O documento discute o tratamento da hemorragia digestiva aguda, abordando os seguintes pontos: 1) estabilização e monitorização do paciente, 2) terapia medicamentosa como drogas vasoativas, 3) hemostasia endoscópica como principal método, 4) prevenção de complicações como infecção.
3. Qualquer
sangramento do
trato
gastrointestinal
que se origine até
o ângulo de Treitz.
A hemorragia
digestiva aguda,
evidenciada
clinicamente pela
exteriorização de
hematêmese, melena
ou enterorragia, é uma
causa frequente de
hospitalização de
urgência.
8. HDA por varizes esofagianas
é presumível em um
paciente
admitido com história de
hepatopatia crônica ou com
estigmas
periféricos de insuficiência
hepática, uma vez que essa
etiologia é identificada em
70% dos pacientes com
hipertensão portal.
Regimes de pressão portal
>12mmHg podem
desencadear rotura de varizes
e hemorragia digestiva.
Habitualmente produz
séria instabilidade
hemodinâmica, mas
cessa
espontaneamente em
40% a 50% dos casos.
Desta forma , devem ser
transferidos para unidades de
terapia intensiva para adequada
monitorização hemodinâmica e
adoção de medidas de suporte
inicial.
9.
10. A. ESTABILIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E
HEMODINAMICA
-2 ACESSOS PERIFERICOS CALIBROSOS ( REPOSIÇÃO VOLÊMICA E
COLETA DE EXAMES DE SANGUE)
REPOSIÇÃO SANGUÍNEA
-CONCENTRADO DE HEMACIAS ( DEVE-
SE MANTER O HEMATOCRITO ENTRE
25-30%)
• EM SANGRAMENTOS ATIVOS :
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS ( SE <
50,000;ML OU DISFUNÇÃO
PLAQUETÁRIA PELO USO DE AAS –
APESAR DOS VALORES NORMAIS NA
CONTAGEM DE PLAQUETAS)
• HEMORRAGIAS MACIÇAS :
DEVE-SE ADMINISTRAR UMA BOLSA DE
PLASMA FRESCO PARA CADA 5
UNIDADES DE CONCENTRADOS DE
HEMACIAS)
REPOSIÇÃO DO CÁLCIO , SEGUNDO
11. B. TERAPIA MEDICAMENTOSA:
-SEMPRE INCLUIR INIBIDORES DE BOMBA PROTÔNICA (IDEAL) NA
AUSÊNCIA DESTE : INIBIDORES DOS RECEPTORES H2.
-EVITAR ANTIACIDOS OU SUCRALFATO ( ADEREM A PAREDE GASTRICA
E IMPEDEM A VISUALIZAÇÃO ENDOSCOPICA)
-INFUSÃO DE DROGAS VASOATIVAS - promovem vasoconstrição
esplâncnica – INDICADO DE IMEDIATO P/ HDA SEGUNDARIA A
HIPERTENSAO PORTAL
TERLIPRESSINA –única
droga que isoladamente
demonstrou redução de
mortalidade na HDA
varicosa,.
ADM: 2μg em bolus, EV
4/4h inicialmente.
Com redução para 1 mg,
endovenosa, 4/4 h após o
controle da hemorragia.
As demais drogas vasoativas demonstram
benefícios quando associadas ao tratamento
endoscópico:
O tempo de manutenção da terapêutica
farmacoló-gica pode variar de 2 a 5 dias
SOMATOSTATINA
250μg em bolus,
seguida de infusão
contínua de 250 μg
por hora. EV
OCTREOTIDA -50
μg em bolus,
seguida de infusão
contínua de 50 μg
por hora. EV
12. C. HEMOSTASIA ENDOSCOPICA:
Ligadura elástica (tecnica recomendada) por menores taxas de
complicações e resangramento.
Escleroterapia pode ser empregada na vigência do sangramento
agudo, nas situações em que a ligadura elástica demonstrar-se
tecnicamente difícil.
Os melhores resultados da
terapia endoscópica são
obtidos quando há
associação com o
tratamento
farmacológico, que deve
ser iniciado
preferencialmente antes
da EDA
aumenta as taxas
de controle inicial
do sangramento e
reduz o
ressangramento
precoce
É recomendável
passar SONDA
NASOGASTRICA e
efetuar lavagem com
1000 a 1500 ml de
soro fisiológico –
melhora as condições
de trabalho do
endoscopista .
A presença de sangue
“vermelho vivo” no aspirado
é descrita como importante
indicador prognóstico de
recorrência ou
persistência da HDA
13. Cerca de 10% a 20% dos
pacientes poderão não
obter sucesso no controle
do sangramento ou
ressangramento dentro das
primeiras 24 horas.
