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ACG Position Statement, 2002 Exames na SII “ Dados não respaldam a realização de exames diagnósticos para pacientes com SII”
Diagnóstico <ul><li>Podemos fazer diagnóstico positivo para a SII?  </li></ul><ul><li>idade < 50 anos </li></ul><ul><li>si...
<ul><li>estudos radiográficos  </li></ul><ul><li>sigmoidoscopia (< 50 anos) </li></ul><ul><li>colonoscopia/enema (> 50 ano...
Drossman et al, 1999 SII: Evolução de sua compreensão 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Função motora alterada Hiperalgesia vi...
Distribuição da  5-hidroxitriptamina (5-HT) SNC - 5%  Trato GI - 95%  - células enterocromafins  - neuronal Gershon, 1999
PRGC = peptídeo relacionado ao gene da calcitonina; Ach = acetilcolina; VIP = peptídeo intestinal vasoativo; NO= óxido nít...
Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:2698 Secre ç ão intestinal Dor visceral Peristalse intestinal Modulação  da ...
<ul><li>Alteração na Sinalização da Serotonina </li></ul><ul><li>Defeitos no conteúdo de serotonina na mucosa </li></ul><u...
Constipação com trânsito normal Constipação  Constipação com trânsito lento Evacuação dissinérgica
<ul><li>Dor abdominal recorrente ou desconforto por pelo menos 3 dias ao mês* associada com 2 ou mais dos seguintes sintom...
<ul><li>O diagnóstico de CC deve  incluir 2 ou mais  dos seguintes fatores*: </li></ul>Esforço  para evacuar * presente po...
SII - Prognóstico  98% sem mudança no diagnóstico 88%  permanecem com sintomas n = 398 n = 5952
Análise Retrospectiva  de Segurança Estudos Clínicos
<ul><ul><li>Incidência de Eventos Isquêmicos Cardiovasculares </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>13 eventos em 11.614 paciente...
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  • MENSAGEM PRINCIPAL: A investigação de sinais de alerta é importante para descartar condições que poderiam estar causando os sintomas do paciente. Informações adicionais: Vários fatores, comumente designados como &amp;quot;sinais de alerta&amp;quot;, podem indicar ao médico a presença de outros problemas clínicos, exigindo uma avaliação mais aprofundada. Durante a anamnese, achados como perda de peso não intencional, início de novos sintomas num paciente idoso, antecedentes familiares de câncer GI ou doença inflamatória intestinal e outras anormalidades evidentes devem ser melhor investigadas. Por exemplo, para pacientes com mais de 50 anos de idade, uma colonoscopia inicial deve ser considerada, conforme recomenda a Sociedade Americana de Câncer. A lista acima não esgota todas as possibilidades. Drossman DA et al. Gastroenterology. 1997;112:2120-2137. Paterson WG et al. CMAJ . 1999;161:154-160. Camilleri M, Choi MG. Aliment Pharmacol Ther . 1997;11:3-15. Frissora CL, Harris LA. Emerg Med . 2001;Apr:57-64.
  • 5-hydroxytryptamine (5-HT) is distributed throughout the gut, predominantly within enterochromaffin cells in the mucosal crypts and, to a lesser extent, within the nerve fibres of the myenteric and submucosal plexuses. The concentration of 5-HT in the bowel is an order of magnitude greater than that in the brain. Although there are many neurotransmitters in the CNS and the gut, 5-HT has received some considerable attention. It is well established that about 95% of the body’s 5-HT is synthesised and stored in the enterochromaffin cells of the gut. 5-HT has been implicated both as a neurotransmitter and as a paracrine signalling molecule in the bowel. It serves as a neurotransmitter in bowel nociceptive afferent (sensory) fibres and this has been the focus of recent research. New data suggest that activation of 5-HT receptors on gut afferent neurones by locally released 5-HT leads to perception of visceral pain. In addition, local release of 5-HT results in increased neuronally mediated motor and secretory activity in the gut. Reference: Gershon MD. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 (Suppl. 2): 15-30.
  • MENSAGEM PRINCIPAL: A serotonina (5-HT) é um neurotransmissor primariamente envolvido na regulação da atividade intestinal. Informações adicionais: A maior parte da serotonina do organismo - 95% - encontra-se no trato gastrointestinal. As células enterocromafins (EC) produzem e secretam serotonina. Quando um certo volume de conteúdo movimenta-se ao longo da luz do trato GI, a distensão causa a liberação de serotonina pelas células EC, o que estimula os receptores 5-HT 1P da mucosa, levando a uma liberação em cascata de outros neurotransmissores como o PRGC, a ACh e o PIV, resultando na contração proximal e no relaxamento distal, bem como na secreção. A serotonina atua nos receptores 5-HT 4 pré-sinápticos dos NAPIs da submucosa e dos interneurônios da parede intestinal, aumentando esses efeitos. O transportador da recaptação de serotonina, ou TRS (SERT), é uma proteína transportadora que medeia a recaptação de serotonina de volta para as células epiteliais, inativando-as na luz do trato GI. PRGC = peptídeo relacionado ao gene da calcitonina ACh = acetilcolina PIV = peptídeo intestinal vasoativo ON = óxido nítrico SP = substância P NAPI = neurônio aferente primário intrínseco Adaptado de Grider JR et al. Gastroenterology. 1998;115:370-380. Adaptado de Gershon MD. Rev Gastroenterol Dis. 2003;3:S25-S34.
