Aula 4 câncer de mama

1.029 visualizações

Publicada em

0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.029
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
23
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Aula 4 câncer de mama

  1. 1. GUILHERME NOVITA CÂNCER DE MAMA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
  2. 2. CARCINOGÊNESE
  3. 3. CÂNCER DE MAMA IDADE ANTIGA • Não há tratamento. Egito (3000 a 2500 AC). • Melhor omitir o tratamento, pois a paciente sempre vai morrer. Hipócrates (460-370 AC). • Crescimento assemelha-se à garras de caranguejo. Galeno (130-200 AC).
  4. 4. CIRURGIA – IDADE MÉDIA
  5. 5. PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINAÇÃO TUMORAL Halsted WS, Ann Surg, 1894 TUMOR PRIMÁRIO VASOS LINFÁTICOS CORRENTE SANGUÍNEA
  6. 6. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
  7. 7. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Mastectomia radical 100% 81% Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
  8. 8. CIRURGIA DE HALSTED MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% 1900 1921 1940 81% 65% 50% Evolução com os anos Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950 Nenhum tratamento novo Apenas tumores mais precoces
  9. 9. CIRURGIA CONSERVADORA Veronesi U, N Engl J Med, 1981 • Relatos favoráveis na literatura desde 1943. Foster RS, Arch Surg, 2003. • Primeiro estudo randomizado em 1981. • Vantagem estética e psicológica.
  10. 10. MILAN - I 701 CASOS T1 N0 Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  11. 11. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2% MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5% = MILAN - I METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3% = > Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  12. 12. NSABP B-06 1851 CASOS T<4cm Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  13. 13. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10% MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63% = NSABP B-06 METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4% = > Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  14. 14. TOTAL BMFT 01 Germany Danish BCG 82TM CRC UK EORTC 10801 NCI Bethesda IT Naples NSABP B-06 Milan 1 Vilejuif Paris VANTAGEM P/ MASTECTOMIA VANTAGEM P/ QUAD+RT SOBREVIDA GLOBAL METANÁLISE EBCTCG, N Engl J Med, 1995
  15. 15. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 37% LESÕES UNIFOCAIS MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  16. 16. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 20% FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 2CM 2cm MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  17. 17. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 36% FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 4CM 2cm 2cm MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  18. 18. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 7% FOCOS MICROSCÓPICOS A MAIS DE 4CM 2cm 2cm MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  19. 19. 53.0% 6.1% 11.1% 6.4% 0% 25% 50% 75% 100% Holland Veronesi Fisher Anderson Recidivas locais em 10 anos Expectativa Margens > 2cm N=352 T1 N0 QUAD+RT N=731 T<4cm N0 QUAD+RT N=3799 T1-2 N0 QUAD+RT+QT Anderson SJ et al., J Clin Oncol, 2009; 27(15): 2466-73. DOENÇA RESIDUAL = RECIDIVA?
  20. 20. Mast. CC O QUE É MELHOR? A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
  21. 21. CIRURGIA CONSERVADORA
  22. 22. COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS?
