Tumor de Hipófise / Adenoma de Hipófise

TUMORES HIPOFISÁRIOS
PETERSON XAVIER DA SILVA
MÉDICO RESIDENTE NEUROCIRURGIA
HOSPITAL SANTA MARCELINA
Dr. Peterson Xavier da Silva
medpeterson@hotmail.com

TRATADO NEUROCIRURGIA SBN Dr. Peterson Xavier da Silva medpeterson@hotmail.com

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS
•Meningioma / Metástase
•Optico glioma
•Selares / Sarcoidose
•Teratomas / Tuberculose
•Aneurismas
•Craniofaringioma / Cistos da bolsa de Rathke / Cordoma
•Hipotalamo / Hamartoma
•Epidermoide / dermoide / eosinofilico

EPIDEMIOLOGIA
• TERCEIRO TUMOR CEREBRAL MAIS FREQUENTE, ATRÁS DOS GLIOMAS E MENINGIOMAS
• PICO DE INCIDÊNCIA ENTRE 30 – 60 ANOS
• PREDOMINAM LESÕES FUNCIONANTES EM PACIENTES JOVENS
• GENÉTICA: NEM TIPO I
• OS TUMORES OCORREM PRINCIPALMENTE NA ADENOHIPÓFISE.
• Neuro-hipófise: Lesão primária e rara, representado pelo hamartoma, glioma ou tumor de células
granulares. Em compensação, e na neurohipófise que costumam ocorrer as metástases intra selares.
• Carcinomas pituitários são raros. Geralmente são secretores e invasivos. Geralmente são produtores de
ACTH (“corticoide do mal”). A melhora e mínima com cirurgia, RT e QT. Dr. Peterson Xavier da Silva

ADENOMAS HIPOFISÁRIOS NÃO FUNCIONANTES
• Considerados não funcionantes quando não produzem sintomas
decorrentes de hipersecreção hormonal
• 30% dos adenomas
• São divididos em gonadotróficos, null cell e oncocitomas.
• Gonadotróficos: Imunohisto positivo para LH e FSH.
• Null cell e oncocitomas coram negativamente para todos os
hormônios hipofisários. Dr. Peterson Xavier da Silva

ADENOMAS HIPOFISÁRIOS NÃO FUNCIONANTES
•Sintomas decorrentes do efeito de massa
•Crescimento suprasselar: Compressão quiasmática (hemianopsia
bitemporal)
•Crescimento paraselar: Sind do seio cavernoso. (III, IV E VI - V1EV2)
•Cefaleia / apoplexia
•Hipopituitarismo: Astenia, libido, impotência e alteração menstrual

medpeterson@hotmail.comANATPAT UNICAMP

• Hiperprodução e suas manifestações clínicas
• PRL, GH (acromegalia), ACTH (doença de Cushing), TSH (hipertireoidismo central)
• 70% dos adenomas são ativos
• Insuficiência hipofisária
• Geralmente tumores de grande volume, comprimindo a parte não tumoral
• Tolerância individual a compressão
• Godanotroficas (mais sensíveis) > tireotroficas > somatotroficas > corticotróficas >
neurohipofise (mais resistentes) – “GOOD LOOK FOR THE ADENOMA”
• Manifestações por efeito de massa local
• Cefaleia , perda visual, compressão hipotalâmica, hidrocefalia, compressão seio cavernoso
ADENOMAS HIPOFISÁRIOS FUNCIONANTES

Diagnóstico
• 1 passo: estabelecer o diagnóstico endocrinológico
• História, exame físico e exames hormonais
• Exame basal de PRL, GH, ACTH, LH, FSH, TSH, Tiroxina, sub alfa, Cortisol,
IGF1, testosterona, estradiol
• 2 passo : Diagnóstico anatômico
• Tc
• RNM = 70% de sensibilidade para tumores acima de 3mm
• Avaliar anatomia e vascularização local
• **tumores produtores de ACTH porém não ser identificados na RNM, sendo
sequencias especiais (SPGR). Algumas vezes é necessário Cateterização do
seio petroso inferior
• Eventualmente exames de imagem de tórax, abdômen, retroperitônio

