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Prevenção de
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2013
Mary Mckay DNP, ARNP
Professora Assistente
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Postado em: 12 de abril de 2011
http://www.ihi.org/IHI/Programs/ImprovementMap/Institute for Health Care Improvement @ IHI.org
As iniciativas da Organização
Mundial da Saúde (OMS) incluem
• Cuidados limpos são cuidados mais seguros
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OMS
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Comissão Mista
• A Comissão Mista é uma agência de
autorização que apoia o atendimento
seguro e de qualidade ao paciente. Ela
desenvolveu uma política de evento
sentinela e metas de segurança do
paciente que serão discutidas mais
detalhadamente.
Revisão de terminologia
comum
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• Evento adverso
• Quase incidente
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O que é um erro médico?
De acordo com o Instituto de
Medicina (1999), erro médico é
definido como "a não conclusão de
uma ação planejada conforme previsto ou
o uso de um plano errado para atingir um
objetivo".
O que é um
EVENTO ADVERSO?
• Um evento em que ocorreu um
resultado negativo decorrente
da intervenção médica e não da
condição médica subjacente.
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• Um evento ou situação que poderia
ter resultado em um acidente, lesão
ou doença, mas que não resultou,
seja por acaso ou por intervenção
oportuna.
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aumentar as notificações
Estudo de Caso 1
• Um homem de 55 anos de idade chegou ao pronto-
socorro apresentando um quadro febril. Após uma
avaliação, o médico solicitou a administração de um
antibiótico e um antifúngico por via IV - Diflucan. A
enfermeira solicitou o Diflucan da farmácia. Um frasco
de 50 ml de Diprivan (agente sedativo-hipnótico) foi
enviado ao pronto-socorro erroneamente rotulado
como “Diflucan 100 mg/ml”. A enfermeira notou que o
frasco continha uma solução opaca em vez de estar
contido em um saco plástico transparente, como seria
normal para Diflucan e com o qual ela tinha
familiaridade. No momento em que ela começou a
ligar para a farmácia para pedir esclarecimentos, um
médico solicitou sua assistência imediata.
Referência: http://www.ahrq.gov
Estudo de Caso
Ela voltou para o paciente e pendurou o Diprivan
no cateter venoso central do paciente. A bomba
de IV acusou "ar no cateter central" quase que
imediatamente.
Ao remover o ar, a enfermeira voltou a perceber a
discrepância que havia observado anteriormente.
Ela removeu o Diprivan e contatou a farmácia.
Felizmente, o paciente ainda não tinha recebido
nem um pouco do medicamento Diprivan.
Referência: http://www.ahrq.gov
O que aconteceu?
Quase incidente
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• Um dos fatores que contribuíram neste
caso foi o fato de a enfermeira ter sido
interrompida durante o evento.
Interrupções e distrações aumentam o
número de erros.
O que é um evento sentinela?
• Em 1996, a Comissão Mista desenvolveu uma
Política de Evento Sentinela e um banco de
dados contendo todos os eventos notificados.
• Utilizado para analisar eventos de forma a
fornecer informações para as organizações de
saúde com vistas a impedir ocorrências futuras.
Comissão Mista http://www.jointcommission.org/
O que é um evento
sentinela?
• Um evento sentinela é definido como uma
ocorrência inesperada envolvendo morte ou
lesões físicas ou psicológicas graves ou
mesmo o risco de tal incidente
• Ele envia um sinal ou aviso que exige
atenção imediata
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frequencia para a Comissão Mista
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* 6428 reportes até 30 de setembro de 2009
O que é uma Causa raiz
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• Um processo utilizado para identificar
os fatores causais envolvidos na
ocorrência de um evento sentinela
• A causa raiz é a razão básica para o
fracasso ou a ineficiência de um
processo
• Ela se concentra principalmente em
sistemas/processos e fatores
humanos
A Comissão Mista identificou
causas raiz de eventos sentinela
para todas as categorias
• Comunicação
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• Avaliação do paciente
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• Níveis de pessoal
• Questões do ambiente físico
A Comissão Mista identificou
as causas raiz de eventos
sentinela
• Falta de prestação de cuidados
continuados
• Competência/credenciamento
• Conformidade com os
procedimentos
• Sistemas de alarme
• Cultura organizacional
MODOS DE FALHA E ANÁLISE
DE EFEITO (FMEA)
• Outro método para evitar erros
• Processo aplicado antes do erro em si
• Examina um sistema/processo para possíveis
pontos de alto risco de erro
• Possivelmente reprojetar o processo para eliminar a
chance de falha
• Teste piloto
• Implementar o processo
• Reavaliar o possível risco de erros
• Instituir precauções, se necessário
Por que ocorrem erros na
prestação de cuidados de saúde?
