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Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares Maia Filho
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Revisão
da
Anatomia
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
VI
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
VI
Metástase
Linfonodal
CA
Tireóide
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Nódulo Tireoideano:
Quando indicar a
tireoidectomia?
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Achado comum
( 4% da população geral )
( até 50% da população > 50 anos )
• Apenas 5% são malignos
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Achado comum
( 4% da população geral )
( até 50% da população > 50 anos )
• Apenas 5% são malignos
Nódulo tireoideano = comum
X
CA tireóide = raro
( 2% dos cânceres humanos )
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Indicações cirúrgicas:
1. Tamanho
2. Alguns casos de hipertireoidismo
3. Suspeita de Malignidade
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Indicações cirúrgicas:
1. Tamanho
2. Alguns casos de hipertireoidismo
3. Suspeita de Malignidade
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Tamanho:
 Nódulos > 4 cm = Cirurgia
 Nódulos entre 2 – 4 cm = Discutível
• “Rotinas” dos Serviços de CCP
• Avaliar outros fatores.
 Nódulos < 2 cm (impalpáveis) = Observar
( operar se presença de outras indicações )
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Tamanho:
 Estética
• Nódulos visíveis
• Grandes bócios
 Sintomas compressivos
• Disfagia
• Dispnéia
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Indicações cirúrgicas:
1. Tamanho
2. Alguns casos de hipertireoidismo
3. Suspeita de Malignidade
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Tireoidectomia no Hipertireoidismo:
 Plummer
 Doença Refratária ao tratamento clínico
 Impossibilidade de tratamento clínico
OBS.: Preparo pre-operatório para previnir Tempestade Tireotóxica
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Indicações cirúrgicas:
1. Tamanho
2. Alguns casos de hipertireoidismo
3. Suspeita de Malignidade
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF ) guiada p/ US
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF ) guiada p/ US
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
Resultados:
• Maligno = Cirurgia
• Benigno = Seguimento
• Insuficiente/Hemorrágica = Repetir (até 3x) ou Cirurgia
• Inconclusiva ( neoplasia folicular ) = Cirurgia
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
• Vascularização
predominantemente
central do nódulo no
Doppler (Lagalla)
• Nódulo com Alta
resistência ao fluxo
sanguíneo no Doppler
(Chammas)
• Microcalcificações no
nódulo
• Linfonodos suspeitos
de metástases
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
• Anamnese
• Exame físico
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
• Extremos de idade
< 20 anos
> 60 anos
• Sexo Masculino
• História familiar de
Ca de tireóide ou NEM
• Radioterapia ou
exposição a radiação
 Ca papilífero
 30 anos após
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
• Crescimento rápido
• Nódulos endurecidos
ou fixos à palpação
• Disfonia ou Cornagem
 Paralisia de
corda vocal por
invasão de NLR
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
• Crescimento rápido
• Nódulos endurecidos
ou fixos à palpação
• Disfonia ou Cornagem
 Paralisia de
corda vocal por
invasão de NLR
PARALISIA DA CORDA
HOMOLATERAL
AO NÓDULO SUSPEITO
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Suspeita de Malignidade:
1. Citologia / Punção ( PAAF )
2. US e Doppler
3. Características Clínicas
• Linfonodomegalias
Cervicais – Metástases
Linfonodais?
 Palpação
rigorosa do
Pescoço
• Metástases à
Distância
 Pulmão
 Ossos
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica ?
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica:
1. Anamnese + Exame físico
• Características Clinicas de
Malignidade.
• Sintomas compressivos
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica:
2. US ( se possível, com Doppler )
Função tireoideana
- TSH / T4 livre
- SEMPRE ( Tempestade Tireotóxica )
Anticorpos ( se multinodular )
- Ac Anti-Tireoglobulina
- Ac Anti-Peroxidase ( antigo Anti-Microssomal )
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica:
Após 1 e 2, ainda sem INDICAÇÃO CIRÚRGICA ?
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica:
Após 1 e 2, ainda sem INDICAÇÃO CIRÚRGICA ?
