protocolo da nefrologia do HGA 2019 para uso dos residentes

1. PROTOCOLO DE NEFROLOGIA 2019
CATETER PARA HEMODIÁLISE:
Introdução:
•Rápido fluxo sanguíneo extracorpóreo na Insuficiência Renal Aguda (IRA), usado também na
Insuficiência Renal crônica (IRC) quando não há fístula arteriovenosa em condições de uso, a qual é
a melhor opção como acesso vascular.
Há 2 tipos de cateter para hemodiálise. O não tunelizado (temporário) usado para curtos períodos
(poucas semanas) e o tunelizado ou permcath usado para hemodiálise crônica com menor risco de
infeção devido presença de cuff, podendo ser usado por longos períodos (longa permanência).
CATETER NÃO TUNELIZADO:
Curto prazo . Acesso imediato para hemodiálise .Uso em ambiente hospitalar . Reto ou curvo .
Comprimento: 9 – 30 cm. Diâmetro: 8 – 13,5 Fr . Fluxo: 300 – 400mL/min . Retirada ou troca cateter
irá ocorrer por avaria mecânica, trombose ou infecção. Pode ser trocado usando o fio guia no caso de
fluxo baixo ou avaria e em caso de infeçcão quando não houver outro sítio para punção.
LOCAIS DE INSERÇÃO:
Veia jugular interna : permanência de 2-3 semanas nos cateteres não tunelizados.
Veia jugular interna direita é a escolha preferida . Via reta e direta até veia cava superior.
Veia Jugular Esquerda: > infecção (50 vs 27%) e disfunção (25 vs 11%) em relação a direita.

2. Veia femoral : pacientes ambulatoriais internados: uso único. Porém pacientes acamados a
permanência pode se estender para de 3-7 dias, incidência de bacteremia um pouco maior que da
jugular. Pode ser utilizada quando há oclusão bilateral dos vasos centrais do tórax . Menores
complicações. Boa escolha em pacientes agudos sob ventilação com pressão positiva onde há maior
risco de pneumotórax.
Veia subclávia: Alta incidência de estenose e trombose (15-50%) .Este sítio deve ser evitado!
Orientação ultrassonográfica: é altamente desejável. Veias do pescoço podem ter variáveis
anatômicas e ocasionalmente uma delas pode estar ausentes. Menor risco de punção da carótida e
consequente hematoma. Fixação: ponto em U na pele e “balarina” e curativo.
Complicações imediatas
Punção inadvertida arterial e sangramento .Colocação cateter em via arterial –consultar cirurgia
vascular. Laceração de vasos centrais ou átrio . Pneumotórax . Hemotórax . Êmbolo gasoso
(mortalidade 30-50%)
Complicações tardias
Trombose venosa central (28%) . Estenose vascular (14%, média 21 dias - odds 38%) .
Estenose/Trombose –Subclávia (15-50%) > Jugular (10-27%)
Cateter tunelizado ou de longa permanência( PERMCATH)
•Indicado quando o tempo em programa de diálise não pode ser estimado. Menores taxas de
infecção. Material flexível e menos trombogênico. Diâmetro: 15,5 – 16 Fr . Fluxo: > 400mL/min.

3. Posicionamento
Não-tunelizado na jugular: ponta do cateter Veia cava superior.
Tunelizado na jugular: ponta do cateter em Átrio direito . Veia
femoral : ponta do cateter em Veia cava inferior
Manutenção Troca do curativo
Médico e paciente com máscara. Retirar curativo com luvas de procedimento. Vestir luva estéril para
limpar sítio com clorexidine, Curativo transparente sob a pele já seca .
•Inicio da diálise
–Aspirar “lock solution” .Flush com solução salina . Higienizar cateter .Conectar na máquina de
diálise
Lock solution - Anticoagulante
•Heparina : Concentração 1:1000 units/mL . Concentrações maiores foram abandonadas
•Citrato (4%) :Evita sangramentos associados à heparina . Pacientes com trombocitopenia induzida
por heparina. Menor custo Ação antibacteriana (inibe formação de biofilme) . Risco: Hipocalcemia,
arritmias, morte
Infecção de cateter:
Infecção de orifício de saída: antibiótico tópico
Infecção de túnel :
Define-se como a infecção que se estende proximalmente do cuff até o sítio de inserção da
venotomia . Ocorre edema, eritema ao longo do cateter em associação saída de
secreção purulenta do orifício de saída . Na presença de secreção ou infecção sistêmica, o cateter
deve ser imediatamente removido e iniciado antibiótico.
Infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter ( ICSRC) :

