O documento discute emergências oncológicas, incluindo hipercalcemia, neutropenia febril e suas definições, causas, sintomas, tratamento e protocolos.

1. Emergência em Oncologia
Hospital São Lucas
21 de setembro de 2011
Dante Pagnoncelli

2. Emergências Oncológicas
• Metabólica: lise tumoral, hipercalcemia,
HIPERCALCEMIA
síndrome de secreção inapropriada de hormônio
antidiurético,
• Hematológica: neutropenia febril,
E
hiperviscosidade
• Estrutural: compessão direta tumoral ou
NEUTROPENIA FEBRIL
metastática: síndrome de compressão da veia
cava superior, compressão epidural da medula,
derrame pericárdico
• Efeitos colaterais de quimioterapicos: reação
anafilática, crise hipertensiva, extravasamento

3. Hipercalcemia - fatos
• Entre tumores sólidos e hematológicos: 20 a 30%
• Tumores mais comuns: mama, pulmão, mieloma múltiplo
• Hipercalcemia é mal prognóstico
• Quando com hipercalcemia em geral a doença já está clinicamente
aparente
• Os sintomas variam com o ritmo e o grau da elevação do Ca
• Mecanismos:
– Lesão osteolítica: ↑da reabsorção óssea e ↑liberação de Ca
– Hipercalcemia tumoral - secreção de PTHrP (tumores não
metastáticos, sólidos e hematológicos): ↑da reabsorção óssea e
↑da reabsorção renal
– Produção tumoral de calcitriol: ↑reabsorção óssea e ↑ da
absorção intestinal (pp Hodgkin e LNH)
– Secreção ectópica de PTH

4. Manifestações Clínicas da Hipercalcemia
Renal
Poliúria
Polidipsia
Nefrolitíase
Nefrocalcinose
Acidose tubular renal
Diabetes insipidus nefrogênica
Insuficiência renal aguda e crônica
Gastrointestinal
Anorexia, náusea, vômito
Hipomotilidade intestinal, constipação
Pancreatite
Doença ácido-péptica
Musculo-esquelética
Fraqueza muscular
Dor óssea
Osteopenia/osteoporose
Neurológica
Diminuição da concentração
Confusão
Fadiga
Estupor e coma
Cardiovascular
Redução do intervalo QT
Bradicardia

5. Malignidades Associadas ao Câncer
Metástases osteolíticas:
Câncer de mama
Mieloma múltiplo
Linfoma
Leucemia
Hipercalcemia Humoral da Malignidade (HHM) PTHrP:
Carcinoma de células escamosas
Câncer de rim
Câncer de bexiga
Câncer de ovário
Linfoma não-Hodgkin
Leucemia mieloide crônica
Leucemia
Linfoma
1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol):
Linfoma
Disgerminoma de ovário
Secreção ectópica de PTH
Câncer de ovário
Câncer de pulmão
Tumor neuroectodérmico
Carcinoma papilífero de tireóide
Rabdomiossarcoma
Câncer de pâncreas

6. Câncer
R
I
Calcidio M Calcitriol
l 1α-hidroxilase
PT Recepto
Câncer H r tipo
esteróid
e
Produção tumoral de
Câncer
PTHrP
↑absorção reabsorçã ↓exceção
de Ca o renal
óssea de Ca

7. Hipercalcemia – dosagem do cálcio
• A concentração sérica total de Ca é fracionada em:
– 15% ligado a anions orgânicos e inorgânicos
– 40% ligado à albumina
– 45% Ca livre, ionizado
• A mensuração do Ca total pode ser enganadora, já que este pode variar
sem afetar o Ca, como nos casos de:
– Hipoalbuminemia seu principal sítio de ligação sérrica.
Correção pela fórmula:
Ca corrigido = Calcio medido + ( (4.5 – alb) x 0.8)
– Hiperalbuminemia por depleção extracelular de volume ou
movimento do fluido para fora do espaço vascular (p ex.: garrote) ou
dieta hiperproteica
– Alguns casos de mieloma em que o cálcio se liga à imunoglobulina
monoclonal

