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Como selecionar o paciente para cirurgia
            ou RXT/QT ?




             Jefferson Luiz Gross
           Núcleo de Pulmão e Tórax
             Hospital AC Camargo
                  São Paulo
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?



            Cirurgia  principal chance de cura.

• Estádio  determinante da tratamento.




                 Carcinoma de células não-pequenas



        I e II          III A    III B            IV

      Cirurgia         ??? Irressecável      Quimioterapia
                            (RXT e QT)
Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão

   Paciente com Câncer de Pulmão
  Candidatos ao Tratamento Cirúrgico


           LIMITAÇÕES




Estadiamento                 Função Cardio-
   Clínico                   Pulmonar
Câncer de Pulmão
                               Estadiamento
                 Distribuição dos pacientes conforme o estadio
Freqüência (%)




                       EC I    EC II   EC III   EC IV

                               Hospital AC Camargo
Distribution of Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States.




From Siegel, R. et al.
CA Cancer J Clin 2012;62:10-29.


Copyright ©2012 American Cancer Society
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?



      Cirurgia  principal chance de cura.


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  I e II          III A    III B            IV

Cirurgia         ??? Irressecável      Quimioterapia
                     (RXT e QT)

               Seleção
               Seleção     Cirurgia
                           Cirurgia
                            RXT/QT
                            RXT/QT
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?



• Estadiamento
   – TC de tórax
   – PET-CT
   – RNM do cérebro
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• EC III  potenciais candidatos a cirurgia
   – N2
   – T4

• Resultados de cirurgia primária para N2:
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?




                       Andre F. J Clin Oncol, 2000.
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?



• EC III  potenciais candidatos a cirurgia
   – N2



   – Heterogeneidade do N2
      • Achado pós-operatório
      • Identificado no intra-operatório
      • N2 identificado no estadiamento pré-operatório
      • N2 “bulky”
Cirurgia “up front” na doença localmente avançada
                   Papel da Cirurgia Primária para N2
N2 como achado intra-operatório.
  – Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.
Cirurgia “up front” na doença localmente avançada
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N2 como achado intra-operatório.
  – Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.




                                                     Single N2


                                       Multiple N2



                                                                 p = 0.028
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT

                   N2 clínico




                                       Estadiamento do
                                          Mediastino

                                       Selecionar o
                                       paciente para
                                          cirurgia
Estadiamento invasivo do mediastino


• Estadiamento dos linfonodos mediastinais:

   –   Tomografia computadorizada.
   –   PET-CT.
   –   Mediastinoscopia.
   –   Ultrassonografia endobrônquica.
   –   Ecoendoscopia.
   –   Linfadenectomia videomediastinoscópica.
   –   Mediastinotomia paraesternal (Chamberlaim).
   –   VATS.

                 Considerar FP e FN.
Implicações na decisão de tratamento e no prognóstico.
Diagnóstico no Câncer de Pulmão
              Mediastinoscopia
    Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)
               Métodos invasivos

– Métodos não invasivos (CT / PET-CT)
   • Orientação para LN suspeitos
   • Localização dos LN suspeitos

                                 • Mediastinoscopia (2,4,7)
    Escolha do melhor exame
             invasivo            • EBUS (2,4,5,6,7)
                                 • EUS-NA (5,7,8,9)
                                 •Mediastinotomia (5,6)
Diagnóstico no Câncer de Pulmão
                     Mediastinoscopia
          Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)

• Seleção dos pacientes para estadiamento invasivo:
• PET-CT
                               VPN
Roberts, 2000                  96%
Gupta, 2000                    98%
Poncelet, 2001                 94%
                                                 VPP: 43% a 63%
Kernstine, 2002        95%
Graeter, 2003                  98%




             Estadiamento invasivo para confirmar o N⊕ no PET-CT
Diagnóstico no Câncer de Pulmão
          Mediastinoscopia




       Mediastinoscopia + bx
N2                             N0
Diagnóstico no Câncer de Pulmão
         Estadiamento invasivo do mediastino
              Detterbeck FC et al. CHEST 2007;132:202S-20S.
Método                    n        S       E      FP     FN   Prev.

Mediastinoscopia        6505      78      100     0      11    39

EUS                     1003      84     99,5     0,7    19    61

TBNA                    1339      78      99      1      28    75

EBUS                     918      90      100     0      20    68

VATS                     419      75      100     0      7     44

Chamberlaim              45       86      100     0      11    77
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?



