6578

1. UFCD 6568
Cuidados na
Saúde Materna
Complicações Maternas Pós-
Parto
Formadora: Daniela Mendes
Formanda: Rute Pancha
Mediadora: Drª Claúdia Lameiras
Coordenadora: Drª Susana Carvalho:

2. Identificar as
principais
preocupações
maternas no
período pós-parto.
Introdução:
O período de pós-parto representa uma área fundamental nos
cuidados à mulher/casal e família. Neste contexto, as
preocupações das mães durante a transição para a parentalidade
podem assumir um impacto diferencial na adaptação ao novo
papel parental. O período de pós-parto representa uma área
fundamental nos cuidados à mulher/casal e família, onde as
intervenções de profissionais de saúde especializados em saúde
materna e obstetrícia, baseada no conhecimento das preocupações
maternas, são relevantes para a promoção de uma transição
saudável no contexto do pós- -parto, quer na vertente materna,
quer na díade parental e no cuidado ao recém-nascido. Neste
trabalho ficamos com noção dessas mesmas complicações.

3. A hemorragia pós-parto (HPP)
• É comumente definida como uma perda de 500 ml
de sangue ou mais no período de 24 horas após o
parto. A HPP é a principal causa de mortalidade
materna em países de baixa renda e a causa
primária de quase um quarto de todas as mortes
maternas no nível global. A maioria das mortes
resultantes da HPP ocorre durante as primeiras 24
horas após o parto: a maioria dessas mortes
poderia ser evitada por meio do uso de
uterotônicos profiláticos durante a terceira fase do
parto e através da gestão adequada em tempo
hábil. O aprimoramento dos cuidados de saúde
para mulheres durante o parto para prevenir e
tratar a HPP é uma etapa essencial para a
concretização dos Objetivos de Desenvolvimento
do Milênio. As causas da hemorragia pós-parto
são diversas e a maioria delas pode ser evitada.
Uma causa é a hemorragia que se verifica no local
donde se soltou a placenta. Esta hemorragia ocorre
quando o útero não se contrai corretamente, quer
porque se distendeu em demasia, quer porque o
parto foi prolongado ou anormal, quer porque a
mulher teve várias gravidezes anteriores ou ainda
porque se utilizou um anestésico relaxante
muscular durante o parto.

4. Causas:
• A causa mais comum da hemorragia pós-
parto é
• Atonia uterina
• Os fatores de risco de atonia
uterina incluem
• Hiperdistensão uterina (causada por gestação
multifetal, polidrâmnios ou feto
anormalmente grande)
• Trabalho de parto prolongado ou trabalho de
parto disfuncional
• Grande multiparidade (parto de ≥ 5 fetos
viáveis)
• Anestésicos relaxantes
• Trabalho de parto rápido
• Corioamnionite
• Outras causas da hemorragia pós-parto incluem
• Lacerações do trato genital
• Prolongamento da episiotomia
• Ruptura uterina
• Distúrbios hemorrágicos
• Retenção de fragmentos de placenta
• Hematoma
• Inversão uterina
• Corioamnionite
• Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em
geral ocorre precocemente, mas também pode surgir mais
tarde, como 1 mês após o parto)
• Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-
parto. Uma história de hemorragia pós-parto pode indicar
aumento de risco. Causas da HPPMnemônico 4T Tônus (atonia
uterina), Trauma no canal de parto, Tecido placentário retido,
Trombina (coagulopatias)

5. Causas frequentemente associadas à desfechos adversos maternos em pacientes com HPP
ANTEPARTO
• Dificuldade de acesso ao Pré-natal
• Abordagemtratamento inadequado da anemia materna na
gestação
• Inadequado manejo pré-natal dos aumentos pressóricos
(pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional)
• Não avaliação do risco de acretismo placentário em
gestantes com cesariana prévia (com
ultrassonografia)
PARTO
• Trabalhos de parto prolongados
• Altas taxas de cesariana
• Não considerar risco de acretismo placentário em paciente
com cesariana anterior associada a placenta
prévia ou posicionada em parede uterina anterior
• Partos em ambientes com ausência de estrutura eou
fluxos assistenciais inadequados
PÓS-PARTO
• Não uso da profilaxia universal com
uterotônico (Ocitocina 10 UI IM)
• Ausência de monitoramento materno
adequado no pós parto
• Ausência de avaliação imediata de
puérperas com sinais iniciais de HPP
• Ausência de ação diante de suspeita e
ou diagnóstico de HPP
• Não inclusão dos familiares no processo
de monitoramento no pós parto

