Este documento discute estratégias para reduzir o risco de pacientes cirúrgicos, incluindo a estratificação de risco, otimização do transporte de oxigênio, monitoramento adequado, analgesia regional e controle metabólico e da temperatura. Também sugere que a anestesia regional pode reduzir a incidência de metástases em pacientes oncológicos ao atenuar a resposta inflamatória.

1. Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Junior Professor Titular – FMUSP

2. Objetivos: - definição do paciente de alto risco - implementar estratificação adequada do risco - realizar estratégias pré-operatórias para redução do risco - cuidados perioperatórios que sabidamente reduzem a morbi mortalidade

3. Chapter 24. The Impact Of Intraoperative Monitoring On Patient Safety Salim D. Islam, M.D. Andrew D. Auerbach, M.D., M.P.H. University of California, San Francisco School of Medicine A monitorização adequada permite diagnósticos e intervenções precoces, podendo aumentar a segurança do paciente e otiminizar os resultados.

4. - Complicações cardíacas pós-operatórias são frequentes e são as principais responsáveis por morbi-mortalidade perioperatória. O Índice de Risco Cardíaco Revisado e o Consenso da American Heart Association/American College of Cardiology sugerem metodologia para avaliar o risco antes da cirurgia - Implementação de estatégias perioperatórias reduz morbi-mortalidade

7. Mortalidade em 1 ano: 5,5% < 65a 10,3% > 65a Principais fatores associados a mortalidade Co-morbidade: progressão natural da doença hipotensão intraoperatória tempo cumulativo de hipnose (BIS <45) Anesth Analg 2005;100:4-10. Estratégias perioperatórias no paciente de alto risco

9. Otimização do DO2 DO2 adequado Ressuscitação Sepsis grave , choque séptico Hemorragia Trauma Pancreatite Queimaduras Cirurgia eletiva de médio e grande porte ? Supranormal DO 2 = IC (3l/min/m 2 ) x CaO 2 ( 20 vol%) : 600ml/min/m 2 DO 2 = IC (6l/min/m 2 ) x CaO 2 ( 20vol%) : 1200ml/min/m 2

10. A OTIMIZAÇÃO PRECOCE do DO2 REDUZ A MORTALIDADE

13. As mortes relacionadas à evolução do câncer, em 90% dos casos são secundárias ao desenvolvimento metastático e não relacionadas ao câncer primário, portanto as medidas que reduzam a incidência de metástases são de grande relavância no paciente oncológico.

14. Este estudo demonstra que a anestesia regional pode reduzir a ocorrência de metástases . Estudos clinicos randomizados Devem ser considerados para confirmar estes achados e controlados

15. u Pacientes que recebem peridural tem risco de recorrência tumoral 57% inferior aos que recebem anestesia geral e opióides para analgesia pós-operatória

17. Este estudo retrospectivo sugere que a anestesia paravertebral diminui a recorrência de metástase de câncer de mama durante os primeiros anos de acompanhamento Anesthesiology 2006; 105:660–4

18. Os dados disponíveis sugerem que a anestesia regional e adequada analgesia ajudam a preservar as defesas naturais do organismo contra a progressão tumoral pela atenuação da resposta inflamatória e por reduzir a necessidade de analgésicos intra e pós-operatórios*. * Sessler, Daniel I . Does regional analgesia reduce the risk of cancer recurrence? A hypothesis European Journal of Cancer Prevention: 2008 - Volume 17:3; 269-272.

19. Protocolos priorizam analgesia intra e pós-operatória Redução consumo opióides Analgesia adequada Prevenção resposta inflamatória na anestesia 1. Monitorização 2. Analgesia Anestesia no paciente oncológico Bloqueios neuroeixo Subaracnóideo Peridural Bloqueios periféricos Transverso abdominal membros superiores membros inferiores Analgesia sistêmica -PCA EV Tramadol - Morfina

22. Anesthesiology 2005;102:838-54.

23. Anesthesiology 2006;105:413-21.

24. Indicadores de qualidade Agosto 2009 American Society of Anesthesiology, 2009 Joint Comission International Indicador % Parada cardiaca intra-operatoria 0% Via aérea dificil 1% Quase erro “near miss” Nenhum relato Troca de medicação Nenhum relato Hipotensao com necessidade de suporte farmacológico 0,4% Time-out 100% Termo de consentimento da anestesia 100% Avaliacao de risco cirurgico 100% Extubação acidental Nenhum Necessidade de UTI não prevista 1,7% Acidente vascular cerebral perioperatorio (ate 48h) 0% Hipotermia intra-operatoria acidental 1,2% Mortalidade (30 dias) 3,2% Dor na RPA 8% (leve ou moderada) Perfuração de dura-máter 0,3%

25. Estratificação de risco Individualizar a anestesia : monitoração, reposição de fluidos, transfusão, transporte de oxigênio Proteção pulmonar Controle metabólico Controle da temperatura Obedecer todas as normas de segurança Conclusão