Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes

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Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas; Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes.

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Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes

  1. 1. Pré-natal de Baixo Risco – Módulo II Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas Juan Natã S. Figueiredo
  2. 2. Práticas de atividade física • O exercício aeróbico regular melhora/mantem a capacidade física e a boa imagem corporal; • As atividades físicas recreativas, em geral, são seguras durante a gravidez; • Devem ser evitados esportes de contato ou de alto impacto; • Recomenda-se exercícios moderados por 30 minutos, diariamente.
  3. 3. Viagens durante a gravidez • Viagens aéreas geralmente são seguras para a grávida; • Viagens longas de avião estão associadas ao aumento de risco de TVP; • Nas viagens de carro, as gestantes devem ser informadas sobre o uso correto dos cintos de segurança.
  4. 4. Atividade sexual na gravidez • Relações sexuais na gravidez não estão associadas a efeitos adversos; • Não estão associados com o aumento da prematuridade (mesmo diante de vaginose bacteriana ou de tricomoníase); • Principais restrições: placenta prévia ou alto risco de prematuridade.
  5. 5. Trabalhando durante a gestação • Pacientes com história prévia de dois ou mais abortamentos não devem permanecer muitas horas em pé ou caminhando; • Aquelas que trabalham mais de 7h em pé apresentam maior risco de abortamento; • Sem história de abortamento, sem risco associado à atividade física durante o trabalho.
  6. 6. Abordagens da saúde bucal na gestação • Problemas bucais mais comuns: cárie dentária, erosão no esmalte dentário, mobilidade dentária, gengivite e periodontite. • As gestantes devem ser avaliadas quanto aos hábitos de higiene bucal, ao acesso à água fluoretada e às doenças da boca; • Exame bucal: dentes, gengiva, língua, palato e mucosa; • As pacientes devem ser aconselhadas a realizar rotinas de escovação e uso do fio dental e a evitar uma quantidade excessiva de açúcar em lanches e bebidas, além de orientadas a consultar um cirurgião-dentista quando for necessário.
  7. 7. Abordagens da saúde bucal na gestação • 1° trimestre: período menos adequado para tratamento odontológico (devido às principais transformações embriológicas). Neste período, deve-se evitar tomadas radiográficas. • 2° trimestre: período mais adequado para a realização de intervenções clínicas e procedimentos odontológicos essenciais, sempre de acordo com as indicações. • 3° trimestre: é um momento em que há maior risco de síncope, hipertensão e anemia. É frequente o desconforto na cadeira odontológica, podendo ocorrer hipotensão postural e compressão da veia cava.
  8. 8. Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes
  9. 9. Hiperêmese gravídica • Vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante, ocasionando:  Desidratação  Oligúria  Perda de peso  Transtornos metabólicos • Pode estar associada a gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh.
  10. 10. Hiperêmese gravídica Conduta • • • • Apoio psicológico e ações educativas Reorientação alimentar Hidratação Antieméticos orais ou injetáveis:  Metoclopramida, de 8/8h  Dimenidrato, de 6/6h • Bebidas geladas
  11. 11. Síndromes hemorrágicas Na primeira metade da gestação: • abortamento • descolamento cório-amniótico • gravidez ectópica • mola hidatiforme Na segunda metade da gestação: • placenta prévia • descolamento prematuro da placenta (DPP)
  12. 12. Síndromes hemorrágicas • Realizar exame ginecológico, evitando o toque vaginal; • Nas mulheres Rh-, imunoprofilaxia Rh quando o parceiro for Rh+ ou desconhecido; • Exame anatomopatológico quando houver eliminação de material pelo colo.
  13. 13. Abortamento • Morte ou expulsão ovular antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g; • Espontaneo ou provocado; • Precoce: até 12 semanas; • Tardio: após 12 semanas; • Clínica: atraso menstrual, sangramento genital e cólicas em hipogástrio.