  23. 23. STATUS DA MARGEM Referência N Seguimento (m) Negativa Positiva Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13% Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5% Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2% Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25% Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11% Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2% Cowen et al., 2000 152 72 NA 22% Park et al., 2000 533 127 7% 18% Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19% MARGEM CIRÚRGICA
  24. 24. QUAL A MARGEM IDEAL? CARCINOMAS INVASORES Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70. Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86. 1 mm RECIDIVA LOCAL: 2,6% a 7%
  25. 25. Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70. Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86. 2 mm RECIDIVA LOCAL: 2,1% a 12% QUAL A MARGEM IDEAL? CARCINOMAS INVASORES
  26. 26. Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70. Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86. 5 mm RECIDIVA LOCAL: 1% a 12% QUAL A MARGEM IDEAL? CARCINOMAS INVASORES
  27. 27. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 4 8 12 16 20 %Recidiva Years QUAD QUAD+RT p < 0,001 Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241. 17% 48% RADIOTERAPIA
  28. 28. ESTUDO Follow-up (anos) Recidiva local (%) Cir Cir + RT NSABP B-06 17 36 12 Scotish 5,7 25 6 English >5 35 13 Ontario 7,8 35 11 Milan 10 24 6 Uppsala – Orebro 10 24 9 Finland 6,7 18 8 TOTAL 8,8 28,1 9,2 ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  29. 29. SITUAÇÕES ESPECIAIS
  30. 30. Lowery AJ et al., Breast Cancer Res Treat, 2011; epub – ahead of print. SEGUIMENTO MÉDIO: 57 MESES LUMINAL HER-2* TRIPLO NEGATIVO (n=9.762) (n=965) (n=1.865) CIRURGIA CONSERVADORA (n=7.174) 5% 15,7%* 13,5% MASTECTOMIA (n=5.418) 7,7% 11,7%* 12,9% OBS: Apenas 6% utilizou trastuzumab SUBTIPO DE TUMOR RECIDIVA LOCAL
  31. 31. Adkins FC et al., Ann Surg Oncol, 2011; 18: 3164-73. TUMOR TRIPLO NEGATIVO RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA
  32. 32. Abdulkarim BS et al., J Clin Oncol, 2011; 29(21): 2852-58. MRM+RT MRM CC+RT HR = 1 1 HR = 3,44 IC 95%=2,04 – 5,80 HR = 0,72 IC 95%=0,36 – 1,43 ANÁLISE MULTIVARIADA 768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 7,2 anos) TUMOR TRIPLO NEGATIVO RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL
  33. 33. CASOS DESAFORÁVEIS O QUE FAZER?
  34. 34. DOWNSTAGING
  35. 35. DOWNSTAGING
  36. 36. 0 1 2 TOTAL Londres I. Curie EUA ABCSG EORTC NSABP B-18 I. Curie Royal Marsden Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200 VANTAGEM NEOADJUVÂNCIA VANTAGEM ADJUVÂNCIA TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS
  37. 37. Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200 Mast. → CC CC → Mast. Bordeaux 66% 0% EORTC 18% 4,3% I. Curie 82% 0% NSABP B-18 9,2% 6,9% Royal Marsden 12,7% 0% TOTAL 25,6% 4,2% MUDANÇA DE CIRURGIA
  38. 38. 13% 10% 7% 5% 6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% AC → Cir Cir → AC AC → Cir AC → Cir→ T AC→T→Cir NSABP B-27 p=0,21 p=0,02 Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85 NSABP B-18 RECIDIVA LOCAL
  39. 39. Seguimento de 9 anos - NSABP B18 Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85 RECIDIVA LOCAL APENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (M→CC) 9.9% 15.7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Cir → AC AC → Cir p=0,04
  40. 40. Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1 340 PACIENTES EC I: 4% EC II: 58% EC III: 38% QT NEO CIRURGIA Exclusão: •Bx excisional prévia •Ca oculto •Ca inflamatório SEGUIMENTO: 60 meses RECIDIVA LOCAL FATORES DE RISCO
  41. 41. 3% 7% 3% 10% 10% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1 TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL p=0,19 p=0,05 p=0,07 RECIDIVA LOCAL FATORES DE RISCO
  42. 42. Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1 3% 4% 13% 3% 10% 4% 4% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 0-1 1,1-2 >2 Único Multifocal Ausente Sim Não Tamanho residual Tumor residual rPC p=0,006 p=0,04 p=0,95 RECIDIVA LOCAL FATORES DE RISCO
  43. 43. DOWNSTAGING 25% 34% 11% 19% Lips, 2012 Delpecht, 2012 QUIMIOTERAPIA Ca ductal Ca lobular
  44. 44. LOCALIZAÇÃO DO TUMOR TATUAGEM vs. CLIP METÁLICO Espinosa-Bravo M et al., EJSO, 2011; 263(3): 663
  45. 45. ONCOPLÁSTICA
  46. 46. Clough K et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:1375–13 Pitanguy I. Br J Plast Surg 1967;20:78-85
  47. 47. TÉCNICA CIRÚRGICA NSM REDUTORA DE PELE Bayram Y et al. Aesth Plast Surg, 2010; 34:71-77.
