Diretriz brasileira de dislipidemia SBC 2019 Diretriz dislipidemia ESC 2019

1. Dislipidemia e risco cardiovascular
Monique Almeida Vaz – R2
Hospital das Forças Armadas
Residência em Clínica Médica

2. Doença
cardiovascular
(DCV)
Epidemiologia
▪ Principal causa de morte no Brasil e no mundo;
Dislipidemia
▪ 40% da população mundial;
▪ Fator de risco para DCV;
▪ LDL: fator de risco modificável mais relevante para DAC;
▪ Baixos níveis de LDL >> redução proporcional de DCV.

3. Fisiopatologia
Lipoproteína A
(TG + Apo B100)
(TG + Apo B + Apo A)

4. Fisiopatologia

5. Fisiopatologia

6. Hiperlipidemias
Classificação das dislipidemias
Hipolipidemias
▪ Níveis elevados de
lipoproteínas
▪ Níveis plasmásticos
baixos de
lipoproteínas

7. Primária
Classificação etiológica
Secundária
▪ Origem genética
▪ Origem no estilo de
vida inadequado,
condições mórbidas
ou medicamentos.

8. Classificação etiológica
Primária
Secundária
▪ Origem genética
▪ Origem no estilo de
vida inadequado,
condições mórbidas
ou medicamentos.

9. Classificação etiológica
Primária
Secundária
▪ Origem genética
▪ Origem no estilo de
vida inadequado,
condições mórbidas
ou medicamentos.

10. Classificação laboratorial
Classificação Fração lipídica
Hipercolesterolemia isolada LDL-c ≥ 160 mg/dL
Hipertrigliceridemia isolada TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se amostra sem jejum
Hiperlipidemia mista LDL-c ≥ 160 mg/dL + TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se amostra sem jejum
* Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a
hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.
HDL-c baixo
homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL isolada
OU
em associação ao aumento de LDL-c ou de TG

11. Rastreamento
Quem? ▪ Todos os adultos jovens não rastreados na infância;
Quando? ▪ No primeiro atendimento ambulatorial;
Acompanhamento
futuro?
▪ De acordo com o risco cardiovascular.
aaaA
ALTO risco cardiovascular
HAS, DM, tabagismo, história familiar de DCV prematura
HOMENS:
25-30 anos
MULHERES:
30-35 anos
Follow-up aaaA
baixo risco cardiovascular
Sem comorbidades
HOMENS:
35 anos
MULHERES:
45 anos
Follow-up

12. Rastreamento
Qual exame?
▪ Lipidograma - jejum 12h ou sem jejum (TG*);
▪ Lp (a): Dosagem de Apo(a) massa
○ ≥180 mg/dL (risco CV ~ Hiperc. Familiar)
○ Todos: pelo menos 1 vez na vida
Quando repetir?
▪ Avaliar risco CV e realizar lipidograma a cada 5 anos;
▪ 3 anos - alto risco CV; níveis limítrofes de LDL;
Quando cessar?
▪ Baixo risco CV - 79 anos;
▪ Mais de 1 exame normal - 65 anos.

13. Rastreamento - Observações
Fórmula de Friedewald (cálculo do LDL)
Se TG <400 mg/dL:
LDL = CT – (HDL + TG/5)
Se TG> 400 mg/dL:
CálcuLo não - HDL
CT - HDL
em geral, não-HDL é 30 mg/dL acima do
LDL
Se TG>440 mg/dL >> repetir exame em jejum
LDL > 190 mg/dL e/ou CT > 310 mg/dL >>
investigar Hipercolesterolemia Familiar
★ Rastreio familiar em cascata;
★ Tratamento precoce com dose máx.
de estatina.

