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PRONTUÁRIO Enfº Eduardo Gomes da Silva Enfª Juliana Lopes Figueiredo
DEFINIÇÕES Conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da assistência prestada ao cliente/paciente/usuário pela equipe de saúde durante sua hospitalização
DEFINIÇÕES Do latim promptuariu Lugar onde se deposita ou guardam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante Manual de indicações úteis Ficha médica, com dados referentes a uma pessoa
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COMPOSIÇÃO MÍNIMA Não existe legislação específica sobre documentos mínimos CFM AMB COFEM
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COMPOSIÇÃO MÍNIMA Ficha de identificação e anamnese do paciente Registro gráfico de sinais vitais Ficha de evolução/prescrição médica Ficha de evolução de enfermagem – SAE Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos Ficha para registro de resumo de alta
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ASPECTOS LEGAIS Todo prontuário deverá ser arquivado por no mínimo 10 anos Maternidade, os prontuários de parto deverão ser arquivados por 21 anos conforme estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente Decorrido o prazo, podem ser substituídos por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas – Resolução CFM 1.381/89
ASPECTOS LEGAIS Garante a qualidade de assistência continuada ao paciente Ensino e pesquisa Assegurar ao médico e ao paciente o atendimento de todos os seus direitos e deveres
ASPECTOS LEGAIS O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e segurança das informações dos prontuários, é um compromisso legal e ético assumido por todos os profissionais de saúde e é seu  principal argumento de defesa quando necessário
SIGILO E PRIVACIDADE  CÓDIGO DE ÉTICA Art.25 – garantir a continuidade de Assistência de Enfermagem Art.26 – prestar adequadas informações ao cliente e família a respeito da Assistência de Enfermagem, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer
SIGILO E PRIVACIDADE  CÓDIGO DE ÉTICA Art.28 – respeitar o natural pudor, privacidade e a intimidade do cliente Art.29 – manter segredo sobre o fato sigiloso que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional,exceto nos casos previstos em lei
SIGILO E PRIVACIDADE  CÓDIGO DE ÉTICA Art.30 – colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento do cliente e família sobre seu estado de saúde e tratamento, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer Art. 31 – colaborar com a equipe de saúde na orientação do cliente ou responsável, sobre os riscos de exames e de outros procedimentos aos quais se submeterá
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Prontuário

  • 1. PRONTUÁRIO Enfº Eduardo Gomes da Silva Enfª Juliana Lopes Figueiredo
  • 2. DEFINIÇÕES Conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da assistência prestada ao cliente/paciente/usuário pela equipe de saúde durante sua hospitalização
  • 3. DEFINIÇÕES Do latim promptuariu Lugar onde se deposita ou guardam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante Manual de indicações úteis Ficha médica, com dados referentes a uma pessoa
  • 4. FUNÇÕES Assistência SADT Indicadores epidemiológicos Legal Administração Pesquisa e ensino
  • 5. COMPOSIÇÃO MÍNIMA Não existe legislação específica sobre documentos mínimos CFM AMB COFEM
  • 6. INAMPS OS5/83 Capa Anamnese e exame físico Exames complementares Sumário de alta Identificação Evolução de enfermagem Prescrição de enfermagem Histórico de enfermagem
  • 7. COMPOSIÇÃO MÍNIMA Ficha de identificação e anamnese do paciente Registro gráfico de sinais vitais Ficha de evolução/prescrição médica Ficha de evolução de enfermagem – SAE Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos Ficha para registro de resumo de alta
  • 8. COMPOSIÇÃO MÍNIMA Ficha de descrição do ato cirúrgico Ficha de descrição do ato anestésico Partograma e ficha do neonato Ficha de débito do centro cirúrgico Autorizações de procedimentos dos convênios
  • 9. ASPECTOS LEGAIS Todo prontuário deverá ser arquivado por no mínimo 10 anos Maternidade, os prontuários de parto deverão ser arquivados por 21 anos conforme estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente Decorrido o prazo, podem ser substituídos por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas – Resolução CFM 1.381/89
  • 10. ASPECTOS LEGAIS Garante a qualidade de assistência continuada ao paciente Ensino e pesquisa Assegurar ao médico e ao paciente o atendimento de todos os seus direitos e deveres
  • 11. ASPECTOS LEGAIS O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e segurança das informações dos prontuários, é um compromisso legal e ético assumido por todos os profissionais de saúde e é seu principal argumento de defesa quando necessário
  • 12. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA Art.25 – garantir a continuidade de Assistência de Enfermagem Art.26 – prestar adequadas informações ao cliente e família a respeito da Assistência de Enfermagem, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer
  • 13. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA Art.28 – respeitar o natural pudor, privacidade e a intimidade do cliente Art.29 – manter segredo sobre o fato sigiloso que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional,exceto nos casos previstos em lei
  • 14. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA Art.30 – colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento do cliente e família sobre seu estado de saúde e tratamento, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer Art. 31 – colaborar com a equipe de saúde na orientação do cliente ou responsável, sobre os riscos de exames e de outros procedimentos aos quais se submeterá
  • 15. ALTA!