  14. 14. Abortamento • Exame ginecológico:  constatar a origem do sangramento;  detectar fragmentos placentários;  avaliar a permeabilidade do colo. • Exame ultrassonográfico:  confirma o diagnóstico o aborto evitável o aborto incompleto o aborto retido
  15. 15. Ameaça de abortamento • • • • • • Integridade do ovo Útero do tamanho esperado Colo uterino impérvio Sangramento vaginal discreto ou moderado Sintomatologia discreta ou ausente Ao exame especular, sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou coletado no fundo de saco posterior • Ao toque, colo fechado e bem formado, anexos e fundos de saco normais e livres
  16. 16. Ameaça de abortamento Conduta • • • • • • Repouso no leito (preferencialmente em casa); Antiespasmódicos (hioscina, 1cp, VO, de 8/8h); Tranquilizantes em baixas doses; Abstinência sexual; Solicitar o VDRL, caso +, iniciar tratamento; Pode evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável.
  17. 17. Aborto inevitável • • • • • • • Perda da integridade do ovo Sangramento moderado a acentuado Coágulos e/ou restos ovulares Colo uterino permeável Dor em cólica de forte intensidade Útero reduzido de tamanho Pode culminar em abortamento completo ou incompleto.
  18. 18. Aborto inevitável Conduta • Encaminhar a paciente para o hospital de referência obstétrica; • Curetagem uterina; • Tratamento de suporte para estabilização hemodinâmica.
  19. 19. Aborto retido • Interrupção da gestação com permanência do concepto na cavidade uterina • Discreto sangramento • Colo uterino impérvio • Regressão dos fenômenos gravídicos • Redução do volume uterino Conduta • Encaminhar a paciente para o hospital de referência obstétrica.
  20. 20. Aborto infectado • Quadro infeccioso materno, com presença de ovo íntegro ou não • Quadro hemorrágico variável • Secreção fétida endovaginal • Dor pélvica intensa à palpação • Calor local e febre • Comprometimento variável do estado geral • Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina.
  21. 21. Aborto infectado Classificação • Grau 1: infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina; • Grau 2: expansão para pelve (pelviperitonite); • Grau 3: peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral, CIVD, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico.
  22. 22. Aborto infectado Conduta • Fluidoterapia e encaminhamento para o hospital de referência obstétrica; • Antibioticoterapia, para a cobertura da infecção polimicrobiana. Esquema sugerido:  penicilina cristalina, 5.000.000 UI, IV, 4/4h  gentamicina, 1mg/kg de peso, IM ou IV, 8/8h  metronidazol, 500mg, IV, 6/6h ou clindamicina, 600mg, IV, 6/6h • Tratamento cirúrgico.
  23. 23. Gravidez ectópica • Nidação fora da cavidade uterina; • Prenhez tubária é a mais frequente; • História de atraso menstrual, teste de gravidez +, perda sanguínea uterina e dor pélvica; • As repercussões hemodinâmicas dependem do volume do sangramento intracavitário; • Exame especular: presença de sangramento; • Toque vaginal: amolecimento do colo; • Palpação das zonas anexiais: dor e presença de tumoração.
  24. 24. Gravidez ectópica Conduta • Encaminhar a mulher para um hospital de referência obstétrica; • Tratamento conservador: gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro < 5cm e com embrião sem vitalidade; • Diante de quadro hemorrágico, o tratamento é cirúrgico.
  25. 25. Doença trofoblástica gestacional • Degeneração trofoblástica ocorrida após uma gestação; • Pode apresentar-se como mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma; • Sangramento vaginal intermitente (pequena intensidade), indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas; • O volume uterino, em geral, é incompatível com o esperado para a IG (útero em sanfona); • Não há presença de BCF ou outras evidências de embrião; • A presença de hiperêmese é mais acentuada.