14. Estratificação de risco cardiovascular
1º - Cálculo do Escore de
Risco Global >> decide
pelo uso ou não de
estatina
2º Meta de LDL >> define
dose de estatina

15. Estratificação de risco cardiovascular
RISCO MUITO
ALTO
ESC, 2019 inclui:
DM (+lesão em órgão-alvo),
Escore de risco global>10%
em 10 anos,
Aterosclerose subclínica

16. Metas terapêuticas
RISCO MUITO
ALTO
ESC 2019
Em prevenção
secundária, indivíduos
que sofreram um 2º
evento CV em menos de
2 anos poderão ter meta
de LDL-C reduzida de
55mg/dl para 40mg/dl.
ESC 2019
LDL <55
não-HDL <85

17. Estratificação de risco cardiovascular
ALTO RISCO
ERF global
> 10% (mulheres)
OU
> 20% (homens)

18. Estratificação de risco cardiovascular
ALTO RISCOALTO RISCO
Sem DM

19. Metas terapêuticas
ALTO RISCO
ESC 2019
LDL <55
não-HDL <85

20. Estratificação de risco cardiovascular
RISCO
INTERMEDIÁRIO

21. Estratificação de risco cardiovascular
RISCO
INTERMEDIÁRIO
ERF Global
5-20% (homem)
OU
5-10% (mulher)
+
LDL 70-189 mg/dl

22. Metas terapêuticas
RISCO
INTERMEDIÁRIO

23. Estratificação de risco cardiovascular
BAIXO
RISCO
Pacientes do sexo
masculino e feminino
com risco em 10 anos
< 5%, calculado pelo
ERG.

24. Metas terapêuticas
BAIXO
RISCO
ESC 2019
LDL <116

25. Estratificação de risco cardiovascular
Pacientes em uso de
estatinas
➔ Multiplicar CT por 1,43 e recalcular LDL e/ou não - HDL.
➔ Se:
◆ Nova categoria com risco pior que a anterior 🡪 aumenta estatina;
◆ Nova categoria melhor que a anterior 🡪 mantém dose atual;
● Estatina está reduzindo o risco do paciente.

26. Valores referenciais - SBC (2019)

27. Valores referenciais - ESC (2019)
Estratificação de
risco
LDL Não-HDL TG Apo - B
Muito alto risco
Redução ≥50%;
LDL-C <55 mg/dL
<85 mg/dL
Sem alvo
<150 mg/dL indica
baixo risco
<65 mg/dL
Alto risco
Redução ≥50%;
LDL-C <70mg/dL
<100 mg/dL < 80 mg/dL
Risco moderado <100 mg/dL < 130 mg/dL < 100 mg/dL
Baixo risco <116 mg/dL -

28. Tratamento
Terapia nutricional
Não medicamentoso
Mudança no estilo de vida
▪ Hipercolesterolemia
○ Substituição parcial de AG saturados por mono e poli-insaturados;
○ Excluir AG trans.

29. Tratamento
Terapia nutricional
Não medicamentoso
Mudança no estilo de vida
▪ Hipertrigliceridemia
○ Redução de peso corporal;
○ Redução de bebida alcoólica;
○ Redução de açúcares e de carboidratos;
○ Substituição parcial de AG saturados por mono e poli-insaturados;

30. Tratamento
Terapia nutricional
Não medicamentoso
Mudança no estilo de vida

31. Tratamento
Terapia nutricional
Não medicamentoso
Mudança no estilo de vida

32. Tratamento
Terapia nutricional
Não medicamentoso
Mudança no estilo de vida
▪ Atividade física
○ Padrão-ouro: Teste ergométrico para definir Intensidade do
exercício aeróbio;
○ 3,5 - 7h/ semana: aeróbico e resistência muscular
▪ Cessar tabagismo;
▪ IMC 20-25 Kg/m² - CA: <94 cm (masc) e <80 cm (fem);
▪ PA: <140/90 mmHg;
▪ HbA1C < 7%.

