Este documento discute a prevenção de erros médicos, incluindo: 1) Estudos mostram que erros médicos matam dezenas de milhares de americanos a cada ano; 2) A abordagem "Somente Cultura" promove a notificação não punitiva de erros para melhorar a segurança do paciente; 3) Iniciativas como as da Comissão Mista e do IHI visam reduzir eventos adversos e melhorar a segurança do paciente.

1. Prevenção de
Erros Médicos
2013
Mary Mckay DNP, ARNP
Professora Assistente
Escola de Enfermagem e Estudos de
Saúde da Universidade de Miami

2. Escopo do problema
O estudo realizado pelo Instituto de Medicina
intitulado - “Errar é Humano" - 1999 revelou
que:
• entre 44 mil e 98 mil norte-americanos
morrem em hospitais a cada ano vítimas de
erros médicos
• Erros relacionados à medicação causam 7
mil mortes por ano.
• US$ 37,6 bilhões e US$ 50 bilhões em
custos associados

3. Hoje, mais de dez anos mais
tarde, os cuidados com a saúde
estão mais seguros?
É muito difícil avaliar isso devido a:
• Falta de um sistema universal de
notificação
• Subnotificação
• Falta de consenso sobre a
terminologia/definições do que constitui
um erro

4. Por que erros são
subnotificados?
1. Historicamente, tem sido utilizada uma
abordagem punitiva quando ocorre um
erro, o que leva ao medo de:
• Perda de reputação
• Perda do emprego
• Ação disciplinar pelo conselho profissional
• Negligência médica

5. Por que erros são
subnotificados?
2. Dificuldade em utilizar os sistemas de
notificação
3. Limitações de tempo de
acompanhamento
4. Mentalidade de varrer tudo para debaixo
do tapete - contanto que ninguém tenha
sido prejudicado, não há necessidade de
falar sobre o assunto

6. Conceito “Somente Cultura”
• Num esforço para aumentar a notificação de
erros médicos agências de saúde incluindo a
University of Miami School of Nursing and
Health Studies adotoram o método
“Somente Cultura”. Este método favorece o
balanço entre segurança e responsabilidade.
O “Somente Cultura” promove uma
aproximação não punitiva no reporte de
erros médicos com o objetivo de diminuir
erros através de educação e correção das
causas.

7. Atributos do”Somente Cultura”
• Transparência
• Ninguém é culpado
• Responsabilidade
• Entender que erros humanos são
inevitáveis
• Não Punitivo

8. Aumento da conscientização
para a segurança do paciente
Várias iniciativas nacionais e
internacionais voltadas à promoção da
segurança do paciente serão
apresentadas aqui.

9. Uso da simulação e segurança
Quais são os benefícios do aprendizado através da
simulação?
• Permite que os alunos atuem em um ambiente que é o
mais próximo possível de um cenário que envolve um
paciente real
• Os alunos adquirem e praticam suas habilidades em um
ambiente seguro
• Erros cometidos durante o treinamento não prejudicarão
um paciente real
Uma oportunidade para melhorar a segurança do paciente
através de trabalho em equipe e treinamento em
acontecimentos críticos.”( American Society of
Anestesistas, 2008).

10. O Institute for Healthcare Improvement
(Instituto para melhoria no cuidado à saúde)
está abordando:
• Eventos adversos de medicamentos (ADE)
• Infecções do trato urinário associados a catéter (CAUTI)
• Infecções da corrente sanguínea associadas ao Catéter
Venoso Central (CLABSI)
• Lesões causadas por quedas e imobilidade
• Eventos Adversos Obstétricos
• Úlceras de pressão
• Infecções do local de cirurgia
• Tromboembolismo venoso (TEV)
• Pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP)
• Outras doenças adquiridas no hospital
Postado em: 12 de abril de 2011
http://www.ihi.org/IHI/Programs/ImprovementMap/Institute for Health Care Improvement @ IHI.org

11. As iniciativas da Organização
Mundial da Saúde (OMS) incluem
• Cuidados limpos são cuidados mais seguros
• Cirurgia segura salva vidas
• Lista de verificação de segurança (WHO) da
OMS
http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

12. Comissão Mista
• A Comissão Mista é uma agência de
autorização que apoia o atendimento
seguro e de qualidade ao paciente. Ela
desenvolveu uma política de evento
sentinela e metas de segurança do
paciente que serão discutidas mais
detalhadamente.

13. Revisão de terminologia
comum
• Erro médico
• Evento adverso
• Quase incidente
• Evento sentinela

14. O que é um erro médico?
De acordo com o Instituto de
Medicina (1999), erro médico é
definido como "a não conclusão de
uma ação planejada conforme previsto ou
o uso de um plano errado para atingir um
objetivo".

15. O que é um
EVENTO ADVERSO?
• Um evento em que ocorreu um
resultado negativo decorrente
da intervenção médica e não da
condição médica subjacente.