  • MENSAGEM PRINCIPAL : Os sintomas de dismotilidade resultam de defeitos na sinalização da serotonina. Informações adicionais: Os defeitos nas vias de sinalização da serotonina incluem alterações do conteúdo de serotonina no interior da mucosa, do número de células EC e/ou níveis alterados do TRS (SERT). A sinalização alterada resulta em alterações da fisiologia gastrointestinal, incluindo redução da motilidade, aumento da sensibilidade (ou dor) e alterações da secreção. Por sua vez, tais reduções da motilidade e alterações da sensibilidade e da secreção podem levar aos sintomas associados aos distúrbios da motilidade intestinal, como a constipação crônica ou a SII com constipação. Coates MD et al. Gastroenterology . 2004;126:1657-1664. Crowell M et al. Curr Opin Investig Drugs . 2004;5:55-60. Baig MK et al. Colorectal Dis . 2002;4:348-354.
  • Teste

    1. 1. <ul><li>Dados clínicos </li></ul><ul><li>febre </li></ul><ul><li>sangue oculto positivo </li></ul><ul><li>alterações do exame físico </li></ul><ul><li>História </li></ul><ul><li>perda de peso </li></ul><ul><li>início em pacientes idosos </li></ul><ul><li>despertar noturno </li></ul><ul><li>história familiar de </li></ul><ul><li>DII/Ca </li></ul>Exames laboratoriais iniciais  Hb  Leucócitos  VHS Bioquímica alterada alerta SII - Diagnóstico
    2. 2. Drossman DA, et al., Gastroenterology 1997; 112: 2137 SII- Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Infecção Giardia lamblia Bactérias Ameba Fatores Dietéticos Lactose Cafeína Álcool Gordura Alimentos formadores de gases Doenças Inflamatórias Intestinais RCUI D.de Crohn Colite microscópica Mastocitose Má-absorção Pós-gastrectomia Intestinal Pancreática Miscelânea Endometriose Tumores endócrinos AIDS Psicológicos Ansiedade/pânico Depressão Somatização
    3. 3. SII- Diagnóstico Avaliação Inicial Recomendação de Roma Drossman DA, et al., Gastroenterology 1997; 112:2137 <ul><li>Exame Físico </li></ul><ul><li>Hemograma completo </li></ul><ul><li>VHS </li></ul><ul><li>Exame de fezes </li></ul><ul><li>- sangue oculto </li></ul><ul><li>- leucócitos </li></ul><ul><li>- ovos e parasitas </li></ul><ul><li>- cultura </li></ul><ul><li>Sigmoidoscopia </li></ul>* Provas adicionais somente quando necessárias
    4. 4. Whitehead e col, 2002 Positividade de Exames na SII Sigmoidoscopia flexível, colonoscopia, enema 0 – 1,3% US, biópsia retal 0 Hemograma, bioquímica, sangue oculto 0 – 1,3% Parasitológico das fezes 0 – 1,6% TSH 0,6 – 6,6% Sorologia D.Celíaca 5% Testes Respiratórios 22 – 26%
    5. 5. Am J Gastroenterol 2002, 1(suppl 1):S1-S26 Prevalência de Doenças Orgânicas na SII Doença Orgânica SII População geral DII 0,51 – 0,98% 0,3 – 1,2% Ca coloretal 0 – 0,51% 0 – 6% Doença Celíaca 4,67% 0,25 – 0,5% Infecções GI 0 – 1,5% 5 – 9% Doenças da Tireóide 6% 5 – 9% Má-absorção de lactose 22 – 26% 25%
    6. 6. ACG Position Statement, 2002 Exames na SII “ Dados não respaldam a realização de exames diagnósticos para pacientes com SII”
    7. 7. Diagnóstico <ul><li>Podemos fazer diagnóstico positivo para a SII? </li></ul><ul><li>idade < 50 anos </li></ul><ul><li>sintomas típicos </li></ul><ul><li>Ausência de sinais de alarme </li></ul>Sim!!!
