Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequ...
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
 Composto por:


1)Nó Sinoatrial;



2)Feixes internodais;



3)Nó Atrioventricular;

...
FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA


3 grupos de células marcapasso:



1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm

...
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
 Nó Sinoatrial:



Tec. Nodal;
Fibras mm.cardíacas especializadas
Tec. Conectivo.



Fu...
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO



Feixes Internodais:


Anterior (Feixe de Bachmann)



Médio (Feixe Wenckebach)



P...
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO


Nó Atrioventricular:
 Localização: triângulo de Koch

(delimitado pelo anel da valva t...
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO


Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo
interventricular membranoso para...
CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
Sequência de ativação:
1- Ativação Atrial
2- Ativação Ventricular
Arritmias

PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411
Tratamento percutâneo
Ablação por cateter
Introdução - Conceito


Histórico:
 Scheinman

e colaboradores (1982): Primeira
ablação com cateter - correntes de choqu...
Conceito
Consiste numa técnica percutânea para destruição
do tecido miocárdico responsável pela geração /
manutenção da ar...
Características do
procedimento
Internação: 1 a 3 dias;



Sala de eletrofisiologia;



Monitoração (durante o procedim...
Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo
eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados
(monitor...
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter ,
evitando sua movimentação além de permitir um contato
adequado...
Indicações

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade
Brasileira de Cardiolo...
Indicações – Taquicardia sinusal
inapropriada


Recomendação A
 Nenhuma.



Recomendação B2
 Nível

2 - Taquicardia si...
Indicações – Taquicardia atrial


Recomendação A




Recomendação B1




Nível 2 - Sintomática incessante ou recorren...
Indicações – Ablação da junção
AV



Recomendação A




Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com
desenvolvime...
Indicações – Taquicardia por
reentrada nodal


Recomendação A




Recomendação B1




Nível 2 - Dupla via nodal com e...
Indicações – Síndrome de WolffParkinson-White


Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.



Podem lev...
Indicações – Fibrilação atrial


Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que
se apresentam refratários às drogas
antia...
Indicações – Flutter atrial
Recomendação A
Nível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados ...
Tratamento cirúrgico
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 200...
TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS
NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO
ATRIAL
• Isolamento

do átrio esquerdo;

• Ablação do Feixe de ...
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial

FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRAT...
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
• Bases

Eletrofisiológicas da operação de Cox:

• Circuitos de Macroreentrada...
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO
LABIRINTO
• Múltiplas

incisões atriais, criando um trajeto definido para
o estímulo atr...
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX – MAZE I

Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de
contratilidade do átri...
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5...
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5...
CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE
* Procedimento

minimamente invasivo, que utiliza
criocirurgia ao invés de incisões pa...
CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE

COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology...
CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE

HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrill...
COX–MAZE IV
• Criotermia;
• Radiofrequência Bipolar;
• Incisões cirúrgicas;
• OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO BATENDO!
COX–MAZE IV
Marcapassos Cardíacos
Definição
São sistemas que monitoram constantemente o ritmo
cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração,
desde que a...
Componentes

http://www.algarvepress.net
Fontes de energia


Biológicas;





Recarregável;






A base de níquel-cádmio;
Vida útil estimada entre 70 e 80...
Tipos de marcapasso
De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo
condutor e os eletrodos entram em contato com o p...
Unicameral

Bicameral

http://www.revolutionhealth.com/articles/abnormal-heart-rhythm-arrhythmiaheart-pacemaker/cc-arrhyth...
Marcapasso Endocavitário Definitivo
BICAMERAL

http://sherweb.com/breakthroughs-from-
Características funcionais dos
marcapassos
Características do procedimento de
implante




Monitoração eletrocardiográfica contínua;
Anestesia local ou geral (con...
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
Recomendações para implante de
marcapasso definitivo na Doença do Nodo
Sinusal - DNS


Recomendação A
 DNS

espontânea, ...
Recomendações para implante de marcapasso
definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística


Recomendação A
 Nenhuma.



Rec...
Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
1º GRAU


Recomendação A


...
Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
2º GRAU



Recomendação A

...
Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
3º GRAU



Recomendação A
Ní...
Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Intraventricular


Recomendação A




Nível...
Desfibrilador Automático Implantável
(CDI)
Histórico


Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de
um aparelho implantável capaz de liberar choques in...
Definição
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um
marcapasso, com funções adicionais de
cardioversão/desfib...
https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm
Características do procedimento de
implante




Monitoração eletrocardiográfica contínua;
Anestesia local ou geral (con...
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
Indicações para implante de
CDI
Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada
cardíaca):



Recomendação A

...
Indicações para implante de
CDI
Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):