APOPLEXIA HIPOFISÁRIA
• Devido a expansão a partir de hemorragia, isquemia ou necrose
• Frequente a apoplexia ser o sintoma inicial dos tumores hipofisários
(paciente previamente assintomáticos)
• Tríade clássica: Cefaleia paroxística / Déficit endócrino agudo / Déficit visual
agudo
(oftalmoplegia / perda acuidade)
• Outros: Sind seio cavernoso, HIC, Horner, HSA, Déficit cognitivo, AVC,
alteração hipotalâmica, HCF.
• Imagem: TC e RNM.
• Angiografia: Quando duvida de lesão aneurismática

APOPLEXIA HIPOFISÁRIA
• CONDUTA
• INFUSÃO DE CORTICOIDE E AVALIAÇÃO ENDOCRINOLÓGICA
• BROMOCRIPTINA: PODE SER USADA EM CASO DE PROLACTINOMAS SEM DÉFICIT VISUAL
• INDICAÇÃO DESCOMPRESSÃO:
 CONSTRIÇÃO SÚBITA DOS CAMPOS VISUAIS
 DETERIORAÇÃO GRAVE OU RÁPIDA DA ACUIDADE VISUAL
 DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA PROVOCADA POR HIDROCEFALIA
• DESCOMPRESSÃO: VIA TRANSESFENOIDAL. MELHORES RESULTADOS NOS PRIMEIROS 7 DIAS.

Prolactinomas
•Tipo mais comum – 30% dos adenomas
•Principal causa de hiperprolactinemia patológica
•2 apresentações :
• Microadenomas, margens bem definidas, pequeno crescimento , ressecável –
os microadenomas representam 95% de todos os prolactinomas.
• Mais agressivo, maior recidiva, geralmente macroadenomas, recorrência
local
• *todo macroadenoma foi um microademona, mas nem todos
microandemoma será um macroadenomas Dr. Peterson Xavier da Silva

Prolactinomas
•Os microadenomas ocorrem principalmente em mulheres jovens, entre
20 e 50 anos
•Os macroadenomas não tem predileção por sexo.

Prolactinomas
•Manifestações clinicas endocrinológicas
• Hipogonadismo – alteração na secreção pulsátil de hormônios gonadotrófico
• Amenorreia secundária, oligomenorreia, ciclos normais com infertilidade
• Redução libido, impotência, infertilidade relativa, dispareunia, galactorreia
• Desmineralização óssea (devido a deficiência relativa do estrogênio por inibição do eixo)
• Ganho de peso , ansiedade, depressão
• **tumores maiores em homens e idosas ao diagnostico
• Galactorreia
• Ocorre de 30-70% dos casos
• 1/3 dos homens pode estar presente, com compressão vigorosa
• Não e tão comum na população masculina pela necessidade da participação do
estrogênio.

Prolactinomas
•Laboratório
• *** produção proporcional ao tamanho tumoral
• Normal 20ng/ml
• Provável prolactinoma >200ng/ml
• Valores menores – interpretação caso a caso
• Compressão haste
• Clorpromazina, haloperidol, metoclopramida, verapamil, cimetidina
• Hipotireoidismo, insuficiência renal crônica, cirrose
• Obs: hipotireoidismo pode estar associado a aumento vol hipófise por hiperplasia, que
pode confundir com tumor
• Acima 1000ngc/ml – prolactinoma invasivo