33. Tratamento
Escolha terapêutica
Medicamentoso
▪ Risco cardiovascular:
○ Muito alto/alto: MEV + medicamento;
○ Moderado - baixo: MEV + reavaliação em
3-6 meses >> medicamento?
▪ Tipo de dislipidemia.
Observação:
Em geral, não se recomenda
tratamento medicamentoso,
visando à elevação dos níveis
de HDL-c

34. Tratamento
Hipercolesterolemia
Medicamentoso
▪ Estatinas
Estatinas
Mecanismo de ação Inibidor HMG-Coa redutase
Efeitos pleiotrópicos Anti-inflamatório; Antioxidante
Efeitos colaterais Mialgia (com ou sem aumento de CK), rabdomiólise
Risco aumentado se: antecedente de intolerância à estatina; uso de fármacos que causam miopatia, histórico familiar de
miopatia
Controle
CK, ALT, AST
Início do tto, após aumento de dose ou durante tto, se sintomas musculares ou de hepatotoxicidade

35. Tratamento
Hipercolesterolemia
Medicamentoso
▪ Estatinas
Quando a dose de
qualquer estatina é
dobrada >> o LDL-c
decai em 6 a 7 %.
1ª linha de tratamento

36. Tratamento
Hipercolesterolemia
Medicamentoso
▪ Suspensão de estatinas por Síndrome Muscular Relacionada a Estatina (SMRE)
CPK Sintomas Conduta
Até 3x LSN Assintomático Expectante
> 3-7 x LSN Assintomático
Manter estatina ou mudar para outra em dose mais baixa, reajustando a
cada 4-6 semanas.
> 7X e <
10x LSN
Sintomas musculares intoleráveis
Suspender estatina por 4-6 semanas com reavaliação periódica.
Se níveis mantém elevados >> pesquisar causas secundárias
> 7X e <
10x LSN
Sintomas musculares toleráveis Diminuir potência do tratamento com reavaliação periódica de 4-6 sem.

37. Tratamento
Hipercolesterolemia
Medicamentoso
▪ Suspensão de estatinas por Síndrome Muscular Relacionada a Estatina (SMRE)
CPK Sintomas/sinais Diagnóstico Conduta
> 10x
LSN
Sintomas musculares +
disfunção renal
Rabdomiólise
Suspensão
Paciente inelegível para uso de estatinas
> 50x
LSN
Assintomático
> 5000
Resolução incompleta dos
sintomas após
descontinuação
Anticorpos anti-HMGCR,
HMGCR - biópsias musculares
Miosite necrotizante autoimune
induzida por estatinas
Suspensão
Corticoterapia + imunossupressor + IG
Paciente inelegível para uso de estatinas

38. Tratamento
Hipercolesterolemia
▪ Ezetimiba
Ezetimiba
Mecanismo de ação Inibe a absorção intestinal de colesterol ao atuar sobre a proteína transportadora NPC1L1
Posologia 10 mg isolado ou em associação com sinvastatina
Uso clínico Reduz LDL- c em 15-22%, comparando com estatina em monoterapia
Indicação
2ª linha em associação com estatina: quando o meta de LDL não é atingida com a dose máxima de estatina em prevenção
primária ou em muito alto risco;
Quando intolerância à estatina;
Na esteatose hepática
Precaução Evitar em doença hepática aguda
Medicamentoso

39. Tratamento
Hipercolesterolemia
▪ Sequestradores de ácidos biliares
Colestiramina
Mecanismo de ação Reduz a reabsorção enteral de ácidos biliares.
Posologia 4 mg - máx 24 mg/dia
Uso clínico Reduz LDL-c em 5% a 30%, nas doses de 4 - 24 mg
Indicação
Adição ao tratamento com estatinas, quando a meta de LDL-c não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses
efetivas; Uso na gestação, amamentação.
Efeitos adversos Constipação, náuseas, meteorismo, exacerbação de hemorróidas. Diminui absorção de vitaminas lipossolúveis
Medicamentoso