  26. 26. Doença trofoblástica gestacional • Única causa de pré-eclâmpsia antes 20ª semana de gestação; • ßHCG quantitativo em níveis ↑↑↑; • O diagnóstico é ultrassonográfico, confirmado pela biopsia do material curetado; Conduta • Todos os casos suspeitos devem ser encaminhados ao hospital de referência obstétrica para confirmação diagnóstica e tratamento.
  27. 27. Descolamento prematuro de placenta • Separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação, em uma gestação com IG ≥ 20 semanas; • Incidência: 0,5% a 3% das gestações; • Altos índices de mortalidade perinatal e materna; • Fatores predisponentes: estados hipertensivos, traumas, retração uterina após o esvaziamento rápido do polidrâmnio, placenta circunvalada, infartos placentários decorrentes do tabagismo, má nutrição, alcoolismo, diabetes com vasculopatia; • Em grande número de casos não se conhece a causa.
  28. 28. Descolamento prematuro de placenta • Sangramento no interior da decídua → hematoma → descolamento abrupto da placenta. • O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário; • Em 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior; • Nos 20% restantes, o sangue fica retido atrás da placenta; • Numa grande hemorragia oculta, o sangue pode atingir o miométrio, causando desarranjo da estrutura das miofibrilas, ocasionando a atonia uterina (apoplexia útero-placentária).
  29. 29. Descolamento prematuro de placenta • Clínica: dor abdominal súbita, perda sanguínea de cor vermelho-escura, com coágulos e em quantidade incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque. • Exame obstétrico: útero hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; BCF alterados ou ausentes. • Comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez até choque e distúrbios da coagulação sanguínea. Conduta • Na suspeita diagnóstica, encaminhe a paciente, como emergência, ao hospital de referência obstétrica.
  30. 30. Placenta prévia • Implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero; • Fatores de risco: multiparidade, idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal; • Incidência: 0,5% a 1% de todas as gestações; • A hemorragia espontânea produz-se porque o bordo placentário se descola na formação do segmento inferior, por despregueamento do istmo. A placenta, não podendo acompanhar, arranca as conexões com a decídua basal, o que provoca hemorragia materna, originária dos espaços intervilosos.
  31. 31. Placenta prévia • Clínica: sangramento vaginal súbito, de cor vermelho vivo e quantidade variável, não acompanhado de dor. É episódico, recorrente e progressivo; • Exame obstétrico: volume e tonus uterinos normais; apresentação fetal anômala; BCF preservados. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina; • Ultrassonografia: confirma o diagnóstico. Conduta • Referenciar a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência para gestação de alto risco.
  32. 32. Patologias do líquido amniótico
  33. 33. Oligoidrâmnio • Acentuada diminuição do volume do líquido amniótico (< a 250ml, entre a 21ª e a 42ª semanas) • Prevalência: 3,9% a 5,5% das gestações • Causas:  Patologias placentárias: RPM, DPP, insuficiência placentária;  Patologias fetais: RCIU, anomalias congênitas e cromossomiais;  Patologias maternas: diabetes; hipovolemia; colagenoses; hipertensão arterial; uso de IECA e AINEs.
  34. 34. Oligoidrâmnio • Relaciona-se com resultado perinatal desfavorável, devido:  Patologia de base determinante;  Efeito mecânico provocado sobre o concepto pela diminuição do volume amniótico: o pressão contínua sobre o feto → alterações musculoesqueléticas; o adesões entre o âmnio e as partes fetais → graves deformidades; o desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compressão funicular.
  35. 35. Oligoidrâmnio • Clínica:  Altura uterina inferior a esperada;  Diminuição da movimentação fetal;  Fácil percepção das pequenas partes fetais à palpação obstétrica. • Ultrassonografia: análise subjetiva e semiquantitativa dos vários bolsões de líquido amniótico. Oligoidramnia: ILA ≤ 5,0cm. • Diagnóstico diferencial: RCIU e subestimação da idade gestacional.