"Na maioria das vezes, erros médicos
resultam de uma interação complexa entre
múltiplos fatores. Apenas raramente são
devido a descuido ou má conduta de um
único indivíduo"
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Por que sistemas falham?
• COMPLEXIDADE
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• RESTRIÇÃO DE TEMPO
• INTERVENÇÃO HUMANA
• HIERARQUIA CULTURAL
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• FIRME UNIÃO
Tipos de erros/falhas
do sistema
• Erros/falhas ativos envolvem pessoal e partes
do sistema de saúde que estão em contato
direto com o paciente.
• Suas ações podem resultar em erros que têm
impacto direto na segurança do paciente
• Esses são conhecidos como erros que ocorrem
na ponta afiada. Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University
Tipos de erros/falhas
do sistema
• Falhas/erros latentes envolvem pessoas
como gerentes, administradores e decisores
políticos
• Suas ações ou decisões podem levar a um
impacto negativo na segurança dos
pacientes. Tendem a ser menos óbvias.
• Esses são conhecidos como erros que
ocorrem na ponta não afiada
Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University
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  • 1. Prevenção de Erros Médicos 2013 Mary Mckay DNP, ARNP Professora Assistente Escola de Enfermagem e Estudos de Saúde da Universidade de Miami
  • 2. Escopo do problema O estudo realizado pelo Instituto de Medicina intitulado - “Errar é Humano" - 1999 revelou que: • entre 44 mil e 98 mil norte-americanos morrem em hospitais a cada ano vítimas de erros médicos • Erros relacionados à medicação causam 7 mil mortes por ano. • US$ 37,6 bilhões e US$ 50 bilhões em custos associados
  • 3. Hoje, mais de dez anos mais tarde, os cuidados com a saúde estão mais seguros? É muito difícil avaliar isso devido a: • Falta de um sistema universal de notificação • Subnotificação • Falta de consenso sobre a terminologia/definições do que constitui um erro
  • 4. Por que erros são subnotificados? 1. Historicamente, tem sido utilizada uma abordagem punitiva quando ocorre um erro, o que leva ao medo de: • Perda de reputação • Perda do emprego • Ação disciplinar pelo conselho profissional • Negligência médica
  • 5. Por que erros são subnotificados? 2. Dificuldade em utilizar os sistemas de notificação 3. Limitações de tempo de acompanhamento 4. Mentalidade de varrer tudo para debaixo do tapete - contanto que ninguém tenha sido prejudicado, não há necessidade de falar sobre o assunto
  • 6. Conceito “Somente Cultura” • Num esforço para aumentar a notificação de erros médicos agências de saúde incluindo a University of Miami School of Nursing and Health Studies adotoram o método “Somente Cultura”. Este método favorece o balanço entre segurança e responsabilidade. O “Somente Cultura” promove uma aproximação não punitiva no reporte de erros médicos com o objetivo de diminuir erros através de educação e correção das causas.
  • 7. Atributos do”Somente Cultura” • Transparência • Ninguém é culpado • Responsabilidade • Entender que erros humanos são inevitáveis • Não Punitivo
  • 8. Aumento da conscientização para a segurança do paciente Várias iniciativas nacionais e internacionais voltadas à promoção da segurança do paciente serão apresentadas aqui.
  • 9. Uso da simulação e segurança Quais são os benefícios do aprendizado através da simulação? • Permite que os alunos atuem em um ambiente que é o mais próximo possível de um cenário que envolve um paciente real • Os alunos adquirem e praticam suas habilidades em um ambiente seguro • Erros cometidos durante o treinamento não prejudicarão um paciente real Uma oportunidade para melhorar a segurança do paciente através de trabalho em equipe e treinamento em acontecimentos críticos.”( American Society of Anestesistas, 2008).