    8. 8. <ul><li>estudos radiográficos </li></ul><ul><li>sigmoidoscopia (< 50 anos) </li></ul><ul><li>colonoscopia/enema (> 50 anos) </li></ul><ul><li>estudos do trânsito colônico </li></ul><ul><li>- marcadores de Sitz </li></ul><ul><li>- cintilografia </li></ul><ul><li>teste de expulsão do balão </li></ul><ul><li>defecografia </li></ul><ul><li>manometria anoretal </li></ul>Avaliação da Constipação
    9. 9. Drossman et al, 1999 SII: Evolução de sua compreensão 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Função motora alterada Hiperalgesia visceral Interação cérebro-intestino Sensibilidade visceral e motilidade intestinal mediadas pela 5-HT
    10. 10. Distribuição da 5-hidroxitriptamina (5-HT) SNC - 5% Trato GI - 95% - células enterocromafins - neuronal Gershon, 1999
    11. 11. PRGC = peptídeo relacionado ao gene da calcitonina; Ach = acetilcolina; VIP = peptídeo intestinal vasoativo; NO= óxido nítrico; SP = substância P; NAPI = neurônio aferente primário intrínseco. Adaptado de Grider JR et al. Gastroenterology. 1998;115:370-380. Adaptado de Gershon MD. Rev Gastroenterol Dis. 2003;3:S25-S34. Serotonina e Atividade Motora no Trato GI Baixo Células enterocromafins do trato GI liberam 5-HT 5-HT (serotonina) Neurônios motores (contração) Ach/SP Neurônios motores (relaxamento) VIP/NO Interneurônios do Plexo Mioentérico PRGC Proximal Distal Movimento do conteúdo intestinal Submucosa . . . . . . . . . Receptor de 5-HT 4 Receptor de 5-HT 1p NAPI
    12. 12. Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:2698 Secre ç ão intestinal Dor visceral Peristalse intestinal Modulação da Serotonina (5-HT) Serotonina (5-HT) no trato GI
    13. 13. <ul><li>Alteração na Sinalização da Serotonina </li></ul><ul><li>Defeitos no conteúdo de serotonina na mucosa </li></ul><ul><li>Número alterado de células EC </li></ul><ul><li>Níveis alterados de SERT </li></ul><ul><li>Fisiologia GI Alterada </li></ul><ul><li>Alteração da motilidade </li></ul><ul><li>Aumento da sensibilidade </li></ul><ul><li>Alteração da secreção </li></ul><ul><li>Sintomas Clínicos e Distúrbios </li></ul><ul><li>Constipação Crônica </li></ul><ul><li>SII-C </li></ul>Coates MD et al. Gastroenterology. 2004;126:1657-1664. Crowell M et al. Curr Opin Investig Drugs. 2004;5:55-60. Baig MK et al. Colorectal Dis. 2002;4:348-354. Defeitos na Sinalização da Serotonina Podem Tomar Parte nos Distúrbios da Motilidade GI
    14. 14. Constipação com trânsito normal Constipação Constipação com trânsito lento Evacuação dissinérgica
    15. 15. <ul><li>Dor abdominal recorrente ou desconforto por pelo menos 3 dias ao mês* associada com 2 ou mais dos seguintes sintomas: </li></ul>* presente por pelo menos 3 meses nos últimos 6 meses Longstreth GF, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1480 ROMA III Critério Diagnóstico de SII Melhora com a evacuação Início associado a alteração na frequência das evacuações Início associado a alteração no formato das fezes
    16. 16. <ul><li>O diagnóstico de CC deve incluir 2 ou mais dos seguintes fatores*: </li></ul>Esforço para evacuar * presente por pelo menos 3 meses nos últimos 6 meses do diagnóstico Longstreth GF, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1480 Fezes em cíbalos ou endurecidas Sensação de obstrução anoretal Manobras digitais Menos de 3 evacuações/ semana Sensação de evacuação incompleta Presente em pelo menos 25% das evacuações <ul><li>Fezes amolecidas raramente estão presentes sem o uso de laxativos </li></ul><ul><li>Insuficiência de critérios para SII-C </li></ul>ROMA III Critério Diagnóstico de CC
    17. 17. SII - Prognóstico 98% sem mudança no diagnóstico 88% permanecem com sintomas n = 398 n = 5952
    18. 18. Análise Retrospectiva de Segurança Estudos Clínicos
    19. 19. <ul><ul><li>Incidência de Eventos Isquêmicos Cardiovasculares </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>13 eventos em 11.614 pacientes expostos – incidência 0,11% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incidência no grupo tegaserode = esperada na população geral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 evento em 7. 031 pacientes em placebo – incidência 0,01% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incidência no grupo placebo < esperada na população geral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Análise estatística: desequilíbrio entre os grupos (p=0,024) </li></ul></ul></ul>Análise Retrospectiva - Estudos Clínicos Pacientes com eventos isquêmicos cardiovasculares Tegaserode: N=11.614 n (%) Infarto do Miocárdio 3 (0.03) Angina Instável 6 (0.05) Morte Súbita 1 (0.02) Acidente Vascular Cerebral 3 (0.03)

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