  48. 48. TÉCNICA CIRÚRGICA NSM REDUTORA DE PELE Irwin GW et al. JPRAS, 2013; 66:1188-94.
  49. 49. TÉCNICA CIRÚRGICA NSM REDUTORA DE PELE Irwin GW et al. JPRAS, 2013; 66:1188-94.
  50. 50. MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING Chung AP et Sacchini V. Surg Oncol, 2008 – in press ESTUDO N Seguimento (meses) Recidiva local Gerber B et al., 2003 112 52 5,4% Caruso F et al., 2006 50 66 12% Sacchini V et al., 2006 123 24,6 2% Petit JY et al., 2008 579 19 0,9% Benediktsson et al., 2007 47 156 8,5%
  51. 51. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
  52. 52. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
  53. 53. CIRURGIA AXILAR
  54. 54. CIRURGIA AXILAR EFEITOS COLATERAIS 1% 7% 14% Nenhum 1 a 10 Acima de 15 Riscodelinfedema Quantidade de linfonodos retirados Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-
  55. 55. 4% 7% 3% 6% 7% 9% 6% 14% Linfedema Dor Restrição do braço Fraqueza Linfonodo sentinela Esvaziamento CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANÁLISE APÓS 24 MESES Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print. p<0,02p= 0,73 p<0,0001 p=0,07
  56. 56. TÉCNICA CONSAGRADA
  57. 57. CIRURGIA AXILAR POSSÍVEIS BENEFÍCIOS • MELHORA NO PROGNÓSTICO • DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO • CONTROLE LOCAL
  58. 58. QUAL O IMPACTO NA SOBREVIDA?
  59. 59. Axila clinicamente negativa n=1079 Axila clinicamente positiva n=586 Mastectomia total Mastectomia Total + RT n=352 Mastectomia Radical n=362 Mastectomia radical Mastectomia Total + RT n=1765 ; seguimento= 25 anos Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04
  60. 60. n=1765 ; seguimento= 25 anos Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04 SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
  61. 61. n=1765 ; seguimento= 25 anos Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04 SOBREVIDA GLOBAL
  62. 62. 75.5% 64.3% 73.8% 65.5% 50% 75% 100% Sobrevida global SLD Dissecção axilar RT axilar p: NS p: NS Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101 INSTITUTO CURIE DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR 658 pacientes ; T<3cm ; Seguimento de 15 anos
  63. 63. QUAL O IMPACTO NA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO?
  64. 64. IMPACTO NA ADJUVÂNCIA • Decisão sobre quimioterapia: – Tamanho tumoral – Biologia tumoral – Axila positiva • Decisão sobre radioterapia: – Tipo de cirurgia mamária – Irradiação de drenagens linfonodais – Irradiação pós-mastectomia
  65. 65. IMPACTO NA ADJUVÂNCIA AMAROS TRIAL 2.000 PACIENTES INICIAIS PACIENTES LS POSITIVO RADIOTERAPIA AXILAR ESVAZIAMENTO AXILAR QUIMIOTERAPIA 61% 58% HORMONIOTERAPIA 76% 78% RT AXILAR (>4 LN+) NA 5% Straver ME et al, J Clin Oncol, 2010; 28(5): 731-7.
  66. 66. QUAL O IMPACTO NO CONTROLE LOCAL?