Prolactinomas
• Tratamento
• Medicamento – Primeira escolha – boa resposta na maioria dos casos
• Agonistas dopaminérgicos D2- impedem cálcio intracelular e produção de PRL
• Redução citoplasmática – redução do volume tumoral
• Pode gerar calcificações, depósitos amiloides e fibroses – dificuldades na cirurgia
• Em geral, melhora dos sintomas pode começar em horas ou dias em 77%
• 64-100% de normalização nos níveis de PRL
• 57-100% retorno da fertilidade
• **Uma pequena parcela dos tumores são resistentes a medicação por alterações nos seus
receptores, não reduzindo níveis de PRL ou seu volume
• ** A suspensão da medicação faz retornar a secreção de PRL e o volume tumoral aos níveis pre-
tratamento
• Cabergolina, Bromocriptina, Mesilato de pergolide, Lisuride, Quinagolida

Prolactinomas
•Tratamento Cirúrgico
• Em casos de apoplexia – RNM mostrando componente hemático/necrótico
• Tumores císticos
• Efeitos colaterais / resistência ao tratamento medicamentoso
• Tumores grandes com necessidade de descompressão rápida
• Correção de fístula liquórica após redução tumoral
• PRL basal como preditor de ressecabilidade
• <100 bom prognostico
• >200 prognostico ruim de ressecabilidade completa

Prolactinomas
•Recorrência
• Baixa recorrência se PRL pos op < 10ng/ml
• Recorrência endocrinológica pode acontecer sem evidência radiológica
• 50% microadenomas em 4 anos e 80% macroadenomas em 2,5 anos
•Gestação
• Risco de crescimento durante gestação - 1,6% micro / 15,5% macro
• Bromocriptina parece não ser teratogênico, mas deve ser interrompido ao
diagnóstico de gestação

ACROMEGALIA - GH
•Manifestações clínicas
• Gigantismo - Adultos
• Acromegalia - Crianças pré púberes
• Dificilmente diagnóstico precoce, com intervalo de 8,7 anos
• Em 98% dos casos de acromegalia, a causa e um adenoma hipofisário.
• 95% dos casos de elevação do GH são adenomas.
• Macroprolactinomas em 80% dos casos (diferente dos outros)
• Diminuição do tempo de vida – doenças cardiovasculares e tumores colônicos (pólipos)
• NEM-1 (autossômica dominante, hipófise/paratireóide/cel pancreáticas)

TRATADO NEUROCIRURGIA SBN
Dr. Peterson Xavier da Silva medpeterson@hotmail.com

GH
•Diagnostico endocrinológico
• Elevação GH basal >5ng/ml, não supressão com glicose oral (>2ng/ml) e
elevação IGF1
• Excluir outros locais produtores de GH, mesmo com aumento da sela
• Tumores carcinoides de colon e pulmão, tumores pancreáticos, pequenas células
pulmonares e feocromocitomas
• Esses tumores produziriam GHRH causando aumento da sela e aumento do Gh e
acromegalia, INDIFERENTE DO ADENOMA HIPOFISARIA
• Um quarto desses paciente apresentam também hipersecreção de PRL, podendo
também ter manifestações clinicas de hiperPRL.

GH
•Tratamento cirúrgico
• Tratamento de escolha inicial
• Tumores invasivos e com GH basal >50 – chance menor de ressecção completa, porem
ajudam tratamento adjuvante
• Melhora dos sintomas no pos-op = cefaleia >hiperhidrose>parestesias>edema de partes
moles em ate 97% dos pacientes
• Melhora do Diabetes em 80-100% quando níveis de Gh normalizados
• Hipertensão arterial pode melhorar, porem demora mais tempo e eventualmente
persiste

GH
• Remissão
• Não há critério definido universalmente aceito
• Supressão para menos de 1ng/ml no teste glicêmico e normatização para
idade dos níveis de IGF1
• Em geral, quando isso ocorre, os níveis de GH basal são <5ng/ml
• Níveis basais inferiores a 2,5ng/ml são reconhecidos como o fator mais
importante de redução de mortalidade na acromegalia
• Níveis basais inf 5ng/ml – 66% remissão
• Quando apenas cirurgia usada – 42-84% remissão (microademonas 66-100%)

