16 estudos (duração tto: 1dia a 2anos) – muitos estudos
Cpap não foi titulado (limitação)
– PAP melhora sobrevida se titulado para reduzir IAH.
Sem efeito em sobrevida se não tto adequadamente.
• Metanálise: CPAP aumento FEVE em 6%
24

25. Tto AC - Bpap
• BPAP – em modo S > somente se não houver
resposta ao CPAP, ASV ou terapia com O2
– Número limitado de estudos
– Melhora na FEVE (2estudos)
– Decréscimo no IAH (3estudos)
• Melhora da classe funcional (NYHA) e redução do IAH
semelhante entre CPAP e BPAP
25

26. • ASV (Adaptive Servo-Ventilation) – com o objetivo de
normalizar o IAH está indicado no tto (STANDARD)
– Ventilação mecânica com curva fechada, com pressão
presente e ciclada a volume ou fluxo
• Melhora a ventilação de AC por prover um ajuste
dinâmico pressão de suporte (PS) inspiratória com uma
taxa de back up para normalizar os padrões
respiratórios, relativo a um alvo pré determinado
26
Tto AC - ASV

27. • Terapia com O2 noturno – indicado como tratamento
(STANDARD)
– Benefícios com suplementação de O2 são abundantes na
literatura e superam as poteciais desvantagens
• Melhora da FEVE (6 estudos) – Metanálise: melhora de 5%
• Redução do IAH estatisticamente significativa –
Metanálise: redução de 15 e-h em relação ao controle
27
Tto AC - Oxigênio

28. • Terapia com O2 noturno
– Não confere vantagens no desfecho sobre o CPAP.
– Fácil administração e pode ser usado nos pctes sem
aderência ao CPAP
– Arzt et al - O2 e CPAP reduzem IAH, mas somente o CPAP reduz o
índice de apneia em níveis estat. significativos
– Krachman et al – ICC grave, ambos tto reduzem significativamente o
IAH (sem diferença entre os grupos)
28
Tto AC - Oxigênio

29. Tto AC - ALternativas
• Terapias Alternativas – grau de evidência limitado,
mas podem ser consideradas no tto, após a
otimização do tto médico padrão, se tto com PAP
não tolerada, e somente com acompanhamento
próximo: Acetazolamina e Teofilina (OPTION)
– Acetazolamina (1estudo): melhora estat. significativa no
IAH e qualidade do sono e fadiga diurna (Javaheri et al.)
– Teofilina (2estudos): melhora estat. significativa no IAH, e
1 estudo com redução dos arousals no EEG
29

30. Tto CSAS Sec. ICC
• Terapias Alternativas
– B-bloq: melhora FEVE e IAH (Tamura et al.)
– Captopril: redução IAH em ICC leve e mod (Walsh et
al.)
– Eritropoetina e Reposição de Ferro: ICC e anemia.
Redução do IAH com a correção da anemia, e melhora
do ESS, NYHA, e sonolência diurna (Zilberman et al.)
– Dióxido de Carbono: Redução do IAH e da duração do
padrão resp CS (Andreas et al.)
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31. Tto CSAS Sec. ICC
• Intervenções Cardíacas – indicações mto limitadas
– Ressincronização Cardíaca:
• Dissincronia cardíaca pode levar a piora da fç cardíaca.
CRT pode levar a melhora da performance da bomba e
reverter o remodelamento ventricular.
• Estudos com limitações e nível de evidência moderado.
• Todos estudos com melhora estat. significativa na FEVE
– Metanalise com melhora de 8%
– Transplante cardíaco
• Pouca evidência
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32. Mensagem final
• AC pode ser hiper ou normo/hipocápnica
• A principal apneia central hipocápnica é a de Cheyne-Stokes >
ICC
• Fatores de risco são idade, fibrilação atrial e hipocapnia
• Existem critérios polissonográficos bem definidos
• Tratamento base é compensação cardíaca e padrão-ouro (até
agora) é o servo ventilador
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33. francomartins@hsono.com
obrigado