HIPERTENSÃO

1. 1
Santos, 09 de novembro de 2014.
Ao corpo editorial
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, RBGO
Febrasgo
Email: rbgo@fmrp.usp.br
http://www.febrasgo.org.br
Encaminhamos para avaliação o Relato de Caso: Feocromocitoma e gravidez,
manuscrito não submetido e/ou publicado por outra revista, versão final lida e
aprovada por todos os autores.
_______________________________________________________________
Davi Rettori Pardo do Santos
_______________________________________________________________
Cinthia Callegari Barbisan
_______________________________________________________________,
Rubia Marina Vieira Rettori dos Santos.
_______________________________________________________________
Claudio Marcellini

2. 2
___________________________________________________ Relato de caso
Feocromocitoma e Gravidez
Pheochromocytoma and pregnancy: a case report
Davi Rettori Pardo do Santos1, Cinthia Callegari Barbisan1, Rubia Marina Vieira
Rettori dos Santos2, Claudio Marcellini3.
1 Graduação Faculdade de Ciências Médicas de Santos; 2 Mestre da Disciplina
de Nefrologia do Curso de Ciências Médicas da UNILUS; 3 Doutor da Disciplina
de Anatomia e Tocoginecologia da UNILUS.
Centro Universitário Lusíada, UNILUS, Fundação Lusíada.
Correspondência:
Claudio Marcellini
Av. Washington Luis, 354- Santos/SP – Brasil.
CEP: 11055-000
E-mail: marcell@litoral.com.br
Tel: R (13) 32336611 C (13) 997417329 C (13) 32336773
Fax: (13) 32336773

3. 3
Feocromocitoma e Gravidez : relato de caso
Pheochromocytoma and pregnancy: a case report
RESUMO
O feocromocitoma é um tumor da adrenal produtor de catecolaminas, sendo
causa rara de hipertensão arterial na gravidez. Sua prevalência em hipertensos
é de 0,2%, e em 0,002% das gestações. Acompanhamos gestante hipertensa
de 24 anos, branca, tercigesta, admitida na 33ª semana com emergência
hipertensiva, indicada cesárea devido sofrimento fetal, evoluindo com edema
agudo de pulmão no pós parto imediato. Submetida a videolaparoscopia após
13 dias por dor abdominal aguda, sem achado significativo. No pós-operatório,
devido hipertensão arterial severa e refratária, suspeitou-se de
feocromocitoma, confirmado por exames bioquímicos e de imagem. Realizada
adrenelectomia unilateral com cura da hipertensão. A anatomia patológica e a
imunohistoquímica confirmaram o diagnóstico. Concluímos que casos atípicos
de hipertensão na gravidez devem ser precocemente investigados e
diferenciados da pré eclampsia. Apesar da baixa prevalência, o
feocromocitoma na gravidez aumenta consideravelmente a morbimortalidade
materno fetal e o seu reconhecimento e tratamento precoces mudam
drasticamente o seu desfecho.
Palavras-chave: Feocromocitoma, gravidez , Hipertensão

4. 4
Abstract
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Key words: Pheochromocytoma, pregnancy, Hypertension

5. 5
Introdução
O feocromocitoma é um tumor raro, originário das células
cromafins, localizado porção medular da glândula adrenal. Apesar de esta
localização representar 85% a 90% dos casos, pode haver também origem em
paragânglios do simpático sendo então denominados paragangliomas1. A
conhecida regra dos 10 (10% são malignos,10% são extra adrenais, 10% são
bilaterais, 10% são familiares) tem sido atualmente desafiada2 . De acordo
como últimos estudos, 24% dos casos de feocromocitomas podem ser
hereditários. Estes decorrem de mutações genéticas, da associação a doenças
como a neurofibromatose tipo1, síndrome de von Hippel Lindau e como parte
do tipo 2 da neoplasia endócrina múltipla (MEN 2 A e B) na qual faz parte o
carcinoma medular de tireóide e o adenoma da paratireóide2,3. A maioria são
benignos e únicos e a ressecção tumoral leva à cura.
A medula da adrenal é formada por tecido nervoso
especializado na produção de catecolaminas e é ativada em caso de alarme ou
estresse. A apresentação clínica do feocromocitoma é conseqüência direta dos
efeitos cardiovasculares, metabólicos e viscerais das catecolaminas, gerando
como manifestação clínica mais comum a elevação da pressão arterial. A
hipertensão arterial pode se apresentar de forma paroxística ou sustentada2. A
tríade clássica de sintomas consiste em cefaléia episódica, sudorese e
taquicardia. Tais sintomas associado a paroxismos de hipertensão arterial torna
o diagnóstico bastante sugestivo de feocromocitoma2,5.
O tumor pode ocorrer em todas as faixas etárias, porém é mais
freqüente na vida adulta, sem predileção por gênero e pouco frequente na etnia
negra. Sua prevalência é de apenas 0,05 a 0,2% dos hipertensos1.

