Câncer de mama enfoque hormonal

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Câncer de mama enfoque hormonal

  1. 1. GUILHERME NOVITA CÂNCER DE MAMA USO DE HORMÔNIOS
  2. 2. CARCINOGÊNESE
  3. 3. CÂNCER DE MAMA
  4. 4. Boughey et al, The Oncologist, 2007; 12: 1276-87. NORMAL HIPERPLASIA SIMPLES NEOPLASIA LOBULAR HIPERPLASIA COM ATIPIA CARCINOMA IN SITU CARCINOMA INVASOR FISIOPATOLOGIA
  5. 5. EVOLUÇÃO
  6. 6. CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONIOTERAPIA TERAPIA ALVO
  7. 7. BLOQUEIO HORMONAL Fulvestrant Testosterona Estrona Androstenidiona Receptor estrogênico Célula de câncer de mama Inibidores de aromatase
  8. 8. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 6.7% 4.0% 4.4% 5.0% 5.7% 3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  9. 9. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 29.9% 19.2% 25.7% 29.5% 31.1% 17.7% 15.5% 20.7% 20.8% 23.3% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  10. 10. 0 1 2 MA-17 IES GABG BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE RECIDIVA LOCAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  11. 11. 0 1 2 MA-17 IES BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE MORTALIDADE GLOBAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  12. 12. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. TIPOS DE HORMONIOTERAPIA Clássico IA exclusivo “Switch” Adjuvância estendida TMX IA IA TMXIA TMX TMX IA Tempo: (anos) 0 2 53 10
  13. 13. INTERAÇÃO ER / AR Fioretti FM et al. JME, 2014; 52: R257-65.
  14. 14. INTERENDOCRINOLOGIA Fioretti FM et al. JME, 2014; 52: R257-65.
  15. 15. PROGESTERONA
  16. 16. ESPIRONOLACTONA E CÂNCER DE MAMA COORTE PROSPECTIVA 28.032 EXPOSTOS E 55.961 CONTROLES Mackenzie IS et al. BMJ 2012.
  17. 17. ESPIRONOLACTONA E CÂNCER DE MAMA COORTE PROSPECTIVA Mackenzie IS et al. BMJ 2012.
  18. 18. ANTI-ANDROGÊNIOS • SEM ESTUDOS EM MULHERES SEM CÂNCER. • POSSÍVEL TERAPIA PARA ALGUNS TIPOS DE TUMOR. Fioretti FM et al. JME, 2014; 52: R257-65.
  19. 19. PRIMÓRIDOS DA TRH
  20. 20. Chlebowski RT et Anderson GL, JNCI, 2012; 104: 517-27. HISTÓRICO AUTOR CONCLUSÃO Beatson, 1896 Ooforectomia melhora câncer de mama Feinleib, 1968 Ooforectomia diminui câncer de mama Hover, 1976 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama Ross, 1980 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama Bergkvist, 1989 TRH aumenta câncer de mama Colditz, 1995 TRH aumenta câncer de mama
  21. 21. WOMEN HEALTH INITIATIVE Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92. 16.608 MULHERES APÓS A MENOPAUSA SEM HISTERECTOMIA EEC 0,625 mg/dia + AMP 2,5 mg/dia Placebo R
  22. 22. WOMEN HEALTH INITIATIVE Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92. 10.739 MULHERES APÓS A MENOPAUSA COM HISTERECTOMIA EEC 0,625 mg/dia Placebo R
  23. 23. WOMEN HEALTH INITIATIVE Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
  24. 24. WOMEN HEALTH INITIATIVE Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
  25. 25. WOMEN HEALTH INITIATIVE Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
  26. 26. WOMEN HEALTH INITIATIVE E + P 0 1 2 3 Mortes Câncer de cólon Fraturas TEP AVC Doença coronária Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92. VANTAGEM DESVANTAGEM
  27. 27. WOMEN HEALTH INITIATIVE EEC ISOLADO 0 1 2 Mortes Câncer de cólon Fraturas TEP AVC Doença coronária Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92. VANTAGEM DESVANTAGEM
  28. 28. 0 5 10 15 20 25 30 2001 2002 2003 2004 MILHÕES ANO PUBLICAÇÃO DO WHI Majumdar SR et al., JAMA, 2004; 292: 1983-88. PRESCRIÇÕES DE TRH