  67. 67. CONTROLE: 40% de axilas positivas 0 51 10 6 1 0 1 2 3 4 5 6 TOTAL 68 (18,6%) Operáveis 67 (98,5%) Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04 RECIDIVA AXILAR
  68. 68. 1.0% 3.0% 0% 25% Recidiva axilar Dissecção axilar RT axilar p: 0,04 Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101 ESTUDO DO INSTITUTO CURIE DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR 658 pacientes ; T<3cm ; Seguimento de 15 anos
  69. 69. Kim T et al, Cancer, 2006; 106: 4-16. METANÁLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS FALSO NEGATIVO = 7% RECIDIVA AXILAR < 1%
  70. 70. IBCSG 23-01 RESULTADOS Galimberti V et al, Lancet Oncol, 2013; 14: 297-305.
  71. 71. ACOSOG Z0011 SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
  72. 72. ACOSOG Z0011 RESULTADOS 2arios Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75. OBSERVAÇÃO CIR. AXILAR RECIDIVA LOCAL 1,6% 3,1% RECIDIVA LOCORREGIONAL 3,3% 4,3% RECIDIVA AXILAR 0,9% 0,5% MORBIDADE 25% 70%
  73. 73. FALSO NEGATIVO NÚMERO DE LS RETIRADOS Boughey J et al., SABCS, 2013 – oral presentation. Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18. LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C) 1 31,5% (17/54) 24,3% (17/70) 2 21,1% (19/90) 18,5% (10/54) 3 9% (7/78) 7,3% (3/41) 4 6,7% (4/60) 0% (0/28) >5 11% (9/82) 6,1% (2/33)
  74. 74. FALSO NEGATIVO TIPO DE MARCAÇÃO DO LS Boughey J et al., SABCS, 2013 – oral presentation. Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18. Marcação ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C) Azul patente 22,2% (2/9) NA Tc99m 20% (10/50) 16% (23/144) Ambos 10,8% (27/251) 8,6% (6/70)
  75. 75. NOVO PARADIGMA QUANDO PODEMOS NÃO DISSECAR OS LINFONODOS? QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOS?
  76. 76. TRATAMENTO SISTÊMICO
  77. 77. HORMONIOTERAPIA • Primeiro relato de terapia sistêmica. Beatson G, Lancet, 1896. • Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e IAs. • TMX: ↓39% recidivas locais ; ↓31% mortalidade. Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
  78. 78. HORMONIOTERAPIA Fulvestrant Testosterona Estrona Androstenidiona Receptor estrogênico Célula de câncer de mama Inibidores de aromatase Tecidos periféricos o
  79. 79. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 6.7% 4.0% 4.4% 5.0% 5.7% 3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  80. 80. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 29.9% 19.2% 25.7% 29.5% 31.1% 17.7% 15.5% 20.7% 20.8% 23.3% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  81. 81. 0 1 2 MA-17 IES GABG BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE RECIDIVA LOCAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  82. 82. 0 1 2 MA-17 IES BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE MORTALIDADE GLOBAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  83. 83. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. TIPOS DE HORMONIOTERAPIA Clássico IA exclusivo “Switch” Adjuvância estendida TMX IA IA TMXIA TMX TMX IA Tempo: (anos) 0 2 53 10
  84. 84. QUIMIOTERAPIA • Inicialmente usado da doença metastática. • Provado benefício como terapia adjuvante. Bonadonna G, N Engl J Med, 1976. • Esquema inicial com CMF. • Evolução: AC e Taxanos.