Recomendação B1




NÍVEL 2: Taqu...
BIBLIOGRAFIA















Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr.
Guidelines fo...
Arritmias oficial
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  • Localização do nó sinusal.
  • Ativação Atrial (corresponde a onda P do ECG)
    ativação atrial direita: primeira porção da onda P
    ativação atrial esquerda: segunda porção da onda P
    Ativação Ventricular (corresponde ao complexo QRS do ECG)
    ativação do septo interventricular: onda Q do complexo QRS
    ativação paredes livres dos ventrículos: onda R do complexo QRS
    ativação porções basais dos ventrículos: onda S do complexo QRS
  • O Potencial de ação inicia nas células marcapasso no nódo SA, através dos feixes internodais atingem as células do nódo AV. Do nódo AV o potencial de ação se espalha pelos ventrículos através do Feixe de His com seus ramos e células de Purkinje.
  • As principais arritmias cardíacas podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao exame clínico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial, do pulso venoso e na ausculta do coração. Podem ser divididas segundo a frequencia cardíaca (taquicardia: FC acima de 150 bpm e bradicardia: FC abaixo de 60 bpm). Outra classificação possível é segundo a perturbação na formação do estímulo, perturbação na condução do estímulo ou pertubação na formação e na condução do estímulo.
    Definir: Taquicardia supra ventricular e ventricular. Bradicardia.
  • A era da ablação por cateter para o tratamento das arritmias iniciou-se em 1982, quando Scheinman e colaboradores realizaram a primeira ablação da junção AV, através de correntes de choque diretas, num paciente com fibrilação auricular refratária à terapêutica farmacológica e resposta ventricular descontrolada. Atualmente, a ablação por cateter com corrente direta tem um papel limitado no tratamento das arritmias. As suas principais desvantagens incluem a indução de lesões relativamente grandes e o risco de barotrauma e ruptura de estruturas com paredes finas. A introdução da radiofreqüência (RF) como fonte de energia, no final da década de 80, revolucionou por completo a utilização da ablação por cateter no tratamento das arritmias, expandido a sua indicação a um grupo maior de pacientes.
  • Atualmente, a RF é a forma de energia mais utilizada
    para a ablação por cateter da FA pela segurança e
    efetividade de sua aplicação1. Consiste em uma corrente
    alternada liberada em ciclos de alta freqüência pelo
    eletrodo distal do cateter de ablação que se propaga em
    direção a um eletrodo indiferente de grande superfície em
    contato com a pele do ombro ou dorso. A duração da
    aplicação varia de 15 a 60s e a potência dos pulsos de RF
    é controlada pela temperatura atingida na ponta do cateter
    e pela impedância do sistema. A grande densidade de
    corrente junto à superfície do eletrodo ativo provoca aumento
    de temperatura e lesão tecidual com profundidade e extensão
    proporcionais à potência e superfície do eletrodo utilizado
    (4 a 8mm). Dependendo das características do eletrodo
    distal do cateter de ablação e a extensão e profundidade do
    tecido a ser cauterizado, a temperatura máxima na interface
    eletrodo-tecido é limitada entre 45 e 600C e a energia
    (potência) máxima liberada entre 20 e 60 Watts. Os cateteres
    com eletrodo distal de 4mm de extensão são capazes de
    criar, em média, lesões de 4 a 6mm de diâmetro e 2 a
    3mm de profundidade2. Eletrodos maiores ou com sistema
    de irrigação para resfriar o eletrodo ativo permitem uma
    maior potência de aplicação e produzem lesões mais
    profundas3,4
  • Internação - Internação hospitalar para o procedimento
    é geralmente de um a três dias.
    Monitorização - Durante o procedimento, o paciente
    permanece com eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria
    continuamente monitorizados. A monitorização eletrocardiográfica
    é feita com o eletrocardiograma do polígrafo e
    do cardioversor-desfibrilador.
    Sedação/anestesia - Com o uso da radiofreqüência, tornou-
    se dispensável a anestesia geral, exceto para crianças.
    Os pacientes podem ser submetidos à sedação com diferentes
    medicações: midazolan, opióides, propofol, etc.
    O que é Estudo Eletrofisiológico?
    O estudo eletrofisiológico é um estudo intracardíaco especial desenvolvido para descobrir e estudar os defeitos no sistema elétrico do coração. Utiliza eletrodos especiais ligados a polígrafos computadorizados e são colocados no interior das cavidades cardíacas, guiados por sofisticados equipamentos de raios X.
    Qual a sua finalidade?
    É um método diagnóstico que tem várias finalidades:
    Descobrir as causas de síncopes (desmaios), pré-síncopes (tonturas) e palpitações ("batedeira");
    Esclarecer o mecanismo e a origem das arritmias;
    Avaliar a eficácia de medicamentos antiarrítmicos;