  36. 36. Oligoidrâmnio Conduta • Após a confirmação da patologia, faz-se obrigatório pesquisar as causas determinantes e, para isso, a gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto risco.
  37. 37. Polidrâmnio • Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2.000ml no momento da resolução da gravidez. • Distúrbio na produção, circulação e/ou absorção do líquido amniótico. • Prevalência: 0,4% a 1,5% das gestações. • Patologias associadas: DM, infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes), gemelaridade, anomalias congênitas (SNC, trato gastrointestinal e sistema musculoesquelético), corioangiomas. • Em 34% a 63% dos casos o polidrâmnio é dito idiopático.
  38. 38. Polidrâmnio • Morbimortalidade perinatal aumentada devido a associação com anomalias congênitas, prematuridade, anomalias cromossômicas, prolapso de cordão, DPP ou por causa da patologia materna determinante do quadro. • O excesso de líquido leva a maior número de apresentações anômalas, DPP, rotura prematura de membranas ovulares, distócia funcional e hemorragia pós-parto. • Maior risco de rotura uterina em pacientes com cesáreas anteriores.
  39. 39. Polidrâmnio • Clínica:  Altura uterina superior a esperada;  Diminuição da movimentação fetal;  Impossibilidade de palpar partes fetais;  Dificuldade de realizar a ausculta do concepto;  Tônus uterino aumentado (dor intensa nos casos agudos). • Exame clínico materno: edema de MMII, estrias abdominais; oligúria, desconforto respiratório e dispneia (nos quadros mais graves). • Diagnóstico diferencial: gemelaridade e a macrossomia fetal.
  40. 40. Polidrâmnio • À ultrassonografia, há polidrâmnio quando:  o maior bolsão de líquido, mensurado verticalmente, for ≤ 8,0cm ou;  o ILA for > que 24,0cm. • Com o ILA entre 18,0cm e 24,0cm, o líquido será considerado aumentado e servirá de alerta para a instalação da polidramnia.
  41. 41. Polidrâmnio Conduta • Firmando-se o diagnóstico, torna-se necessário investigar o fator etiológico envolvido. Para isso, a gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto risco.
  42. 42. Amniorrexe prematura • Rotura espontânea das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto; • Período de latência: tempo decorrente entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto; • Incidência: entre 3% e 19%; recorrência de 21%; • 25% dos casos ocorrem antes do termo; • Responsável por 30% de todos os recém-nascidos prematuros; • Incremento de infecções maternas e perinatais, prematuridade, partos operatórios, deformações e amputações fetais e hipóxia.
  43. 43. Amniorrexe prematura • Pacientes com cervicodilatação precoce têm maior frequência de RPM; • As membranas ovulares expostas apresentariam maior probabilidade de comprometimento pela agressão de germes vaginais; • Pré-natal inadequado, ITUs, tabagismo materno, sangramento transvaginal, procedimentos invasivos e circlagem do colo uterino estão relacionados ao incremento de sua incidência.
  44. 44. Amniorrexe prematura • O médico deverá inquirir a paciente sobre o momento da rotura, a atividade exercida, a quantidade e a continuidade da perda de líquido, a cor e o odor do fluido; • Perda repentina de líquido, inicialmente em grande volume e posteriormente em menor quantidade, mas continuamente; • Diagnóstico diferencial: perda urinária involuntária e conteúdo vaginal excessivo; • O exame especular, realizado sob assepsia, evidenciará a presença de líquido amniótico fluindo pelo canal cervical.
  45. 45. Amniorrexe prematura • Prova de cristalização: forma de samambaia; • Verificação de pH do conteúdo vaginal: pH > 6; • Os casos suspeitos ou confirmados de RPM não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais; • Ultrassonografia: ILA abaixo do limite inferior para esperado para a idade gestacional.
