O documento discute as opções de tratamento para metástases hepáticas de câncer colorretal, incluindo cirurgia, radiofrequência, radioterapia estereotáxica e quimioembolização. A cirurgia é o tratamento de escolha quando possível, mas outros métodos podem ser usados quando a cirurgia não for factível ou para complementar a ressecção hepática. Uma abordagem multidisciplinar é essencial para selecionar a melhor estratégia para cada paciente.
2. Metástases Hepáticas de CCR
Manejo das metástases hepáticas CCR
Cirurgia x QT embolização x
Radiofrequência x SBRT
Dr. Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
Hospital A.C. Camargo
3. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
CCR – 3ª neoplasia mais incidente no mundo
30.000 casos novos no Brasil para 2012
Metástases hepáticas 2/3 das mortes por CCR
20 - 25% sincrônica
50%
30% metacrônica
20 a 30% ressecáveis (>30%)
(15.000 com MH)
(3.000 a 4.500 curativos/ano)
INCA, 2012
6. Metástases Hepáticas de CCR
Ressecabilidade – Critérios Antigos
Fatores clínicos/anatomopatológicos
Baseados nas lesões ressecadas
• Ekberg et al., 1986: irressecabilidade
• 4 ou > metas
• Dça extra-hepática
• Lesões grandes
• Impossibilidade de margem > 1 cm
Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal
7. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
Mudanças no paradigma de ressecabilidade:
Doença sistêmica e hepática controlada
Ressecção R0:
Margens livres
Doença extra-hepática ressecável
Fígado remanescente suficiente:
Fluxo sanguíneo arterial e portal
Drenagem Venosa
Drenagem biliar
8. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
182
200
180
160
140
120
100 60
N
80
60 30
40
20
0
1998 - 2001 2002 - 2006 2007 - 2010
Figura 1: Número de ressecções hepáticas por metástases
colorretais, por quadriênio, no Departamento de Cirurgia
Abdominal do Hospital A.C. Camargo
20. Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
• Ablação por calor gerado por energia de
radiofrequência
• Coagulação das proteinas e morte celular
• Casos irressecáveis FRF pequeno e pequenas
lesões remanesentes na hepatectomia
• ** Alguns tem porposto RF e cirurgia
equivalentes curativo (poucas lesões ou únicas)
24. Metástases Hepáticas de CCR
Recomendações
Quando ressecção completa não é possível
Pacientes inoperáveis (condição clínica)
Irressecáveis (sem fígado remanescente suficiente)
Múltiplas cirurgias hepáticas já realizadas
Ideal lesões até 3 cm
Distância segura das vias biliares: 1 a 2 cm.
26. Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
• Método não invasivo
• Experiência em outros órgãos
• Alta dose de radioterapia
• Uma ou mais aplicações
• Uma ou oligo metástases
27. Metástases Hepáticas de CCR
• 41 pacientes
• 11 metas hepáticas
• Controle local 57%
• Sobrevida média de
28 meses
• SG 3 e 5 anos: 60 e
38%
28. Metástases Hepáticas de CCR
*
* Casos de excelente
prognóstico: tto cirúrgico com
sobrevida > 75%
31. Metástases Hepáticas de CCR
Recomendações
• Alternativa para casos não cirúrgicos e não
passíveis de radiofrequência.
• Pacientes já com múltiplas ressecções
hepáticas (pouco fígado remanescente ou risco
cirúrgico elevado)
• Margens vasculares coincidentes
33. Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
•Segunda/terceira linha de
tratamento
•Lesões hepáticas únicas ou
múltiplas.
•Lesões extra-hepáticas não
dominantes.
•Lesões sintomáticas.
41. Metástases Hepáticas de CCR
Cirurgia - Hepatectomia
A favor Contra
• Segura em centros • Morbidade > ??
especializados • Mortalidade e resultados
• Resultados de longo prazo diretamente relacionados ao
• Grandes casuísticas volume cirúrgico
• < recidiva local e à distância • FRF pequeno
• Avaliação dos seus resultados
– Acessar margens
– Resposta patológica à QT
– Resultados de longo prazo
– Controle radiológico
42. Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
Pró Contra
• Menos invasivo • Dificil controle de
• Pode ser associado a qualidade (não há
cirurgia, laparoscopia ou padrão)
percutâneo • Avaliação de resposta?
• Poupa parênquima • Perde eficácia junto de
hepático grandes vasos
• Manter distância de VB,
Hilo hepático
• > recidiva local e a
distância
43. Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
Pró Contra
• Minimamente • Controle de resposta
invasivo • Não é método
• Lesões bilaterais curativo
• Equivalente a folfiri • Sem ação extra-
para paliação hepática
• Complementar RF.
Adjuvante ??
• Conversão de
pacientes???
44. Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
Pró Contra
• Não invasivo • Casuísticas pequenas
• Seguro • Apenas controle local
• Opção a RF • Dificil avaliação de
• FRF pequeno resposta
• Não candidatos a • Pouco disponível
hepatectomia • Mais estudos
necessários
45. Metástases Hepáticas de CCR
Perspectivas
• Combinação de métodos : RF e SBRT
• Associação de quimoembolização e QT
sistêmica
• Quimioembolização conversão
• SBRT adjuvante em margens vasculares
• Radioembolização
46. Metástases Hepáticas de CCR
Manejo MHCCR
CIRURGIÃO ONCO ONCOLOGISTA
HEPATOBILIAR CLÍNICO
DECISÃO
MULTIDISCIPLINAR
RADIOLOGISTA RADIOLOGISTA e
INTERVENCIONISTA PATOLOGISTA
47. Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
Cirurgia é o tratamento de escolha nas MHCCR
Casos de exceção associar a radiofrequência
complementar cirurgia incompleta
Quando cirurgia não for possível (condições
clínicas, desejo do paciente, fígado remanescente
pequeno) Ablação por radiofrequência é opção
48. Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
Radioterapia estereotáxica pode vir a ser substituto da
RF nas mesmas indicações, porém mais estudos ainda
devem ser realizados
Quimioembolização tem papel paliativo nos pacientes
com MHCCR e talvez no resgate de casos irressecáveis
Atingir a ressecabilidade deve ser o end point das
estratégias de tratamento MHCCR.
49. Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
Avaliação multidisciplinar deve sempre ser realizada no
inicio do tratamento oferecendo tratamento moderno
e otimizado para pacientes com doença metastática
avançada.
50. Metástases Hepáticas de CCR
SBCO
X Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica
São Paulo, 17 a 19 de Outubro de 2013.
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