    Avaliar o funcionamento do cardioversor-desfibrilador implantável, aparelho semelhante ao marcapasso e que tem a capacidade de detectar e controlar as arritmias automaticamente.
    Avaliação eletrofisiológica
    A avaliação eletrofisiológica realizada durante o procedimento
    de ablação e o laudo mínimo deve contemplar: 1)
    descrição das punções e do posicionamento dos cateteres;
    2) avaliação da condução pela junção atrioventricular e sistema
    His-Purkinje: aferição dos intervalos AH e HV e a duração
    do QRS expressos em milissegundos; determinação do ponto
    de Wenckenbach anterógrado do nó atrioventricular durante
    estimulação atrial contínua; estabelecer a presença da condução
    ventrículo-atrial durante estimulação ventricular programada;
    3) a avaliação eletrofisiológica mínima deve incluir os
    elementos necessários para o diagnóstico diferencial das
    taquiarritmias induzidas e para a seleção do alvo;
    Vias de acesso
    Principalmente venosos
    Veia femoral direita
    Veia femoral esquerda
    Veia jugular direita (externa ou interna???)
    Acessos arteriais
    Artéria femoral direita;
    Artéria femoral esquerda;
  • Povo vai ser difícil resumir, enviarei em anexo as referências, ok???
  • Os Marcapassos Cardíacos Artificiais (MP) são dispositivos eletrônicos de estimulação multiprogramável capazes de substituir impulsos elétricos e/ou ritmos ectópicos, para se obter atividade elétrica cardíaca a mais fisiológica possível. Foram introduzidos na prática médica entre 1958 e 1960, o que marcou o início de nova fase no tratamento dos distúrbios do sistema de condução. Inicialmente, eram indicados no tratamento do bloqueio atrioventricular total
    (BAVT).
    Dados estatísticos
    Os últimos dados apontam a utilização de 50 a 80 unidades por milhão de habitantes em países subdesenvolvidos, contra 400 a 500 por milhão em países desenvolvidos. No Brasil, no ano de 2000, implantaram-se 13466 unidades, o que passou a conferir a média de 82 aparelhos por milhão de habitantes, dados estatísticos provavelmente subestimados.
  • Biológicas;
    Convertem energia mecânica ou química do corpo em energia elétrica. Teoricamente essa energia poderia ser renovada por toda a vida do paciente, porém são clinicamente inviáveis.
    Recarregável;
    A base de níquel-cádmio, muito confiável, com vida útil estimada entre 70 e 80 anos. Não são largamente utilizados pela necessidade de recarga semanal
    Nuclear;
    Já foram implantados em mais de 3.000 pacientes, atualmente não são utilizados pelo alto custo, restrições legais, riscos de exposição crônica à radiação e novas formas de energia química
    Química.
    Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais (p. ex: lítio-iodo). Longevidade de 10 a 12 anos
  • OsMPsão classificados de acordo com os critérios apresentados
    no quadro I, sendo: a) temporários ou definitivos, segundo
    a necessidade clínica temporária ou permanente do
    MP; b) tipo de bateria, sendo a de lítio amais utilizada e com
    duração de cinco a dez anos; c) tipo de cabo, endocárdico
    (implante sob anestesia local) ou epicárdico (sob anestesia
    geral), segundo o local de implante no coração; d) números
    de pólos existentes, unipolares ou bipolares, sendo que estes
    últimos sofrem menos interferências externas; e) câmaras
    estimuladas, em que a preferência recai sobre o átrio direito
    e/ou ventrículo direito; contudo, pode-se estimular de
    uma câmara (monocameral) até quatro (tetracameral). Atualmente
    os MP definitivos são preferencialmente bicamerais,
    ficando os temporários mais comumente na modalidade
    monocameral; f) modo de estimulação, assincrônicos ou
    competitivos e sincrônicos ou não-competitivos ou de demanda.
    Nos primeiros, o gerador comanda fixamente o ritmo
    cardíaco. Já os de demanda são programados para comandar
    o ritmo a partir de uma certa freqüência cardíaca pré-determinada
    Por exemplo, oMP, uma vez programado, passaria
    a comandar o ritmo em situações de diminuição de freqüência
    cardíaca, cujo valor reduzisse abaixo do programado,
    sendo estes osmais usados na prática clínica.Nessamodalidade,
    o MP gasta menos bateria, motivo pelo qual tem
    umavida útilmaior que na modalidade assincrônica, cujo gerador
    funciona ininterruptamente.Comoregra geral, emsituações
    emergenciais, o temporário é implantado no modo assincrônico
    até que se elucide o quadro para, posteriormente,
    estabelecer omodo de estimulação; g) freqüência de estimulação:
    fixos e programáveis. Nesses últimos, pode-se alterar
    suas características e, assim, ajustar a freqüência de estimulação
    para promovermelhor débito cardíaco ou abolir disritmias.
    De acordo com as variáveis que podem ser
    modificadas, tem-seMPnão-programáveis, programáveis e
    multiprogramáveis, podendo-se alterar, dentre outras,