• EC III  N2 “bulky”  RXT + QT
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• Estadiamento

  – Excluir metástases
  – Definir estádio dos linfonodos mediastinais
  – Definir extensão do comprometimento dos linfonodos
    mediastinais
  – Determinar ressecabilidade.
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?


      Limitação pela função cardio-pulmonar
Pacientes com câncer de pulmão – candidatos à ressecção
                        cirúrgica.

             20%         Sem função pulmonar para ressecção




                 Função pulmonar OK



                                  80%
Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão



    Avaliação fisiológica dos pacientes candidatos à
            cirurgia de ressecção pulmonar

 • Estimar o risco de mortalidade cirúrgica.
 • Identificar pacientes funcionalmente incapazes para a
   ressecção pulmonar proposta.


Câncer de pulmão      Ressecção cirúrgica : Chance de cura

                    Funcionalmente incapaz
                            .
Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão
  Avaliação pré-operatória
                                       Câncer de pulmão
                                          ressecável


                                        Espirometria
                                        Difusão de CO

                            > 60% do predito    < 60% do predito


                                                  Mapeamento
                                                  Vent / Perf.

      Cirurgia                           VEF1 predito     VEF1 predito
                                         pós-op > 40%     pós-op < 40%


                                                        ErgoespirométricoAblação
                                                                           RXT estereotáxica
                                                  VO2 max            VO2 max        RXT
                                                  > 15 ml/Kg/min     < 15 ml/Kg/min RXT/QT
Datta D, et al. Chest 2003;123:2096.
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT

        Limitação da cirurgia pela função pulmonar

•    Hosp A C Camargo
•    1990 a 2001.
•    n: 218
•    Estadio favorável à ressecção cirúrgica


               Operados                    187 (85,8%)
               Não operados                 31 (14,2%)


                                       .
    Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT

    Limitação da cirurgia pela função pulmonar


    Motivo da não operação                   n              %
    Baixa reserva pulmonar                  20            9,2%
    Baixa reserva cardíaca                  01            0,4%
    Recusa                                  10            4,6%




                                   .
Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT

    Limitação da cirurgia pela função pulmonar


      Tratamento dos não                          %
      operados (n:31)
      Radioterapia                              81,8%
      Quimioterapia                             28,8%




                                   .
                                                   p<0,01
Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
RXT+QT
Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT

     Limitação da cirurgia pela função pulmonar

• Avaliação funcional cardio-pulmonar.
• Definir reserva funcional adequada para a ressecção proposta
• Opções de tratamento para os não aptos à cirurgia:
   – RXT
   – RXT+QT
   – RXT estereotáxica
   – Quimioterapia
   – Ablação percutânea

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24 como selecionar o paciente para cirurgia ou rxtqt