6. 6
Reportamos o caso de uma jovem gestante internada na 33ª
semana de gestação com diagnóstico inicial de pré eclampsia. Indicada
interrupção da gestação devido sofrimento fetal, evoluindo com emergência
hipertensiva e abdome agudo no pós parto, sendo diagnosticado
feocromocitoma. A presença deste tumor na gravidez é ainda mais rara,
estando presente em apenas 0,002% das gestações. Seus sintomas se
confundem com as formas comuns de hipertensão na gestação o que muitas
vezes impede o seu verdadeiro diagnóstico, ocorrendo mortalidade materno
fetal em 50% dos casos. Felizmente, quando precocemente diagnosticada e
tratada a mortalidade materna cai para menos de 5% e a fetal para menos de
15%. Atualmente, em 20% dos casos o diagnóstico ainda não é feito durante a
gestação5. O relato deste caso ilustra a dificuldade do diagnóstico precoce
deste tipo de hipertensão secundária e suas complicações.
Descriçãodo caso
Mulher, 24 anos, branca, tercigesta, gestante na 33ª semana,
de feto único, vivo, foi internada com diagnóstico de pré eclampsia grave, com
níveis tensionais de 230 x170mmHg. Iniciou-se terapia com Metildopa 2gr/dia,
e posteriormente hidralazina e sulfato de magnésio endovenosos, além de
pindolol e nefedipina oral.
Após 3 dias de internação, ocorreu centralização, sendo
indicada cesárea por sofrimento fetal, tendo o parto transcorrido sem
intercorrências. Ela deu a luz um feto vivo, com 1.389 gramas com APGAR 4 e
8 no primeiro e quinto minutos, vindo a óbito no décimo quarto dia de vida.

7. 7
No primeiro pós operatório a paciente foi transferida para UTI
por emergência hipertensiva e edema agudo de pulmão, controlada com
nitroprussiato de sódio. Durante a internação apresentou vários picos
hipertensivos. Recebeu alta hospitalar com terapia antihipertensiva tríplice e
níveis tensionais de 95 x 75 mmHg.
Treze dias após a alta, a paciente foi internada com crise
hipertensiva e dor abdominal aguda e difusa . Houve suspeita de abdome
agudo inflamatório causado por colecistite aguda ou presença de corpo
estranho tendo sido submetida a uma videolaparoscopia, sem achados
significativos.
No pós operatório, a paciente voltou a apresentar hipertensão
severa e refratária .Uma revisão do histórico clínico foi realizado, e constatado
que o aparecimento da hipertensão arterial ocorreu durante sua primeira
gestação aos 17 anos a qual evoluiu com pré eclampsia e feto natimorto. Do
puerpério e até a segunda gestação, que ocorreu após 3 anos, não foi feito
nenhum acompanhamento da pressão arterial. A segunda gestação
transcorreu aparentemente sem intercorrências. Aos 23 anos, iniciou quadro de
cefaléia holocraniana, pulsátil, sudorese profusa e palpitação, sendo
diagnosticado hipertensão arterial. Foi medicada e acompanhada na unidade
básica de saúde.
Aos 24 anos, iniciou a terceira e última gestação a qual evoluiu
com hipertensão arterial, diagnosticada como pré eclampsia, e morte neonatal.
No pós parto imediato apresentou edema agudo de pulmão, e suspeita de
abdome agudo após 13 dias da alta hospitalar. Durante o interrogatório
queixou-se de constipação intestinal desde a infância e perda ponderal de 11kg

