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Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR




Manejo das metástases hepáticas CCR
    Cirurgia x QT embolização x
      Radiofrequência x SBRT



        Dr. Felipe José Fernández Coimbra
       Departamento de Cirurgia Abdominal
               Hospital A.C. Camargo
Metástases Hepáticas de CCR


Introdução
 CCR – 3ª neoplasia mais incidente no mundo
   30.000 casos novos no Brasil para 2012

   Metástases hepáticas          2/3 das mortes por CCR
      20 - 25% sincrônica
                                   50%
      30% metacrônica


   20 a 30% ressecáveis (>30%)
                        (15.000 com MH)
                        (3.000 a 4.500 curativos/ano)

                                               INCA, 2012
Metástases Hepáticas de CCR


  Intenção Curativa


Grande objetivo: Ressecção
Metástases Hepáticas de CCR


Introdução


Mudança de paradigmas  Aumento das

  indicações
Metástases Hepáticas de CCR


     Ressecabilidade – Critérios Antigos
    Fatores clínicos/anatomopatológicos
    Baseados nas lesões ressecadas


     •    Ekberg et al., 1986: irressecabilidade
     •    4 ou > metas
     •    Dça extra-hepática
     •    Lesões grandes
     •    Impossibilidade de margem > 1 cm
Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal
Metástases Hepáticas de CCR


 Introdução
  Mudanças no paradigma de ressecabilidade:

Doença sistêmica e hepática controlada
Ressecção R0:
   Margens livres
   Doença extra-hepática ressecável
Fígado remanescente suficiente:
   Fluxo sanguíneo arterial e portal
   Drenagem Venosa
   Drenagem biliar
Metástases Hepáticas de CCR


Introdução
                                            182
  200
  180
  160
  140
  120
  100                        60
                                                              N
   80
   60       30
   40
   20
    0
        1998 - 2001     2002 - 2006    2007 - 2010

  Figura 1: Número de ressecções hepáticas por metástases
  colorretais, por quadriênio, no Departamento de Cirurgia
  Abdominal do Hospital A.C. Camargo
Metástases Hepáticas de CCR




*




    *Cirurgia exclusiva
Metástases Hepáticas de CCR

Session 1-Selection for Hepatic Resection
Metástases Hepáticas de CCR
                     Metástases Bilaterais – apenas um procedimento




Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal
Metástases Hepáticas de CCR


Táticas Cirúrgicas
Metástases Hepáticas de CCR
                 Hepatectomia 2 Tempos




Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR

Ligadura das 3 supra-hepáticas
Metástases Hepáticas de CCR

Ligadura das 3 supra-hepáticas
Metástases Hepáticas de CCR


        Novas Tecnologias

• Radiofrequência

• Radioterapia estereotáxica - SBRT

• Quimioembolização (carreadora de droga)
Metástases Hepáticas de CCR




Radiofrequência
Metástases Hepáticas de CCR


              Radiofrequência

• Percutânea

• Cirúrgica
Metástases Hepáticas de CCR


                      Radiofrequência
•   Ablação por calor gerado por energia de

    radiofrequência

•   Coagulação das proteinas e morte celular

•   Casos irressecáveis FRF pequeno e pequenas

    lesões remanesentes na hepatectomia

•   ** Alguns tem porposto RF e cirurgia

    equivalentes curativo (poucas lesões ou únicas)
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR


Recomendações

 Quando ressecção completa não é possível

 Pacientes inoperáveis (condição clínica)

 Irressecáveis (sem fígado remanescente suficiente)

 Múltiplas cirurgias hepáticas já realizadas

 Ideal lesões até 3 cm

 Distância segura das vias biliares: 1 a 2 cm.
Metástases Hepáticas de CCR




SBRT
Metástases Hepáticas de CCR


     Radioterapia estereotáxica

• Método não invasivo

• Experiência em outros órgãos

• Alta dose de radioterapia

• Uma ou mais aplicações

• Uma ou oligo metástases
Metástases Hepáticas de CCR




•   41 pacientes

•   11 metas hepáticas

•   Controle local 57%

•   Sobrevida média de

    28 meses

•   SG 3 e 5 anos: 60 e

    38%
Metástases Hepáticas de CCR




*



    * Casos de excelente
    prognóstico: tto cirúrgico com
    sobrevida > 75%
Metástases Hepáticas de CCR




Planejamento
Metástases Hepáticas de CCR


     Radioterapia estereotáxica

Estudos em andamento
Metástases Hepáticas de CCR


Recomendações
• Alternativa para casos não cirúrgicos e não
  passíveis de radiofrequência.