3. PAAF
Resultados:
• Maligno = Cirurgia
• Benigno = Seguimento
• Insuficiente/Hemorrágica = Repetir (até 3x) ou Cirurgia
• Inconclusiva ( neoplasia folicular ) = Cirurgia
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica:
NÃO INDICADA CIRURGIA após 1, 2 e 3?
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
• Propedêutica:
NÃO INDICADA CIRURGIA após 1, 2 e 3:
Seguimento com US
(avaliar velocidade de crescimento, alterações nas
características e novos nódulos)
 3/3 meses
 6/6 meses
 1/1 ano
Câncer da Tireóide
NÓDULO TIREOIDEANO
Dr. Pedro Collares
Observações:
NÃO HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DA CINTILOGRAFIA
DA TIREÓIDE NA AVALIAÇÃO ROTINEIRA DO NÓDULO
TIREOIDEANO !
Recomendo a Laringoscopia para avaliar mobilidade de
cordas vocais e REGISTRAR paralisias no pre-operatório.
É contra-indicado o uso do hormônio tireoideano visando
reduzir os nódulos tireoideanos em EUTIREOIDISMO: a
reposição hormonal somente deve ser feita em casos de
hipotireoidismo.
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Classificação dos Tumores:
Tipos Histológicos
Câncer da Tireóide
TIPOS HISTOLÓGICOS
CARCINOMAS
BEM DIFERENCIADOS
OUTROS
• Carcinoma Papilífero
- Clássico
- Variantes agressivas
• Carcinoma Folicular
- Carcinoma de Células de Hürthle
• Carcinoma Medular
• Carcinoma Anaplásico
• Linfoma
• CEC
• Sarcomas
• Metastático
( Pulmão, Mama, Rim e Melanoma )
Dr. Pedro Collares
Câncer da Tireóide
TIPOS HISTOLÓGICOS
Dr. Pedro Collares
Shah, 2001
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Carcinomas Bem Diferenciados
da
Tireóide
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Por que agrupar papilífero e folicular em CBDT ?
1. Origem similar ( folículo tireoideano ), com crescimento
estimulados pelo TSH. Ambos correspondem a >95%
dos CAs de tireóide.
2. Comportamento similar ( baixa agressividade e
prognóstico excelente )
 Microcarcinomas (<1cm) presentes em cerca de 30% de
autópsias em óbitos por outras causas.
3. Algoritmos de Tratamentos similares.
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Papilífero:
• Prognóstico excelente (exceto variantes agressivas).
• Multicentricidade.
• Cerca de 3% são de origem familiar.
• Relação com Radiação.
• Mutação do gen RET.
• Metástases LINFÁTICAS.
• Bem diagnosticado na punção:
 Corpos de Psammoma
 Células em “vidro fosco”
 Inclusões intranucleares
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Folicular:
• Prognóstico pior que o papilífero.
• Metástases HEMATOGÊNICAS.
• Hürthle: células oncocíticas ou acidófilas.
 Variante mais agressiva (pior prognóstico)
 Não capta iodo radioativo
• NÃO diagnosticado na punção !
(Laudo = neoplasia folicular ou de Hürthle):
Carcinoma Folicular X Adenoma Folicular = HISTOPATOLÓGICO
- Invasão da cápsula do nódulo
- Invasão de vasos sangüineos
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Fatores Prognósticos
Shah, 2001
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Tratamento:
1. Tireoidectomia Total
2. Esvaziamento cervical
- Indicado apenas se linfonodos metastáticos presentes
3. Dose terapêutica de iodo radioativo
- Fatores prognósticos de alto risco
- Tumores com extravazamento glandular
- Metástases
4. Radioterapia externa (uso restrito)
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Seguimento:
1. Reposição hormonal permanente
• Manter TSH supresso ( limite inferior da normalidade )
• Manter T4 livre dentro do normal
• “Descobrir a dose” de cada paciente
2. Exame físico do pescoço
3. Dosagem de Tireoglobulina (Tg) sérica
• Dosar 6/6 meses
• Ideal: indetectável
• Aumento = recidiva da doença
• Falseada se Ac Anti-Tg + (solicitar também dosagem)
Câncer da Tireóide
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Dr. Pedro Collares
Seguimento:
4. Se elevação da Tg ou alterações no exame físico:
• US cervical com PAAF guiada
 Restos tireoideanos ou Recidiva no leito
 Linfonodos suspeitos
• Rx tórax (metástase pulmonar)
• Investigar queixas de Meta Óssea
• PCI x Dose terapêutica
• PET CT ( se investigação com iodo negativa)
OBS:
Controle da CALCEMIA (hipoparatireoidismo)
Laringoscopia pós-operatória (documentar cordas vocais)
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Carcinoma Medular
da
Tireóide
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Conceitos
• Células C – Parafoliculares ( 2/3 superiores da Glândula
).
