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GUILHERME NOVITA
CÂNCER DE MAMA
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
CARCINOGÊNESE
CÂNCER DE MAMA
IDADE ANTIGA
• Não há tratamento.
Egito (3000 a 2500 AC).
• Melhor omitir o tratamento, pois a
paciente sempre vai morrer.
Hipócrates (460-370 AC).
• Crescimento assemelha-se à
garras de caranguejo.
Galeno (130-200 AC).
CIRURGIA – IDADE MÉDIA
PARADIGMA HALSTEDIANO
DISSEMINAÇÃO TUMORAL
Halsted WS, Ann Surg, 1894
TUMOR PRIMÁRIO
VASOS LINFÁTICOS
CORRENTE SANGUÍNEA
MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA
CÂNCER DE MAMA
MORTALIDADE EM 5 ANOS
0%
25%
50%
75%
100%
Sem tratamento Mastectomia radical
100%
81%
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
CIRURGIA DE HALSTED
MORTALIDADE EM 5 ANOS
0%
25%
50%
75%
100%
1900 1921 1940
81%
65%
50%
Evolução com os anos
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
Nenhum tratamento novo
Apenas tumores mais precoces
CIRURGIA CONSERVADORA
Veronesi U, N Engl J Med, 1981
• Relatos favoráveis na literatura
desde 1943.
Foster RS, Arch Surg, 2003.
• Primeiro estudo randomizado em
1981.
• Vantagem estética e psicológica.
MILAN - I
701 CASOS
T1 N0
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
MASTECTOMIA RADICAL
CC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2%
MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5%
=
MILAN - I
METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3%
=
>
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
NSABP B-06
1851 CASOS
T<4cm
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
MASTECTOMIA RADICAL
CC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10%
MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63%
=
NSABP B-06
METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4%
=
>
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
TOTAL
BMFT 01 Germany
Danish BCG 82TM
CRC UK
EORTC 10801
NCI Bethesda
IT Naples
NSABP B-06
Milan 1
Vilejuif Paris
VANTAGEM P/
MASTECTOMIA
VANTAGEM
P/ QUAD+RT
SOBREVIDA GLOBAL
METANÁLISE
EBCTCG, N Engl J Med, 1995
Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
37%
LESÕES UNIFOCAIS
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
20%
FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 2CM
2cm
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
36%
FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 4CM
2cm
2cm
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
7%
FOCOS MICROSCÓPICOS A MAIS DE 4CM
2cm
2cm
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
53.0%
6.1%
11.1%
6.4%
0%
25%
50%
75%
100%
Holland Veronesi Fisher Anderson
Recidivas locais em 10 anos
Expectativa
Margens > 2cm
N=352
T1 N0
QUAD+RT
N=731
T<4cm N0
QUAD+RT
N=3799
T1-2 N0
QUAD+RT+QT
Anderson SJ et al., J Clin Oncol, 2009; 27(15): 2466-73.
DOENÇA RESIDUAL = RECIDIVA?
Mast. CC
O QUE É MELHOR?
A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS
ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
CIRURGIA
CONSERVADORA
COMO DIMINUIR AS
RECIDIVAS LOCAIS?
STATUS DA MARGEM
Referência N Seguimento
(m)
Negativa Positiva
Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13%
Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5%
Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2%
Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25%
Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11%
Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2%
Cowen et al., 2000 152 72 NA 22%
Park et al., 2000 533 127 7% 18%
Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19%
MARGEM CIRÚRGICA
QUAL A MARGEM IDEAL?
CARCINOMAS INVASORES
Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70.
Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86.
1 mm
RECIDIVA LOCAL: 2,6% a 7%
Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70.
Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86.
2 mm
RECIDIVA LOCAL: 2,1% a 12%
QUAL A MARGEM IDEAL?
CARCINOMAS INVASORES
Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70.
Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86.
5 mm
RECIDIVA LOCAL: 1% a 12%
QUAL A MARGEM IDEAL?