  46. 46. Amniorrexe prematura Conduta • Nas gestações de termo, o profissional de saúde da unidade básica deverá encaminhar a gestante para a maternidade ou o hospital já designado para o atendimento ao parto. • Nas gestações pré-termo, com maior risco de complicações maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento às gestações de alto risco daquela unidade, onde procedimentos propedêuticos e terapêuticos adicionais serão realizados.
  47. 47. Trabalho de parto prematuro • Deflagrado entre 22 e 37 semanas; • Mais de 2 contrações rítmicas em 10min; • Modificações cervicais: dilatação ≥ 2cm e/ou esvaecimento ≥ 50%; Conduta • Contrações uterinas sem modificação cervical: repouso. Se as contrações persistirem, a mulher deverá ser encaminhada para hospital de referência; • Contrações uterinas sem modificação cervical: encaminhar a mulher para um hospital de referência.
  48. 48. Gestação prolongada • • • • Pós-datismo: IG entre 40 e 42 semanas; Gravidez pós-termo: mais de 42 semanas; Incidência: em torno de 5%; A placenta senil apresenta calcificações e outras alterações que são responsáveis pela diminuição do aporte nutricional e de oxigênio ao feto. Conduta • Por volta da 41ª semana ou antes disso, se houver diminuição da movimentação fetal, encaminhar a gestante a um centro de referência para outros testes de vitalidade fetal.
  49. 49. Varizes e tromboembolismo • Manifestam-se ou agravam-se por fatores hereditários, congestão pélvica, compressão mecânica do útero grávido e alterações hormonais; • Mais frequentes nos MMII, podem aparecer também na vulva; • Estão associadas a edema e à sensação de desconforto ou dor nas pernas.
  50. 50. Varizes e tromboembolismo Conduta Recomendações: • Não permanecer muito tempo em pé ou sentada e evitar inatividade; • Repousar pelo menos 20 minutos, várias vezes ao dia, com as pernas elevadas; • Que pode ser útil elevar os pés da cama; • Não usar roupas muito justas e, se possível, utilizar meia-calça elástica para gestante; • Valorizar a possibilidade de complicações tromboembólicas.
  51. 51. Varizes e tromboembolismo Conduta • Havendo dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulação e/ou dor à dorsoflexão do pé, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referência para confirmação do diagnóstico e tratamento.
  52. 52. Anemia • Valores de Hb < 11g/dl; • O exame deve ser solicitado o mais precocemente possível e com 28 semanas; • Risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro;
  53. 53. Anemia Os fatores de risco para anemia na gestação são: • Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais; • Perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão; • Doença grave ou de longo prazo (como câncer, diabetes, doença nos rins, artrite reumatoide, Aids, doença inflamatória do intestino, doença no fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoide); • Infecções de longo prazo; • Histórico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme.
  54. 54. Diabetes gestacional • Alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação; • Problema metabólico mais comum na gestação; • Prevalência: entre 3% e 13% das gestações; • Na mãe, aumenta a incidência de pré-eclâmpsia e a chance de desenvolver diabetes e tolerância diminuída a glicose no futuro; • No feto, está associada a macrossomia; • No bebê, pode levar à hipoglicemia, icterícia, sofrimento respiratório, policitemia e hipocalcemia.
  55. 55. Diabetes gestacional • O rastreamento deve ser recomendado de acordo com os fatores de risco para DMG; • O exame deve ser oferecido na primeira consulta e/ou em 24 a 28 semanas de gestação; • Toda gestante e seu acompanhante devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de rastreamento de DMG e sobre as possíveis complicações próprias da diabetes; • Para o diagnóstico do DMG, a OMS recomenda o teste oral de tolerância à glicose, com 75g de glicose (TTG 75g – 2h).
  56. 56. Diabetes gestacional
  57. 57. Diabetes gestacional • Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em formação não são graves; • Na maioria dos casos o DMG responde bem à dieta e aos exercícios físicos; • Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina etc) com moderação; • Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária; • O uso de corticoesteroides para maturação pulmonar fetal não é contraindicado, mas deve ser feito com cautela; • É essencial reavaliar a tolerância da paciente à glicose a partir de seis semanas após o parto, com glicemia de jejum ou com um teste oral de 75g de glicose.