6. Diagnóstico
• Perdas sanguíneas abundantes rapidamente detetadas principalmente no decurso da 1ª hora após
dequitadura.
• Sinais clínicos:
• Palidez
• Taquicardia
• Taquipneia
• Hipotensão
• Choque se perdas excederem níveis críticos Se hemorragia intermitente ou tardia, ligeira ou
moderada e os sinais vitais permanecerem estáveis diagnóstico é menos óbvio ! A alteração da
estabilidade hemodinâmica depende da:
• Velocidade
• Percentagem de volume
• No caso de perdas sanguíneas abundantes na 1ª hora após a dequitadura, e na ausência de medidas
terapêuticas imediatas, a puérpera apresenta-se pálida, taquicárdica, taquipneica, hipotensa e, se
as perdas excedem níveis críticos, pode entrar em shock.
• A alteração da estabilidade hemodinâmica depende da velocidade a que ocorrem as perdas
hemorrágicas e da percentagem de volume sanguíneo associado.
• O diagnóstico pode, no entanto, ser menos óbvio se a hemorragia é intermitente ou tardia, ligeira
ou moderada e os sinais vitais permanecerem estáveis.
• Nestes casos pode detetar-se apenas passados alguns dias, quer pela descida dos valores do
hematócrito quer pelos sinais clínicos entretanto observados na puérpera (palidez, pulso rápido,
vertigens e sensação de fraqueza em decúbito dorsal).

7. Os efeitos da hemorragia dependem de:
•
Volume sanguíneo pré-gravídico
• Magnitude da hipervolémia induzida pela gravidez
• Grau de anemia na altura do parto
• Nos mecanismos de adaptação do organismo materno à gravidez destacam-se:
• O aumento muito significativo do volume plasmático acompanhado simultaneamente por um
aumento da massa eritrocitária (embora em proporções diferentes).Uma vasodilatação
generalizada à custa de um aumento dos leitos vasculares.
• Uma hemodiluição devido à acção dos estrogénios que estimulam o SRAA e promovem a
retenção de água e Na+, aumentando deste modo o volume plasmático (hipervolémia)
• O aumento da volémia permite o preenchimento da árvore vascular, compensar as perdas
sanguíneas (sendo essencial nas perdas hemorrágicas durante o parto) e induz um processo de
hemodiluição (que permite a perfusão do espaço intervilositário e que diminui a viscosidade
sanguínea e a predisposição para eventos tromboembólicos típicos da gravidez)
• .O organismo materno adapta-se a esta hipervolémia aumentando a contractilidade cardíaca
(com hipertrofia do miocárdio) e aumentando o volume sistólico e o débito cardíaco (sem
aumentar o volume telediastólico) → no entanto não se geral HTA porque existe uma
vasodilatação concomitante.
• À medida que se vai avançando no tempo gestacional os valores da Hb, do Ht, do VGM e do
nº de eritrócitos vai diminuindo devido ao desenvolvimento do processo de hemodiluição (
pode surgir um quadro aparente de anemia).

8. Atitudes terapêuticas gerais
•
Hemorragia abundante pode não só pôr em risco a vida da puérpera como levar a complicações e sequelas graves:
• Choque
• IRA
• Síndrome de Sheehan
• Síndrome de Asherman
• Consequências das transfusões
• Se as perdas sanguíneas exageradas forem rapidamente reconhecidas, a sua causa identificada correctamente e instituída de imediato a
terapêutica apropriada
• BOM PROGNÓSTICO
• Síndrome de Sheehan → também conhecida como hipopituitarismo pós-parto ou necrose pituitária pós-parto, é um hipopituitarismo
(diminuição da função da glândula pituitária ou hipófise), causado pela sua necrose devido à perda de sangue e ao choque hipovolémico
durante ou depois do parto.
• Manifestações clínicas: dificuldade ou impossibilidade de amamentar; fadiga; amenorreia ou oligorreia; perda de pelos púbicos e axilares;
Hipotensão; Raciocínio lento, dificuldade de manter a temperatura e ganho de peso, como consequência do hipotireoidismo.
• Síndrome de Asherman → também denominada sinéquias uterinas ou adesões intrauterinas, consiste numa anomalia na qual há destruição
do endométrio precedida por formação de sinéquias (aderências fibrosas) na parede uterina, levando à amenorreia. São diversas as causas
da destruição do endométrio, incluindo: Radioterapia, Uso de substâncias cáusticas na parede do útero visando anticoncepção; Curetagens
uterinas constantes ou realizadas prematuramente; Miomectomias; Histerotomias; Remoção da placenta aderida de forma errónea à parede
do útero.Além da amenorreia, as outras manifestações clínicas que podem ser observadas são recorrentes abortos espontâneos e
infertilidade

9. Quanto tempo dura a hemorragia?
• O período entre a expulsão da placenta após o parto e a recuperação total do útero é
denominado puerpério ou quarentena. Normalmente dura de seis a oito semanas, tempo
que para a mãe deve ser de repouso e regeneração.
• Ao mesmo tempo, o corpo passa por várias mudanças durante esse período. O útero cura e
contrai, os seios começam a produzir leite materno e o equilíbrio hormonal sofre uma
nova transformação, adaptando-se à amamentação.
• As compressas ou tampões podem paliar os efeitos do sangramento neste período, pois
amortecem a expansão dos fluidos e previnem a excreção de odores.