• Pacientes já com múltiplas ressecções
  hepáticas (pouco fígado remanescente ou risco
  cirúrgico elevado)

• Margens vasculares coincidentes
Metástases Hepáticas de CCR




Quimioembolização
Metástases Hepáticas de CCR


Quimioembolização


•Segunda/terceira linha de
tratamento
•Lesões hepáticas únicas ou
múltiplas.
•Lesões extra-hepáticas não
dominantes.
•Lesões sintomáticas.
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR




*Ao término do estudo todos tinham metástases sistêmicas
Metástases Hepáticas de CCR




P=0,031     P=0,006




    22/15             7/4
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR




Comparação dos métodos
Metástases Hepáticas de CCR


Cirurgia - Hepatectomia
A favor                            Contra
• Segura em centros                • Morbidade > ??
   especializados                  • Mortalidade e resultados
• Resultados de longo prazo          diretamente relacionados ao
• Grandes casuísticas                volume cirúrgico
• < recidiva local e à distância   • FRF pequeno
• Avaliação dos seus resultados
   –   Acessar margens
   –   Resposta patológica à QT
   –   Resultados de longo prazo
   –   Controle radiológico
Metástases Hepáticas de CCR


              Radiofrequência
Pró                           Contra
• Menos invasivo              • Dificil controle de
• Pode ser associado a          qualidade (não há
  cirurgia, laparoscopia ou     padrão)
  percutâneo                  • Avaliação de resposta?
• Poupa parênquima            • Perde eficácia junto de
  hepático                      grandes vasos
                              • Manter distância de VB,
                                Hilo hepático
                              • > recidiva local e a
                                distância
Metástases Hepáticas de CCR


Quimioembolização
Pró                       Contra
• Minimamente             • Controle de resposta
  invasivo                • Não é método
• Lesões bilaterais         curativo
• Equivalente a folfiri   • Sem ação extra-
  para paliação             hepática
• Complementar RF.
  Adjuvante ??
• Conversão de
  pacientes???
Metástases Hepáticas de CCR


Radioterapia estereotáxica
Pró                  Contra
• Não invasivo       • Casuísticas pequenas
• Seguro             • Apenas controle local
• Opção a RF         • Dificil avaliação de
• FRF pequeno          resposta
• Não candidatos a   • Pouco disponível
  hepatectomia       • Mais estudos
                       necessários
Metástases Hepáticas de CCR


             Perspectivas
• Combinação de métodos : RF e SBRT
• Associação de quimoembolização e QT
 sistêmica
• Quimioembolização  conversão
• SBRT  adjuvante em margens vasculares
• Radioembolização
Metástases Hepáticas de CCR


Manejo MHCCR

   CIRURGIÃO ONCO               ONCOLOGISTA
    HEPATOBILIAR                  CLÍNICO



                      DECISÃO
               MULTIDISCIPLINAR



     RADIOLOGISTA               RADIOLOGISTA e
   INTERVENCIONISTA              PATOLOGISTA
Metástases Hepáticas de CCR


Conclusões
 Cirurgia é o tratamento de escolha nas MHCCR


 Casos de exceção associar a radiofrequência 
  complementar cirurgia incompleta


 Quando cirurgia não for possível (condições
  clínicas, desejo do paciente, fígado remanescente
  pequeno)  Ablação por radiofrequência é opção
Metástases Hepáticas de CCR


Conclusões

 Radioterapia estereotáxica pode vir a ser substituto da
  RF nas mesmas indicações, porém mais estudos ainda
  devem ser realizados

 Quimioembolização tem papel paliativo nos pacientes
  com MHCCR e talvez no resgate de casos irressecáveis

 Atingir a ressecabilidade deve ser o end point das
  estratégias de tratamento MHCCR.
Metástases Hepáticas de CCR


Conclusões


 Avaliação multidisciplinar deve sempre ser realizada no
  inicio do tratamento  oferecendo tratamento moderno
  e otimizado para pacientes com doença metastática
  avançada.
Metástases Hepáticas de CCR


                     SBCO

 X Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica
 São Paulo, 17 a 19 de Outubro de 2013.



