EDITORIAL SOBRE QUANDO COMEÇAR OU PARAR DE DIALISAR PACIENTES COM CÂNCER

1. Seminars in Dialysis. 2019;1–4
Sheron Latcha Renal Division, Department of Medicine,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New
York

2.  PACIENTE COM CANCER SOBREVIVE MAIS TEMPO ATUALMENTE
 QT NEFROTÓXICAS assim teremos >NUMERO DE PACIENTES COM CANCER E IRC
 DECIDIR INICIAR OU PARAR :
 Extremamente complicado e estressante porque não há dados a respeito de MORTALIDADE,
MORBIDADE OU QUALIDADE DE VIDA NESTES PACIENTES.
 Dados ATUAIS MAS LIMITADOS RECOMENDAM NÃO INICIAR.
 Na prática, a expectativa é que o nefrologista indique se houver uma urgência ou uma
exigência ou litígio.

3.  Mortalidade na DRC dialítica é sombria.
 De cada 4 pacientes que iniciam diálise 1 morre no primeiro ano.
 O pico de mortalidade ocorre nos primeiros 3 meses.
 Este prognóstico é mais desencorajante no paciente com DRC e câncer .
 Câncer metastático prediz uma mortalidade de menos de 1 ano.
 Neoplasia ativa + DRC dialítica = mortalidade < 6 meses
 Paciente com neoplasia que interna na UTI = 23% desenvolve IRA.
 Se for IRA dialítica alto preditor de mortalidade pós-alta.
 Tumor sólido ou hematológico com IRA = 75% de mortalidade
 Dados mais recentes:
 IRA +NEOPLASIA + UTI = 30% DE MORTALIDADE
 se IRA com indicação de diálise = 43%MORTALIDADE

4.  A extracorpórea ou HD é um fator decisivo para avaliação risco-benefício.
 Oncologistas usam o ECOG OU KARNOFSKY .
 Oncologistas NÃO oferecem tratamento AGRESSIVO CITOTÓXICO PARA:
 ECOG>2 ou KARNOFSKY < 50
 INDEX CHARLSON= sobrevida em 10 anos tumor sólido escore = 6

5.  EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP
 0 -Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição
(Karnofsky 90-100 %)
 1 -Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de
natureza sedentária (Karnofsky 70-80%)
 2- Capaz de realizar todos os auto-cuidados, mas incapaz de realizar qualquer
atividade de trabalho; em pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente
está acordado. (Karnofsky 50-60%).
 3- Capaz de realizar somente auto-cuidados limitados, confinado ao leito ou
cadeira mais de 50% das horas em que o paciente está acordado (Karnofsky 30-
40%)
 4 -Completamente incapaz de realizar auto-cuidados básico, totalmente
confinado ao leito ou à cadeira (Karnofsky < 30%).

6.  100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.
 90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realiza suas atividades com esforço.
 80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço.
 70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar.
 60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar .
 50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos freqüentes.
 40% Necessita de cuidados médicos especiais.
 30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de
morte.
 20% Muito doente, necessita suporte.
 10% Moribundo, morte iminente.

8.  Oncologistas NÃO oferecem tratamento AGRESSIVO CITOTÓXICO PARA:
 ECOG>2 ou KARNOFSKY < 50
 Assim :
 Pacientes excluídos de terapia agressiva oncológica , que NÃO terão melhora da
funcionalidade dentro de um tempo RAZOÁVEL = NÃO TERÃO BENFÍCIO
COM DIÁLISE.

9.  Em geral, na prática, o nefrologista tem pobre entendimento
da morbi-mortalidade do paciente com DRC E CANCER AVANÇADO.
Quando ele recebe o paciente ele não sabe:
1) O quanto o próprio paciente sabe sobre sua doença , o estágio que ela está
ou prognóstico
2) Quanto ele QUER saber sobre seu prognóstico,
3) Que tipo de tratamentos ele tem disponível num futuro próximo.
Então a proposta é :
Discutir de forma clara , com compaixão, e em termos leigos com o paciente
sobre tais questões.
Discutir estas mesmas questões com o oncologista baseado nos escores.
Com isto podemos ter uma expectativa MAIS REALÍSTICA.

10.  No paciente agudamente doente o ideal seria ter o conhecimento
prévio sobre seu desejo = testamento vital.
 Mas este testamento não é uma panaceia.
 Um estudo mostra que 43% dos médicos e 47% dos familiares são capazes de
predizer a preferência do paciente sobre fazer ou não diálise se tiver um câncer
terminal .
 Nas situações agudas a tendência dos familiares e equipe médica É FAZER TUDO
mesmo que o nefro saiba que a probabilidade de sobrevida seja sombria ou que a
diálise deverá diminuir a qualidade de vida e aumentar a morbidade .
 Porém é preciso lembrar que qualidade de vida é dada pelo paciente e não pelo
nefrologista. Exemplo:
paciente pode tolerar o desconforto da diálise até o nascimento do seu neto.

11.  DRC e câncer avançado têm aumentado de frequência.
 DIÁLISE POR SI NÃO MELHORA MORTALIDADE OU QUALIDADE DE VIDA
EM PACIENTES COM CÃNCER.
 Não é incomum que pacientes , familiares e equipe médica sejam OTIMISTAS
sobre a diálise e tenham em mente que a diálise é uma TÉCNICA QUE “SALVA
VIDAS”.
 O nefrologista pode ajudar pacientes e equipe médica se puder esclarecer:
 Qual é o entendimento do diagnóstico, estágio e tratamento do câncer do paciente.
 Qual a quantidade de desconforto o paciente é capaz de tolerar sabendo que a
diálise não mudará o prognóstico é pode causar mais ônus que bônus .
 Com estas questões discutidas podemos CHEGAR A UMA TOMADA DE DECISÃO.
 ENCAMINHAR o paciente para cuidados paliativos também é um importante passo
para estes pacientes.