  29. 29. Ravdin PM et al., NEJM, 2007; 356(16): 1670-74. INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE MAMA
  30. 30. Beral V et al., JNCI, 2011; 103: 296-305. ONE MILLION WOMEN STUDY
  31. 31. TERAPIA HORMONAL EM SOBREVIVENTES DE CÂNCER DE MAMA
  32. 32. Quais os efeitos da terapêutica hormonal da pós-menopausa (estrogênica isolada e combinada)? Há diferenças conforme estadiamento no momento do tratamento oncológico? 1ª QUESTÃO
  33. 33. Chlebowski RT et Anderson GL, JNCI, 2012; 104: 517-27. AUTOR CONCLUSÃO Beatson, 1896 Ooforectomia melhora câncer de mama Feinleib, 1968 Ooforectomia diminui câncer de mama Hover, 1976 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama Ross, 1980 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama Bergkvist, 1989 TRH aumenta câncer de mama Colditz, 1995 TRH aumenta câncer de mama HISTÓRICO DESFAVORÁVEL
  34. 34. Chlebowski RT et Anderson GL, JNCI, 2012; 104: 517-27. HISTÓRICO FAVORÁVEL AUTOR CONCLUSÃO Ursic-Vrscaj, 1999 TH não piora sobrevida de câncer de mama DiSaia, 2000 TH não piora sobrevida de câncer de mama Marttunen, 2001 TH não piora sobrevida de câncer de mama Beckmann, 2001 TH não piora sobrevida de câncer de mama Durna, 2002 TH não piora sobrevida de câncer de mama Col, 2005 TH não piora sobrevida de câncer de mama
  35. 35. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82. ESTUDO HABITS HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE? 1.300 SOBREVIVENTES DE CÂNCER DE MAMA R SINTOMÁTICOS NÃO HORMONAIS TERAPIA HORMONAL LIVRE* * A MAIOR PARTE DOS CENTROS UTILIZOU E2 +/- NETA
  36. 36. Schoultz E et al., JNCI, 2005; 97: 533-35. ESTUDO DE ESTOCOLMO 1.300 SOBREVIVENTES DE CÂNCER DE MAMA R SINTOMÁTICOS NÃO HORMONAIS TERAPIA HORMONAL E2 +/- AMP
  37. 37. WOMEN HEALTH INITIATIVE Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
  38. 38. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82. ESTUDO HABITS HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE? Característica Grupo THM Grupo Placebo Número 221 221 Seguimento médio 4,1 anos 4 anos Intervalo entre o câncer e a THM 2,1 anos 2,1 anos Idade 55,6 anos 54,8 anos Axila positiva 44 (19,7%) 42 (18,8%) RE / RP positivos 139 (62,3%) 122 (54,5%) RE / RP desconhecidos 64 (28,7%) 75 (33,5%) Preservação da mama 127 (57%) 126 (56,3%) THM prévia 115 (51,6%) 115 (51,3%) Uso concomitante de TMX 75 (33,6%) 75 (33,5%) Consultas de controle 6 6
  39. 39. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82. ESTUDO HABITS HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?
  40. 40. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82. HR: 2,4 (IC 95%: 1,3-4,2) ESTUDO HABITS HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?
  41. 41. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82. ESTUDO HABITS HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE? Característica Eventos (Total) HR (IC 95%) p (×2) Total 56 (442) 2,4 (1,3 – 4,2) 0,003 Total ajustado* 52 (416) 2,2 (1,0 – 5,1) 0,013 RE/RP positivo 37 (268) 2,6 (1,3 – 5,4) 0,009 RE/RP negativo 9 (174) 1,8 (0,7 – 4,8) 0,205 Tamoxifeno 18 (153) 4,7 (1,4 – 16,2) 0,015 Sem tamoxifeno 38 (289) 1,9 (1,0 – 5,3) 0,067 THM prévia 26 (230) 2,3 (1,0 – 5,3) 0,049 Sem THM prévia 26 (186) 2,2 (1,0 – 5,1) 0,061 Axila negativa 30 (282) 2,4 (1,1 – 5,4) 0,026 Axila positiva 8 (110) 2,3 (0,8 – 6,4) 0,117
  42. 42. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82. ESTUDO HABITS HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?