    freqüência de estimulação, sensibilidade, largura e
    amplitude de pulso.
  • MP provisório Transcutâneo
    Indicação em situações de extrema urgência como uma bradiarritmia com grave instabilidade hemodinâmica ou em pacientes com suspeita de doença do nó sinusal que serão submetidos a cardioversão.
    Eletrodos são 2 placas adesivas fixadas a parede anterior e posterior do tórax do paciente
    Gerador externo ao paciente que produz pulsos de alta voltagem (para atravessar a resistência)
    MP Provisório Transvenoso
    É o tipo mais utilizado de MP provisório e pode ser implantado na beira do leito como medida terapêutica ou profilática das bradiarritmias.
    Eletrodos na extremidade de um cabo condutor em contato com trabéculas endocárdicas do átrio ou ventrículo direito
    Colocado por punção venosa (veias Basílicas, subclávias, jugulares)
    Transmissão direta da corrente elétrica para o miocárdio
    MP Provisório Epicárdico
    Utilizado no pós-operatório de cirurgia cardíaca
    Fixação de finos eletrodos maleáveis no epicárdio (??????????) do átrio ou ventrículo direito
    Mesma unidade geradora do marcapasso transverso
    Pós operatório: retirado por tração direta
    MP Endocavitário definitivo
    Implante da unidade geradora no tecido subcutâneo
    Eletrodos na extremidade do cabo condutor em contato com trabéculas endocárdicas do átrio ou ventrículo direito geralmente por dissecação da veia cefálica (???)
    MP Definitivo epicárdico
    Eletrodos transfixados no epicárdio
    Via de acesso: minitoracotomia ântero-lateral e o gerador (????)
  • Os marcapassos recebem códigos de cinco letras que dizem respeito às características de funcionamento do aparelho (Quadro). A primeira refere-se à câmara cardíaca estimulada pelo eletrodo (Atrio; Ventrículo; ou ambos – D). A segunda, à câmara de onde parte a atividade elétrica sentida pelo MP (Atrio; Ventrículo; ou ambos – D). A terceira, ao modo de resposta do aparelho depois de captar ou sentir atividade elétrica, se inibido (I), ou ativado (T), ou ambos (D).A letra dessa posição é diretamente atrelada à da segunda, pois, sem captação do estímulo não é possível obter nenhuma resposta do dispositivo gerador. A quarta refere-se aos parâmetros que podem ser programados: R significa que o marcapasso é modulado pelo rítmo; C se o marcapasso é capaz de receber ou transmitir dados; M significa que o marcapasso pode ser multiprogramável (programado em mais de três parâmetros); P significa que o marcapasso pode ser programado com 1 ou 2 parâmetros e O (que é raramente encontrada) e não-programável para nenhum parâmetro. A quinta é relativa às características anti-tarquicárdicas, sendo que P significa marcação do ritmo (caracteriza atividade anti-taquicárdica), S aplica-se à função de cardioversão ou de desfibrilação (choque) do marcapasso e, finalmente, D, a mais comumente observada, relativa às duas possibilidades.
    Exemplo:
    MODO VVI
    V = O ventrículo é a câmara estimulada;
    V = Capta-se os estímulos provenientes do ventrículo (onda fisiológica);
    I = Ao captar o estímulo ventricular o gerador é inibido.
    MODO AAI
    A = O átrio é a câmara estimulada;
    A = Capta-se os estímulos provenientes do átrio (onda fisiológica);
    I = Ao captar o estímulo atrial (onda P), o gerador é inibido.
    MODO DDD (R)
    D = Tanto átrio quanto ventrículo são estimulados;
    D = Capta-se os estímulos provenientes tanto do átrio quanto do ventrículo (onda fisiológica);
    D = Ao se reconhecer o complexo QRS o gerador é inibido, ao se captar a onda P, ele pode ser tanto inibido quanto estimulado.
    MODOS AOO, VOO e DOO
    São modos assíncronos (o gerador estimula a câmara correspondente sem captar os estímulos do próprio paciente);
    A sensibilidade do marcapasso é inibido ou não existe (perde a característica de demanda).
    D =
  • Dose pré-operatória de antibiótico antiestafilocócico até 24 horas após a cirurgia
    Abordagem transvenosa sob anestesia local
    O marcapasso na face anterior do tórax por sob a junção dos terços medial e médio da clavícula do lado não-dominante do paciente.
    Acessos venosos preferidos – vv. cefálica ou subclávia
    Incisão oblíqua na parede torácica anterior, inferior ao sulco deltopeitoral proporciona exposição excelente da veia cefálica, possibilitando também a canulação da veia subclávia.
    A bolsa do marcapasso deve ficar tão medialmente quanto seja confortável para o paciente, para reduzir ao máximo a estimulção peitoral;
    A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície em indíduos com musculatura avantajada ou com sobrepeso ou sob a fascia pré-muscular em indivíduos magros ;
    O condutor é inserido na pequena incisão feita na veia cefálica
    Abordagens da veia subclávia:
    Abordagem intratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina introduzida sob a parte média da clavícula na cavidade torácica. Abordar a veia subclávia o mais lateralmente possível (risco de fratura no condutor por compressão entre a 1ª costela e o musculo subclávio)