  85. 85. QUIMIOTERAPIA
  86. 86. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 8.6% 6.3% 7.5% 7.3% 6.6% 5.6% 4.3% 5.8% 6.3% 5.7% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  87. 87. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 62.7% 55.9% 50.4% 42.7% 23.2% 56.9% 50.7% 46.3% 42.6% 22.1% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  88. 88. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS 1.2% 0.8% 2.1% 37.2% 1.4% 1.0% 3.2% 33.4% 0% 10% 20% 30% 40% Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  89. 89. TERAPIA ALVO
  90. 90. HER-2/NEU Envio do sinal ao núcleo Núcleo Atividade da Tirosina-quinase Citoplasma Membrana Ativação do gene DIVISÃO CELULAR
  91. 91. TRASTUZUMAB Células de defesa atacando cel. de câncer HER-2 estimulando proliferação da cél. tumoral Trastuzumab bloqueia o estímulo do HER-2 Trastuzumab liga-se ao HER-2 e ativa a destruição da cél. tumoral pelo sistema imune
  92. 92. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE MORTALIDADE METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  93. 93. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE RECIDIVA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  94. 94. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TOXICIDADE CARDÍACA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  95. 95. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. RISCO DE ICC NCCTG N9831 AC T H AC T AC T H NSABP B31 AC T AC T H HERA QT QT OBSERVAÇÃO H BCIRG 006 AC T AC T H H TC 0,9% 3,8% 0,2% 2,5% 0,06% 0,6% 1,9% 0,4% 0,4%
  96. 96. TDM-1
  97. 97. CÂNCER DE MAMA
  98. 98. CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONIOTERAPIA TERAPIA ALVO
  99. 99. CÂNCER DE MAMA RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA 0% 25% 50% Inicial RT HT QT Terapia molecular 43% 17% 10% 7% 3.60%
  100. 100. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo 50% 42% 29% 26% 21% 14%
  101. 101. TODA EVOLUÇÃO É IGUAL? EVOLUÇÃO DO HOMEM E DA MULHER
  102. 102. PANORAMA ATUAL
  103. 103. LESÕES PRÉ-MALIGNAS
  104. 104. Tavassoli et al. IARC-press, 2003. LESÃO NEOPLÁSICA COM POTENCIAL PARA PROGREDIR PARA O CÂNCER INVASIVO. DEFINIÇÃO TEÓRICA
  105. 105. DÚVIDAS IMPORTANTES • QUAL O RISCO DE CÂNCER? • O QUE MUDA NO DIAGNÓSTICO? • COMO TRATAR? • QUAL A INTERFERÊNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS?
  106. 106. HIPERPLASIAS ATÍPICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  107. 107. ESTUDO N TIPO Seguimento (anos) Evolução para CA INVASOR Haagensen,1978 210 NL 14 10% Rosen, 1978 99 NL 23 23% Fisher, 2004 180 NL 12 14,4% Degnin, 2007 331 HDA 13,7 19,9% PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO RISCO PARA CÂNCER Tavassoli FA. Der Pathologe, 2008; [Suppl 2] 29:107-111.
  108. 108. ACHADOS INCIDENTAIS DE BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS DIAGNÓSTICO Simpson JF. Pathology, 2009; 41(1):36-39. 2% 10% 1970 2010 INCIDÊNCIA
  109. 109. SUBESTIMAÇÃO MÉDIA: 20 – 30%
  110. 110. ACHADOS EM MARGENS • 155 cirurgias com HDA: – 68 (44%): margens livres – 7 (5%): margens comprometidas – 80 (52%): não relatadas – Nenhuma paciente foi reoperada Seguimento: 0-119 meses (média 26meses) 1 carcinoma invasor em lesão com margens livres Greene et al., Am J Surg, 2006; 192(4): 499-501
  111. 111. CONDUTA 1 • TODO ACHADO DE LESÃO PRECURSORA EM BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS NECESSITA AMPLIAÇÃO CIRÚRGICA. • ACHADOS EM MARGENS CIRÚRGICAS NÃO DEVEM SER AMPLIADOS Houssami N et al., Cancer, 2007; 109(3): 487-49
  112. 112. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 Tamoxifeno 20mg/diaPlacebo O QUE FAZER DEPOIS? NSABP P-1 R 13.338 mulheres (pré ou pós-menopausa) >60 anos OU Gail >1,66 OU CLIS/HA prévia
