O paciente apresentou cefaléia holocraniana intensa e refratária à analgesia, evoluindo para rebaixamento do nível de consciência e crise convulsiva. Exames identificaram meningite criptocóccica. O quadro clínico piorou com instabilidade hemodinâmica e óbito.

1. Qual é o seu diagnóstico? SESSÃO CLÍNICA CTI-HSL DRA. MICHELI PONTE

2. CASO CLÍNICO

3. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA Lúcida, orientada, eupneica, afebril, acianótica, anictérica sem foco motor, sem rigidez de nuca, hipocorada 1++, desidratada 1+/4+ RCR 2T BNF sem Sopros ou ES MVUA sem ruídos adventícios Abdome e MMII sem alterações Tratamento : Dipirona, Profenid, Tramal sem controle álgico TCC: Normal RX Seios Face: EXS: sem leucocitose Conduta: Internação em quarto para controle álgico, observação estudo e tratamento.

4. INTERNAÇÃO EM QUARTO D1- Cefaléiaholocraniana intensa refratária á analgesia venosa Astenia aos mínimos esforços Normotensa, taquicardica D2- Rebaixamento nível consciência- Sonolenta, despertável ao chamado com pouca interação com examinador, não obedece comandos. Normotensa (130X80) Taquipneica sem esforço (FC:122 FR:26 SAT02:98%) ECG: Taqui sinusal. Sudorese Crise convulsiva

5. EVOLUÇÃO CRISE CONVULSIVA ( ESPASTICIDADE, AUMENTO TÔNUS MUSCULAR, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA, REBAIXAMENTO NIVEL CONSCIÊNCIA) PÓS - ICTAL CTI

6. ADMISSÃO NO CTI Sonolenta Abertura ocular espontânea Localiza dor ao estimulo álgico Resposta verbal confusa Pupilas isocóricas – fotorreagentes Hipocorada (2++), acinótica, anictérica, afebril, hidratada, normotensa (143X92) bradicardia (48bpm), taquipnéia(25irpm) Sat. 02: 98%. RCR 2T BNF sem sopros ou ES MVUA com estertores crepitantes até ápices Abdome e MMII sem alterações

7. CONDUTA Solicitado: Hemograma, bioquímica, PCR, LDL VDRL VHS T4 livre, TSH Aldolase Combs direta e indireta Sorologia para dengue e hepatite C Função Hepática Gasometria com lactato HIV Punção Lombar TCTX PRESCRITO HIDANTAL PRESCRITO MACRO CONTINUA

8. D3 IH D2 CTI Esforço respiratório com queda saturação 78% Rebaixamento nível consciência Sedada com dormonid + fentanil IOT n° 7,5 + VM VCV 350, Fio2 0,45 PEEP 8 PVSC esquerda sem intercorrência. ECO: Função diastólica VE preservada Discreta disfunção sistólica VD PSAP 50 VCI Normal com boa variação respiratória Doppler Venoso de MMII- sem visualizar trombos Doppler carótidas e vertebrais: sem placas obstrutivas

9. D3 IH D2 CTI Punção LCR: Liquor Turvo EDA: Esofagite por cândida, pangastrite enantematosa 20h: Hipotensão- taquipnéia- taquicardia Oligoanúrica Regulados parâmetros respiratórios VCV PEEP 8 Fio2 50% Extremidades frias Conduta: PAM, reposição volêmica Ajuste sedação Anfotericina B lipossomal

10. D4 IHD2 CTI Instabilidade hemodinâmica- Noradrenalina Mal acoplada á ventilação P: 84 SATO2: 82% Conduta: VCV, PEEP 12, FIO2:100% Aumento escórias renais: Diálise 13h: bradicardia- PCR em assistolia: MCRP. ΔT: 5 minutos 14:30- PCR em assistolia- retorno em FA- FC 180 bpmCardioversão elétrica 360J. ΔT: 1 minuto 15h- PCR em assistolia- retorno com hipotensão ajustado dose noradrenalina. ΔT: 5 minutos. 16:30- PCR em assistolia sem sucesso após manobras reversão 16:50h- óbito

11. RETROSPECTIVA

12. Resultados de exames:

14. LIQUOR Exames Físico: Aspecto e cor: Levemente opalescente Após centrifugado: límpido e incolor Pressão saída: 70 Exame citológico: Leucocitos:1 Hemácias:0 Exame químico Proteínas totais:23mgl Glicose:68ngl Pesquisa de células neoplásicas: Não observadas Exame bacterioscópico: Formas Gram. positiva: ausente Formas Gram. negativas: ausentes Pesquisa B.A.A.R: Negativo Pesquisa fungos (tinta china) positivo Formas leveduriformes 683pm3, sendo 4% gemulantes.