8. 8
no ultimo mês, que corresponde ao periodo final da gravidez e puerpério. Havia
história familiar positiva para hipertensão. Negava tabagismo, etilismo e uso de
drogas. No exame clínico era muito peculiar a diaforese profusa e hipertensão
severa cujos níveis de pressão diastólica variavam entre 120 a 130 mmHg e
taquicardia importante.
Testes laboratoriais rotineiros foram normais exceto glicemia de
124mg/dl. O eletrocardiograma e o ecocardiograma revelaram hipertrofia de
ventrículo esquerdo. Renina, aldosterona, cortisol, PTH e calcitonina, dopamina
séricos e dopamina urinária foram normais. Já a normetanefrina urinária estava
elevada bem como a metanefrina e normetanefrina séricas sendo que esta
última estava cerca de 10 vezes o valor da normalidade. A tomografia
computadorizada de abdome revelou tumoração arrendondada com 5,2x4cm
com bordos livres,com captação heterogênea do radiocontraste em topografia
de adrenal esquerda (Figura 1) A ressonância nuclear magnética do abdome
revelou formação expansiva delimitada caracterizada por leve hipersinal
heterôgeneo em T2, medindo cerca 5,6 x 4,9 cm localizada no retroperitôneo
na região da adrenal esquerda, sugestiva de feocromocitoma (Figura 2).
A paciente teve sua pressão controlada com carvedilol
50mg/dia, prazosin 8mg/dia, amlodipina 10mg/dia e captopril 75mg/dia. Foi
submetida a adrenalectomia esquerda a céu aberto (Figura 3). cujo
anatomopatológico e imunohistoquímico (cromogranina A e sinaptofisina
positivas) confirmaram o diagnóstico de feocromocitoma Ocorreu cura da
hipertensão após a cirurgia.

9. 9
Figura 1- Tumoração heterogênea em topografia de adrenal esquerda vista a
Tomografia Computadorizada de Abdome com contraste

10. 10
Figura 2- Imagem da tumoração de adrenal esquerda vista pela Ressonância
Nuclear Magnética , com hipersinal em T2.

11. 11
Figura 3-Peça cirúrgica retirada adrenalectomia esquerda.

12. 12
Discussão:
As catecolaminas possuem uma enorme mutiplicidade de
funções fisiológicas que se estendem além da homeostase cardiovascular. Em
grávidas saudáveis as catecolaminas estão normais e naquelas com pré
eclampsia a concentração está apenas ligeiramente aumentada5.
Grávidas portadoras de feocromocitoma apresentam os
sintomas clássicos: hipertensão, cefaléia, diaforese e palpitações, e a grande
maioria (90%) torna-se sintomática antes do termo, mas nem sempre o
diagnóstico é feito na gestação, como no caso relatado1. No presente caso, o
quadro de hipertensão severa iniciou-se antes dos 30 anos, acompanhado da
tríade clássica o que sugeria fortemente o diagnóstico de feocromocitoma. O
diagnóstico poderia ter sido feito antes que ocorresse uma nova gestação, que
poderia ter sido evitada ou adiada até o controle da hipertensão, ou até a
conclusão da investigação diagnóstica com vistas a esta modalidade de
hipertensão secundária.
A maioria das pacientes torna-se mais sintomática conforme o
desenvolvimento da gravidez. Isto se deve ao crescimento do útero, aos
movimentos fetais, as contrações uterinas e a palpação abdominal que podem
precipitar uma crise adrenérgica7. Além da hipertensão arterial de difícil
controle, existem outros sintomas muito comuns como palidez, tontura,
dispnéia, poliúria pós crise, convulsão, dor nucal, náusea, vômitos e dor
abdominal4,7. Na história prévia é comum o paciente relatar perda de peso e
obstipação intestinal. A paciente reportada neste artigo apresentava a maioria
destes sintomas. Destacamos que a dor abdominal aguda apresentada pela
paciente no puerpério, culminando num procedimento cirúrgico cujo resultado