  • 10. O Institute for Healthcare Improvement (Instituto para melhoria no cuidado à saúde) está abordando: • Eventos adversos de medicamentos (ADE) • Infecções do trato urinário associados a catéter (CAUTI) • Infecções da corrente sanguínea associadas ao Catéter Venoso Central (CLABSI) • Lesões causadas por quedas e imobilidade • Eventos Adversos Obstétricos • Úlceras de pressão • Infecções do local de cirurgia • Tromboembolismo venoso (TEV) • Pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) • Outras doenças adquiridas no hospital Postado em: 12 de abril de 2011 http://www.ihi.org/IHI/Programs/ImprovementMap/Institute for Health Care Improvement @ IHI.org
  • 11. As iniciativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) incluem • Cuidados limpos são cuidados mais seguros • Cirurgia segura salva vidas • Lista de verificação de segurança (WHO) da OMS http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html
  • 12. Comissão Mista • A Comissão Mista é uma agência de autorização que apoia o atendimento seguro e de qualidade ao paciente. Ela desenvolveu uma política de evento sentinela e metas de segurança do paciente que serão discutidas mais detalhadamente.
  • 13. Revisão de terminologia comum • Erro médico • Evento adverso • Quase incidente • Evento sentinela
  • 14. O que é um erro médico? De acordo com o Instituto de Medicina (1999), erro médico é definido como "a não conclusão de uma ação planejada conforme previsto ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo".
  • 15. O que é um EVENTO ADVERSO? • Um evento em que ocorreu um resultado negativo decorrente da intervenção médica e não da condição médica subjacente.
  • 16. O que é um quase incidente? • Um evento ou situação que poderia ter resultado em um acidente, lesão ou doença, mas que não resultou, seja por acaso ou por intervenção oportuna. • Sinal de aviso • Há uma necessidade de aumentar as notificações
  • 17. Estudo de Caso 1 • Um homem de 55 anos de idade chegou ao pronto- socorro apresentando um quadro febril. Após uma avaliação, o médico solicitou a administração de um antibiótico e um antifúngico por via IV - Diflucan. A enfermeira solicitou o Diflucan da farmácia. Um frasco de 50 ml de Diprivan (agente sedativo-hipnótico) foi enviado ao pronto-socorro erroneamente rotulado como “Diflucan 100 mg/ml”. A enfermeira notou que o frasco continha uma solução opaca em vez de estar contido em um saco plástico transparente, como seria normal para Diflucan e com o qual ela tinha familiaridade. No momento em que ela começou a ligar para a farmácia para pedir esclarecimentos, um médico solicitou sua assistência imediata. Referência: http://www.ahrq.gov
  • 18. Estudo de Caso Ela voltou para o paciente e pendurou o Diprivan no cateter venoso central do paciente. A bomba de IV acusou "ar no cateter central" quase que imediatamente. Ao remover o ar, a enfermeira voltou a perceber a discrepância que havia observado anteriormente. Ela removeu o Diprivan e contatou a farmácia. Felizmente, o paciente ainda não tinha recebido nem um pouco do medicamento Diprivan. Referência: http://www.ahrq.gov
  • 20. Quase incidente • Este é um exemplo de um “quase incidente” • Um dos fatores que contribuíram neste caso foi o fato de a enfermeira ter sido interrompida durante o evento. Interrupções e distrações aumentam o número de erros.