15. Liquor Látex ( antígenos bacterianos) Negativo Látex ( cryptococcus neoformans) Positivo 112 Cultura bactérias- crescimento de Cryptococcus neoformans

16. “ Cefaléiaé um sintoma muito freqüente e deve ser considerado um sinal de alerta, seja ela conseqüência de problemas graves ou não.” CEFALÉIA

17. Classificação Etiologia Cefaléias primárias: são as que ocorrem sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais. O principal exemplo é a migrânea. Cefaléias secundárias: são as provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais.

18. Classificação Instalação e a evolução Cefaléiasexplosivas: São as que surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo a intensidade máxima instantaneamente. Ruptura de um aneurisma arterial intracraniano ou de outras mal fomaçõesvasculares, orgástica, thunderclapheadache. Cefaléias agudas: São as que atingem seu máximo em minutos ou poucas exemplos, migrânea, cefaléia de tensão, meningites, encefalites, hemorragias cerebrais não arteriais, sinusites agudas. Cefaléias subagudas: Instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até três meses). Ocorrem, principalmente, nas cefaléias secundárias, decorrentes de hematomas subdurais, tumores de crescimento rápido, meningites crônicas (fungo, tuberculose). Cefaléias crônicas: Persistem por meses ou anos , recidivante. migrânea, cefaléiaem salvas, cefaléia tipo tensão esporádica.

20. MENINGITE

21. Meninges Membranas de tecido conjuntivo que recobrem o SNC; Função: sustentação e proteção; Três membranas: dura-máter, aracnóide, pia-máter;

22. Definição: inflamação das meninges e do LCR FISIOPATOLOGIA: Barreira hematoencefálica e barreira sangue-LCR Contaminação do LCR Líquor: meio ideal Disseminação

23. Etiologia: Asséptica sarcoidose, neoplasia, pós radioterapia Virais Enterovirus, Herpes simples, vírus Nilo ocidental Infecciosas: Bacterianas Recém nascidos: S. beta hemolítico grupo B ( S. agalatiae) 1-15 anos: Neiseriameningitides e Haemophilus influenza Adultos: Streptococcuspneumoniae e meningococo Idades extremas, gestantes, puérperas, etilistas, pacientes oncológicos imunodeprimidos: bacilo gram. positivo liquor: Listeria monocytogenes Endocardite e pós-operatório neurocirurgia, traumatismo crânio encefálico: S. Aureus e Pseudomona Paciente com cateter de derivação de LCR: S. Epidermidis Paciente com fistula de LCR: Pneumococo Alteração imunidade: Tuberculose Fungos: Cryptococcus

24. Clínica Viral: Quadros subagudos Febre Cefaleia leve a moderada Fotofobia Escassa rigidez nuca Bacterianas: Quadros maior manifestação e rápida evolução Febre elevada Cefaleia intensa fotofobia Rigidez nuca marcada Kernig e brudzinski positivos Náuseas e vômitos opstótonos Sudorese Prostração Alguns casos : afeta pares cranianos: IV-VI-VII Alteração nível de consciência Convulsões Meningococcemia: Rash maculo eritematoso disseminado ou hemorrágico

25. DIAGNÓSTICO Clínico Punção Liquórica

26. DIAGNÓSTICO Punção de LCR Antes descartar hipertensão intracraniana mediante fundoscopia ou TC Crânio. Viral: < 1000 célulaspredomínio linfócitos Glicose normal Proteínas normais ou aumentadas Bacteriana Predomínio polimorfonucleares Glicose < 40mg/dl Proteínas elevadas Fungos, tuberculosa, Listeria, Brucella ou Treponema pallidum Predomínio linfócito Glicose diminuída < 25mg/dl Proteínas elevadas

27. CARACTERISTICAS DO LCR DE ACORDO COM ETIOLOGIA.

28. TRATAMENTO EMERGÊNCIA MÉDICA, RÁPIDA EVOLUÇÃO, POTENCIALMENTE FATAL- TRATAMENTO IMEDIATO. Meningite Virais- sintomáticos e aciclovir se herpética Bacteriana tratamento empírico de acordo com a bactéria: Adultos: cefalosporina de 3 geração: ceftriaxona (1-2 g 122 horas) ou cefotaxima (2g 6 horas) Suspeita de Listeria monocytogenes acrescentar ampicilina (200mggia- fracionado em doses de 6 horas) Pós-cirúrgico ou com derivação de LCR: Vancomicina (30-45mggia-fracionadas de 8 horas) Fúngica: Anfotericina B lipossomal- Meningite Criptococcica em HIV (6 mggia) Iniciar corticoides- postula que diminuem as complicações por diminuir a inflamação meníngea principalmente em base do crânio.