• Calcitonina. ( diarréia em 30% dos casos ).
• Amilóide.
• Não capta iodo radioativo e não tem relação com TSH ou Tg.
• Raro diagnóstico na punção.
• Mutação do gen RET ( mutação diferente do papilífero ).
• Relação com as síndromes NEM.
 NEM 2A
 NEM 2B
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Conceitos
• Células C – Parafoliculares ( 2/3 superiores da Glândula
).
• Calcitonina. ( diarréia em 30% dos casos ).
• Amilóide.
• Não capta iodo radioativo e não tem relação com TSH ou Tg.
• Raro diagnóstico na punção.
• Mutação do gen RET ( mutação diferente do papilífero ).
• Relação com as síndromes NEM.
 NEM 2A = Ca medular + FEO + Hiperpara (Sd. Sipple)
 NEM 2B = Ca medular + FEO + Neuromas + Marfanoide
• Metástase freqüente (50%) para LINFONODOS.
• Pior prognóstico que os CBDT.
• Crescimento LENTO.
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Conceitos
• Células C – Parafoliculares ( 2/3 superiores da Glândula
).
• Calcitonina. ( diarréia em 30% dos casos ).
• Amilóide.
• Não capta iodo radioativo e não tem relação com TSH ou Tg.
• Raro diagnóstico na punção.
• Mutação do gen RET ( mutação diferente do papilífero ).
• Relação com as síndromes NEM.
 NEM 2A
 NEM 2B
Screening p/ FEO
(operar antes)
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Formas ( Classificação ):
1. Esporádica (80%)
2. Familiares ( mutação RET ) :
• NEM 2A
• NEM 2B
• Pura
MAIS COMUM
MENOS COMUM
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Formas ( Classificação ):
1. NEM 2B ( SV/5a = 35% )
2. Esporádica
3. NEM 2A
4. Familiar Pura
MAIS AGRESSIVO
MENOS AGRESSIVO
( SV/5a = 65-90% )
( SV/10a = 50% )
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Forma Esporádica
X
Formas Familiares:
• Mutação RET
• Hiperplasia das Células C.
• Multicentricidade (pior prognóstico)
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Forma Esporádica
X
Formas Familiares:
• Mutação RET
• Hiperplasia das Células C.
• Multicentricidade (pior prognóstico)
TIREOIDECTOMIA TOTAL PROFILATICA
Parentes 1º grau da forma familiar com:
– > 5a
– screening +
– Sem Esvaz. Cervical
(Myers,2003)
Câncer da Tireóide
CARCINOMA MEDULAR
Dr. Pedro Collares
Tratamento:
• Tireoidectomia Total + Esvaziamento Cervical Profilático.
• NEM 2A = Paratireoidectomia + Reimplante (Hiperpara)
• Resposta ruim a QT e RxT.
Seguimento
1. Calcitonina + CEA
2. Rastreamento com imagem (US, TC, RM) se necessário
3. Cintilografias:
 Octreotide ( receptor Somatostatina – APUDoma )
 DMSA Tc 99 ( ácido dimercaptossuccinico )
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Carcinoma Anaplásico
da
Tireóide
Câncer da Tireóide
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Dr. Pedro Collares
• Tumor indiferenciado, de crescimento rápido e letal.
• “Paciente idoso ( > 60 anos ) com bócio de longa data,
que apresenta mudança súbita no padrão de
crescimento.”