  • 21. O que é um evento sentinela? • Em 1996, a Comissão Mista desenvolveu uma Política de Evento Sentinela e um banco de dados contendo todos os eventos notificados. • Utilizado para analisar eventos de forma a fornecer informações para as organizações de saúde com vistas a impedir ocorrências futuras. Comissão Mista http://www.jointcommission.org/
  • 22. O que é um evento sentinela? • Um evento sentinela é definido como uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou lesões físicas ou psicológicas graves ou mesmo o risco de tal incidente • Ele envia um sinal ou aviso que exige atenção imediata • Não é sinônimo de “erro médico”
  • 23. Agency for Healthcare Research and Quality http://www.ahrq.gov Eventos sentinelas reportados* com maior frequencia para a Comissão Mista Cirurgia no local errado Suicídio Complicações Pós-op Atraso no tratamento Erro de Medicação Queda do pacinte Número de reportes Tipodeeventosentinela * 6428 reportes até 30 de setembro de 2009
  • 24. O que é uma Causa raiz e Análise? • Um processo utilizado para identificar os fatores causais envolvidos na ocorrência de um evento sentinela • A causa raiz é a razão básica para o fracasso ou a ineficiência de um processo • Ela se concentra principalmente em sistemas/processos e fatores humanos
  • 25. A Comissão Mista identificou causas raiz de eventos sentinela para todas as categorias • Comunicação • Orientação/treinamento • Avaliação do paciente • Disponibilidade de informações • Níveis de pessoal • Questões do ambiente físico
  • 26. A Comissão Mista identificou as causas raiz de eventos sentinela • Falta de prestação de cuidados continuados • Competência/credenciamento • Conformidade com os procedimentos • Sistemas de alarme • Cultura organizacional
  • 27. MODOS DE FALHA E ANÁLISE DE EFEITO (FMEA) • Outro método para evitar erros • Processo aplicado antes do erro em si • Examina um sistema/processo para possíveis pontos de alto risco de erro • Possivelmente reprojetar o processo para eliminar a chance de falha • Teste piloto • Implementar o processo • Reavaliar o possível risco de erros • Instituir precauções, se necessário
  • 28. Por que ocorrem erros na prestação de cuidados de saúde? "Na maioria das vezes, erros médicos resultam de uma interação complexa entre múltiplos fatores. Apenas raramente são devido a descuido ou má conduta de um único indivíduo" L. Leape, MD.
  • 29. Por que sistemas falham? • COMPLEXIDADE • VARIABILIDADE • INCONSISTÊNCIA • RESTRIÇÃO DE TEMPO • INTERVENÇÃO HUMANA • HIERARQUIA CULTURAL “Eu estou no comando faça o que eu digo” • FIRME UNIÃO
  • 30. Tipos de erros/falhas do sistema • Erros/falhas ativos envolvem pessoal e partes do sistema de saúde que estão em contato direto com o paciente. • Suas ações podem resultar em erros que têm impacto direto na segurança do paciente • Esses são conhecidos como erros que ocorrem na ponta afiada. Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University
  • 31. Tipos de erros/falhas do sistema • Falhas/erros latentes envolvem pessoas como gerentes, administradores e decisores políticos • Suas ações ou decisões podem levar a um impacto negativo na segurança dos pacientes. Tendem a ser menos óbvias. • Esses são conhecidos como erros que ocorrem na ponta não afiada Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University
  • 32. Tipos de erros/falhas do sistema Ponta Não Afiada Ponta Afiada Latente Ativo

Notas do Editor

  1. Complexity: A more complex system will have many steps involved which increases the risk of error. Many of the systems or processes involved in patient care have numerous steps. For example the process of administering medications involves multiple steps. Each of these steps presents an opportunity for errors. Variability: Systems or processes that involve unpredictable or changing input have a greater failure rate. In health care, patients are unique and require individualization . While the process of administering medications may have universal steps(5 Rights), there are some steps that are patient dependant such as correct dose range. The more variability present in a system or process the chance for errors is increased. Inconsistency: A system or process that lacks standardization carries an increased risk for error. The use of standardization increases consistency and thus decreases errors. Time Constraints: When individuals rush a process more errors are likely to occur. Human Intervention:While most errors are system failures, human intervention may also play a role. Any system that depends on humans as part of the process has an increased risk for errors. One common misconception is that by telling someone to be more careful errors will be reduced. The reality is that healthcare providers are for the most part very careful and conscientious. One specific problem in healthcare is the over reliance on memory to prevent error. A more effective approach is to design systems or processes that provide prompts or the use of checklists. Hierarchical culture: An environment that operates under the “Captain of the ship is always correct” rule is not conducive to questioning consistencies. If someone is afraid to raise questions there is an increased risk for errors. Individuals must trust that they will not be penalized for questioning inconsistencies. Tight Coupling: A tight coupled system involves many steps that follow closely and so if an error occurs it can not be detected prior to the next step in the process. In a code situation events occur rapidly and if a mistake occurs it is not likely to be detected until further into the code.