  58. 58. Síndromes hipertensivas na gestação • A doença que mais frequentemente complica a gravidez; • Prevalecia: de 5% a 10% das gestações; • PA sistólica > 140 mmHg e/ou diastólica de > 90mmHg • Medida seriada dos níveis pressóricos durante o acompanhamento pré-natal. • Objetivos do manejo da hipertensão: proteger a mãe dos efeitos deletérios da hipertensão, especialmente da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade; manter uma perfusão útero-placentária adequada, reduzindo a hipóxia, o crescimento intrauterino restrito e o óbito perinatal.
  59. 59. Síndromes hipertensivas na gestação Classificação • Hipertensão crônica: estado hipertensivo registrado antes do início da gestação ou além de doze semanas após o parto. Esta condição não está associada a edema e proteinúria; • Hipertensão gestacional: aumento da pressão arterial que ocorre após a 20ª semana de gestação, mais frequentemente perto do parto ou no puerpério imediato, sem proteinúria. Normalmente, a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerpério, podendo, por isso, ser definida como “transitória”;
  60. 60. Síndromes hipertensivas na gestação Classificação • Pré-eclâmpsia: aparecimento de hipertensão e proteinúria, após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão; • Eclâmpsia: pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas; • Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: é definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática em gestantes portadoras de HAS crônica, com idade gestacional superior a 20 semanas.
  61. 61. Síndromes hipertensivas na gestação • O diagnóstico diferencial pode tornar-se difícil quando a gestante é vista pela primeira vez após a 20ª semana; • O ácido úrico sérico eleva-se precocemente na pré-eclâmpsia e tem correlação positiva com lesões de ateromatose do leito placentário; • Fatores de risco: primiparidade, diabetes mellitus, gestação gemelar, história familiar de préeclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia sobreposta em gestação prévia, gestação molar, nova paternidade.
  62. 62. Síndromes hipertensivas na gestação Conduta • Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser hospitalizada para acompanhamento em unidade de gestação de alto risco; • Recomenda-se ácido acetilsalicílico para gestantes com risco moderado e elevado de préeclâmpsia, a partir da 12ª à 14ª semana de gestação; • Sulfato de magnésio para prevenir eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia grave.
  63. 63. Síndromes hipertensivas na gestação Conduta • O tratamento definitivo é a interrupção da gestação e a retirada da placenta; • A interrupção da gestação pode não ser benéfica para o feto (prematuridade); • Avaliar a idade gestacional, a gravidade da doença, as condições maternas e fetais e a maturidade fetal; • Na gestação a termo: interromper a gravidez; • Na gestação pré-termo: administração de corticoide entre 24 e 34 semanas, acompanhamento em unidades especializadas e considerar o parto nos casos graves.
  64. 64. Síndromes hipertensivas na gestação Conduta • Tratamento farmacológico quando a PA sistólica > 150 e/ou diastólica > 100mmHg; • Meta: PA sistólica entre 130 a 150mmHg e a PA diastólica de 80 a 100mmHg; • Alfametildopa é a droga preferida (não há evidência de efeitos deletérios para o feto); • Nifedipino, anlodipino e verapamil podem ser considerados; • Os betabloqueadores são relativamente seguros na gravidez; • Os tiazídicos podem ser continuados em gestantes com HAS crônica; • Os IECAs e os BRAs são contraindicados.
  65. 65. Síndromes hipertensivas na gestação Hellp • Complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia; • Altos índices de morbiletalidade materno-fetal; • Hemólise + aumento de enzimas hepáticas + plaquetopenia; • Mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, perda de apetite e cefaleia; • Laboratorio: plaquetas < 100.000/mm3, presença de esquizócitos no sangue periférico, DLH > 600U/l, bilirrubina total > 1,2mg/dl, TGO > 70U/l; • Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminhadas para urgência obstétrica, para avaliação.