• Disfonia, Dispnéia e Disfagia são comuns.
• Péssimo prognóstico, independente do tratamento.
 Sobrevida depois do diagnóstico = 3 – 6 meses
• Biópsia SEMPRE: diferencial com LINFOMA.
( muda tratamento e prognóstico)
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 Radioterapia
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Câncer da Tireóide
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Dr. Pedro Collares
TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
Câncer da Tireóide
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Dr. Pedro Collares
TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
Câncer da Tireóide
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Dr. Pedro Collares
TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
Câncer da Tireóide
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Dr. Pedro Collares
TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
Câncer da Tireóide
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Dr. Pedro Collares
TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Complicações das
Tireoidectomias
Câncer da Tireóide
REVISÃO ANATOMIA
Dr. Pedro Collares
Câncer da Tireóide
COMPLICAÇÕES
Dr. Pedro Collares
• Lesão de N. Laringeo Recorrente
• Lesão de N. Laringeo Superior
• Hipoparatireoidismo
• Hematoma
• Seroma
• Infecção
• Pneumotórax
• Fístula quilosa
Câncer da Tireóide
COMPLICAÇÕES
Dr. Pedro Collares
• Lesão de N. Laringeo Recorrente
• Lesão de N. Laringeo Superior
• Hipoparatireoidismo
• Hematoma
• Seroma
• Infecção
• Pneumotórax
• Fístula quilosa
Temporária: 2,5 - 5%
Permanente: <1%
Recuperação: 3-4 semanas
Fono
TQT
Laringoplastias
Shah, 2001
Myers, 2003
Câncer da Tireóide
COMPLICAÇÕES
Dr. Pedro Collares
• Lesão de N. Laringeo Recorrente
• Lesão de N. Laringeo Superior
• Hipoparatireoidismo
• Hematoma
• Seroma
• Infecção
• Pneumotórax
• Fístula quilosa
5% ?
Subdiagnosticada
Profissionais da voz
Fono
Loré Jm Jr et al. Ann Otol Rhino Laryngol 107: 1015, 1998.
Shah, 2001
Myers, 2003
Câncer da Tireóide
COMPLICAÇÕES
Dr. Pedro Collares
• Lesão de N. Laringeo Recorrente
• Lesão de N. Laringeo Superior
• Hipoparatireoidismo
• Hematoma
• Seroma
• Infecção
• Pneumotórax
• Fístula quilosa
Permanente:
Temporário:
Tto: Calcio / Vit D
Ca tot < 8 = necessidade de reposição
Reposição empírica de cálcio
Recuperação: 3-4 semanas
INCa, 2007
Shah, 2001
Pattou F et al. World J Surg 22: 718, 1998.
Câncer da Tireóide
COMPLICAÇÕES
Dr. Pedro Collares
• Lesão de N. Laringeo Recorrente
• Lesão de N. Laringeo Superior
• Hipoparatireoidismo
• Hematoma: <1%
• Seroma: 0-6%
• Infecção: <2%
• Pneumotórax: raro
• Fístula quilosa: rara
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
Tireoidectomias:
Técnicas cirúrgicas
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
Convencional
Incisão de Kocher
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
Esvaziamento do Compartimento
Central ( nivel VI )
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
VIDEOASSISTIDA
1. Ca bem diferenciado de
baixo risco
2. Nódulo < 25mm
3. Glândula < 20 cm3
4. Sem tireoidite, RxT ou
cirurgia prévias
Miccoli P. J Am Coll Surg. 2004;1999:243-8
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
VIDEOASSISTIDA
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
VIDEOASSISTIDA
( passar video )
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
Monitor de Nervo
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA
Monitor de Nervo
Câncer da Tireóide
Dr. Pedro Collares
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  • 1. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Maia Filho UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
  • 2. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Revisão da Anatomia
  • 3. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares
  • 4. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares
  • 5. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares
  • 6. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares
  • 7. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares VI
  • 8. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares VI Metástase Linfonodal CA Tireóide
  • 9. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Nódulo Tireoideano: Quando indicar a tireoidectomia?
