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GUILHERME NOVITA
TRATAMENTO
DO
CÂNCER DE MAMA
CARCINOGÊNESE
CÂNCER DE MAMA
CÂNCER DE MAMA
TRATAMENTO
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
TERAPIA ALVO
PARADIGMA HALSTEDIANO
DISSEMINAÇÃO TUMORAL
Halsted WS, Ann Surg, 1894
TUMOR PRIMÁRIO
VASOS LINFÁTICOS
CORRENTE SANGUÍNEA
MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA
CÂNCER DE MAMA
MORTALIDADE EM 5 ANOS
0%
25%
50%
75%
100%
Sem tratamento Mastectomia radical
100%
81%
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
CIRURGIA DE HALSTED
MORTALIDADE EM 5 ANOS
0%
25%
50%
75%
100%
1900 1921 1940
81%
65%
50%
Evolução com os anos
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
Nenhum tratamento novo
Apenas tumores mais precoces
CIRURGIA CONSERVADORA
Veronesi U, N Engl J Med, 1981
• Relatos favoráveis na literatura
desde 1943.
Foster RS, Arch Surg, 2003.
• Primeiro estudo randomizado em
1981.
• Vantagem estética e psicológica.
MILAN - I
701 CASOS
T1 N0
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
MASTECTOMIA RADICAL
CC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2%
MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5%
=
MILAN - I
METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3%
=
>
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
NSABP B-06
1851 CASOS
T<4cm
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
MASTECTOMIA RADICAL
CC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10%
MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63%
=
NSABP B-06
METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4%
=
>
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
TOTAL
BMFT 01 Germany
Danish BCG 82TM
CRC UK
EORTC 10801
NCI Bethesda
IT Naples
NSABP B-06
Milan 1
Vilejuif Paris
VANTAGEM P/
MASTECTOMIA
VANTAGEM
P/ QUAD+RT
SOBREVIDA GLOBAL
METANÁLISE
EBCTCG, N Engl J Med, 1995
Mast. CC
O QUE É MELHOR?
A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E
PSICOLÓGICAS
CIRURGIA
CONSERVADORA
COMO DIMINUIR AS
RECIDIVAS LOCAIS?
STATUS DA MARGEM
Referência N Seguimento
(m)
Negativa Positiva
Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13%
Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5%
Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2%
Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25%
Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11%
Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2%
Cowen et al., 2000 152 72 NA 22%
Park et al., 2000 533 127 7% 18%
Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19%
MARGEM CIRÚRGICA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 4 8 12 16 20
%Recidiva
Years
QUAD QUAD+RT
p < 0,001
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241.
17%
48%
RADIOTERAPIA
ESTUDO Follow-up
(anos)
Recidiva local (%)
Cir Cir + RT
NSABP B-06 17 36 12
Scotish 5,7 25 6
English >5 35 13
Ontario 7,8 35 11
Milan 10 24 6
Uppsala – Orebro 10 24 9
Finland 6,7 18 8
TOTAL 8,8 28,1 9,2
ESTUDOS RADIOTERAPIA
CIRURGIA CONSERVADORA
CIRURGIA CONSERVADORA
REQUISITOS
• Desejo da paciente
• Radicalidade oncológica
• Manutenção da estética
• Radioterapia adjuvante
Thought Form. Yoko Ono
ESTRATÉGIA PARA OTIMIZAR A
CIRURGIA CONSERVADORA
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
IDEAL
CONTRA
INDICADO
CANDIDATAS A MASTECTOMIA
MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING
CIRURGIA
AXILAR
LINFONODECTOMIA AXILAR
EFEITOS COLATERAIS
1%
7%
14%
Nenhum 1 a 10 Acima de 15
Riscodelinfedema
Quantidade de linfonodos retirados
Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83
4%
7%
3%
6%
7%
9%
6%
14%
Linfedema Dor Restrição do
braço
Fraqueza
BLS DA
CIRURGIA AXILAR
ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES
ANÁLISE APÓS 24 MESES
Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print.
p<0,02p= 0,73
p<0,0001
p=0,07
TÉCNICA CONSAGRADA
TRATAMENTO
SISTÊMICO
HORMONIOTERAPIA
• Primeiro relato de terapia sistêmica.
Beatson G, Lancet, 1896.
• Evoluiu desde a ooforectomia até o
tamoxifeno e IAs.
• TMX: ↓39% recidivas locais ;
↓31% mortalidade.
Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
HORMONIOTERAPIA
Fulvestrant
Testosterona
Estrona
Androstenidiona
Receptor estrogênico
Célula de câncer de mama
Inibidores de
aromatase
Tecidos periféricos
o
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
RECIDIVA LOCAL
6.7%
4.0% 4.4%
5.0%
5.7%
3.5%
2.9% 3.1% 2.9% 3.3%
-5%
5%
15%
25%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
29.9%
19.2%
25.7%
29.5% 31.1%
17.7%
15.5%
20.7% 20.8%
23.3%
0%
25%
50%
75%
100%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
0 1 2
MA-17
IES
GABG
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
RECIDIVA LOCAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
0 1 2
MA-17
IES
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
MORTALIDADE GLOBAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
Clássico
IA exclusivo
“Switch”
Adjuvância
estendida
TMX
IA
IA
TMXIA
TMX
TMX IA
Tempo:
(anos)
0 2 53 10
QUIMIOTERAPIA
• Inicialmente usado da doença
metastática.
• Provado benefício como
terapia adjuvante.
Bonadonna G, N Engl J Med, 1976.
• Esquema inicial com CMF.
• Evolução: AC e Taxanos.
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA
RECIDIVA LOCAL
8.6%
6.3%
7.5% 7.3%
6.6%
5.6%
4.3%
5.8% 6.3%
5.7%
-5%
5%
15%
25%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA
MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
62.7%
55.9%
50.4%
42.7%
23.2%
56.9%
50.7%
46.3%
42.6%
22.1%
0%
25%
50%
75%
100%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA
MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
1.2% 0.8%
2.1%
37.2%
1.4% 1.0%
3.2%
33.4%
0%
10%
20%
30%
40%
Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
TERAPIA ALVO
HER-2/NEU
Envio
do sinal
ao núcleo
Núcleo
Atividade da
Tirosina-quinase
Citoplasma
Membrana
Ativação do gene
DIVISÃO
CELULAR
TRASTUZUMAB
Células de defesa
atacando cel. de
câncer
HER-2 estimulando
proliferação da cél.
tumoral
Trastuzumab bloqueia o
estímulo do HER-2
Trastuzumab liga-se ao
HER-2 e ativa a destruição
da cél. tumoral pelo
sistema imune
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TAXA DE MORTALIDADE
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TAXA DE RECIDIVA
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TOXICIDADE CARDÍACA
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
RISCO DE ICC
NCCTG N9831
AC T
H
AC T
AC T H
NSABP B31
AC T
AC T
H
HERA
QT
QT
OBSERVAÇÃO
H
BCIRG 006
AC T
AC T H
H
TC
0,9%
3,8%
0,2%
2,5%
0,06%
0,6%
1,9%
0,4%
0,4%
TDM-1
CÂNCER DE MAMA
RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA
0%
25%
50%
Inicial RT HT QT Terapia
molecular
43%
17%
10%
7% 3.60%
CÂNCER DE MAMA
MORTALIDADE EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
0%
25%
50%
75%
100%
Sem
tratamento
Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo
50%
42%
29% 26%
21%
14%
“Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!”
IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A
PACIENTE
13 a 15
13 a 15/NOVEMBRO
CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS:
MONICA MORROW (MSKCC)
BENJAMIN ANDERSON (WASHINGTON UNIVERSITY)
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OBRIGADO!
Saiba mais no site:
Clínica
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Tratamento do câncer de mama 2014

  • 5. PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINAÇÃO TUMORAL Halsted WS, Ann Surg, 1894 TUMOR PRIMÁRIO VASOS LINFÁTICOS CORRENTE SANGUÍNEA
  • 7. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Mastectomia radical 100% 81% Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
  • 8. CIRURGIA DE HALSTED MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% 1900 1921 1940 81% 65% 50% Evolução com os anos Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950 Nenhum tratamento novo Apenas tumores mais precoces
  • 9.
  • 10. CIRURGIA CONSERVADORA Veronesi U, N Engl J Med, 1981 • Relatos favoráveis na literatura desde 1943. Foster RS, Arch Surg, 2003. • Primeiro estudo randomizado em 1981. • Vantagem estética e psicológica.
  • 11. MILAN - I 701 CASOS T1 N0 Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  • 12. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2% MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5% = MILAN - I METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3% = > Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  • 13. NSABP B-06 1851 CASOS T<4cm Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  • 14. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10% MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63% = NSABP B-06 METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4% = > Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  • 15. TOTAL BMFT 01 Germany Danish BCG 82TM CRC UK EORTC 10801 NCI Bethesda IT Naples NSABP B-06 Milan 1 Vilejuif Paris VANTAGEM P/ MASTECTOMIA VANTAGEM P/ QUAD+RT SOBREVIDA GLOBAL METANÁLISE EBCTCG, N Engl J Med, 1995
  • 16. Mast. CC O QUE É MELHOR? A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
  • 19. STATUS DA MARGEM Referência N Seguimento (m) Negativa Positiva Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13% Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5% Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2% Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25% Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11% Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2% Cowen et al., 2000 152 72 NA 22% Park et al., 2000 533 127 7% 18% Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19% MARGEM CIRÚRGICA
  • 20. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 4 8 12 16 20 %Recidiva Years QUAD QUAD+RT p < 0,001 Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241. 17% 48% RADIOTERAPIA
  • 21. ESTUDO Follow-up (anos) Recidiva local (%) Cir Cir + RT NSABP B-06 17 36 12 Scotish 5,7 25 6 English >5 35 13 Ontario 7,8 35 11 Milan 10 24 6 Uppsala – Orebro 10 24 9 Finland 6,7 18 8 TOTAL 8,8 28,1 9,2 ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • 22. CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS • Desejo da paciente • Radicalidade oncológica • Manutenção da estética • Radioterapia adjuvante Thought Form. Yoko Ono
  • 23. ESTRATÉGIA PARA OTIMIZAR A CIRURGIA CONSERVADORA
  • 27.
