A resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina estabelece diretrizes sobre o prontuário médico, definindo-o como um documento que compila informações essenciais sobre a saúde do paciente e a assistência recebida. Os prontuários devem conter identificações básicas do paciente, histórico clínico, evolução e tratamentos realizados, além de assegurar a privacidade dos dados, seguindo normas legais e éticas. A resolução também trata da preservação e do descarte adequado dos prontuários, conforme regulamentações específicas e prazos estabelecidos.

2. A resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina, em seu artigo
1º define:
Prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.

3. E no artigo 5º, da mesma resolução, encontram-se os itens que deverão constar
obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou
papel:
a) Identificação do paciente nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com
quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o Estado de
nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento,
bairro/distrito, município, Estado e CEP);
b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os
realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio
eletrônico.

6. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30
de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar
permanentemente disponíveis, de modo que, quando solicitado por ele ou seu representante legal,
permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes;
CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar
sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente do meio
utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, seja eletrônico ou em papel;
CONSIDERANDO o volume de documentos armazenados pelos estabelecimentos de saúde e
consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários;
CONSIDERANDO o volume de documentos armazenados pelos estabelecimentos de saúde e
consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários;
CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a
temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos;

7. Prontuário médico
(papel)
Prontuários de
pacientes
que receberam
transplante
de órgão
Resolução CFM no. 1.638/2002 (revoga a 1.331/89)
- “Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da
comissão de Revisão de prontuários nas instituições de saúde.”
- Art. 4º “(...) Prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro,
para preservação dos prontuários em suporte de papel.”
- Parágrafo único- Findo o prazo estabelecido, e considerando o
valor secundário dos prontuários, a Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão
de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem
para a preservação definitiva dos documentos em papel que
apresentem informações relevantes do ponto de vista médicocientífico,
histórico e social.
- Art. 5º Autoriza a eliminação do suporte de papel dos prontuários
microfilmados de acordo com os procedimentos previstos na
Legislação
Lei 9.434 / 1997 – lei dos transplantes de órgãos
- (...)os prontuários de pacientes que receberam transplante de
órgão, serão mantidos em arquivos por um período mínimo de
cinco anos, devendo as instituições envolvidas enviarem
anualmente relatório contendo os nomes dos pacientes receptores
ao órgão gestor estadual do SUS

8. (meio eletrônico)
Cadastramento de
doadores de
sangue
Candidato à
doação de
sangue
Cópia de Segurança – Deverá ser feita cópia de segurança dos dados do
prontuário pelo menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de
informação utilizado possua a funcionalidade de forçar a realização do
processo de cópia de segurança diariamente. O procedimento de back-up
deve seguir as recomendações da norma ISO/IEC 17799, através da adoção
dos seguintes controles:
a)Documentação do processo de backup/restore;
b)As cópias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livrá-las
de danos que possam ocorrer nas instalações principais;
c)Mínimo de três cópias para aplicações críticas;
d)Proteções físicas adequadas de modo a impedir acesso não autorizado;
e)Possibilitar a realização de testes periódicos de restauração.
Lei no. 7.649, de 25/01/1988
-“Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de
sangue, bem como a realização de exames laboratoriais no sangue
coletado, visando a prevenir a programação de doenças, e dá outras
providências.”
Portaria no. 1.376, de 19/11/1993
“Aprova alterações na Portaria no. 721/GM, de 09/08/1989, que
aprova Normas Técnicas para coleta, processamento e transfusão de
sangue, componentes e derivados, e dá outras providências”.
Cap. II item 4.1 – “(...) As fichas de todos os candidatos devem
permanecer arquivadas pelo período mínimo de 5 anos”.

9. Exemplo da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

10. LISTAGEM DE ELIMINAÇÃO DE DOCUMENTOS
Unidade/Setor
Código
Assunto/Tipo
documental
Listagem Nº:
Folha Nº
Datas/
limite
Quantidade
(m/linear)
Observação/
Justificativa
________________________ _____________________
Responsável pelo
Coordenador da Comissão
preenchimento
Setorial de Avaliação
_____________________
Titular da Unidade/Setor
Local/Data_______, __/__/___
Local/Data_______,__/__/___
Local/Data_______, __/__/___
Exemplo da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

11. Instruções de preenchimento
- data de eliminação;
- indicação dos atos oficiais/legais
que autorizam a eliminação e
informação relativa à publicação em
periódico oficial;
- nome do órgão ou entidade
produtor/acumulador dos
documentos eliminados;
- nome do órgão ou entidade
responsável pela eliminação;
- referência aos conjuntos
documentais eliminados
especificados na Listagem de
Eliminação dos Documentos, anexa
ao Termo;
- datas-limite e quantificação dos
documentos eliminados;
- nome da unidade orgânica
responsável pela eliminação;
- nome e assinatura do titular da
unidade orgânica responsável pela
eliminação.
Exemplo da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

14. Campanha 10 Mandamentos do Prontuário do Paciente, realizada por email;
http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/

15. Segundo Lopes (1997), para efetivar o diagnóstico, além do aporte teórico, é importante
contar com metodologias adequadas e instrumentos próprios para coletar informações
precisas em cada etapa do processo, para subsidiar a proposição de ações de
intervenção.
No Código de Ética Médica, art. 69, consta que o médico tem o dever de elaborar o
prontuário para cada paciente a que assiste, porque se não tem o prontuário em
mãos, não se tem a memória do problema do paciente e o profissional pode falhar no
momento do atendimento.
“[...] alguns profissionais não têm o cuidado necessário com o prontuário, deixando
folhas soltas, como resultado de exames e evoluções avulsas, correndo o risco de se
perderem, não se preocupam com a organização e conservação do prontuário.”
“[...] formação do profissional, que a nosso ver, quando é especializada permite entender
que os registros das informações relevantes ao paciente devem ser compartilhados.
Enfim, quando se tem essa dimensão interdisciplinar, há cuidados com o registro da
informação, que passa também pelo direito do paciente e consequentemente gera
qualidade da assistência que lhe está sendo prestada pelo hospital.”

16. Referências
• http://www.aarqes.org.br/cna2010/anais/trabal
hos-completos.pdf
• http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm
/2002/1639_2002.htm
• http://www.sesa.pr.gov.br/arquivos/File/Manual
_Gestao_Documentos.pdf
• http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da
%20loucura/mostra/decreto.html
• http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanh
a-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/

17. Grupo
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Estela Quirino
Henrique Passini
Monalisa Nogueira
Paula Gava