4. Cateter não tunelizado:
Pacientes com cateter não tunelizados com febre : checar se há um outro sítio de infecção que não
seja o próprio cateter ( pneumonia, ITU, infecção de pele). Coletar hemocultura do cateter e
periférica. Se não houver outro sítio aparente retirar o cateter e iniciar antibióticos como descrito
abaixo para cateter tunelizado.
Cateter tunelizado:
Paciente pode ter febre e calafrios e em casos severos ter instabilidade hemodinâmica. Pode haver
infeção metastática incluindo endocardite, osteomielite, abscesso epidural e artrite séptica. Nestes
casos o cateter deve ser removido.
Os guidelines para este tipo de infecção são diferente dos guidelines para cateteres centrais, já que
no caso da hemodiálise o cateter representa a linha da vida do paciente. Portanto os guidelines
incluem várias maneiras de salvar o cateter dentre os quais o uso de locks de antibiótico no cateter
ou troca do cateter infectado por um outro no mesmo local com fio guia. Porém se a condição do
paciente deteriora o cateter deve ser removido.
Coletar cultura periférica , do sangue do cateter e quando removido enviar 5 cm distais. Se o mesmo
germe crescer na cultura periférica e do cateter confirma-se a ICSRC.
Os Gram positivo são os agentes na maioria dos casos.
Tratamento empírico inicial:
Vancomicina 20mg/kg dose de ataque durante a última hora da sessão de HD e a seguir 500mg
durante os últimos 30minutos em cada HD
+ cobertura para gram negativo:
Gentamicina 1mg/kg não excedendo 100mg após cada diálise
Ceftazidime 1g EV após cada diálise
Cefazolina 20mg/kg após cada sessão de HD
Para infecção por cândida
Caspafundin 70mg IV dose de ataque seguida de 50mg iv diariamente
Micafungin 100mg iv diariamente

5. Fluconazole 200mg oral diariamente ou
Anfotericina B IV.
Resultado da cultura:
Com resultado de cultura negativo descontinuar antibiótico.
Se positiva para S. aureus , Pseudomonas ou fungo = primeira escolha é retirar cateter. Se for inviável
troca-lo com fio guia.
Outros germes manter antibiótico por 2 a 3 semanas.
Pode-se associar o lock:
Amica 25mg/ml
Anfo B 2.5mg/ml
Ampilicila 10mg/ml
Ceftazidime5mg/ml
Cefazolina 5mg/ml+ genta1mg/ml
Cipro 0.2mg/ml
Dapto 5mg/ml
Linezolida 1mg/ml
Genta 1mg/ml + vanco 2.5mg/ml
Vanco2,5 a 5/ml
Se infecção metastática tal como endocardite ou osteomielite tratar por 4 a 8 semanas.

6. HEMODIÁLISE
1.1-COMPLICAÇÕES FREQUENTES:
A) Hipotensão: evitar ganho de peso interdialítico ( Max de 1kg/dia),evitar UF abaixo do peso seco,
Na da solução inadequado(a conc do Na é baixa quando é menor que 4mEq/L em relação ao plasma ,
parece que os pacientes tem set points diferentes de Na) .
TERAPIA :
s1- o aquecimento interno é um potente vasodilador portanto manter o dialisato entre 34 a 36 graus
pode reduzir hipotensão.
2 –não alimentar por no mínimo 2 horas antes da HD (vasodilatação esplâncnica).
3- isquemia tecidual libera adenosina a qual inibe liberação de NOR. Assim pac com HT baixo(<33)
são mais susceptíveis a hipotensão.
4- anti hipertensivo:dar as dose dos antihipertensivos após a diálise não antes.
5 – Correção imediata da hipotensão com tredenlemburg + SF 100ml ou mais SN + UF igual a zero. Se
os Sinais vitais permitirem aumentar UF para um nível menor que estava antes, dar O2 para diminuir
liberação de adenosina . Soluções hipertônicas não parecem ser benéficas.
B) Câimbras :
Fatores predisponentes: hipotensão, peso abaixo do peso seco, solução com Na baixo. Terapia: SF
100ml pode resolver, solução salina hipertônica ou de glicose (não em DM). Prevenção = Na =150 a