40. Tratamento
Hipercolesterolemia
▪ Inibidor PCSK9
Inibidor PCSK9
Mecanismo de ação
Inibe a PCSK9
PCSK9 é uma enzima que se liga ao LDLR na circulação e favorece sua degradação, aumentando LDL circulante.
Posologia
Alirocumabe - 75 mg ou 150 mg SC, a cada 2 semanas;
Evolucumab - 140 mg SC, a cada 2 semanas ou 420 mg SC, uma vez ao mês.
Uso clínico Redução média de LDL-c em 60%
Indicação
Pacientes com muito alto risco/alto risco + tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada + ezetimiba, que
não tenham alcançado as metas de LDL-c ou não HDL-c;
Uso isolado - Intolerantes às estatinas;
Melhor efeito em combinação com estatina (aumenta seu nível sérico).
Efeitos adversos Nasofaringite, náuseas, fadiga e aumento da incidência de reações no local da injeção
Medicamentoso

41. Tratamento
Hipertrigliceridemia
▪ Fibratos
Fibratos
Mecanismo de ação Agonista do PPAR-α - reduz TG e TRL
Uso clínico Reduz TG em 50% e LDL-c em 20% (mas pode ter efeito paradoxal sobre LDL)
Indicação
DM e TG > 200 mg/dL e HDL‑c < 35 mg/dl >> Fenofibrato + estatina, quando as MEV falharam;
Se TG >500 mg/dL + medidas não farmacológicas;
Dislipidemia mista com predomínio de hiperTG.
Efeitos adversos
Se associação com estatina, NÃO usar Gemfibrozila (rabdomiólise);
Mialgia, astenia, litíase biliar (clofibrato)
Medicamentoso

42. Tratamento
▪ Fibratos
Medicamentoso
Hipertrigliceridemia

43. Tratamento
Medicamentoso
▪ Ácido nicotínico (niacina)
Niacina
Mecanismo de ação
Reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de AG para a corrente sanguínea 🡪 diminui a
síntese de TG pelos hepatócitos.
Posologia
Liberação intermediária
500 mg/dia com aumento gradual >> 750 mg >> 1.000 mg, com intervalos de 4 semanas
Uso clínico Reduz LDL-c em 5 a 25%; diminui o TG em 20 a 50%
Indicação
Pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes com HDL-c baixo isolado;
Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista resistente
Efeitos adversos
Liberação imediata - rubor e prurido
Liberação lenta - hepatotoxicidade
Hipertrigliceridemia

44. Tratamento
Medicamentoso
▪ AG ômega 3
AG ômega 3
Mecanismo de ação O efeito hipolipemiante é atribuído principalmente à redução na síntese hepática de triglicerídeos.
Posologia
1 g/dia - ICC
1 a 5 g - HiperTG leve a moderada
4 a 10 g ao dia - hiperTG grave
Uso clínico Reduzir TG em até 25 a 30%
Indicação
Associados a outros hipolipemiantes em portadores de hiperTG grave (>500 mg/dL) refratários ao tratamento farmacológico e não
medicamentoso.
Hipertrigliceridemia

45. Tratamento
Medicamentoso
Hiperlipidemia mista
Reduzir risco de
pancreatite

46. Referências
Faludi A, Izar M, Saraiva J et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017. Arq Bras Cardiol. 2017.109 (2):1-76.
Mach F, Baigent C, Catapano A et al.ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management
of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European
Heart Journal. 2020. 41 (1): 111–188.
Pignone, M. Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of
cardiovascular disease. UpToDate. 2020. Disponível em http://www.uptodate.com/online> Acesso em: 01/05/2020.
Précoma D, Oliveira G, Simão A, Dutra O et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cardiologia - 2019. Arq. Bras. Cardiol. 2019. 113(4): 787-891.
Vijan, S,. Screening for lipid disorders in adults. UpToDate. 2020. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 01/05/2020,

47. moniquevazz@gmail.com
Dislipidemias e risco cardiovascular