13. 13
foi completamente negativo, pode ter sido devido a uma crise adrenérgica do
feocromocitoma. Counselman e colaboradores em 1991 já haviam descrito
um caso de feocromocitoma cuja principal queixa era a dor abdominal8 .
A análise cuidadosa da história clínica, exame físico e exames
complementares ajudam a diferenciar o feocromocitoma da pré eclampsia. Na
série de casos apresentada por Raymond Oliva e colaboradores9 todos os seis
casos foram manejados inicialmente como pré eclampsia. A hipertensão
arterial no feocromocitoma apresenta características paroxísticas e não possui
um padrão de início, ao contrário da pré eclampsia que se inicia geralmente
após as primeiras 20 semanas e sem as características paroxísticas. A
proteinúria, edema e elevação do ácido úrico são incompatíveis com
feocromocitoma, sendo a hipotensão ortostática um sinal clássico deste, não
presente na pré eclampsia. A pesquisa de manchas café com leite, sardas ou
fibromas são sinais da associação do feocromocitoma com a neurofibromatose,
presente em 2% destes pacientes 5,9.
Dentre as principais complicações encontradas tem-se o
comprometimento cardiovascular que é caracterizado pela angina do peito e
infarto agudo do miocárdio decorrentes do espasmo coronariano pelo aumento
de catecolaminas, aumento da agregação plaquetária e do consumo de
oxigênio3,5. Além disso, as arritmias cardíacas como fibrilação atrial e
ventricular são causa de morte súbita nos feocromocitomas, sendo comuns
durante o período anestésico, ou durante a ressecção tumoral 6. Pode ocorrer
edema agudo de pulmão como no caso relatado além de insuficiência cardíaca
e acidente vasculare isquêmico ou hemorrágico 6.

14. 14
Quanto aos riscos obstétricos, se resumem à exacerbada
vasoconstrição que pode levar a descolamento prematuro da placenta e
hipóxia intra uterina. O feto possui uma barreira contra essa exposição as
catecolaminas, através de transportadores de noradrenalina, expressos nas
células placentárias 5.
Além do diagnóstico clínico, exames bioquímicos e de imagem
são fundamentais. O feocromocitoma e paragangliomas na grande maioria
produzem, estocam, metabolizam e secretam catecolaminas e seus
metabólitos2. Assim a noradrenalina é metabolizada para normetanefrina e a
adrenalina para metanefrina. Ambas as metanefrinas mensuradas no sangue
ou na urina tem alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo. A alta
sensibilidade deve-se a metabolização e contínua secreção de metanefrinas na
circulação, independente da liberação das catecolaminas pelo tumor, que é
episódica5. A mensuração da metanefrina urinária é a mais utilizada por estar
melhor disponível no nosso meio além de sensibilidade semelhante à dosagem
de metanefrinas plasmáticas. O teste de supressão pela clonidina é usado
quando há leve aumento das metanefrinas e o diagnóstico torna-se duvidoso.
Mas devido aos seus potenciais efeitos adversos não é utilizada em grávidas.
Devido à pequena quantidade de estudos não há provas de que sejam
necessários valores de referência diferentes para grávidas5. No caso
apresentado a normetanefrina urinária e sérica estavam elevadas sendo que
esta última acima de dez vezes o valor de referência. A calcitonina e o PTH
normais descartaram a presença de hiperparatireoidismo primário e carcinoma
medular de tireoide.