  43. 43. Schoultz E et al., JNCI, 2005; 97: 533-35. ESTUDO DE ESTOCOLMO Característica Grupo THM Grupo Placebo Número 188 190 Número com seguimento 175 184 Seguimento médio 4,1 anos 4,2 anos Tempo entre o câncer e a randomização 1,3 anos 1,4 anos Idade média 56,9 anos 57,5 anos Axila positiva 28/172 37/183 RE positivo 113/175 103/184 RE desconhecido 40/175 54/184 Cirurgia conservadora 123/175 135/184 THM antes do diagnóstico 132/174 129/177 Uso concomitante de TMX 91/175 98/184
  44. 44. Fahlen M et al., Eur J Cancer, 2012 – epub ahead of print ESTUDO DE ESTOCOLMO
  45. 45. Fahlen M et al., Eur J Cancer, 2012 – epub ahead of print ESTUDO DE ESTOCOLMO
  46. 46. Fahlen M et al., Eur J Cancer, 2012 – epub ahead of print ESTUDO DE ESTOCOLMO QUALQUER EVENTO QUALQUER CAUSA DE MORTE
  47. 47. 1ª QUESTÃO A terapia hormonal não deve ser recomendada a pacientes com história pregressa de câncer de mama. Não é possível afirmar o risco efetivo da TH. Sugere-se evitar o uso destas terapias o máximo possível, reservando-as para situações extremas, com anuência da paciente, com uso de doses pequenas e breve duração. RESPOSTA:
  48. 48. Quais os efeitos da terapêutica hormonal da pós- menopausa com tibolona? Há diferenças conforme estadiamento no momento do tratamento oncológico? 2ª QUESTÃO
  49. 49. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46. ESTUDO LIBERATE LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS 3.098 SOBREVIVENTES DE CÂNCER DE MAMA R 1.556 MULHERES TIBOLONA 1.542 MULHERES PLACEBO
  50. 50. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46. HR: 1,4 (IC 95%: 1,143-1,7; p=0,001) ESTUDO LIBERATE LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS
  51. 51. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46. ESTUDO LIBERATE LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS Tibolona Placebo HR (IC 95%) p Total 237 (15,2%) 165 (10,7%) 1,397 (1,44-1,704) 0,001 Localização das recidivas Local 48 (3,1%) 33 (2,1%) 1,419 (0,911-2,211) 0,122 Contralateral 25 (1,6%) 17 (1,1%) 1,387 (0,742-2,594) 0,305 Distante 171 (11%) 121 (7,8%) 1,378 (1,092-1,740) 0,007
  52. 52. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46. ESTUDO LIBERATE LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS
  53. 53. O uso de tibolona não está indicado em mulheres com história pregressa de câncer de mama. 2ª QUESTÃO RESPOSTA:
  54. 54. Os estrogênios de administração vaginal (estrogênios conjugados, estriol e promestrieno) podem ser considerados seguros do ponto de vista oncológico ao serem administrados a mulheres tratadas de câncer de mama? 3ª QUESTÃO
  55. 55. Suckling JA et al., Cochrane Dat Syst Rev, 2009; Issue 3 ABSORÇÃO SISTÊMICA ESTROGÊNIO
  56. 56. Suckling JA et al., Cochrane Dat Syst Rev, 2009; Issue 3 ABSORÇÃO SISTÊMICA ESTROGÊNIO
  57. 57. Pup L et al., Maturitas, 2012; 72: 93-94 ABSORÇÃO SISTÊMICA PROMESTRIENO 0 100 200 300 400 500 600 Antes Após 1 mês ESTROGÊNIOSÉRICO p=0,39
  58. 58. Pup L et al., Maturitas, 2012; 72: 93-94 ABSORÇÃO SISTÊMICA PROMESTRIENO Paciente Idade
  59. 59. 3ª QUESTÃO A prescrição de estriol e estrógenos conjugados via vaginal deve ser evitada. A prescrição do promestrieno pode ser feita em casos muito particularizados, mediante informação e esclarecimento prévios. RESPOSTA:
  60. 60. Quais os efeitos dos fitohormônios? Há diferenças entre as substâncias disponíveis? A Cimicifuga racemosa tem o mesmo risco? 4ª QUESTÃO
  61. 61. N Câncer de mama Recidivas p Fitoterápico 5502 9 2 0.9 Controle 4806 5 0 FITOTERÁPICOS Tempfer CB et al., Am J Med, 2009; 122: 939-946.
  62. 62. Não existem estudos com nível de evidência seguro que atestem eficácia e segurança dos fitoestrógenos, assim como da cimificifuga racemosa no tratamento dos sintomas vasomotores em pacientes com câncer de mama. 4ª QUESTÃO RESPOSTA:
  63. 63. Quais os tratamentos não-hormonais eficazes e seguros para os sintomas vasomotores do climatério em mulheres que tiveram câncer de mama? 5ª QUESTÃO
  64. 64. 80% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH ? Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  65. 65. 80% 65% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH Desvenlafaxina Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  66. 66. 80% 58% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH Venlafaxina Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  67. 67. 80% 33% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH Gabapentina Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TONTURA RR:6,94 FADIGA RR:4,78 TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  68. 68. 80% 40% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH Clonidina Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. SONOLÊNCIA ATORDOAMENTO BOCA SECA TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  69. 69. 80% 25% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH C. racemosa Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  70. 70. 80% 25% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH Acunpuntura Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  71. 71. 80% 25% 25% 0% 25% 50% 75% 100% TH Acunpuntura Placebo MELHORA DOS FOGACHOS Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001. TERAPIAS NÃO HORMONAIS
  72. 72. Seguros e eficazes: desvenlaflaxina 100 mg, venlaflaxina 150 mg/dia, gabapentina 900 mg/dia, e outros inibidores da recaptação da serotonina. Em pacientes em uso de tamoxifeno, a paroxetina não é recomendada pela interferência no metabolismo do tamoxifeno. A clonidina embora melhore os sintomas vasomotores apresenta efeitos colaterais d difícil controle. Medidas comportamentais como exercício físico e dieta parecem promissoras, mas não alcançaram nível de evidência suficiente para recomendação consensual. 5ª QUESTÃO RESPOSTA:

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