  113. 113. < 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos Placebo Tamoxifeno Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP P-1
  114. 114. 0 1 2 Mortes Fraturas CDIS Câncer invasor VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP P-1
  115. 115. 0 1 2 Tumores RE - Tumores RE + Câncer de mama VANTAGEM TAMOXIFENO DESVANTAGEM TAMOXIFENO Cuzick J et al., Lancet , 2003; 361: 296-300 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP-P1, IBIS-1, ROYAL MARSDEN, MILAN e MORE
  116. 116. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 Tamoxifeno 20mg/dia Raloxifeno 60mg/dia STAR TRIAL NSABP P-2 R 19.700 mulheres (pós-menopausa) Gail >1,66
  117. 117. 0 1 2 Mortes Câncer "in situ" Câncer invasor VANTAGEM P/ RALOXIFENO VANTAGEM P/ TAMOXIFENO Vogel V et al., Cancer Prev Res, 2010; 3(6): OF 1-11 STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  118. 118. QUIMIOPREVENÇÃO E QUALIDADE DE VIDA
  119. 119. Day R et al., J Clin Oncol, 1999; 17(9): 2659-69 PIORA NEUTRO Vida sexual Alterações físicas Ondas de calor Alterações mentais Alterações ginecológicas Depressão Secura vaginal Ganho de peso TAMOXIFENO EFEITOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS
  120. 120. 0 1 2 Isquemia miocárdica Catarata Outros cânceres VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371- EFEITOS COLATERAIS NSABP – P1
  121. 121. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 AVC TEP TVP Câncer uterino Fraturas VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-8 NSABP – P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  122. 122. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 AVC TEP TVP Câncer uterino Fraturas VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 NSABP – P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  123. 123. CONDUTA 2 • AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA QUIMOPREVENÇÃO COM TAMOXIFENO. • DOSE: 20 MG/DIA POR 5 ANOS. • SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM OS FATORES DE RISCO. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
  124. 124. CDIS
  125. 125. Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-65 DEFINIÇÃO
  126. 126. Alto grau Holland R et al., Lancet, 1990; 335: 519-22 Baixo grau Gaps > 2 cm Comedo TIPOS DE CDIS
  127. 127. CDIS de baixo grau CDIS de alto grau c/comedo Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-65 DOENÇAS DIFERENTES
  128. 128. ESTUDO N Seguimento (anos) Evolução para carcinoma invasor Rosen,1980 15 1-24 53% Page, 1982 28 3-31 32% Eusebi, 1994 80 1-14 14% Collins, 2005 13 4-18 46% Boughey et al, The Oncologist, 2007; 12: 1276-87. OBS: 10 – 15% de achados incidentais em autópsias. HISTÓRIA NATURAL
  129. 129. DIAGNÓSTICOS MAIS PRECOCES 0 100 200 300 400 500 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Taxapor100.000 CA INVASOR CA "IN ISTU" Ries LAG et al, SEER CSR, 2007 – www.seer.cancer.gov/csr/1975_2005
  130. 130. PRINCIPAL: – Prevenir câncer invasor. SECUNDÁRIOS: – Prevenir recidiva de CDIS. – Otimização de bons resultados estéticos e funcionais com cirurgia conservadora sempre que possível. – Minimizar a morbidade do tratamento. Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433- OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  131. 131. CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS • Desejo da paciente. • Radicalidade cirúrgica. • Vantagem estética. • Radioterapia adjuvante. Thought Form. Yoko Ono
  132. 132. ANTES 99% de cura HOJE Qual a cura? TRATAMENTO CIRÚRGICO
  133. 133. Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-6 p=0,001 p=0,005 p=0,0001 p< 0,05AUTOR / ANO N Seguimento (meses) Recidivas locais (%) Recidivas de câncer invasor (%) MacDonald, 2005 445 57 17 5 Ringberg, 2000 121 63 25,6 ND Cataliotti, 2002 105 91 19 10 Tunon, 2001 207 92 18,4 9 Cutuli, 2002 265 95 26,4 14 Ottesen, 2000 168 120 32,1 16 Schwartz, 2002 256 66 27,7 10 Arnesson, 1997 169 80 14,8 5 TRATAMENTO DO CDIS SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU HT)