  • 10. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Achado comum ( 4% da população geral ) ( até 50% da população > 50 anos ) • Apenas 5% são malignos
  • 11. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Achado comum ( 4% da população geral ) ( até 50% da população > 50 anos ) • Apenas 5% são malignos Nódulo tireoideano = comum X CA tireóide = raro ( 2% dos cânceres humanos )
  • 12. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Indicações cirúrgicas: 1. Tamanho 2. Alguns casos de hipertireoidismo 3. Suspeita de Malignidade
  • 13. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Indicações cirúrgicas: 1. Tamanho 2. Alguns casos de hipertireoidismo 3. Suspeita de Malignidade
  • 14. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Tamanho:  Nódulos > 4 cm = Cirurgia  Nódulos entre 2 – 4 cm = Discutível • “Rotinas” dos Serviços de CCP • Avaliar outros fatores.  Nódulos < 2 cm (impalpáveis) = Observar ( operar se presença de outras indicações )
  • 15. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Tamanho:  Estética • Nódulos visíveis • Grandes bócios  Sintomas compressivos • Disfagia • Dispnéia
  • 16. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Indicações cirúrgicas: 1. Tamanho 2. Alguns casos de hipertireoidismo 3. Suspeita de Malignidade
  • 17. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Tireoidectomia no Hipertireoidismo:  Plummer  Doença Refratária ao tratamento clínico  Impossibilidade de tratamento clínico OBS.: Preparo pre-operatório para previnir Tempestade Tireotóxica
  • 18. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Indicações cirúrgicas: 1. Tamanho 2. Alguns casos de hipertireoidismo 3. Suspeita de Malignidade
  • 19. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas
  • 20. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) guiada p/ US 2. US e Doppler 3. Características Clínicas
  • 21. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) guiada p/ US 2. US e Doppler 3. Características Clínicas Resultados: • Maligno = Cirurgia • Benigno = Seguimento • Insuficiente/Hemorrágica = Repetir (até 3x) ou Cirurgia • Inconclusiva ( neoplasia folicular ) = Cirurgia
  • 22. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas
  • 23. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas • Vascularização predominantemente central do nódulo no Doppler (Lagalla) • Nódulo com Alta resistência ao fluxo sanguíneo no Doppler (Chammas) • Microcalcificações no nódulo • Linfonodos suspeitos de metástases
  • 24. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas • Anamnese • Exame físico
  • 25. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas • Extremos de idade < 20 anos > 60 anos • Sexo Masculino • História familiar de Ca de tireóide ou NEM • Radioterapia ou exposição a radiação  Ca papilífero  30 anos após
  • 26. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas • Crescimento rápido • Nódulos endurecidos ou fixos à palpação • Disfonia ou Cornagem  Paralisia de corda vocal por invasão de NLR
  • 27. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas • Crescimento rápido • Nódulos endurecidos ou fixos à palpação • Disfonia ou Cornagem  Paralisia de corda vocal por invasão de NLR PARALISIA DA CORDA HOMOLATERAL AO NÓDULO SUSPEITO
  • 28. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Suspeita de Malignidade: 1. Citologia / Punção ( PAAF ) 2. US e Doppler 3. Características Clínicas • Linfonodomegalias Cervicais – Metástases Linfonodais?  Palpação rigorosa do Pescoço • Metástases à Distância  Pulmão  Ossos
  • 29. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica ?
  • 30. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica: 1. Anamnese + Exame físico • Características Clinicas de Malignidade. • Sintomas compressivos
  • 31. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica: 2. US ( se possível, com Doppler ) Função tireoideana - TSH / T4 livre - SEMPRE ( Tempestade Tireotóxica ) Anticorpos ( se multinodular ) - Ac Anti-Tireoglobulina - Ac Anti-Peroxidase ( antigo Anti-Microssomal )
  • 32. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica: Após 1 e 2, ainda sem INDICAÇÃO CIRÚRGICA ?