  66. 66. Doença hemolítica perinatal • Hemólise fetal, com múltiplas e graves repercussões; • Incompatibilidade sanguínea materno-fetal (reação antígeno-anticorpo); • Transfusão de sangue com fator Rh positivo para a mulher com fator Rh negativo; • Pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestação e permitir o contato;
  67. 67. Doença hemolítica perinatal • Eritropoese compensatória à custa da medula óssea, do fígado e do baço; • Hepatoesplenomegalia importante; • Hidropisia fetal (resultante da infiltração hepática por tecido hematopoiético), hipertensão do sistema porta e hipoproteinemia. • Insuficiência cardíaca congestiva, anóxia e óbito.
  68. 68. Doença hemolítica perinatal • Período pré-natal: detectar a mulher com risco de desenvolver isoimunização materno-fetal, pela solicitação da tipagem sanguínea com definição do fator Rh. Caso se identifique fator Rh negativo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto; • Se forem identificados anticorpos anti-D, as gestantes devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco; • Caso o Coombs indireto seja negativo, ele deve ser novamente solicitado a cada 4 semanas, após a 24ª semana gestacional; • Período pós-natal: tem o objetivo de proteger as gestações futuras. Promove-se, na gestante com Rh negativo, a pesquisa do grupo sanguíneo e do fator Rh no sangue do recém-nascido. Se o recém-nascido for Rh positivo e seu Coombs direto for negativo, a mãe deverá receber a imunoglobulina protetora.
  69. 69. Doença hemolítica perinatal • Todas as mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber 300mcg de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas após o parto de um recém-nascido com Rh positivo e Coombs direto negativo; • O mesmo após abortamento, gestação ectópica, gestação molar, sangramento vaginal ou após procedimentos invasivos quando o pai é Rh+ e a mãe é Rh-.
  70. 70. Infecção do trato urinário • Complicação clínica mais frequente na gestação (17% a 20% das mulheres nesse período). • Está associada à RPM, aborto, TPP, corioamnionite, baixo peso ao nascer, infecção neonatal. • Uma das principais causas de septicemia na gravidez. • Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, sendo que 25% a 35% desenvolvem pielonefrite aguda. • Modificações fisiológicas que favorecem a ITU: estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria (favorecendo o crescimento bacteriano).
  71. 71. Bacteriúria assintomática • Condição clínica assintomática que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml; • Se não tratada, as mulheres poderão desenvolver sintomas e progressão para pielonefrite; • O rastreamento deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, exame que deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez; • O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.
  72. 72. Cistite aguda • Presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal. • Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos; • EAS pode evidenciar leucocitúria e hematúria; • Na urocultura, mais de 100 mil colônias por ml; • A escolha do antibiótico deve ser direcionada aos germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.
  73. 73. Cistite aguda • Quinolonas e tetraciclinas não devem ser prescritos na gravidez (efeitos tóxicos ao feto). • Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se tiver deficiência de glicose-6 fosfato. • Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e trimetoprima devem ser evitadas no 1º trimestre (potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no 3º trimestre (pois pode causar kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros).
  74. 74. Infecção do trato urinário Tratamento por 7 a 10 dias. Historicamente, o antibiótico de escolha tem sido a ampicilina, mas nos últimos anos a E. coli tem se tornado cada vez mais resistente a este medicamento (cerca de 20% a 30%).
  75. 75. Pielonefrite • Doença grave que pode cursar com sepse e TPP; • Comprometimento do ureter, pelve e/ou parênquima renal; • As vias de infecção são ascendente, hematogênica ou linfática; • Prevalencia: 2% das grávidas; recorrência de 23%; • O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano +. • Na suspeita, encaminhe a gestante para avaliação hospitalar; • Após o tratamento de pielonefrite, continuar nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez.