 Torne-se sócio  www.sbcosp.com.br ou
 preencher ficha e enviar por email para
 secretaria@sbco.com.br
Metástases Hepáticas de CCR


www.ahpba.org
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19 manejo das metástases hepáticas ccr

  • 2. Metástases Hepáticas de CCR Manejo das metástases hepáticas CCR Cirurgia x QT embolização x Radiofrequência x SBRT Dr. Felipe José Fernández Coimbra Departamento de Cirurgia Abdominal Hospital A.C. Camargo
  • 3. Metástases Hepáticas de CCR Introdução  CCR – 3ª neoplasia mais incidente no mundo  30.000 casos novos no Brasil para 2012  Metástases hepáticas  2/3 das mortes por CCR  20 - 25% sincrônica 50%  30% metacrônica  20 a 30% ressecáveis (>30%) (15.000 com MH) (3.000 a 4.500 curativos/ano) INCA, 2012
  • 4. Metástases Hepáticas de CCR Intenção Curativa Grande objetivo: Ressecção
  • 5. Metástases Hepáticas de CCR Introdução Mudança de paradigmas  Aumento das indicações
  • 6. Metástases Hepáticas de CCR Ressecabilidade – Critérios Antigos Fatores clínicos/anatomopatológicos Baseados nas lesões ressecadas • Ekberg et al., 1986: irressecabilidade • 4 ou > metas • Dça extra-hepática • Lesões grandes • Impossibilidade de margem > 1 cm Felipe JF Coimbra Cirurgia Abdominal
  • 7. Metástases Hepáticas de CCR Introdução  Mudanças no paradigma de ressecabilidade: Doença sistêmica e hepática controlada Ressecção R0: Margens livres Doença extra-hepática ressecável Fígado remanescente suficiente: Fluxo sanguíneo arterial e portal Drenagem Venosa Drenagem biliar
  • 8. Metástases Hepáticas de CCR Introdução 182 200 180 160 140 120 100 60 N 80 60 30 40 20 0 1998 - 2001 2002 - 2006 2007 - 2010 Figura 1: Número de ressecções hepáticas por metástases colorretais, por quadriênio, no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital A.C. Camargo
  • 9. Metástases Hepáticas de CCR * *Cirurgia exclusiva
  • 10. Metástases Hepáticas de CCR Session 1-Selection for Hepatic Resection
  • 11. Metástases Hepáticas de CCR Metástases Bilaterais – apenas um procedimento Felipe JF Coimbra Cirurgia Abdominal
  • 12. Metástases Hepáticas de CCR Táticas Cirúrgicas
  • 13. Metástases Hepáticas de CCR Hepatectomia 2 Tempos Felipe JF Coimbra Cirurgia Abdominal
  • 15. Metástases Hepáticas de CCR Ligadura das 3 supra-hepáticas
  • 16. Metástases Hepáticas de CCR Ligadura das 3 supra-hepáticas
  • 17. Metástases Hepáticas de CCR Novas Tecnologias • Radiofrequência • Radioterapia estereotáxica - SBRT • Quimioembolização (carreadora de droga)
  • 18. Metástases Hepáticas de CCR Radiofrequência
  • 19. Metástases Hepáticas de CCR Radiofrequência • Percutânea • Cirúrgica
  • 20. Metástases Hepáticas de CCR Radiofrequência • Ablação por calor gerado por energia de radiofrequência • Coagulação das proteinas e morte celular • Casos irressecáveis FRF pequeno e pequenas lesões remanesentes na hepatectomia • ** Alguns tem porposto RF e cirurgia equivalentes curativo (poucas lesões ou únicas)
  • 24. Metástases Hepáticas de CCR Recomendações  Quando ressecção completa não é possível  Pacientes inoperáveis (condição clínica)  Irressecáveis (sem fígado remanescente suficiente)  Múltiplas cirurgias hepáticas já realizadas  Ideal lesões até 3 cm  Distância segura das vias biliares: 1 a 2 cm.
  • 26. Metástases Hepáticas de CCR Radioterapia estereotáxica • Método não invasivo • Experiência em outros órgãos • Alta dose de radioterapia • Uma ou mais aplicações • Uma ou oligo metástases
  • 27. Metástases Hepáticas de CCR • 41 pacientes • 11 metas hepáticas • Controle local 57% • Sobrevida média de 28 meses • SG 3 e 5 anos: 60 e 38%
  • 28. Metástases Hepáticas de CCR * * Casos de excelente prognóstico: tto cirúrgico com sobrevida > 75%
  • 29. Metástases Hepáticas de CCR Planejamento
  • 30. Metástases Hepáticas de CCR Radioterapia estereotáxica Estudos em andamento
