O documento discute procedimentos como broncoscopia, mediastinoscopia e toracotomia realizados para diagnóstico e tratamento de câncer de pulmão. Detalha aspectos como avaliação pré-operatória, técnicas e riscos dos procedimentos, além de abordar o manejo anestésico e pós-operatório incluindo opções para controle de dor.

1. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Rogério Nei de Brito Costa R2 de anestesiologia

2. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA A. Diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial Hemoptise e tosse improdutiva + infiltrado persistente sugerem carcinoma Confirmação por citologia do escarro, broncoscopia e biópsia linfonodal Mediastinoscopia > diagnóstico de metástases > toracotomia Ca de pulmão representa 16% das neoplasias e 30% das mortes por neoplasia no mundo Classificação dos carcinoma broncogênicos: pequenas células, grandes células, células escamosas e adenocarcinomas Carcinomas de células não pequenas > ressecabilidade (estadio TNM) Carcinoma de pequenas células > quimio e radioterapia ( sobrevida de 3 a 8% em 5 anos) Podem ocorrer efeitos expansivos( Pancoast e sínd da veia cava superior) ou alteração do metabolismo ( sínd. De Cushing, carcinóide, hipercalcemia,hipocalemia, hiponatremia)

3. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA B. Avaliação e manejo pré-operatórios População tabagista com desenvolvimento de DPOC cursam com alterações nas provas de função pulmonar Atelectasia e hipoxemia pós-operatórias relacionadas aos fumantes Ortopnéia e dispnéia remetem a problema cardiopulmonar Pneumonia, insuficiência respiratória, fístula broncopleural, empiema e embolia pulmonar são as principais causas de morbi-mortalidade após ressecção pulmonar Avaliação da função respiratória através de mecânica respiratória (CVF, VEF1 VR/CPT) , reserva cardiopulmonar e função de parênquima pulmonar Fatores preditores (espirometria) de complicação pós-operatória: CVF < 50% do valor previsto VEF1 < 50% da CVF ou 2L VVM < 50% do previsto Capacidade de difusão < 50% do previsto VR/CPT > 50%

4. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA C. Manejo intra-operatório Pré-medicação com midazolam Esfigmomanômetro em MSE e oximetria em MSD Monitorização adequada e atenção para cuidados com hipotermia Indução anestésica com agentes de curta duração e manutenção com agente inalatório ( evitar óxido nitroso)

5. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Broncoscopia BFO flexível Pacientes sedados sob anestesia local ou sob anestesia geral (máscara laríngea ou intubação orotraqueal) Pode-se bloquear n. laríngeo sup. e/ou traquéia Sedação com midazolam ou remifentanil Broncoscópio rígido de ventilação Anestesia geral venosa total com relaxamento muscular e uso de alto fluxo de gás Broncoscópio rígido com efeito Venturi Jato intermitente de O2 de alta pressão Uso de curare de rápida duração

6. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Mediastinoscopia Realizada para diagnóstico de lesões mediastinais ou estadiamento de neoplasia (linfonodos `+` contra-indicam ressecção pulmonar) Complicações raras associadas a lesão do nervosa (frênico ou laríngeo recorrente) ou traumatismo de estruturas adjacentes (pleura, traquéia, esôfago, veia cava superior, veia ázigo, a. inominada, a. pulmonar e aorta)

7. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Indicações de ventilação monopulmonar Absolutas Bloqueio de inundação ou contaminação contralateral Hemorragia vultosa Infecção – bronquiectasia e abscesso pulmonar Controle de distribuição da ventilação Fístulas broncopleural ou cutânea broncopleural Cisto ou bolha pulmonar unilateral gigante Ruptura/trauma da árvore traqueobrônquica Cirurgia das grandes vias respiratórias condutoras Hipoxemia grave por doença pulmonar unilateral Lavagem broncopulmonar unilateral Facilitar exposição cirúrgica Cirurgia vídeo-assistida e toracoscopia robótica

8. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Relativas Facilitação da exposição cirúrgica- alta prioridade Aneurisma de aorta torácica Pneumectomia Lobectomia superior Exposição do mediastino Ressecção pulmonar através de esternotomia mediana Facilitação da exposição cirúrgica- baixa prioridade Ressecção esofágica Lobectomias média, inferior e ressecção segmentar Procedimentos na coluna torácica Após CEC p/ remoção de êmbolos pulmonares unilaterais crônicos totalmente oclusivos Hipoxemia grave causada por doença pulmonar unilateral

9. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Contra-indicações ao uso de tubos de dupla-luz Anatomia de vias respiratórias superiores que impeçam a inserção segura do tubo Pacientes com lesões que possam impedir a passagem do tubo Desproporção entre os tamanhos do tubo e do paciente Pacientes graves já em uso de tubo de única luz e que não tolerem interrupção da ventilação

10. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Vantagens do uso de bloqueadores brônquicos Facilitar a VMP em pctes com via respiratória difícil ou contra-indicação ao uso de TDL Ser inserido através de TET de luz única já existente em situações de emergência Eliminar a troca de TET pós-operatória Desvantagens Aspiração ineficiente e dificuldade de ventilar pulmão distal ao balonete Necessidade de posicionamento broncoscópico Dificuldade de posicionamento em brônquio D. Obstrução traqueal se deslocamento proximal Risco de ser grampeado no coto brônquico

11. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA O fluxo sanguíneo médio do pulmão em posição superior corresponde a cerca de 40% do fluxo sanguíneo total, enquanto o pulmão em posição inferior é perfundido com outros 60% A ventilação preferencial do pulmão situado em nível superior, associada a maior perfusão do pulmão em nível mais baixo, resulta em aumento do desequilíbrio ventilação/perfusão A vasoconstricção pulmonar hipóxica (VPH) é um mecanismo que visa evitar o desequilíbrio ventilação/perfusão através do aumento da resistência vascular no parênquima hipóxico desviando sangue para o pulmão normóxico mais bem ventilado

12. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Não há diminuição da VPH durante ventilação monopulmonar e anestesia venosa total, porém anestésicos inalatórios causam inibição dose-dependente da VPH em concentrações mais elevadas que as empregadas clinicamente Agonistas e antagonistas beta, bloqueadores dos canais de cálcio, nitrovasodilatadores e teofilina podem influenciar os efeitos inalatórios sobre o shunt e a oxigenação arterial durante VMP

13. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Como melhorar ventilação durante VMP Usar O2 a 100% Verificar posição do TDL com broncofibroscópio Ventilar manualmente p/ verificar volumes/pressões adequados Ajustar ventilação minuto p/ manter PaCO2 40 mmHg Insuflar O2 no pulmão não-ventilado (3 L/min) Reexpandir parcialmente pulmão não ventilado e, depois, interromper ventilação Usar CPAP isolada no pulmão não ventilado ou associada a PEEP no pulmão ventilado na tentativa de equilibrar shunt e ventilação

14. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA D. Manejo pós-operatório Complicações com risco de vida imediato Após lobectomia incluem colapso lobar, hemorragia vultosa, fístula broncopleural e torção pulmonar Em pneumectomia pode ocorrer herniação do coração, insuficiência cardíaca direita aguda, formação de shunt direita-esquerda através de forame oval persistente, lesão nervosa (frênico, vago ou laríngeo recorrente)

15. BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA Opções para controle de dor pós-operatória Analgesia peridural e intratecal Bloqueio intercostal ou paravertebral Crioanalgesia Analgesia regional intrapleural Estimulação nervosa elétrica transcutânea

16. FIM