    Abordagem extratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina ao cruzar a primeira costela, antes de penetrar na cavidade torácica (menor risco de pneumotórax).
    Introdução de fio guia + bainha do condutor - - veia cava superior
    Remoção do fio guia e colocação do condutor dentro da bainha
    Remoção da bainha
    AD
    Valva tricúspide
    VD
    Valva pulmonar (para confirmar que não canulou o seio coronário)
    VD
    Retidara gradual do condutor até que o eletrodo aponte para o apice do VD
    Caso se planeje um procedimento de camara dupla, faz primeiro a colocação do do condutor ventricular, seguida da colocação do condutor atrial.
    O condutor é então ligado ao gerador de impulsos, que então é colocado em sua bolsa, a ferida é fechada por planos com suturas absorvíveis.
    Condutores transtorácicos podem ser colocados por uma minitoracotomia anterior esquerda ou por uma mediastinotomia subxifóide.
    Faz-se um túnel sob a margem costal correspondente até a bolsa do marcapasso, que é criada sobre o quadrante superior esquerdo (HCE) do abdome.
    O eletrodo é colocado abrindo-se o pericardio, localizando-se uma área sem tecido adiposo, na face anterior ou lateral do VE. Não fixar o eletrodo no ápice no coração (menor espessura e maior movimentação).
  • BAV 1º Grau
    Grau A - Nenhuma.
    Grau B - B1 irreversível, com síncopes, pré-síncopes
    ou tonturas, de localização intra ou infra-His com agravamento
    por estimulação atrial ou teste farmacológico (NE 3);
    B2 sintomas conseqüentes à falta de sincronismo AV (NE 3).
    Grau C - Assintomático (NE 4).
  • BAV 2º Grau
    Grau A - Permanente ou intermitente, irreversível ou
    causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independentemente
    do tipo e localização, com sintomas definidos
    de baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqüentes a bradicardia
    (NE 3); tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomático,
    permanente ou intermitente e irreversível (NE 3); flutter ou
    FA, com períodos de resposta ventricular baixa, em pacientes
    com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC
    conseqüentes a bradicardia (NE 3).
    Grau B - Avançado, adquirido, assintomático, permanente
    ou intermitente e irreversível (N 3); tipo II, com QRS
    estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível
    (NE 3); 2:1, assintomático, permanente ou intermitente
    e irreversível (NE 3); 2:1, com QRS estreito, assintomático,
    persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou IAM
    (NE 3); irreversível, assintomático, associado a arritmias
    ventriculares que necessitam de tratamento com fármacos
    insubstituíveis, depressores da condução AV (NE 4); flutter
    ou FA, assintomático, com freqüência ventricular média
    <40bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário
    e insubstituível (NE 4).
    Grau C - Tipo I, assintomático, com normalização da
    condução AV com exercício e/ou atropina intravenosa (N 3).
  • BAVT
    Grau A - Permanente ou intermitente, irreversível, de
    qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral
    e/ou IC conseqüentes a bradicardia (NE 3); assintomático,
    conseqüente a IAM, persistente >15 dias (NE 3); assintomático,
    após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias, QRS
    largo (NE 3); assintomático, irreversível, intra/infra-His, ou
    ritmo de escape infra-His (NE 3); assintomático, irreversível,
    QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores
    do ritmo de escape (NE 4); adquirido, irreversível, assintomático,
    com FC média <40bpm na vigília e sem resposta adequada
    ao exercício (NE 4); irreversível, assintomático, com
    assistolia >3s na vigília (NE 4); irreversível, assintomático,
    com cardiomegalia progressiva (NE 4); congênito, assintomático,
    com ritmo de escape de QRS largo ou com FC inadequada
    para a idade (NE 3); adquirido, assintomático, de etiologia
    chagásica ou esclerodegenerativa (NE 3); irreversível,
    permanente ou intermitente, conseqüente à ablação da junção
    atrioventricular (NE 3).
    Grau B -B1 conseqüente à cirurgia cardíaca, assintomático,
    persistente >15 dias, com QRS estreito ou ritmo de
    escape nodal e boa resposta cronotrópica (NE 3); B1 conseqüente
    à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão antes
    de 15 dias (NE 4); B1 congênito assintomático, com
    QRS estreito, má resposta cronotrópica, sem cardiomegalia,
    com arritmia ou QT longo (NE 3); B2 congênito, com QRS
    estreito, boa resposta cronotrópica, sem cardiomegalia,
    com arritmia ou QT longo (NE 3).
    Grau C - Congênito, assintomático, QRS estreito, com
    aceleração adequada ao exercício e sem cardiomegalia, arritmia