CARCINOMAS INVASORES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 4 8 12 16 20
%Recidiva
Years
QUAD QUAD+RT
p < 0,001
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241.
17%
48%
RADIOTERAPIA
ESTUDO Follow-up
(anos)
Recidiva local (%)
Cir Cir + RT
NSABP B-06 17 36 12
Scotish 5,7 25 6
English >5 35 13
Ontario 7,8 35 11
Milan 10 24 6
Uppsala – Orebro 10 24 9
Finland 6,7 18 8
TOTAL 8,8 28,1 9,2
ESTUDOS RADIOTERAPIA
CIRURGIA CONSERVADORA
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Lowery AJ et al., Breast Cancer Res Treat, 2011; epub – ahead of print.
SEGUIMENTO MÉDIO: 57 MESES
LUMINAL HER-2*
TRIPLO
NEGATIVO
(n=9.762) (n=965) (n=1.865)
CIRURGIA
CONSERVADORA
(n=7.174)
5% 15,7%* 13,5%
MASTECTOMIA
(n=5.418)
7,7% 11,7%* 12,9%
OBS: Apenas 6% utilizou trastuzumab
SUBTIPO DE TUMOR
RECIDIVA LOCAL
Adkins FC et al., Ann Surg Oncol, 2011; 18: 3164-73.
TUMOR TRIPLO NEGATIVO
RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA
Abdulkarim BS et al., J Clin Oncol, 2011; 29(21): 2852-58.
MRM+RT
MRM
CC+RT HR = 1
1
HR = 3,44
IC 95%=2,04 – 5,80
HR = 0,72
IC 95%=0,36 – 1,43
ANÁLISE MULTIVARIADA
768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO
ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 7,2 anos)
TUMOR TRIPLO NEGATIVO
RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL
CASOS DESAFORÁVEIS
O QUE FAZER?
DOWNSTAGING
DOWNSTAGING
0 1 2
TOTAL
Londres
I. Curie
EUA
ABCSG
EORTC
NSABP B-18
I. Curie
Royal Marsden
Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200
VANTAGEM
NEOADJUVÂNCIA
VANTAGEM
ADJUVÂNCIA
TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS
Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200
Mast. → CC CC → Mast.
Bordeaux 66% 0%
EORTC 18% 4,3%
I. Curie 82% 0%
NSABP B-18 9,2% 6,9%
Royal Marsden 12,7% 0%
TOTAL 25,6% 4,2%
MUDANÇA DE CIRURGIA
13%
10%
7%
5%
6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
AC → Cir Cir → AC AC → Cir AC → Cir→ T AC→T→Cir
NSABP B-27
p=0,21 p=0,02
Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85
NSABP B-18
RECIDIVA LOCAL
Seguimento de 9 anos - NSABP B18
Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85
RECIDIVA LOCAL
APENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (M→CC)
9.9%
15.7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Cir → AC AC → Cir
p=0,04
Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1
340 PACIENTES
EC I: 4%
EC II: 58%
EC III: 38%
QT NEO
CIRURGIA
Exclusão:
•Bx excisional prévia
•Ca oculto
•Ca inflamatório
SEGUIMENTO: 60 meses
RECIDIVA LOCAL
FATORES DE RISCO
3%
7%
3%
10% 10%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente
Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1
TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL
p=0,19 p=0,05 p=0,07
RECIDIVA LOCAL
FATORES DE RISCO
Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1
3%
4%
13%
3%
10%
4% 4%
5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0-1 1,1-2 >2 Único Multifocal Ausente Sim Não
Tamanho residual Tumor residual rPC
p=0,006 p=0,04 p=0,95
RECIDIVA LOCAL
FATORES DE RISCO
DOWNSTAGING
25%
34%
11%
19%
Lips, 2012 Delpecht, 2012
QUIMIOTERAPIA
Ca ductal Ca lobular
LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
TATUAGEM vs. CLIP METÁLICO
Espinosa-Bravo M et al., EJSO, 2011; 263(3): 663
ONCOPLÁSTICA
Clough K et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:1375–13
Pitanguy I. Br J Plast Surg 1967;20:78-85
TÉCNICA CIRÚRGICA
NSM REDUTORA DE PELE
Bayram Y et al. Aesth Plast Surg, 2010; 34:71-77.