15. 15
O diagnóstico topográfico só é justificável após confirmação
bioquímica inequivoca. A tomografia computadorizada e a cintilografia com
metaiodobenzilguanidina são exames muito sensíveis, porém contraindicados
na gravidez10. O exame de escolha é a ressonância nuclear magnética, por
apresentar alta sensibilidade, principalmente na detecção de tumores com
localização extra adrenal, superior inclusive que a tomografia devido a sua
característica típica de um brilho intenso nas imagens em T2 além de não
emitir radiação ionizante. Porém este método é menos sensível que a
tomografia e cintilografia para tumores extra-adrenais. Assim tais métodos
podem ser utilizados no pós parto, se for esta a suspeita10.
O pré operatório dos pacientes com feocromocitoma tem como
objetivo tratar a hipertensão arterial, evitar paroxismos e corrigir uma eventual
hipovolemia, já que após a retirada do tumor ocorre abrupta diminuição dos
níveis de catecolaminas e risco de hipovolemia importante e mesmo choque
hipovolêmico 11. A meta de pressão arterial nas grávidas é controversa, porém
algumas instituições preconizam pressão arterial <140/90mmHg5. Uma pressão
arterial muito baixa pode comprometer a circulação útero-placentária.
A droga tradicionalmente recomendada na literatura é a
fenoxibenzamina, bloqueador alfa adrenérgico não específico (alfa1 e alfa2),
não competitivo e de ação prolongada, não disponível no nosso meio. A opção
é o prazosin, usado no caso apresentado, ou a doxazosina, bloqueadores
adrenérgicos alfa-1 específicos, que produzem menor taquicardia, e por ter
tempo de ação mais breve, permitem ajuste mais rápido da dose e menor
frequência de hipotensão no pós operatório. A administração de
betabloqueadores é contraindicada como terapia inicial para pacientes com

16. 16
feocromocitoma. O bloqueio beta adrenégico exacerba a reposta alfa
adrenérgica, com consequente piora da hipertensão e de outros sintomas
relacionados com o estimulo alfa. Indicado para o tratamento de taquicardias
ou arritmias deve ser sempre introduzido após o bloqueador alfa-adrenérgico.
Na paciente do caso relatado preferimos usar o carvedilol que é um
betabloqueador não cardiosseletivo com a vantagem de ser também alfa1
bloqueador reduzindo ainda mais a pressão arterial13. Na gestação o carvedilol
não é recomendado. Os inibidores do canal de cálcio são também uma opção.
Para o tratamento emergencial existem também várias alternativas como a
fentolamina, não disponível em nosso meio, e o nitroprussiato de sódio porém
este ultimo pode causar intoxicação fetal por cianeto, embora infusões menores
que 1ug/kg/min sejam consideradas seguras. Há também vários relatos
mostrando efeitos benéficos da administração intravenosa de sulfato de
magnésio, que torna-se uma atraente opção para o tratamento da hipertensão
grave durante a gravidez5. Por fim deve-ser sempre manter uma dieta rica em
sódio e hidratação a fim de prevenir a hipotensão pós operatória. A paciente do
presente estudo recebeu hidratação vigorosa 24hs antes do ato operatório e
apesar disso apresentou importante hipotensão imediatamente após a retirada
do tumor.
O melhor período para a remoção cirúrgica do tumor é nas
primeiras 24 semanas de gestação ou após o parto sendo que o segundo
trimestre é o periodo mais seguro devido ao risco de aborto espontâneo no
primeiro trimestre 5,10. Nas pacientes cujo tumor é diagnosticado após 24
semanas de gestação a paciente pode ser tratada com as mesma drogas na
preparação pré operatória por período prolongado até que o feto seja viável, e

17. 17
nesses casos o tumor pode ser removido simultaneamente ou após a
cesariana.
A abordagem cirúrgica de escolha é a remoção do tumor por
via laparoscópica, este é um procedimento seguro com baixa taxa de
complicações, menor que 8% 12.
Concluindo, apesar da baixa prevalência o feocromocitoma é
uma causa plenamente curável de hipertensão arterial cujo reconhecimento e
tratamento cirúrgico mudam completamente o desfecho prognóstico da
gestante e seu concepto; além de mimetizar as doenças hipertensivas
específicas da gravidez. Portanto, casos atípicos ou refratários de hipertensão
na gravidez ou fora desta devem ser devidamente investigados e
diagnosticados, com objetivo de descartar as causas de hipertensão
secundárias, para um tratamento efetivo e potencialmente curável da
hipertensão arterial.
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www.Medscape.org
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