  • 33. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica: Após 1 e 2, ainda sem INDICAÇÃO CIRÚRGICA ? 3. PAAF Resultados: • Maligno = Cirurgia • Benigno = Seguimento • Insuficiente/Hemorrágica = Repetir (até 3x) ou Cirurgia • Inconclusiva ( neoplasia folicular ) = Cirurgia
  • 34. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica: NÃO INDICADA CIRURGIA após 1, 2 e 3?
  • 35. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares • Propedêutica: NÃO INDICADA CIRURGIA após 1, 2 e 3: Seguimento com US (avaliar velocidade de crescimento, alterações nas características e novos nódulos)  3/3 meses  6/6 meses  1/1 ano
  • 36. Câncer da Tireóide NÓDULO TIREOIDEANO Dr. Pedro Collares Observações: NÃO HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DA CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE NA AVALIAÇÃO ROTINEIRA DO NÓDULO TIREOIDEANO ! Recomendo a Laringoscopia para avaliar mobilidade de cordas vocais e REGISTRAR paralisias no pre-operatório. É contra-indicado o uso do hormônio tireoideano visando reduzir os nódulos tireoideanos em EUTIREOIDISMO: a reposição hormonal somente deve ser feita em casos de hipotireoidismo.
  • 37. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Classificação dos Tumores: Tipos Histológicos
  • 38. Câncer da Tireóide TIPOS HISTOLÓGICOS CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS OUTROS • Carcinoma Papilífero - Clássico - Variantes agressivas • Carcinoma Folicular - Carcinoma de Células de Hürthle • Carcinoma Medular • Carcinoma Anaplásico • Linfoma • CEC • Sarcomas • Metastático ( Pulmão, Mama, Rim e Melanoma ) Dr. Pedro Collares
  • 39. Câncer da Tireóide TIPOS HISTOLÓGICOS Dr. Pedro Collares Shah, 2001
  • 40. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Carcinomas Bem Diferenciados da Tireóide
  • 41. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Por que agrupar papilífero e folicular em CBDT ? 1. Origem similar ( folículo tireoideano ), com crescimento estimulados pelo TSH. Ambos correspondem a >95% dos CAs de tireóide. 2. Comportamento similar ( baixa agressividade e prognóstico excelente )  Microcarcinomas (<1cm) presentes em cerca de 30% de autópsias em óbitos por outras causas. 3. Algoritmos de Tratamentos similares.
  • 42. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Papilífero: • Prognóstico excelente (exceto variantes agressivas). • Multicentricidade. • Cerca de 3% são de origem familiar. • Relação com Radiação. • Mutação do gen RET. • Metástases LINFÁTICAS. • Bem diagnosticado na punção:  Corpos de Psammoma  Células em “vidro fosco”  Inclusões intranucleares
  • 43. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Folicular: • Prognóstico pior que o papilífero. • Metástases HEMATOGÊNICAS. • Hürthle: células oncocíticas ou acidófilas.  Variante mais agressiva (pior prognóstico)  Não capta iodo radioativo • NÃO diagnosticado na punção ! (Laudo = neoplasia folicular ou de Hürthle): Carcinoma Folicular X Adenoma Folicular = HISTOPATOLÓGICO - Invasão da cápsula do nódulo - Invasão de vasos sangüineos
  • 44. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Fatores Prognósticos Shah, 2001
  • 45. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Tratamento: 1. Tireoidectomia Total 2. Esvaziamento cervical - Indicado apenas se linfonodos metastáticos presentes 3. Dose terapêutica de iodo radioativo - Fatores prognósticos de alto risco - Tumores com extravazamento glandular - Metástases 4. Radioterapia externa (uso restrito)