16. O que é um quase incidente?
• Um evento ou situação que poderia
ter resultado em um acidente, lesão
ou doença, mas que não resultou,
seja por acaso ou por intervenção
oportuna.
• Sinal de aviso
• Há uma necessidade de
aumentar as notificações

17. Estudo de Caso 1
• Um homem de 55 anos de idade chegou ao pronto-
socorro apresentando um quadro febril. Após uma
avaliação, o médico solicitou a administração de um
antibiótico e um antifúngico por via IV - Diflucan. A
enfermeira solicitou o Diflucan da farmácia. Um frasco
de 50 ml de Diprivan (agente sedativo-hipnótico) foi
enviado ao pronto-socorro erroneamente rotulado
como “Diflucan 100 mg/ml”. A enfermeira notou que o
frasco continha uma solução opaca em vez de estar
contido em um saco plástico transparente, como seria
normal para Diflucan e com o qual ela tinha
familiaridade. No momento em que ela começou a
ligar para a farmácia para pedir esclarecimentos, um
médico solicitou sua assistência imediata.
Referência: http://www.ahrq.gov

18. Estudo de Caso
Ela voltou para o paciente e pendurou o Diprivan
no cateter venoso central do paciente. A bomba
de IV acusou "ar no cateter central" quase que
imediatamente.
Ao remover o ar, a enfermeira voltou a perceber a
discrepância que havia observado anteriormente.
Ela removeu o Diprivan e contatou a farmácia.
Felizmente, o paciente ainda não tinha recebido
nem um pouco do medicamento Diprivan.
Referência: http://www.ahrq.gov

19. O que aconteceu?

20. Quase incidente
• Este é um exemplo de um “quase incidente”
• Um dos fatores que contribuíram neste
caso foi o fato de a enfermeira ter sido
interrompida durante o evento.
Interrupções e distrações aumentam o
número de erros.

21. O que é um evento sentinela?
• Em 1996, a Comissão Mista desenvolveu uma
Política de Evento Sentinela e um banco de
dados contendo todos os eventos notificados.
• Utilizado para analisar eventos de forma a
fornecer informações para as organizações de
saúde com vistas a impedir ocorrências futuras.
Comissão Mista http://www.jointcommission.org/

22. O que é um evento
sentinela?
• Um evento sentinela é definido como uma
ocorrência inesperada envolvendo morte ou
lesões físicas ou psicológicas graves ou
mesmo o risco de tal incidente
• Ele envia um sinal ou aviso que exige
atenção imediata
• Não é sinônimo de “erro médico”

23. Agency for Healthcare Research and Quality
http://www.ahrq.gov
Eventos sentinelas reportados* com maior
frequencia para a Comissão Mista
Cirurgia no local errado
Suicídio
Complicações Pós-op
Atraso no tratamento
Erro de Medicação
Queda do pacinte
Número de reportes
Tipodeeventosentinela
* 6428 reportes até 30 de setembro de 2009

24. O que é uma Causa raiz
e Análise?
• Um processo utilizado para identificar
os fatores causais envolvidos na
ocorrência de um evento sentinela
• A causa raiz é a razão básica para o
fracasso ou a ineficiência de um
processo
• Ela se concentra principalmente em
sistemas/processos e fatores
humanos

25. A Comissão Mista identificou
causas raiz de eventos sentinela
para todas as categorias
• Comunicação
• Orientação/treinamento
• Avaliação do paciente
• Disponibilidade de informações
• Níveis de pessoal
• Questões do ambiente físico

26. A Comissão Mista identificou
as causas raiz de eventos
sentinela
• Falta de prestação de cuidados
continuados
• Competência/credenciamento
• Conformidade com os
procedimentos
• Sistemas de alarme
• Cultura organizacional

27. MODOS DE FALHA E ANÁLISE
DE EFEITO (FMEA)
• Outro método para evitar erros
• Processo aplicado antes do erro em si
• Examina um sistema/processo para possíveis
pontos de alto risco de erro
• Possivelmente reprojetar o processo para eliminar a
chance de falha
• Teste piloto
• Implementar o processo
• Reavaliar o possível risco de erros
• Instituir precauções, se necessário

28. Por que ocorrem erros na
prestação de cuidados de saúde?
"Na maioria das vezes, erros médicos
resultam de uma interação complexa entre
múltiplos fatores. Apenas raramente são
devido a descuido ou má conduta de um
único indivíduo"
L. Leape, MD.

29. Por que sistemas falham?
• COMPLEXIDADE
• VARIABILIDADE
• INCONSISTÊNCIA
• RESTRIÇÃO DE TEMPO
• INTERVENÇÃO HUMANA
• HIERARQUIA CULTURAL
“Eu estou no comando faça o que eu digo”
• FIRME UNIÃO

30. Tipos de erros/falhas
do sistema
• Erros/falhas ativos envolvem pessoal e partes
do sistema de saúde que estão em contato
direto com o paciente.
• Suas ações podem resultar em erros que têm
impacto direto na segurança do paciente
• Esses são conhecidos como erros que ocorrem
na ponta afiada. Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University

31. Tipos de erros/falhas
do sistema
• Falhas/erros latentes envolvem pessoas
como gerentes, administradores e decisores
políticos
• Suas ações ou decisões podem levar a um
impacto negativo na segurança dos
pacientes. Tendem a ser menos óbvias.
• Esses são conhecidos como erros que
ocorrem na ponta não afiada
Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University

32. Tipos de erros/falhas
do sistema
Ponta Não Afiada Ponta Afiada
Latente Ativo