O documento discute o prontuário médico, definindo-o como um conjunto de documentos padronizados para registrar a assistência prestada ao paciente. Ele descreve a composição mínima do prontuário, incluindo fichas de identificação, evolução médica e de enfermagem. Também aborda aspectos legais como o sigilo das informações e prazos de armazenamento dos prontuários.

1. PRONTUÁRIO Enfº Eduardo Gomes da Silva Enfª Juliana Lopes Figueiredo

2. DEFINIÇÕES Conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da assistência prestada ao cliente/paciente/usuário pela equipe de saúde durante sua hospitalização

3. DEFINIÇÕES Do latim promptuariu Lugar onde se deposita ou guardam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante Manual de indicações úteis Ficha médica, com dados referentes a uma pessoa

4. FUNÇÕES Assistência SADT Indicadores epidemiológicos Legal Administração Pesquisa e ensino

5. COMPOSIÇÃO MÍNIMA Não existe legislação específica sobre documentos mínimos CFM AMB COFEM

6. INAMPS OS5/83 Capa Anamnese e exame físico Exames complementares Sumário de alta Identificação Evolução de enfermagem Prescrição de enfermagem Histórico de enfermagem

7. COMPOSIÇÃO MÍNIMA Ficha de identificação e anamnese do paciente Registro gráfico de sinais vitais Ficha de evolução/prescrição médica Ficha de evolução de enfermagem – SAE Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos Ficha para registro de resumo de alta

8. COMPOSIÇÃO MÍNIMA Ficha de descrição do ato cirúrgico Ficha de descrição do ato anestésico Partograma e ficha do neonato Ficha de débito do centro cirúrgico Autorizações de procedimentos dos convênios

9. ASPECTOS LEGAIS Todo prontuário deverá ser arquivado por no mínimo 10 anos Maternidade, os prontuários de parto deverão ser arquivados por 21 anos conforme estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente Decorrido o prazo, podem ser substituídos por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas – Resolução CFM 1.381/89

10. ASPECTOS LEGAIS Garante a qualidade de assistência continuada ao paciente Ensino e pesquisa Assegurar ao médico e ao paciente o atendimento de todos os seus direitos e deveres

11. ASPECTOS LEGAIS O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e segurança das informações dos prontuários, é um compromisso legal e ético assumido por todos os profissionais de saúde e é seu principal argumento de defesa quando necessário

12. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA Art.25 – garantir a continuidade de Assistência de Enfermagem Art.26 – prestar adequadas informações ao cliente e família a respeito da Assistência de Enfermagem, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer

13. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA Art.28 – respeitar o natural pudor, privacidade e a intimidade do cliente Art.29 – manter segredo sobre o fato sigiloso que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional,exceto nos casos previstos em lei

14. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA Art.30 – colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento do cliente e família sobre seu estado de saúde e tratamento, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer Art. 31 – colaborar com a equipe de saúde na orientação do cliente ou responsável, sobre os riscos de exames e de outros procedimentos aos quais se submeterá

15. ALTA!