  • 46. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Seguimento: 1. Reposição hormonal permanente • Manter TSH supresso ( limite inferior da normalidade ) • Manter T4 livre dentro do normal • “Descobrir a dose” de cada paciente 2. Exame físico do pescoço 3. Dosagem de Tireoglobulina (Tg) sérica • Dosar 6/6 meses • Ideal: indetectável • Aumento = recidiva da doença • Falseada se Ac Anti-Tg + (solicitar também dosagem)
  • 47. Câncer da Tireóide CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS Dr. Pedro Collares Seguimento: 4. Se elevação da Tg ou alterações no exame físico: • US cervical com PAAF guiada  Restos tireoideanos ou Recidiva no leito  Linfonodos suspeitos • Rx tórax (metástase pulmonar) • Investigar queixas de Meta Óssea • PCI x Dose terapêutica • PET CT ( se investigação com iodo negativa) OBS: Controle da CALCEMIA (hipoparatireoidismo) Laringoscopia pós-operatória (documentar cordas vocais)
  • 48. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Carcinoma Medular da Tireóide
  • 49. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Conceitos • Células C – Parafoliculares ( 2/3 superiores da Glândula ). • Calcitonina. ( diarréia em 30% dos casos ). • Amilóide. • Não capta iodo radioativo e não tem relação com TSH ou Tg. • Raro diagnóstico na punção. • Mutação do gen RET ( mutação diferente do papilífero ). • Relação com as síndromes NEM.  NEM 2A  NEM 2B
  • 50. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Conceitos • Células C – Parafoliculares ( 2/3 superiores da Glândula ). • Calcitonina. ( diarréia em 30% dos casos ). • Amilóide. • Não capta iodo radioativo e não tem relação com TSH ou Tg. • Raro diagnóstico na punção. • Mutação do gen RET ( mutação diferente do papilífero ). • Relação com as síndromes NEM.  NEM 2A = Ca medular + FEO + Hiperpara (Sd. Sipple)  NEM 2B = Ca medular + FEO + Neuromas + Marfanoide • Metástase freqüente (50%) para LINFONODOS. • Pior prognóstico que os CBDT. • Crescimento LENTO.
  • 51. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Conceitos • Células C – Parafoliculares ( 2/3 superiores da Glândula ). • Calcitonina. ( diarréia em 30% dos casos ). • Amilóide. • Não capta iodo radioativo e não tem relação com TSH ou Tg. • Raro diagnóstico na punção. • Mutação do gen RET ( mutação diferente do papilífero ). • Relação com as síndromes NEM.  NEM 2A  NEM 2B Screening p/ FEO (operar antes)
  • 52. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Formas ( Classificação ): 1. Esporádica (80%) 2. Familiares ( mutação RET ) : • NEM 2A • NEM 2B • Pura MAIS COMUM MENOS COMUM
  • 53. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Formas ( Classificação ): 1. NEM 2B ( SV/5a = 35% ) 2. Esporádica 3. NEM 2A 4. Familiar Pura MAIS AGRESSIVO MENOS AGRESSIVO ( SV/5a = 65-90% ) ( SV/10a = 50% )
  • 54. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Forma Esporádica X Formas Familiares: • Mutação RET • Hiperplasia das Células C. • Multicentricidade (pior prognóstico)
  • 55. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Forma Esporádica X Formas Familiares: • Mutação RET • Hiperplasia das Células C. • Multicentricidade (pior prognóstico) TIREOIDECTOMIA TOTAL PROFILATICA Parentes 1º grau da forma familiar com: – > 5a – screening + – Sem Esvaz. Cervical (Myers,2003)
  • 56. Câncer da Tireóide CARCINOMA MEDULAR Dr. Pedro Collares Tratamento: • Tireoidectomia Total + Esvaziamento Cervical Profilático. • NEM 2A = Paratireoidectomia + Reimplante (Hiperpara) • Resposta ruim a QT e RxT. Seguimento 1. Calcitonina + CEA 2. Rastreamento com imagem (US, TC, RM) se necessário 3. Cintilografias:  Octreotide ( receptor Somatostatina – APUDoma )  DMSA Tc 99 ( ácido dimercaptossuccinico )
  • 57. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Carcinoma Anaplásico da Tireóide