    ou QT longo (NE 3); transitório por ação medicamentosa,
    processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca, ablação
    ou outra causa reversível (NE 3).
  • Histórico
    Dr. Michel MIROWSKI et al. (1) foram os primeiros autores a descreverem sobre um aparelho implantável instalado durante cirurgia cardíaca aberta, capaz de liberar choques internos, demonstrado em uma série de trabalhos experimentais em cães no ano de 1969. Estes experimentos culminaram em 1980 com o primeiro implante de um aparelho em paciente(2). Em 1982, JACKMAN & ZIPES (3) e ZIPES et al.(4) introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor que usava baixa energia de 2 Joules ou menos e, neste mesmo ano, MIROWSKI et al. (2) desenvolveram o AID-B/BR, o qual tinha melhora tecnológica sendo adequado para o tratamento de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Em outubro de 1985, o "Food and Drug Administration" aprovou para uso clínico o DCAI (5). Em 1989, vários fabricantes introduziram no mercado aparelhos com a capacidade de definir entre os diferentes tipos de taquiarritmia, com classificação dos diferentes tipos de terapia. Atualmente, os desfibriladores com peso e tamanho menores têm utilizado um único eletrodo ventricular com a técnica de implante transvenoso, implantado por técnica convencional.
  • Os desfibriladores cardioversores implantáveis são uma alternativa no tratamento de pacientes com risco elevado de morte súbita, como as arritmias cardíacas malignas. Trata-se de um dispositivo implantável à semelhança de um marcapasso, com funções adicionais de cardioversor/desfibrilador e marcapasso antitaquicardia. Ou seja, ele reconhece o tipo de taquicardia e inicia o tratamento elétrico mais adequado.
    Os desfibriladores atuais incluem múltiplas zonas de detecção de taquicardia baseadas na frequência, com terapias específicas (extra-estimulos, bursts, rampas) marcapasseamento de demanda com sensores, diagnósticos e armazenamento dos eventos em canais atriais e ventriculares (nos equipamentos de dupla câmara).
    Muitas vezes, conseguem eliminar a taquicardia apenas com estimulação de marcapasso antitaquicardia, evitando-se o choque, o que traz mais conforto ao paciente, economiza energia e aumenta a longevidade dos aparelhos.
  • O CDI é formado por:
    Circuitos eletrônicos
    Fonte de energia
    Microprocessador
    Cabos condutores
    Eletrodos
  • Dose pré-operatória de antibiótico antiestafilocócico até 24 horas após a cirurgia
    Abordagem transvenosa sob anestesia local
    O marcapasso na face anterior do tórax por sob a junção dos terços medial e médio da clavícula do lado não-dominante do paciente.
    Acessos venosos preferidos – vv. cefálica ou subclávia
    Incisão oblíqua na parede torácica anterior, inferior ao sulco deltopeitoral proporciona exposição excelente da veia cefálica, possibilitando também a canulação da veia subclávia.
    A bolsa do marcapasso deve ficar tão medialmente quanto seja confortável para o paciente, para reduzir ao máximo a estimulção peitoral;
    A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície em indíduos com musculatura avantajada ou com sobrepeso ou sob a fascia pré-muscular em indivíduos magros ;
    O condutor é inserido na pequena incisão feita na veia cefálica
    Abordagens da veia subclávia:
    Abordagem intratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina introduzida sob a parte média da clavícula na cavidade torácica. Abordar a veia subclávia o mais lateralmente possível (risco de fratura no condutor por compressão entre a 1ª costela e o musculo subclávio)
    Abordagem extratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina ao cruzar a primeira costela, antes de penetrar na cavidade torácica (menor risco de pneumotórax).
    Introdução de fio guia + bainha do condutor - - veia cava superior
    Remoção do fio guia e colocação do condutor dentro da bainha
    Remoção da bainha
    AD
    Valva tricúspide
    VD
    Valva pulmonar (para confirmar que não canulou o seio coronário)
    VD
    Retidara gradual do condutor até que o eletrodo aponte para o apice do VD
    Caso se planeje um procedimento de camara dupla, faz primeiro a colocação do do condutor ventricular, seguida da colocação do condutor atrial.
    O condutor é então ligado ao gerador de impulsos, que então é colocado em sua bolsa, a ferida é fechada por planos com suturas absorvíveis.
    Condutores transtorácicos podem ser colocados por uma minitoracotomia anterior esquerda ou por uma mediastinotomia subxifóide.
    Faz-se um túnel sob a margem costal correspondente até a bolsa do marcapasso, que é criada sobre o quadrante superior esquerdo (HCE) do abdome.
    O eletrodo é colocado abrindo-se o pericardio, localizando-se uma área sem tecido adiposo, na face anterior ou lateral do VE. Não fixar o eletrodo no ápice no coração (menor espessura e maior movimentação).
  • Arritmias oficial