  • 1. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT ? Jefferson Luiz Gross Núcleo de Pulmão e Tórax Hospital AC Camargo São Paulo
  • 2. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Cirurgia  principal chance de cura. • Estádio  determinante da tratamento. Carcinoma de células não-pequenas I e II III A III B IV Cirurgia ??? Irressecável Quimioterapia (RXT e QT)
  • 3. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Paciente com Câncer de Pulmão Candidatos ao Tratamento Cirúrgico LIMITAÇÕES Estadiamento Função Cardio- Clínico Pulmonar
  • 4. Câncer de Pulmão Estadiamento Distribuição dos pacientes conforme o estadio Freqüência (%) EC I EC II EC III EC IV Hospital AC Camargo
  • 5. Distribution of Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States. From Siegel, R. et al. CA Cancer J Clin 2012;62:10-29. Copyright ©2012 American Cancer Society
  • 6. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Cirurgia  principal chance de cura. Limitação pelo estádio. Carcinoma de células não-pequenas I e II III A III B IV Cirurgia ??? Irressecável Quimioterapia (RXT e QT) Seleção Seleção  Cirurgia  Cirurgia RXT/QT RXT/QT
  • 7. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? • Estadiamento – TC de tórax – PET-CT – RNM do cérebro
  • 8. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? • EC III  potenciais candidatos a cirurgia – N2 – T4 • Resultados de cirurgia primária para N2:
  • 9. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Andre F. J Clin Oncol, 2000.
  • 10. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? • EC III  potenciais candidatos a cirurgia – N2 – Heterogeneidade do N2 • Achado pós-operatório • Identificado no intra-operatório • N2 identificado no estadiamento pré-operatório • N2 “bulky”
  • 11. Cirurgia “up front” na doença localmente avançada Papel da Cirurgia Primária para N2 N2 como achado intra-operatório. – Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.
  • 12. Cirurgia “up front” na doença localmente avançada Papel da Cirurgia Primária para N2 N2 como achado intra-operatório. – Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008. Single N2 Multiple N2 p = 0.028
  • 13. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT N2 clínico Estadiamento do Mediastino Selecionar o paciente para cirurgia
  • 14. Estadiamento invasivo do mediastino • Estadiamento dos linfonodos mediastinais: – Tomografia computadorizada. – PET-CT. – Mediastinoscopia. – Ultrassonografia endobrônquica. – Ecoendoscopia. – Linfadenectomia videomediastinoscópica. – Mediastinotomia paraesternal (Chamberlaim). – VATS. Considerar FP e FN. Implicações na decisão de tratamento e no prognóstico.
  • 15. Diagnóstico no Câncer de Pulmão Mediastinoscopia Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N) Métodos invasivos – Métodos não invasivos (CT / PET-CT) • Orientação para LN suspeitos • Localização dos LN suspeitos • Mediastinoscopia (2,4,7) Escolha do melhor exame invasivo • EBUS (2,4,5,6,7) • EUS-NA (5,7,8,9) •Mediastinotomia (5,6)
  • 16. Diagnóstico no Câncer de Pulmão Mediastinoscopia Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N) • Seleção dos pacientes para estadiamento invasivo: • PET-CT VPN Roberts, 2000 96% Gupta, 2000 98% Poncelet, 2001 94% VPP: 43% a 63% Kernstine, 2002 95% Graeter, 2003 98% Estadiamento invasivo para confirmar o N⊕ no PET-CT
  • 17. Diagnóstico no Câncer de Pulmão Mediastinoscopia Mediastinoscopia + bx N2 N0
  • 18. Diagnóstico no Câncer de Pulmão Estadiamento invasivo do mediastino Detterbeck FC et al. CHEST 2007;132:202S-20S. Método n S E FP FN Prev. Mediastinoscopia 6505 78 100 0 11 39 EUS 1003 84 99,5 0,7 19 61 TBNA 1339 78 99 1 28 75 EBUS 918 90 100 0 20 68 VATS 419 75 100 0 7 44 Chamberlaim 45 86 100 0 11 77
  • 19. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? • EC III  N2 “bulky”  RXT + QT
  • 20. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? EC III  N2 “bulky”  RXT + QT
  • 21. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? • Estadiamento – Excluir metástases – Definir estádio dos linfonodos mediastinais – Definir extensão do comprometimento dos linfonodos mediastinais – Determinar ressecabilidade.
  • 22. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT? Limitação pela função cardio-pulmonar Pacientes com câncer de pulmão – candidatos à ressecção cirúrgica. 20% Sem função pulmonar para ressecção Função pulmonar OK 80%
  • 23. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Avaliação fisiológica dos pacientes candidatos à cirurgia de ressecção pulmonar • Estimar o risco de mortalidade cirúrgica. • Identificar pacientes funcionalmente incapazes para a ressecção pulmonar proposta. Câncer de pulmão Ressecção cirúrgica : Chance de cura Funcionalmente incapaz .
  • 24. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Avaliação pré-operatória Câncer de pulmão ressecável Espirometria Difusão de CO > 60% do predito < 60% do predito Mapeamento Vent / Perf. Cirurgia VEF1 predito VEF1 predito pós-op > 40% pós-op < 40% ErgoespirométricoAblação RXT estereotáxica VO2 max VO2 max RXT > 15 ml/Kg/min < 15 ml/Kg/min RXT/QT Datta D, et al. Chest 2003;123:2096.
  • 25. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar • Hosp A C Camargo • 1990 a 2001. • n: 218 • Estadio favorável à ressecção cirúrgica Operados 187 (85,8%) Não operados 31 (14,2%) . Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
  • 26. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar Motivo da não operação n % Baixa reserva pulmonar 20 9,2% Baixa reserva cardíaca 01 0,4% Recusa 10 4,6% . Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
  • 27.
  • 28. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar Tratamento dos não % operados (n:31) Radioterapia 81,8% Quimioterapia 28,8% . p<0,01 Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.
  • 30. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT Limitação da cirurgia pela função pulmonar • Avaliação funcional cardio-pulmonar. • Definir reserva funcional adequada para a ressecção proposta • Opções de tratamento para os não aptos à cirurgia: – RXT – RXT+QT – RXT estereotáxica – Quimioterapia – Ablação percutânea .