  • 58. Câncer da Tireóide CARCINOMA ANAPLÁSICO Dr. Pedro Collares • Tumor indiferenciado, de crescimento rápido e letal. • “Paciente idoso ( > 60 anos ) com bócio de longa data, que apresenta mudança súbita no padrão de crescimento.” • Disfonia, Dispnéia e Disfagia são comuns. • Péssimo prognóstico, independente do tratamento.  Sobrevida depois do diagnóstico = 3 – 6 meses • Biópsia SEMPRE: diferencial com LINFOMA. ( muda tratamento e prognóstico) • Tratamentos paliativos: Traqueostomia transtumoral  Radioterapia  Quimioterapia
  • 59. Câncer da Tireóide CARCINOMA ANAPLÁSICO Dr. Pedro Collares TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
  • 60. Câncer da Tireóide CARCINOMA ANAPLÁSICO Dr. Pedro Collares TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
  • 61. Câncer da Tireóide CARCINOMA ANAPLÁSICO Dr. Pedro Collares TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
  • 62. Câncer da Tireóide CARCINOMA ANAPLÁSICO Dr. Pedro Collares TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
  • 63. Câncer da Tireóide CARCINOMA ANAPLÁSICO Dr. Pedro Collares TQT TRANSTUMORAL + BIÓPSIA
  • 64. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Complicações das Tireoidectomias
  • 65. Câncer da Tireóide REVISÃO ANATOMIA Dr. Pedro Collares
  • 66. Câncer da Tireóide COMPLICAÇÕES Dr. Pedro Collares • Lesão de N. Laringeo Recorrente • Lesão de N. Laringeo Superior • Hipoparatireoidismo • Hematoma • Seroma • Infecção • Pneumotórax • Fístula quilosa
  • 67. Câncer da Tireóide COMPLICAÇÕES Dr. Pedro Collares • Lesão de N. Laringeo Recorrente • Lesão de N. Laringeo Superior • Hipoparatireoidismo • Hematoma • Seroma • Infecção • Pneumotórax • Fístula quilosa Temporária: 2,5 - 5% Permanente: <1% Recuperação: 3-4 semanas Fono TQT Laringoplastias Shah, 2001 Myers, 2003
  • 68. Câncer da Tireóide COMPLICAÇÕES Dr. Pedro Collares • Lesão de N. Laringeo Recorrente • Lesão de N. Laringeo Superior • Hipoparatireoidismo • Hematoma • Seroma • Infecção • Pneumotórax • Fístula quilosa 5% ? Subdiagnosticada Profissionais da voz Fono Loré Jm Jr et al. Ann Otol Rhino Laryngol 107: 1015, 1998. Shah, 2001 Myers, 2003
  • 69. Câncer da Tireóide COMPLICAÇÕES Dr. Pedro Collares • Lesão de N. Laringeo Recorrente • Lesão de N. Laringeo Superior • Hipoparatireoidismo • Hematoma • Seroma • Infecção • Pneumotórax • Fístula quilosa Permanente: Temporário: Tto: Calcio / Vit D Ca tot < 8 = necessidade de reposição Reposição empírica de cálcio Recuperação: 3-4 semanas INCa, 2007 Shah, 2001 Pattou F et al. World J Surg 22: 718, 1998.
  • 70. Câncer da Tireóide COMPLICAÇÕES Dr. Pedro Collares • Lesão de N. Laringeo Recorrente • Lesão de N. Laringeo Superior • Hipoparatireoidismo • Hematoma: <1% • Seroma: 0-6% • Infecção: <2% • Pneumotórax: raro • Fístula quilosa: rara
  • 71. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares Tireoidectomias: Técnicas cirúrgicas
  • 72. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA Convencional Incisão de Kocher
  • 73. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA Esvaziamento do Compartimento Central ( nivel VI )
  • 74. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA VIDEOASSISTIDA 1. Ca bem diferenciado de baixo risco 2. Nódulo < 25mm 3. Glândula < 20 cm3 4. Sem tireoidite, RxT ou cirurgia prévias Miccoli P. J Am Coll Surg. 2004;1999:243-8
  • 75. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA VIDEOASSISTIDA
  • 76. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA VIDEOASSISTIDA ( passar video )
  • 77. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA Monitor de Nervo
  • 78. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares TIREOIDECTOMIAS – TECNICA CIRURGICA Monitor de Nervo
  • 79. Câncer da Tireóide Dr. Pedro Collares OBRIGADO.