    1. 1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida Tratamento cirúrgico das Arritmias Acadêmicos: Andressa Maria de Oliveira Denise Cardoso dos Santos Fabrício Eduardo Adriano Ildo Tessaro Junior Leandro Tazima Sarah Sella Langer Vinicius Canezin Galletto
    2. 2. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO  Composto por:  1)Nó Sinoatrial;  2)Feixes internodais;  3)Nó Atrioventricular;  4)Feixe de Hiss;  5)Fibras de Purkinje;  6)Ramo de condução para o V.E.
    3. 3. FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA  3 grupos de células marcapasso:  1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm  2- Nó Átrio-Ventricular (NAV): frequência 50bpm  3- His-Purkinje: frequência 35bpm
    4. 4. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO  Nó Sinoatrial:  Tec. Nodal; Fibras mm.cardíacas especializadas Tec. Conectivo.  Função     Marcapasso; Inicia e regula os impulsos. MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
    5. 5. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO  Feixes Internodais:  Anterior (Feixe de Bachmann)  Médio (Feixe Wenckebach)  Posterior (Feixe Thorel)  4°Feixe (A.E) www.nebraskamed.com
    6. 6. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO  Nó Atrioventricular:  Localização: triângulo de Koch (delimitado pelo anel da valva tricúspide, borda do seio coronário e borda da válvula de eustáquio).  Sinais atriais chegam ao nó A.V.
    7. 7. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO  Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo interventricular membranoso para crista do septo muscular.  Divide – se em: Direito  Esquerdo : anterior posterior  www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck
    8. 8. CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA Sequência de ativação: 1- Ativação Atrial 2- Ativação Ventricular
    9. 9. Arritmias PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411
    10. 10. Tratamento percutâneo Ablação por cateter
    11. 11. Introdução - Conceito  Histórico:  Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação com cateter - correntes de choque direta;  Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência como fonte de energia.
    12. 12. Conceito Consiste numa técnica percutânea para destruição do tecido miocárdico responsável pela geração / manutenção da arritmia, utilizando a radiofreqüência como forma de energia. Produz lesão tecidual bem delimitada (4 a 6 mm de diâmetro por 2 a 3 mm de profundidade), proporcional ao tamanho do cateter.
    13. 13. Características do procedimento Internação: 1 a 3 dias;   Sala de eletrofisiologia;  Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria;  Anestesia geral pode ser dispensável;  Duração: 30 a 120 segundos;  Vias de acesso (venoso / arterial);  É essencial realizar estudo eletrofisiológico.
    14. 14. Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital). http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
    15. 15. http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
    16. 16. Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter , evitando sua movimentação além de permitir um contato adequado com a superfície a ser corrigida. http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/Cath eterForceSensing
    17. 17. Indicações Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade Brasileira de Cardiologia
    18. 18. Indicações – Taquicardia sinusal inapropriada  Recomendação A  Nenhuma.  Recomendação B2  Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada sintomática refratária a drogas.  Recomendação C  Taquicardia sinusal inapropriada assintomática
    19. 19. Indicações – Taquicardia atrial  Recomendação A   Recomendação B1   Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com antiarrítmicos Recomendação B2   Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico; Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem evidência de taquicardiomiopatia. Recomendação C  Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível. *** O sucesso da ablação varia de 75-95% com uma recorrência de 5 a 20%.
    20. 20. Indicações – Ablação da junção AV  Recomendação A   Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos. Recomendação B2  Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes com estimulação cardíaca artificial.  Recomendação C  Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas pelo paciente. Necessidade de marca-passo definitivo; Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.
    21. 21. Indicações – Taquicardia por reentrada nodal  Recomendação A   Recomendação B1   Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica; Recomendação B2   Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes. Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação eletrocardiográfica. Recomendação C  Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de TRN.
    22. 22. Indicações – Síndrome de WolffParkinson-White  Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.  Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita (mesmo em assintomáticos).  A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.  A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em aproximadamente 5 a 12%  Recomendação A  Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um episódio de taquiarritmia.
    23. 23. Indicações – Fibrilação atrial  Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.  Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural;  Contra-indicado em:  Presença de trombo intracardíaco;  Doença sistêmica concomitante e/ou correlacionada à arritmia (tireotoxicoso, uremia, DPOC, TEP).
    24. 24. Indicações – Flutter atrial Recomendação A Nível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados à arritmia. Recomendação B2 Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular controlada.
    25. 25. Tratamento cirúrgico
    26. 26. INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
    27. 27. TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL • Isolamento do átrio esquerdo; • Ablação do Feixe de His; • Técnica do Corredor; • Técnica do Labirinto; • Crioablação;
    28. 28. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
    29. 29. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO • Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox: • Circuitos de Macroreentrada; • Condução atrial passiva na porção do átrio não envolvida no circuitos de macroreentrada; • Condução Atrioventricular; ** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de: • destruir todo e qualquer circuito de macroreentrada do átrio; • realizar incisões que permitam, no pós-operatório, que o estímulo sinusal seja propagado do nó atrioventricular a ambos os átrios;
    30. 30. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO • Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de forma regular. VANTAGENS: • Diminuição do risco de eventos tromboembólicos; • Cura da Fibrilação Atrial ( >95%); • Reestabelecimento do Ritmo Sinusal • Ressincronização Atrioventricular; DESVANTAGENS: • Complexidade da técnica; • Tempo prolongado de circulação extracorpórea;
    31. 31. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO COX – MAZE I Disfunção do nó sino atrial Diminuição de contratilidade do átrio esquerdo COX – MAZE II Elevada complexidade na execução da técnica Técnica cirúrgica de escolha no COX – MAZE III tratamento: de Flutter atrial, refratário à fármacos, e fibrilação atrial;
    32. 32. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
    33. 33. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