8. Hipercalcemia - Tratamento
• O objetivo é baixar a concentração sérica do cálcio e, se
possível, tratar a doença causadora
• É o valor absoluto e o ritmo do crescimento do cálcio que
determinam a presença de sintomas e que orientam a
necessidade e a intensidade do tratamento:
• a ou oligossintomático e com hipercalcemia < 12mg/dl, não
requer tratamento imediato, usar medidas profiláticas do
agravamento
• cálcio de 12 a 14 crônico pode ser bem tolerado, evitar a subida
rápida
• acima de 14 tratar sempre: iniciar com hidratação para ação
imediata (diurese de 100 a 150ml/h) (+ diurético de alça?)
seguido de calcitonina para ação mediata e ac zoledrônico para
ação tardia

9. Intervenção Modo de ação Início da ação Duração da ação
Hidratação com Restaurar o volume intravascular Horas Durante a infusão
solução salina
Aumentar a excreção de cálcio
Diuréticos de alça Aumenta a excreção urinária de cálcio Horas Durante o tratamento
via inibição da absorção do cálcio na
alça de Henle
Calcitonina Inibe a reabsorção óssea via 4-6 horas 48 horas
interferência na maturação do
osteoclasto
Promove a excreção urinária do cálcio
Bisfosfonatos Inibe a reabsorção óssea via 24-72 horas 2-4 semanas
interferência com o recrutamento e a
função do osteoclasto
Glicocorticoides Reduzem a absorção intestinal de 2-5 dias Dias a semanas
cálcio
Reduzem a produção de 1,25-
dihidroxivitamina Dpelas células
mononucleares ativadasem casos de
doenças granulomatosas ou linfoma
Diálise Redução ou retirada do cálcio no Horas Durante o tratamento
dialisado

10. Neutropenia Febril

11. Febre - Definição
Febre em neutropênicos é
comumente definida como uma só
tomada de temperatura > de 38,5°C,
ou uma temperatura sustendada
>38°C por mais de uma hora
Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients
with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV,
Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56.
http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf

12. Neutropenia - Definição
• Neutropenia é usualmente definida como
uma contagem absoluta de neutrófilos de
< 500 cels/ microL ou de menos de 1000
cels/ microL com previsão de nadir de <
500 cels/ microL
• Neutropenia profunda com < de 100
Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients
with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America.
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV,
Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56.
http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf

13. Neutropenia Febril - Riscos
• O risco de infecção em neutropênico
é relacionado à virulência do
patógeno, ao estado imunitário do
hospedeiro e à ruptura da barreira
da pele ou mucosa

14. Neutropenia Febril - Categorias
Categorizar a neutropenia em baixo-
risco e alto risco para infecção
severa é parte essencial do
algoritmo pois determina a escolha
do tratamento empírico, o modo de
aplicação (IV ou oral), e o local do
tratamento se internado ou externo

15. Alto Risco
• Neutropenia profunda
Internação
• Comorbidades significativas, como:
– Instabilidade hemodinâmica
e
– Oral ou GI mucosite que cause dificuldade para
engolir ou diarréia severa
– Sintomas GI: dor ab, N&V, diarréia
antibioticoterapia
– Alterações neurológicas recentes
– Infiltrado pulmonar novo, hipóxia, doença pulmonar
– Insuficiência hepática evidente IV
empírica
crônica
– Insuficiência renal evidente

16. Baixo Risco
Selecionar para
• tratamento externo
Neutropenia com previsão de menos
de 7 dias de duração
e comorbidades
• Sem ou com poucas
antibioticoterapia empírica
oral

17. Princípios Gerais de Tratamento
• A origem da infecção só é detectada em
30% dos casos
• Infecção viral (pp herpes) e fúngica são
comuns
• Na ausência de neutrófilos os sinais de
inflamação são inexistentes ou sutis