29. Profilaxia: N. meningitides e H. influenza Ceftriaxona 250mg IM dose única Rifampicina 600mg 122 horas por 2 dias Ciprofloxacina 500mg- dose única Lembrar que o paciente tratado com medicação diferente a ceftriaxona que erradica o estado de portador deve receber profilaxia ao terminar o tratamento.

30. Prevenção Vacina contra o Haemophilus (vacina HiB) emcrianças. VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA Reduz o risco de infecções graves causadas pelo Streptococcuspneumoniae ("pneumococo"). Protege contra as formas mais graves de doença (pneumonia, meningite e sepse). Diminui a transmissão do S. pneumoniae de uma pessoa para outra.

31. Quem deve ser prioritariamente vacinado? Pessoas com mais de 60 anos, principalmente se residirem em asilos ou casas de apoio à idosos. Pessoas com mais de 2 anos com condições que predisponham às infecções pneumocócicas recorrentes: Esplenectomia(cirúrgica ou funcional, como na anemia falciforme) Deficiência de imunoglobulinas Neoplasias malígnas AIDS Fístula liquórica Doenças pulmonares (enfisema, brônquite crônica, bronquiectasias) Insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Diabetes Alcoolismo CI: PURPURA TROMBOCITOPÊNICA

32. COMPLICAÇÕES Lesão cerebral Hipoacusia Hidrocefalia Convulsões

33. MENINGITE CRIPTOCÓCCICA

34. A CRIPOTOCOCOSE É UMA MICOSE PROFUNDA CAUSADA PELO CRIPTOCOCCUS NEOFORMS 1950 FATAL IMUNOCOMPETENTES: PULMONAR IMUNODEPRIMIDOS: MENINGOENCEFALITE

35. FISIOPATOGENIA Maioria inalação Nos alveólos as levaduras são atacadas pelos macrófagos alveolares e desencadeiam uma resposta inmunologica tipo Th1. Posteriormente podem ocorrer 3 situações: Imunocomprometido: prolifera e disemina: doença clínica Imunocompetente o germen é eliminado completamente. As levaduras produzem um complexo "nódulo pulmonar-adenopatia" e se mantém latente no tecido pulmonar até que a perda da imunidadelocal (SIDA, corticoides) permita sua proliferação e disseminação a orgãos diferentes.

36. Apresentação clínica De acordo com positividade HIV variação dos órgaos afetados: HIV negativos: Pulmão (36 %): de forma isolada. SNC (51 %). Outras localizações: pele, próstata, olhos HIV positivos: SNC (90 %). Outras localizações extrapulmonares. pulmão (5 %): de forma isolada.

37. DOENÇAS DO SNC CRIPTOCOCOMAS Massas ocupantes de espaço cerebral única ou múltiplas causada pelo Cryptococcus. Meningoencefalite por Cryptococcus Alta suspeita para diagnóstico Rara em CD4 maior 100 por microlitro Inicio subagudo e sintomas de progressão gradual 3 sintomas mais frequentes: febre, cefaléia e mal estar 24% apresenta alteração do estado mental 6% foco neurológico 25-33% fotofobia e rigidez nuca

38. Diagnóstico Punção lombar: Pressão abertura maior 20mmhg em 70% pacientes com HIV Exame físico-químico-citológico: A contagem celular é generalmente baixa con menos de 50 células/microlitro con predominancia mononuclear. proteínas e glicose: levemente alteradas. 25-30 % de los casos normal. ExameDireto com Tinta China: Directo de LCR com gotas de tinta china. Se observa as típicas levaduras com sua grossa cápsula (de 5-10 micras de diametro). Sensibilidade: HIV(+): > 80 %. HIV(-): 50 %. Sorologias Culturas 60-75% positivo em pacientes com HIV e meningitis por cryptococcus.

39. TRATAMENTO ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL 6mg/kg/dia IV – por 4 semanas FLUCITOSINA 100 mg/kg/día dividido en 4 doses VO- 14 dias FLUCONAZOL 800mgia por 4 semanas Manutenção : fluconazol 200mgia Suspender quando: CD4 maior 100 Carga viral indetectavel por 3 meses ou mais 12 meses de antifungicos.

40. "Medicina é uma ciência de incerteza e uma arte de probabilidade" - Sir. William Osler