    34. 34. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE * Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do procedimento de COX-MAZE. VANTAGENS: • Extubação precoce; • Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva; • Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos; • Menor necessidade de marcapassos pósoperatórios
    35. 35. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
    36. 36. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.
    37. 37. COX–MAZE IV • Criotermia; • Radiofrequência Bipolar; • Incisões cirúrgicas; • OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO BATENDO!
    38. 38. COX–MAZE IV
    39. 39. Marcapassos Cardíacos
    40. 40. Definição São sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração, desde que a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada.
    41. 41. Componentes http://www.algarvepress.net
    42. 42. Fontes de energia  Biológicas;    Recarregável;     A base de níquel-cádmio; Vida útil estimada entre 70 e 80 anos; Necessidade de recarga semanal. Nuclear;    Energia mecânica / química - energia elétrica; São clinicamente inviáveis. Pouco utilizados; Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas formas de energia química. Química.    Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais Lítio-iodo. Longevidade de 10 a 12 anos
    43. 43. Tipos de marcapasso De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente, os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos: 1. Marcapassos provisórios    2. Transcutâneo; Transvenoso; Epicárdico. Marcapassos definitivos   Epicárdico; Endocavitário.
    44. 44. Unicameral Bicameral http://www.revolutionhealth.com/articles/abnormal-heart-rhythm-arrhythmiaheart-pacemaker/cc-arrhythmia2?ipc=B00168
    45. 45. Marcapasso Endocavitário Definitivo BICAMERAL http://sherweb.com/breakthroughs-from-
    46. 46. Características funcionais dos marcapassos
    47. 47. Características do procedimento de implante    Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):         Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele. Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica; A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular; A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.
    48. 48. http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
    49. 49. Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Doença do Nodo Sinusal - DNS  Recomendação A  DNS espontânea, irreversível ou induzida por fármacos insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.  Recomendação B1  DNS irreversível ou induzida por fármacos insubstituíveis, com sintomas não claramente associados à bradicardia.  Recomendação C  Em pacientes assintomáticos ou com sintomas comprovadamente independentes da bradicardia.
    50. 50. Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística  Recomendação A  Nenhuma.  Recomendação B1   Recomendação B2   Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação, relacionada a bradicardia. Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não relacionada a bradicardia. Recomendação C  Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a causas reversíveis.
    51. 51. Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular 1º GRAU  Recomendação A   Nenhuma; Recomendação B Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da localização;  Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização atrio-ventricular;   Recomendação C  Pacientes assintomáticos.
    52. 52. Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular 2º GRAU  Recomendação A   Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente do tipo e localização; Recomendação B Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível (tipos II e 2:1);  Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias ventriculares;   Recomendação C  Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrioventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.
    53. 53. Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular 3º GRAU  Recomendação A Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias;  Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia progressiva.   Recomendação B Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem cardiomegalia;  Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão antes de 15 dias;   Recomendação C  Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.
    54. 54. Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Intraventricular  Recomendação A   Nível 3 - Bloqueio de ramo alternante em pacientes sintomáticos; Recomendação B Nível 3 - Pacientes assintomáticos com intervalo HV >100ms;  Nível 4 - Intervalo His-ventrículo >70ms;   Recomendação C  Bloqueios uni ou bifasciculares assintomáticos, de qualquer etiologia.
    55. 55. Desfibrilador Automático Implantável (CDI)
    56. 56. Histórico  Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de um aparelho implantável capaz de liberar choques internos;  1980 - Primeiro implante de um aparelho em paciente;  JACKMAN & ZIPES (1982) - Introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor de baixa energia;  MIROWSKI et al (1982) - Desenvolveram um aparelho adequado para o tratamento de taquicardia e fibrilação ventricular;  1985 - "Food and Drug Administration“ aprova o uso clínico do CDI;
    57. 57. Definição Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um marcapasso, com funções adicionais de cardioversão/desfibrilação e marcapasso antitaquicardia. Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.
    58. 58. https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm
    59. 59. Características do procedimento de implante    Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):        Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele. Introdução dos condutores por punção da veia subclávia; A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
    60. 60. http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
    61. 61. Indicações para implante de CDI Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada cardíaca):  Recomendação A   NÍVEL 2: Parada cardíaca por taquicardia ou fibrilação ventricular / taquicardia ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%). Recomendação B1 Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%;  Síncope de origem indeterminada, indução de taquicardia ventricular, hemodinamicamente instável.   Recomendação B2 NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;  NÍVEL 4: Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares em pacientes esperando transplante cardíaco.   Recomendação C NÍVEL 2: Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias e reversíveis;  NÍVEL 4: Expectativa de vida menor que um ano por outras condições clínicas;  NÍVEL 4: Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/utilização do CDI. 
    62. 62. Indicações para implante de CDI Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):  Recomendação B1   NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular esquerda (FE ≤ 40%). Recomendação B2   NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com síncope prévia, história de morte súbita na família ou espessura do VE > que 30mm; Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem isquêmica, com FE ≤ 40%.
    63. 63. BIBLIOGRAFIA          Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238. Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005 Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003. FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003. FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre. COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29. COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004. HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.

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