18. Antibioticoterapia empírica
• A seleção deve ser guiada por
– História do paciente
– Padrões epidemiológicos nosocomiais
• A poliquimioterapia não é superior à monoterapia (cefipime, carbapenem)
– Acrescentar aminoglicosídeo se for necessária maior cobertura de gram negativo
– Só cobrir para gram positivo (vancomicina) se:
• Hipotensão ou piora clínica
• Mucosite
• Infecção de pele ou cateter
• Colonização por MARSA
• Profilaxia recente com quinolona
• Mudar o protocolo em caso de progressão ou complicação
• Duração do tratamento:
– Se com foco de origem: tratamento padrão para o local e avaliar seguir com tratamento
oral
– Sem foco de origem: depende da resolução da febre e da neutropenia ( > 500/µL e
afebril)
– Se afebril, porém neutropênico: 14 dias
• Antifúngico empírico: sem fonte e com febre persistente por 5 dias em
antibioticoterapia:
– Caspafungin
– Remover cateter (tb se S. aureus, Pseudomonas, Mycobacteria, Bacillus spp)

19. Antibióticos em Neutropenia
DROGA VIA COMERCIAL® DOSE
Ceftazidima IV Fortaz 2g a cada 8h
Cefepima IV Maxcef 2g a cada 8-12h
Piperacilina/Tazobactam IV Tazocin 4,5g a cada 6h
Imipenem IV Tienam 500mg a cada 6h
Meropenem IV Meronem 1-2g a cada 8h
Vancomicina IV Vancocina 1g a cada 8h
Caspofungina IV Cancidas 50mg/dia
(1ª dose 70mg)
Ciprofloxacina VO Cipro 500mg a cada 12h
Levofloxacino VO Levaquin 500mg a cada 24h
Amoxacilina/Clavulanato VO Clavulin BD 875/125mg a cada 12h

20. Proposta de trabalho
• Adotar um protocolo consensual exequível:
– Antibioticoterapia empírica: definição pela infectologia
– Critérios de diagnóstico
• Registrar os casos e medir os desfechos
– Todos os pacientes em QT já são instruídos para os riscos de
neutropenia e da necessidade de contato em caso de febre
– Os pacientes receberão ficha para ser preenchida em caso de
febre/ neutropenia que posteriormente será entregue ao seu
oncologista para registro e seguimento do tratamento
– Isto permite diagnóstico mais preciso, contabilização dos dados
e seguimento com avaliação de desfecho
• Rever e atualizar os conceitos fundamentais
– Revisão periódica dos perfis epidemiológicos pela infectologia
– Adaptação e melhoria do protocolo

21. PROTOCOLO de NEUTROPENIA FEBRIL em ONCOLOGIA do HOSPITAL SÃO LUCAS
Identificação data:
Nome: Matrícula:
Endereço: tel:
Médico oncologista contactado: sim não
Oncologista: tel:
Diagnóstico
Tumor sólido:
Hematológico:
Última Quimioterapia (data):
Febre
uma só tomada temperatura > de 38,5°C
temperatura sustendada de >38°C F por mais de uma hora
Hemograma
Hematócrito: Hemoglobina:
Leucócitos Bastões:
Neutrófilos: Segmentados:
Bioquímica:
Uréia: TGO:
Creatinina: TGP:
Classificação da neutropenia
neutrófilos < 500 cels/µL
neutófilos menos de 1000 cels/µL com pevisão de queda para < de 500 cels/µL
neutropenia profunda < 100 cels/µL
Comorbidades
Instabilidade hemodinâmica
PA Pulso
Sintomas Gastro-intestinais
mucosite que dificulte engolir
diarréia severa
Dor abdominal
Nausea
Vômito
Alterações neurológicas recentes
Infiltrado pumonar novo
hipóxia cianose sim não
Doença pulmonar crônica: descrever_________________________
Insuficiência hepática evidente
cultura sim não
Internação
externo
Antibióticoterapia empírica; droga(s):
Nome e Assinatura:

22. Requerimentos para assegurar a um seguro e
exitoso programa de tratamento externo para
pacientes neutropenicos febris
Infra-estrutura e suporte 24h por dia; 7dias por semana
Cuidadores envolvidos e experientes
Existência de dados guia epidemiológicos institucionais
Seleção cuidadosa dos pacientes
Regimes de tratamento apropriados
Seguimento externo
Envolvimento dos pacientes e da família
Meios de acesso e comunicação compatíveis
Baseado em: Rolston, KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and
gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia.
Clin Infect Dis 2005; 40 Suppl 4:S246.