7. 155 no inicio e programe para 135 a 140 no final. Usar vit E 400UI ao deitar tem mostrado eficácia
nas câimbras crônicas.Outras drogas : oxazepam 5 a 10mg 2hs antes da HD.
C) Náuseas e vômitos : primeiro passo é tratar a hipotensão associada , se persistir dar anti-emético.
D) Cefaléia = causa desconhecida . Pode ser manifestação sutil de desequilíbrio, abstinência de
cafeína( cai com a HD) . Dar acetaminofem.
C) Dor torácica e lombar : causa desconhecida , tratar com mudança de dialisador.
D) Prurido : produto Ca x P aumentado e avaliação das paratireóides deve ser feita. Existe duvida se
melhora com maior dose de diálise, membrana de alto fluxo, EPO, carvão ativado.
E) S. desequilíbrio: náuseas vômitos, inquietude, e cefaléia e manifestações mais graves como
convulsão e coma. . Causa = edema cerebral por diminuição súbita da osmolaridade.
Desequlibrio leve= sintomáticos.Se os sintomas começam em paciente muito urêmico diminuir o
fluxo e terminar sessão , solução hipertônicas pode se dadas para câimbras.Prevenção: reduzir BUN
inicialmente cerca de 30%.Em pac com hipernatremia =não corrigi-la junto com a correção da
uremia. Dializar com Na próximo do nível plamático do paciente edepois corrigir com S glicosado ou
SG + SF a 0.45%.
No contexto da HD crônica: dialisar com Na próximo de 140 e solução de diálise com glicose de
200mg/dl.Uso diálise com gradiente de Na reduz sintomas intradialíticos e desequilíbrio.
F) Reação ao Dialisador : 2 tipos = tipo A e B

8. Tipo A : causa óxido de etileno, IECA, bradicinina, dialisato contaminado, etc. Ë grave. Até 5/100.000
dialisadores vendidos. Ocorre nos primeiros 30 min (mais freq nos 5 mim).Manifestações: dispnéia,
angioedema, urticária, rinorreia, câimbras , sensação de calor, queimação. Tratamento= não
reinfundir o sg, adrenalina, anti- histamínicos, esteróides. Prevenção: emxague muito bem os
dializadores, substituir Oxido de etileno por os esterelizados por radiação gama, ou vapor.
Interromper IECA.
Tipo B : e de 3 a 5 /100 diálise, hoje é incomum, ocorre nos primeiros 60 mim, dá dor torácica ou
lombar . causa = ativação do complemento, tratamento: menhum específico. Prevenção : não usar
hipoclorito para reutilização, se usar menbrana de celulose não substituída ( a membrana é recoberta
por proteínas, reduzindo a ativação de complemento).
HEMODIÁLISE
1.1-COMPLICAÇÕES FREQUENTES:
A) Hipotensão: evitar ganho de peso interdialítico ( Max de 1kg/dia),
evitar UF abaixo do peso seco, Na da solução inadequado(a conc do Na é baixa quando é menor que
4mEq/L em relação ao plasma , parece que os pacientes tem set points diferentes de Na) .
TERAPIA :
1- o aquecimento interno é um potente vasodilador portanto manter o dialisato entre 34 a 36 graus
pode reduzir hipotensão.

9. 2 –não alimentar por no mínimo 2 horas antes da HD (vasodilatação esplâncnica).
3- isquemia tecidual libera adenosina a qual inibe liberação de NOR. Assim pac com HT baixo(<33)
são mais susceptíveis a hipotensão.
4- anti hipertensivo: dar as dose dos antihipertensivos após a diálise não antes.
5 – Correção imediata da hipotensão com trendelemburg + SF 100ml ou mais SN + UF igual a zero.
Se os Sinais vitais permitirem aumentar UF para um nível menor que estava antes, dar O2 para
diminuir liberação de adenosina . Soluções hipertônicas não parecem ser benéficas.
B) Câimbras :
Fatores predisponentes: hipotensão, peso abaixo do peso seco, solução com Na baixo. Terapia: SF
100ml pode resolver, solução salina hipertônica ou de glicose (não em DM).Prevenção: Na =150 a 155
no inicio e programe para 135 a 140 no final. Usar vit E 400UI ao deitar tem mostrado eficácia nas
câimbras crônicas.Outras drogas : oxazepam 5 a 10mg 2hs antes da HD.
C) Náuseas e vômitos : primeiro passo é tratar a hipotensão associada , se persistir dar anti-emético.
D) Cefaléia = causa desconhecida . Pode ser manifestação sutil de desequilíbrio, abstinência de
cafeína( cai com a HD) . Dar acetaminofem.
C) Dor torácica e lombar : causa desconhecida , tratar com mudança de dialisador.
D) Prurido : produto Ca x P aumentado e avaliação das paratireóides deve ser feita. Existe duvida se
melhora com maior dose de diálise, membrana de alto fluxo, EPO, carvão ativado.
E) S. desequilíbrio: náuseas vômitos, inquietude, e cefaléia e manifestações mais graves como
convulsão e coma. . Causa = edema cerebral por diminuição súbita da osmolaridade (queda da ureia).
A duração da primeira sessão de diálise deve ser de apenas 2horas paraevitar a síndrome do
desequilíbrio.
Desequlibrio leve= sintomáticos.Se os sintomas começam em paciente muito urêmico diminuir o
fluxo e terminar sessão , solução hipertônicas pode se dadas para câimbras.
Prevenção: reduzir BUN inicialmente cerca de 30%.Em pac com hipernatremia =não corrigi-la junto
com a correção da uremia. Dialisar com Na próximo do nível plamático do paciente e depois corrigir
com S glicosado ou SG + SF a 0.45%.