14. Persistindo o
sangramento, está
indicada a colocação
do balão de
Sengstaken-
Blakemore , que, por
seu alto risco de
complicações e
mortalidade (20% )–
deverá ser mantido por,
no máximo, 24 horas.
Balão – complicações ( 20%
de mortalidade) aspiração
traqueal,
migração,
necrose e perfuração
esofagiana,
15. D. PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES.
Embora a ocorrência de encefalopatia hepática possa ser precipitada por
sangramentos digestivos, não há evidência que justifique o uso
profilático da Lactulose em pacientes cirróticos com HDA.
Poderá ser ministrada por via oral, em doses variáveis que permitam 2 a 3
evacuações ao dia.
As lavagens colônicas por via
retal – clisteres glicerinados de
500 a 1000 ml ao dia – poderão
ser utilizadas nos casos de
hemorragias vultosas, com
encefalopatia manifesta, em que
se pretenda uma exoneração
colônica imediata.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL :
em pacientes com depressão
acentuada do nível de
consciência.
Nesses casos, a manutenção da
sonda nasogástrica pode ser útil
para a oferta de medicamentos.Outros potenciais fatores
precipitantes de encefalopatia
hepática devem ser identificados e
corrigidos, como: desidratação,
hipoxia, hipoglicemia, azotemia,
anemia, medicamentos (sedativos,
tranquilizantes) e distúrbios
eletrolíticos.
16. Infecções bacterianas são
frequentemente documentadas
em pacientes com HDA
varicosa e a sua ocorrência é
um importante fator
prognóstico de falha no
controle do sangramento ou de
ressangramento precoce.
Mais frequentes:
Peritonite
bacteriana
espontânea
(50%),
Infecções de
vias urinárias
(25%)
Infecções de
vias aéreas
(25%)
antibioticoterapia
profilática (7 dias) é
mandatória para todo
paciente cirrótico com
HDA varicosa e deve ser
iniciada no momento da
admissão hospitalar
Norfloxacina 400 mg, via oral,
12/12h
Ciprofloxacina endovenosa pode
ser usada quando a administração
oral não for possível.
17. A alimentação por via oral deve ser restituída o
mais precocemente possível – 24 horas após
estabilização do sangramento – com restrição de
proteína animal para aqueles com encefalopatia
hepática, até melhora clínica
Pacientes de alto risco, com :
Ascite,
Choque hipovolêmico,
Icterícia
Desnutrição.
o uso de Ceftriaxona endovenosa (1g/dia) - já
demonstra melhores resultados na profilaxia
infecciosa.
18. ETIOLOGIA :
1. Úlcera péptica
gastroduodenal
2. Lesão aguda de
mucosa
gastroduadenal (
LAMG)
3. Laceração aguda da
transição esôfago-
gástrica (Mallory-
Weiss)
4. Câncer gástrico e
esofagites.
Causas mais raras :
- Lesões vasculares
(angiodisplasias, fístula
aorto-duodenal, lesão de
Dieulafoy)
- Pólipos
- Hemobilia
- Hemosucus
pancreaticus.
Embora cerca de 80% das HDA
não varicosas cessem
espontaneamente, a abordagem
diagnóstica necessita ser
dinâmica e associada a cuidados
terapêuticos no sentido de
preservar o equilíbrio
hemodinâmico e a vida.
19.
20. O momento exato para a realização da endoscopia
digestiva
alta ainda é controverso.
A estratificação dos pacientes em “baixo risco” e “alto
risco”
tem sido utilizada para a definição do momento da
endoscopia
21.
22. Classificação de
Forrest Modificada, sendo:
• Forrest Ia (FIa): hemorragia ativa em jato
• Forrest Ib (FIb): hemorragia ativa em gotejamento ou babação
• Forrest IIa (FIIa): vaso visível não hemorrágico
• Forrest IIb (FIIb): coágulo aderido
• Forrest IIc (FIIc): pigmentações planas pretas, marrons
ou avermelhadas, ou uma mancha plana grande e escura sobre
o leito ulceroso
• Forrest III (FIII): base limpa
23. A. ESTABILIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E
HEMODINAMICA
B. TERAPIA ANTISECRETORA
IBP - Sugere-se que o omeprazol endovenoso seja utilizado na dose
de 80 mg, endovenosa, em bolus, seguido da infusão de 8 mg/h, por 72
horas, quando
deverá ser trocado para 20 mg por via oral; 1x ao dia por 8 semanas.
A suspensão da medicação após esse período estará na dependência
da correção de fatores precipitantes, como H. pylori, anti-inflamatórios
nãoesteroides (AINE) e ácido acetilsalicílico
24. • PROJETO DIRETRIZES- ASSOCIAÇÃO MÉDICA
BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
• CONSENSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA (SOBED).
• VIDEO :THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE