(1) A radioterapia paliativa é eficaz no alívio da dor e de outros sintomas em pacientes oncológicos, podendo ser administrada de forma acelerada ou mais convencional. (2) As principais indicações são metástases ósseas, dor torácica, hemorragias e compressão de estruturas. (3) Se prescrita corretamente e de forma multidisciplinar, a radioterapia paliativa tem bons resultados no controle de sintomas com riscos mínimos de efeitos colaterais.

1. Terapêutica Paliativa em Oncologia Papel da Radioterapia Rui P Rodrigues Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas http://rt.no.sapo.pt

2. R t e s u m o Intenção terapêutica Em que locais e tipos de cancro é mais eficaz. Quando deve ser prescrita. Como deve ser administrada. Quais as suas complicações.

3. Enquadramento da Radioterapia 1/4 da população da Europa e EUA têm cancro durante a sua vida. Cerca de metade dos casos de cancro têm indicação para RT. Os doentes submetidos a RT são habitualmente divididos em: (1) os tratados com intenção curativa e (2) os tratados para paliação. A maioria dos esforços vai para o tratamento curativo. Os tratamentos paliativos são metade dos casos submetidos a RT.

4. Radioterapia Curativa Implica administrar doses elevadas (60-70Gy), em pequenas fracções (1.8-2Gy) em periodos de tempo alargados (6-7 semanas). Este fraccionamento permite (1) a reparação de danos nos tecidos sãos e (2) um ganho em relação ao tumor. O prolongamento exagerado do tempo é contraproducente. Teoricamente mais dose em menos tempo pode resultar num melhor controlo tumoral. MAS fracções maiores que 2Gy aumentam o risco de complicações.

5. Radioterapia Paliativa - 1 Os objectivos são (1) o alivio de sintomas e (2) a prevenção de sintomas incipientes. Para ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma. Pretende-se a remissão do sintoma, não do tumor. Podem usar-se doses menores (30-40Gy) e fracções maiores (3-4Gy).

6. Radioterapia Paliativa - 2 Pode ser administrada: de uma forma acelerada (1-2 semanas; 20-30Gy; 3-4Gy/fx) : em tumores com progressão rápida se há disseminação precoce após tratamento do tumor primitivo quando a esperança de vida é curta (< 3 meses) de um modo mais convencional (3-5 semanas; 40-50Gy; 2Gy/fx) : na doença indolente em doentes com bom estado geral com esperança de vida superior a 3 meses em metástase solitárias com controlo do tumor primário em tumores avançados de C/P, urogenitais, ginecológicos . ..

7. RT Paliativa - Como administrar ? Técnica de tratamento simples e volume limitado. 8Gy/ 1 fx : osso sem tensões; urgências; hemorragias; doente pré-terminal; irradiação hemicorporal. 20Gy/ 5 fx / 1 semana 30Gy/ 10 fx / 2 semana : metástases vertebrais / SNC; esperança de vida superior a 3 meses. 40-50Gy/ 20-25 fx / 4-5 semana : cancro avançado de recto ou C/P

8. Eficácia da RT vs. Tipo de tumor A relacção entre histologia e radiossensibilidade é secundária, no contexto da RT paliativa. A RT pode induzir uma redução de volume , suficiente para obter um efeito marcado sobre os sintomas. Em volumes muito grandes, essa redução pode ser insuficiente. Podem ocorrer melhoria significativa dos sintomas, sem alterações visíveis do tumor. Outros mecanismos que não a morte celular são responsáveis por alguns dos efeitos da RT.

9. Eficácia da RT vs. Localização Quase todas as localizações são possíveis de tratar. No contexto paliativo as tradicionais são o osso e o SNC. Diversas localizações de primários são susceptiveis de RT paliativa. Algumas localizações são evitadas de todo (abdomen / figado).

10. Principios Gerais do Tratamento Paliativo Estar em presença de doença para além da cura. Determinar que o tumor é a causa do sintoma. Definir objectivos realista (deve ser feito tratamento? que tratamento?) Estabelecer contactos claros entre os elementos da equipa e o doente. Começar pela modalidade mais eficaz e de menor morbilidade. Evitar induzir efeitos secundário piores que o sintoma tratado. Richter e Coia; Seminars in Oncology, 12(4):1985;375-382

11. RT Paliativa - Quando prescrever ? NB: a RT é apenas uma das armas disponíveis Analgésicos ou outros medicamentos sintomáticos são muitas vezes suficientes (e portáteis). Na ausência de sintomas a RT paliativa não é, provavelmente , indicada. Deve evitar-se prescrever a RT como placebo. Avaliar sempre o custo do tratamento em termos de tempo. Podem decorrer quatro ou mais semanas até o efeito ser máximo.

12. Indicações Gerais da RT Paliativa Antiálgica: metástases ósseas; dor torácica associada ao cancro de pulmão; compressão de nervos; infiltração de tecidos moles. Hemostática: hemoptise; hemorragia vaginal ou rectal. Tumores vegetantes ou ulcerados Desobstrutiva: esófago; traqueia/brônquio Redução de outros sintomas: metástases cerebrais Emergências oncológicas: compressão medular; svcs Kirkbride; Journal of Palliative Care, 11(1):1995;19-26

13. Complicações da Radioterapia - 1 Efeitos secundários agudos : ocorrem durante a RT; são previsíveis e reversíveis. Complicações tardias : aparecem meses a anos após a RT; frequentemente imprevisíveis e permanentes; por vezes catastróficos.

14. Complicações da Radioterapia - 2 São sempre localizados à zona irradiada. A tolerância varia para diferentes tecidos. A associação de QT pode potenciar a acção em certos tecidos. Cirurgias prévias ou outras patologias podem alterar a resposta local. Não há correlação entre efeitos agudos e o risco de sequelas tardias.

15. Complicações da Radioterapia - 3 Mesmo prevendo uma sobrevivência curta não exceder as doses de tolerância . Numa RT de curta duração, os efeitos secundários agudos podem evidenciar-se só após o fim do tratamento. Há frequentemente dissociação entre as complicações agudas e tardias. Efeitos secundários tardios (fibrose grave, lesão microvascular) podem surgir meses a anos após a RT.

16. RT Paliativa - Controvérsias Existe controvérsia quanto à dose e fraccionamento. Grandes volumes tumorais respondem pouco e por pouco tempo. Há quem aponte o dedo às doses relativamente baixas administradas. MAS, mesmo com doses elevadas : (1) a remissão completa de grandes volumes tumorais é rara e (2) a esperança e qualidade de vida destes doentes não são substancialmente alterados.

17. RT Paliativa - Certezas O alivio da dor ocorre com frequência. 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas. Dos doentes que respondem, 80% permanecem sem dor

18. Números Ano de 1996 1979 casos submetidos a RT no IPO de Lisboa (%) Mama 25.9 Ginecologia 22.5 Cabeça e pescoço 21.2 Digestivo 8.8 Hematologia 7.2 Pele 5.0 Pulmão 2.7 Urogenital 2.1 SNC 2.1 Outros 2.5

19. Números Casos submetidos a RT paliativa (%) (n=784)* (n=588)** Pulmão 35.3 10.2 Mama 26.5 26.2 Próstata 11.7 5.3 Hematologia 5.2 8.8 Tx 5.0 -- Ginecologia -- 8.0 Colorectal 3.4 11.2 Pele/tec.conj. 1.4 5.3 VADS 0.9 18.7 SNC -- 2.0 Outros 10.6 4.3 * Coia e col.; Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 14:1988;1261-1269 ** Rt / Ipo Lisboa 1995-1996

20. Números Ano de 1996 554 casos (28% do total) submetidos a RT paliativa Osso 64 % (63% axiais) SNC 23 % Outros* 13 % Paliativo SOE 48 % Antiálgico 52 % * recidivas locais ou locorregionais ou tumores localmente avançados

21. Conclusão A Radioterapia está envolvida no tratamento de metade dos casos de cancro . A Radioterapia é uma terapêutica eficaz no tratamento da dor. A sua administração deve ser modelada ao doente e situação em causa. Se a prescrição for correcta, não há que temer os seus efeitos secundários . A sua eficiência melhora quando enquadrada num esquema multidisciplinar incluindo quimioterapia, cirurgia, fisioterapia, anestesiologia, suporte psicossocial, suporte nutricional, enfermagem (Richter e Coia, 1985) .