  • 29. LINFONODECTOMIA AXILAR EFEITOS COLATERAIS 1% 7% 14% Nenhum 1 a 10 Acima de 15 Riscodelinfedema Quantidade de linfonodos retirados Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83
  • 30. 4% 7% 3% 6% 7% 9% 6% 14% Linfedema Dor Restrição do braço Fraqueza BLS DA CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANÁLISE APÓS 24 MESES Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print. p<0,02p= 0,73 p<0,0001 p=0,07
  • 33. HORMONIOTERAPIA • Primeiro relato de terapia sistêmica. Beatson G, Lancet, 1896. • Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e IAs. • TMX: ↓39% recidivas locais ; ↓31% mortalidade. Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
  • 34. HORMONIOTERAPIA Fulvestrant Testosterona Estrona Androstenidiona Receptor estrogênico Célula de câncer de mama Inibidores de aromatase Tecidos periféricos o
  • 35. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 6.7% 4.0% 4.4% 5.0% 5.7% 3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 36. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 29.9% 19.2% 25.7% 29.5% 31.1% 17.7% 15.5% 20.7% 20.8% 23.3% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 37. 0 1 2 MA-17 IES GABG BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE RECIDIVA LOCAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  • 38. 0 1 2 MA-17 IES BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE MORTALIDADE GLOBAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  • 39. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. TIPOS DE HORMONIOTERAPIA Clássico IA exclusivo “Switch” Adjuvância estendida TMX IA IA TMXIA TMX TMX IA Tempo: (anos) 0 2 53 10
  • 40. QUIMIOTERAPIA • Inicialmente usado da doença metastática. • Provado benefício como terapia adjuvante. Bonadonna G, N Engl J Med, 1976. • Esquema inicial com CMF. • Evolução: AC e Taxanos.
  • 41. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 8.6% 6.3% 7.5% 7.3% 6.6% 5.6% 4.3% 5.8% 6.3% 5.7% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 42. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 62.7% 55.9% 50.4% 42.7% 23.2% 56.9% 50.7% 46.3% 42.6% 22.1% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 43. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS 1.2% 0.8% 2.1% 37.2% 1.4% 1.0% 3.2% 33.4% 0% 10% 20% 30% 40% Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 45. HER-2/NEU Envio do sinal ao núcleo Núcleo Atividade da Tirosina-quinase Citoplasma Membrana Ativação do gene DIVISÃO CELULAR
  • 46. TRASTUZUMAB Células de defesa atacando cel. de câncer HER-2 estimulando proliferação da cél. tumoral Trastuzumab bloqueia o estímulo do HER-2 Trastuzumab liga-se ao HER-2 e ativa a destruição da cél. tumoral pelo sistema imune
  • 47. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE MORTALIDADE METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  • 48. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE RECIDIVA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  • 49. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TOXICIDADE CARDÍACA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  • 50. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. RISCO DE ICC NCCTG N9831 AC T H AC T AC T H NSABP B31 AC T AC T H HERA QT QT OBSERVAÇÃO H BCIRG 006 AC T AC T H H TC 0,9% 3,8% 0,2% 2,5% 0,06% 0,6% 1,9% 0,4% 0,4%
  • 51. TDM-1
  • 52.
  • 53. CÂNCER DE MAMA RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA 0% 25% 50% Inicial RT HT QT Terapia molecular 43% 17% 10% 7% 3.60%
  • 54. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo 50% 42% 29% 26% 21% 14%
  • 55. “Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!” IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE
  • 56. 13 a 15 13 a 15/NOVEMBRO CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS: MONICA MORROW (MSKCC) BENJAMIN ANDERSON (WASHINGTON UNIVERSITY) WENDY BERG (RSNA) STEPHEN GLÜCK (MIAMI UNIVERSITY)
  • 58. Saiba mais no site: Clínica URL: http://www.clinicaonline.net/39df8c0536 Palestra de Guilherme Novita URL: https://www.youtube.com/watch?v=VdV_EXZpvwA LinkedIn URL: https://br.linkedin.com/pub/guilherme-novita-garcia/34/6a/607 Facebook URL: https://www.facebook.com/guilherme.novitagarcia Guilherme Novita Garcia URL: http://guilhermenovitagarcia.com.br/