10. No contexto da HD crônica: dialisar com Na próximo de 140 e solução de diálise com glicose de
200mg/dl. Uso diálise com gradiente de Na reduz sintomas intradialíticos e desequilíbrio.
F) Reação ao Dialisador : 2 tipos = tipo A e B
Tipo A : causa óxido de etileno, IECA, bradeicinina, dialisato contaminado, bradicinina, etc. Ë grave.
Até 5/100.000 dialisadores vendidos. Ocorre nos primeiros 30 mim (mais freq nos 5
mim).Manifestações: dispnéia, angioedema, urticária, rinorreia, câimbras , sensação de calor,
queimação. Tratamento= não reinfundir o sg, adrenalina, anti- histamínicos, esteróides. Prevenção:
emxague muito bem os dializadores, substituir Oxido de etileno por os esterelizados por radiação
gama, ou vapor. Interromper IECA.
Tipo B : e de 3 a 5 /100 diálise, hoje é imcomum, ocorre nos primeiros 60 mim, dá dor torácica ou
lombar . causa = ativação do complemento, tratamento: menhum específico. Prevenção : não usar
hipoclorito para reutilização se usar membrana de celulose não substituída ( a membrana é recoberta
por proteínas, reduzindo a ativação de complemento).
1.2 – ADEQUAÇÃO DE DIÁLISE:
A) RITMO DE REDUÇÃO DE URÉIA ( RRU)=
uréia inicial- uréia final /uréia inicial . Ideal= 65% (3 x por sem)
B) KT/V
Representa o clearance fracional ou seja, quantas vezes a água corporal de um paciente foi totalmente
depurada de um soluto. Ë uma proporção de volumes e por isso não tem unidade.
Ideal = 1,2 a 1, 3 ( 3 x por semana)
Onde o T = tempo
V= volume do paciente ( formula de Watson)
V ( Homem) = 2,447 - 0,09516 x idade + 0,1704 x Altura + 0,3362 x Peso
V ( Mulher) = -2,097 + 0.1069 x Altura + 0,2466 x Peso
K = Clearance do dialisador - Que depende de:
1- Superfície de Dialisador

11. 2- Coeficiente de transferência de massa ( Koa)
3- Fluxo de sangue (FS )
4- Fluxo do dialisato (FD)
Dialisadores da BAXTER:
CA170 = acetato de celulose Kuf=7.9 Koa=758 superfície = 1,7
Cl de uréia =246( FD =500ml e FS=300ml)
CA 210 = acetato de celulose Kuf =9.3 Koa= 930 ärea=2.1
Cl de uréia =262 ( FS300ml e FD=500ml)
A prescrição inicial de um a sessão de HD depende principalmentc de 2 componentes o K e t.
KT/V = 1.5 calcula o V do paciente e aí de descobre o t ou o K .Assim para um pac de 60kg com um
V= 40L temos K x t /40.000 =1.5 então Kt= 60.000... se é 4 hs então K= 250ml/mim. Recomenda-se
monitorar se a dose de diálise prescrita foi a atingida e este seguimento é feito pela formula de
Daurgirdas.
Formula do KT/V de Daurgidas II :
KT/ V = Log natural( R – 0.008 x t ) + ( 4 – 3.5 x R ) x UF/P onde
T= tempo em horas
R = uréia pós HD/ ureia pré HD
UF = volume de UF em litros
P = peso Pós HD em Kg
1.3 CÁLCULO DE PRESSÃO TRANS MEMBRANA:
PTM = perda desejada (ml) / Kuf x tempo (h) Kuf= coeficiente de UF do dialisador