  76. 76. Toxoplasmose • Zoonose causada pelo Toxoplasma gondii; • Elevado risco de acometimento fetal; • Principais agravos decorrentes da toxoplasmose congênita: RCIU, morte fetal, prematuridade e/ou manifestações clínicas e sequelas como microftalmia, lesões oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental.
  77. 77. Toxoplasmose • Acontece, muitas vezes, sem sintomas ou com sintomas bastante inespecíficos; • O diagnóstico de infecção aguda na gravidez se reveste de importância, tendo como objetivo principal a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas; • O Ministério da Saúde recomenda a realização da triagem sorológica, principalmente em lugares onde a prevalência é elevada; • Recomenda-se a triagem por meio da detecção de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pré-natal.
  78. 78. Toxoplasmose • Identificar gestantes suscetíveis para seguimento posterior. O seguimento visa à prevenção da infecção aguda; • A detecção precoce objetiva prevenir a transmissão fetal e também proporcionar o tratamento; • Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune. • O risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a mãe adquire a infecção durante a gestação; • Existem relatos de que é possível haver transmissão materno-fetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose prévia à gestação.
  79. 79. Toxoplasmose • Lavar as mãos ao manipular alimentos e após contato com animais; • Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; • Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos; • Evitar o contato com o solo e a terra de jardim; • Evitar o contato com fezes de gato no lixo ou no solo; • Após manusear a carne crua, lave bem as mãos, assim como também toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados; • Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados; • Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos.
  80. 80. Toxoplasmose • Em região de alta endemicidade, rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou três meses, para detectar uma possível infecção aguda durante a gravidez; • Na vigência de viragem sorológica, iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8/8 horas, via oral. • Confirmada a infecção aguda antes da 30ª semana, deve-se manter a espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral, continuamente até o final da gravidez; • Se a infecção se der após a 30ª semana, recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina, 25mg, de 12/12 horas; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas; e ácido folínico, 10mg/dia (prevenir aplasia medular).
  81. 81. Toxoplasmose • Havendo infecção materna, investigar infecção fetal (T. gondii no líquido amniótico); • PCR no líquido amniótico a partir da 18ª semana de gestação (muitos falsos positivos e falsos negativos); • A ecografia evidencia as complicações da toxoplasmose fetal, lideradas por hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e esplênica; • Ecografia mensal nos casos de infecção aguda da gestante; a presença de sinais anormais pode determinar a mudança do tratamento.
  82. 82. Parasitoses intestinais • Transmissão a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente; • Efeito deletérios sobre a nutrição materna; • Podem comprometer o desenvolvimento fetal e aumentam o risco de baixo-peso ao nascimento e prematuridade; • O diagnóstico e o tratamento deveriam ser realizados antes da gestação; • Tratar quando o quadro for exuberante ou as infecções forem maciças; • Contraindicado no primeiro trimestre da gestação; • Medidas profiláticas devem ser encorajadas.
  83. 83. Helmintíases • Infestações por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localização em sua fase adulta.; • Na fase larvária, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros órgãos, de acordo com seu ciclo biológico e com determinadas circunstâncias. • Helmintíases mais comuns: ancilostomíase, ascaridíase, enterobíase, estrongiloidíase, himenolepíase, teníase e tricuríase. • Pouca importância clínica durante a gestação, mas podem agravar as anemias tão comuns na gravidez; • Realizar exame protoparasitológico de fezes em todas as mulheres grávidas, para o adequado tratamento, logo após as 16-20 semanas, para evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas.
  84. 84. Protozooses • Causadas por protozoários que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitados ou eventualmente invadindo outros órgãos. • Amebíase: causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doença benigna, que se manifesta sob a forma intestinal diarreica; • Giardíase: as manifestações clínicas estão presentes em 50% dos casos, relacionando-se a alterações da flora intestinal e desnutrição. A manifestação mais comum é a diarreia, às vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em cólica, flatulência, náuseas e vômitos.

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