GH
•Tratamento medicamentoso
• Análogos de Somatomedinas, agonistas dopaminérgicos, bloqueadores
receptor Gh
• Análogos - octreotide
• São inibidores do GH na hipófise
• Não diminuem o tamanho do tumor (1/3 dos casos no máximo, e em menos de 30% do
volume) , mas impedem sem crescimento
• Redução GH basal em 94%, normatização Gh/IGF1 em 47% - melhora dos sintomas
• Dificuldade de admistracao – Sc (existe formulação de deposito IM – 28 dias)
• Agonistas da Dopamina
• Resposta ruim (menos de 20% dos casos)
• Antagonista dos Receptores de GH – pegvisomant
• Ação periférica, apenas reduz níveis de IGF1

GH
•Radioterapia
• Reservada para pacientes com recorrência ou persistência após cirurgia
• Queda do GH basal em 50% em 2 anos e 75% em 5
• Bom em impedir crescimento tumoral
•Recorrência
• Taxa depende dos critérios laboratoriais adotados
• Grupo Cirúrgico com remissão, 8% de recidiva em 10 anos

ACTH
• Divisão clássica entre Hipercortisolismo ACTH dependente ou
independente
• 70% das causas não iatrogênicas de hipercortisolismo ACTH-dependentes são
adenomas
• Outras causas: tumor células claras pulmonares, tumores brônquicos,
carcinoma medular de tireoide, tumores pancreáticos, feocromocitoma e
raramente tumores ovarianos
• Tumores produtores de CRH – gancliocitoma hipotalâmico, pequenas células
pulmonares, prostata, colon, nefroblastoma, medular de tireoide, carcinoma
brônquico
• ACTH – independentes: lesão adrenal primária(adenoma adrenal
benigno), carcinoma adrenal e hiperplasia adrenal nodular

ACTH
• Doença de Cushing
• 8-10% dos tumores hipofisários
• Mulheres mais frequentemente acometidas 3:1 / 10:1
• Mulheres jovens entre 30 e 40 anos
• 90% dos casos são microadenomas
• Correspondem a 70% de Cushing não iatrogênico nos adultos, porém apenas
30% em crianças (Tumores adrenais são a causa principal)
• 50% das lesões apresentam < 5mm na apresentação clínica, sendo de difícil
avaliação a TC e RNM.

DOENÇA DE CUSHING
•Manifestação clinica
• Tumores pequenos, em geral causam alterações endocrinológicas muito antes de
apresentarem grande efeito de massa local
• Sindrome de Cushing – pele / cardiovascular / osteoporose/sistema
imune/psiquiátrico/menstrual/
• Diagnostico laboratorial

ACTH
•Imagem
• Auxiliar do diagnóstico endocrinológico , pois pode ser difícil visualizar em
exames de imagem
• RNM – 70% sensível 87% específico
• Adenomas não funcionantes incidentais podem estar presentes, porem so devem ser
considerados causadores da doença se o diagnostico endocrinológico for compatível
• Tumores muito pequenos podem não ser visualizados nos exames de RNM – sequência
SPGR

IMAGEM
Na doença de cushing mantém o padrão de impregnação precoce do tecido
hipofisário sadio em relação ao tumor.

ACTH
• Diagnostico Endocrinologico
• Passo 1 = estabelecer hipercortisonismo
• Cortisol livre em urina 24h / cortisol salivar das 11h – métodos simples
• Supressão com baixa dose de dexametasona (1-4mg) – supressão do ACTH com redução do
cortisol matinal para menos de 5ug/dl >> sem redução nos casos positivos para tumor
• Overnight supression (1mg dexa as 23h – cortisol as 8h)
• Passo 2 = ACTH dependente ou independente
• Dosagem do ACTH sérico
• Elevação moderada em casos de Adenoma (80-200pg/dl)
• Elevação maior em produções ectópicas de ACTH (>200pg/dl)
• Passo 3 = Doenca de Cushing vs causas Ectópicas
• Teste com alta dose dexametasona por 48h – 2mg 6/6h)
• Diminuição de 50% no cortisol / 17-hidroxicorticoides na urina = Adenoma
• Redução inferior a 50% - causas ectópicas
• **Alternativa = infusão de CRH – aumento de 50% cortisol urinário > Adenoma