10. • O sangramento durante o puerpério é normal até certo ponto. Esse sangramento é o
resultado de lesões causadas durante o parto e, principalmente, das feridas abertas no local
onde a placenta estava unida ao útero.
• As possíveis causas para o sangramento ser intenso são lesões no parto, esforço físico
excessivo e antes de tempo, problemas na recuperação do útero, uma placenta acreta
(partes da placenta que aderem aos músculos do útero) ou restos de placenta que tenham
ficado no útero.
• Se o sangramento for intenso ou estranho, é necessário consultar o médico imediatamente.

11. Preparação pré-quarentena
• É importante delegar as tarefas domésticas, ter comida cozinhada previamente ou pedir
comida a domicílio. Será simpático que algumas das prendas não sejam fraldas para o
bebé e sim uma sobremesa para ter de algo doce para comer durante esta fase de
descanso. Em suma, aproveitar esse tempo para estar com o bebé.
• Para facilitar a saída dos lóquios, deve deitar-se regularmente de barriga para baixo após a
amamentação. Manter os pés quentes: usar meias térmicas ou colocar os pés em água
quente geralmente ajuda. Além disso, há infusões de recuperação com pé-de-leão
(alchemilla vulgaris) e bolsa-de-pastor (capsella bursa pastoris) para favorecer a força de
contração do útero. E as massagens na área abdominal.
• Se ainda houver vestígios de placenta no útero, ela pode ser detetada não apenas porque o
sangramento é mais contínuo e com um sangue mais vivo, mas porque provavelmente
existirá uma escassez de leite no momento da amamentação, pois a transformação
hormonal não está completa.
• Se possível, é aconselhável marcar consultas regulares com um obstetra para controlar o
sangramento e a recuperação do útero.

12. Síndromes Hemorrágicas:
• ABORTAMENTO :Conceitua-se como abortamento a interrupção da gravidez ocorrida antes
da 22ª semana de gestação. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e
tardio, quando entre 13ª e 22ª semanas.
• Placenta Prévia : Placenta prévia é definida como a placenta que se implanta total ou
parcialmente no segmento inferior do útero.
• Sangramento primeira metade da gestação
• Abortamento
• Gravidez Ectópica
• Neoplasia Trofoblástica
• Descolamento Cório-amniótico
• Sangramento da segunda metade da gestação
• Placenta Prévia
• Descolamento Prematuro de Placenta
• Rotura Uterina

13. Tratamento e a “hora de ouro” HORA DE OURO na HPP:
• Consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento, sempre que possível,
dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada
do tratamento ao final dessa hora. Alguns autores utilizam tal expressão para se referirem
ao princípio da intervenção precoce e oportuna e não necessariamente para definirem um
tempo ideal de controle do foco hemorrágico. OBJETIVO: permitir ações rápidas e
oportunas, evitando assim a tríade letal da HPP, que são a acidose, coagulopatia e
hipotermia

14. Abortamento
Diagnóstico:
Amamnese
Clínico
Exame físico
Ultra-sonografia

15. Conduta no Abortamento Precoce Dados Clínicos
Dados Clínicos
Toque Vaginal
Colo Dilatado Colo Fechado
Abortamento Inevitável Ultrasonografia
Ultrasonografia BCF (-) BCF (+)
Completo Incompleto Abort. Retido Ameaça de Abort.
Esvaziamento
Conduta Conservadora

16. “As mulheres não estão morrendo de uma
doença que não tem tratamento. Elas estão
morrendo porque as sociedades ainda não
tomaram a decisão de que a vida de cada
uma dessas mulheres vale ser salva.”
Mahmoud F Fathalla

17. Conduta no Abortamento Tardio
Dados Clínicos
+
Toque Vaginal
• Colo Dilatado Colo Fechado
• US US
• BCF (+) BCF (-) BCF (-) BCF (+)
• Abortamento em curso Indução Ameaça de Abortamento
• Aguardar Evolução Esvaziamento Conduta Conservadora

19. Conclusão:
• Em Portugal, a introdução de um programa nacional de vigilância da gravidez enquadrada
numa Rede de Referenciação Materno-Infantil e na articulação do trabalho realizado nos
Cuidados de Saúde Primários e nos Cuidados Hospitalares - no âmbito das Unidades
Coordenadoras Funcionais- constituíram marcos decisivos para o sucesso. Estes recursos,
aliados à implementação de medidas de saúde pública, de que são exemplo a vacinação e
a melhoria dos cuidados alimentares, a educação para a saúde (literacia) da população em
geral e na grávida em particular, assim como o alargamento do enquadramento legal para
a proteção na parentalidade, contribuíram, também, para diminuir a morbilidade e
mortalidade materno- -infantil. Nos últimos 35 anos a proporção de mulheres com
consultas de vigilância pré- -natal, o número de partos que ocorrem em meio hospitalar e
são assistidos por profissionais de saúde qualificados aumentaram significativamente. A
cobertura aproximou-se da totalidade. Quase. A mortalidade materna e infantil (perinatal,
neonatal e no primeiro ano de vida) foram reduzidos progressivamente, colocando
Portugal entre os países com melhores indicadores na saúde materno-infantil. Se bem que
seja inequívoca a evolução positiva destes indicadores é importante não esquecer que
mantê-la pressupõe um esforço diariamente renovado.