  • 31. Metástases Hepáticas de CCR Recomendações • Alternativa para casos não cirúrgicos e não passíveis de radiofrequência. • Pacientes já com múltiplas ressecções hepáticas (pouco fígado remanescente ou risco cirúrgico elevado) • Margens vasculares coincidentes
  • 32. Metástases Hepáticas de CCR Quimioembolização
  • 33. Metástases Hepáticas de CCR Quimioembolização •Segunda/terceira linha de tratamento •Lesões hepáticas únicas ou múltiplas. •Lesões extra-hepáticas não dominantes. •Lesões sintomáticas.
  • 36. Metástases Hepáticas de CCR *Ao término do estudo todos tinham metástases sistêmicas
  • 37. Metástases Hepáticas de CCR P=0,031 P=0,006 22/15 7/4
  • 40. Metástases Hepáticas de CCR Comparação dos métodos
  • 41. Metástases Hepáticas de CCR Cirurgia - Hepatectomia A favor Contra • Segura em centros • Morbidade > ?? especializados • Mortalidade e resultados • Resultados de longo prazo diretamente relacionados ao • Grandes casuísticas volume cirúrgico • < recidiva local e à distância • FRF pequeno • Avaliação dos seus resultados – Acessar margens – Resposta patológica à QT – Resultados de longo prazo – Controle radiológico
  • 42. Metástases Hepáticas de CCR Radiofrequência Pró Contra • Menos invasivo • Dificil controle de • Pode ser associado a qualidade (não há cirurgia, laparoscopia ou padrão) percutâneo • Avaliação de resposta? • Poupa parênquima • Perde eficácia junto de hepático grandes vasos • Manter distância de VB, Hilo hepático • > recidiva local e a distância
  • 43. Metástases Hepáticas de CCR Quimioembolização Pró Contra • Minimamente • Controle de resposta invasivo • Não é método • Lesões bilaterais curativo • Equivalente a folfiri • Sem ação extra- para paliação hepática • Complementar RF. Adjuvante ?? • Conversão de pacientes???
  • 44. Metástases Hepáticas de CCR Radioterapia estereotáxica Pró Contra • Não invasivo • Casuísticas pequenas • Seguro • Apenas controle local • Opção a RF • Dificil avaliação de • FRF pequeno resposta • Não candidatos a • Pouco disponível hepatectomia • Mais estudos necessários
  • 45. Metástases Hepáticas de CCR Perspectivas • Combinação de métodos : RF e SBRT • Associação de quimoembolização e QT sistêmica • Quimioembolização  conversão • SBRT  adjuvante em margens vasculares • Radioembolização
  • 46. Metástases Hepáticas de CCR Manejo MHCCR CIRURGIÃO ONCO ONCOLOGISTA HEPATOBILIAR CLÍNICO DECISÃO MULTIDISCIPLINAR RADIOLOGISTA RADIOLOGISTA e INTERVENCIONISTA PATOLOGISTA
  • 47. Metástases Hepáticas de CCR Conclusões  Cirurgia é o tratamento de escolha nas MHCCR  Casos de exceção associar a radiofrequência  complementar cirurgia incompleta  Quando cirurgia não for possível (condições clínicas, desejo do paciente, fígado remanescente pequeno)  Ablação por radiofrequência é opção
  • 48. Metástases Hepáticas de CCR Conclusões  Radioterapia estereotáxica pode vir a ser substituto da RF nas mesmas indicações, porém mais estudos ainda devem ser realizados  Quimioembolização tem papel paliativo nos pacientes com MHCCR e talvez no resgate de casos irressecáveis  Atingir a ressecabilidade deve ser o end point das estratégias de tratamento MHCCR.
  • 49. Metástases Hepáticas de CCR Conclusões  Avaliação multidisciplinar deve sempre ser realizada no inicio do tratamento  oferecendo tratamento moderno e otimizado para pacientes com doença metastática avançada.
  • 50. Metástases Hepáticas de CCR SBCO  X Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica São Paulo, 17 a 19 de Outubro de 2013.  Torne-se sócio  www.sbcosp.com.br ou preencher ficha e enviar por email para secretaria@sbco.com.br
  • 51. Metástases Hepáticas de CCR www.ahpba.org

Notas do Editor

  1. Diantedestesfatos se torna um grandedesafionovasopções de tratamentofígadoespecíficos.