ACTH
•Diagnostico Endocrinologico
• Em alguns poucos casos o arsenal de testes pode se mostrar ainda ineficaz
• Cateterização bilateral seio petroso inferior – sens 96% - especifi 100%
• Adenomas – seio petroso/ sérico > 2
• Ectópicos – seio petroso/sérico ,1,7
• Sensibilidade do teste aumenta com estimulo com CRH ( relação >3)
• Quando diferença de concentração dos dois lados >1,5x, pode predizer o lado
aonde se encontra o tumor – TUMORES DE DIFICIL IDENTIFICACAO -78%

TRATADO DE NEUROCIRURGIA SBN Dr. Peterson Xavier da Silva medpeterson@hotmail.com

ACTH
•Tratamento cirúrgico
• Dever ser o tratamento inicial de escolha
• Por sem pequeno e em geral de localização profunda, não evidenciar a tumoração
implica em exploração local sistemática
• Ressecção curativa pode ser obtida em 90% microadenomas e 60%
macroadenomas
• A melhora laboratorial ocorre no segundo ou terceiro dia, com cortisol
matinal <5ug/dl e ACTH sérico indetectável
• Cortisol matinal nos níveis normais, mesmo que com grande melhora,
significa retirada incompleta e persistência da doença

ACTH
•Radioterapia
• Para pacientes que a exploração cirúrgica não foi efetiva
• Remissão aproximada de 53% (opção efetiva para os adenomas refratário)
•Tratamento medicamentoso
• Toxicidade, efeitos colaterais e necessidade de uso continuo limitam o seu
uso
• Geralmente destinados a pacientes com comorbidades que impedem a
cirurgia ou que necessitam redução do cortisol sérico antes da cirurgia pelos
riscos anestésicos
• Ciproheptadina, bromocriptina, análogos da somatomedina, valproato de sódio
(bloqueio da produção de ACTH)
• Cetoconazol, etomidato, metirapone, aminoglutethimida, triostone – bloqueio periférico
gerando ADRENALECTOMIA FUNCIONAL

ACTH
•Adenalectomia bilateral
• Ultima opção cirúrgica
• Necessidade de reposição vitalícia de glicocorticoides e mineralocorticoides
• Em geral, submete-se esses pacientes a radioterapia da sela para evitar Sd
Nelson
• 10-15% das adrenalectomias bilaterais
• Macroadenomas, invasivos e de rápido crescimento
• Elevação importante de ACTH e outros peptídeos pro-corticomelanocitos (MSH)
• Podem se manifestar anos após adrenalectomia
• Difícil tratamento cirúrgico

THS
•Corresponde a <1% dos tumores hipofisários
•Manifestações clinicas
• Inicialmente idênticos ao hipertireoidismo e bócio, porem ao contrario destes
com evidencias de aumento da sela e sintomas neurológicos
• Pela similaridade com hipertireoidismo de outras causas, o diagnostico
geralmente ‘e tardio e portando sua apresentação ‘e em geral com tumores
já de grande volume
• *Alguns tumores podem secretar GH (bi-hormonal) podendo apresentar
sintomas de acromegalia/gigantismo associados
• ** PRL aumentado por compressão da haste

TSH
•Diagnostico Endocrinológico
• Ponto-Chave = presença de altos níveis de TSH na presença de altos níveis de
hormônios tireoidianos (T3/T4)
• Em 80% dos casos, o excesso de produção se deve a subunidade alfa
•Tratamento
• Cirurgia, radioterapia e Análogos da somatomedina são tratamentos
aceitáveis , em geral sendo iniciado com o tratamento cirúrgico

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