  134. 134. ESTUDOS COM RADIOTERAPIA
  135. 135. 17% 26% 22% 22% 8% 15% 8% 7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish Recidivaslocais% Sem RT Com RT Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-6 1002 pacientes F-UP:10 anos P<0,0001 1701 pacientes F-UP: 5 anos p=0,0001 1046 pacientes F-UP: 5,2 anos p< 0,05 818 pacientes F-UP: 12 anos p=0,001 ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU C/RT)
  136. 136. 43% 23% 19% 35% 36% 52% 25% 38% 26%25% 16% 9% 24% 20% 25% 17% 27% 15% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Pos Neg 1 2 3 <40 >40 Clin MMG Recidivaslocais% Sem RT Com RT Margem Grau Idade Detecção Bijker et al., J Clin Oncol, 2006; 24: 3381-87 FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA EORTC 10583
  137. 137. • 4 a 6: Cir. cons (3% de recidiva em 93 pacientes após 8 anos). • 7 a 9: CC + RT. • 10 a 12: Mastectomia Pontos 1 2 3 Tamanho (mm) <15 16-40 >41 Margem (mm) >10 1-9 <1 Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3 Idade >60 40-60 <40 Silverstein MJ et al., Oncology (Williston Park, NY), 2003; 17(11): 1511 PROBLEMA: Após 12 anos, 13,9% de recidiva em 212 pacientes ÍNDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS
  138. 138. Estudo N Seguimento Recidiva local Wong et al. 158 3,6 anos 12% ECOG 711 5 anos 7% / 14% Kerlikowske et al.* 1036 5 anos 9% Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433- * Estudo retrospectivo. ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORÁVEL
  139. 139. ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  140. 140. 11% 13% 17% 5% 8% 8% 16% 3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% Total Ca invasor CDIS Ca contra- lateral Recidivaslocais% Placebo TMX p=0,0009 p= NS p=0,02 p< 0,05 Fisher B et al, Lancet, 1999; 353: 1993-2000 NSABP – B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. E RT SEGUIMENTO DE 7 ANOS
  141. 141. 23% 23% 26% 10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% RE/RP neg RE/RP pos Recidivaslocais% Placebo TMX p=0,051 p=0,0002 Allred DC et al., Breast Cancer Res Treat, 2002; 76 (suppl 1): 3 NSABP – B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS 676 PACIENTES
  142. 142. 14% 7% 7% 13% 1% 18% 6% 11% 15% 3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Total Total invasivos Total CDIS Recidiva local Tumor contralateral Recidivaslocais% TMX Placebo p=0,42p= 0,03p=0,13 p= 0,07 Houghton J et al., Lancet, 2003; 362: 95-102 p=0,59 UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO
  143. 143. CIRURGIA AXILAR
  144. 144. AUTOR / ANO TAXA DE SUBESTIMAÇÃO Lee, 2000 29% Verkooijen, 2000 15% Jackman, 2001 14% Bagnall, 2001 21% King, 2001 26% Renshaw, 2002 19% Hoorntje, 2003 16% Huo L et al., Cancer, 2006; 170(8): 1760-8 SUBESTIMAÇÃO DIAGNÓSTICO DE CDIS POR BIÓPSIA PERCUTÂNEA
  145. 145. VARIÁVEL RELEVANTE RR p Comedonecrose 2,69 0,007 Tamanho > 4cm 1,18 0,0002 Yen et al., J Am Coll Surg, 2005; 200(4): 516-26 398 pacientes com CDIS 20% dos casos revelaram invasão FATORES DE RISCO PARA INVASÃO
  146. 146. BIÓPSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO • 12 LS positivos (1,4%). • 7 micrometástases. • 5 macrometástases. • 11 dissecções axilares – nenhum outro linfonodo positivo. • Sugere não fazer BLS em CDIS, exceto em casos de alto risco de subestimação (tumor palpável ou lesões extensas) ou em mastectomias. Intra M et al., Ann Surg, 2008; 247(2): 315-19
  147. 147. SITUAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: INCERTEZA NO DIAGNÓSTICO FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO
  148. 148. “Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!” IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE

×