TÉCNICA CIRÚRGICA
NSM REDUTORA DE PELE
Irwin GW et al. JPRAS, 2013; 66:1188-94.
TÉCNICA CIRÚRGICA
NSM REDUTORA DE PELE
Irwin GW et al. JPRAS, 2013; 66:1188-94.
MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING
Chung AP et Sacchini V. Surg Oncol, 2008 – in press
ESTUDO N
Seguimento
(meses)
Recidiva local
Gerber B et al., 2003 112 52 5,4%
Caruso F et al., 2006 50 66 12%
Sacchini V et al., 2006 123 24,6 2%
Petit JY et al., 2008 579 19 0,9%
Benediktsson et al., 2007 47 156 8,5%
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
CIRURGIA
AXILAR
CIRURGIA AXILAR
EFEITOS COLATERAIS
1%
7%
14%
Nenhum 1 a 10 Acima de 15
Riscodelinfedema
Quantidade de linfonodos retirados
Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-
4%
7%
3%
6%
7%
9%
6%
14%
Linfedema Dor Restrição do
braço
Fraqueza
Linfonodo sentinela Esvaziamento
CIRURGIA AXILAR
ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES
ANÁLISE APÓS 24 MESES
Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print.
p<0,02p= 0,73
p<0,0001
p=0,07
TÉCNICA CONSAGRADA
CIRURGIA AXILAR
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS
• MELHORA NO PROGNÓSTICO
• DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO
• CONTROLE LOCAL
QUAL O IMPACTO NA
SOBREVIDA?
Axila clinicamente negativa
n=1079
Axila clinicamente positiva
n=586
Mastectomia
total
Mastectomia
Total + RT
n=352
Mastectomia
Radical
n=362
Mastectomia
radical
Mastectomia
Total + RT
n=1765 ; seguimento= 25 anos
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP – B04
n=1765 ; seguimento= 25 anos
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP – B04
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
n=1765 ; seguimento= 25 anos
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP – B04
SOBREVIDA GLOBAL
75.5%
64.3%
73.8%
65.5%
50%
75%
100%
Sobrevida global SLD
Dissecção axilar RT axilar
p: NS
p: NS
Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101
INSTITUTO CURIE
DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR
658 pacientes ; T<3cm ; Seguimento de 15 anos
QUAL O IMPACTO NA
DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO?
IMPACTO NA
ADJUVÂNCIA
• Decisão sobre quimioterapia:
– Tamanho tumoral
– Biologia tumoral
– Axila positiva
• Decisão sobre radioterapia:
– Tipo de cirurgia mamária
– Irradiação de drenagens linfonodais
– Irradiação pós-mastectomia
IMPACTO NA ADJUVÂNCIA
AMAROS TRIAL
2.000 PACIENTES INICIAIS
PACIENTES LS POSITIVO
RADIOTERAPIA
AXILAR
ESVAZIAMENTO
AXILAR
QUIMIOTERAPIA 61% 58%
HORMONIOTERAPIA 76% 78%
RT AXILAR (>4 LN+) NA 5%
Straver ME et al, J Clin Oncol, 2010; 28(5): 731-7.
QUAL O IMPACTO NO
CONTROLE LOCAL?
CONTROLE: 40% de axilas positivas
0
51
10
6
1
0 1 2 3 4 5 6
TOTAL 68 (18,6%)
Operáveis 67 (98,5%)
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP – B04
RECIDIVA AXILAR
1.0%
3.0%
0%
25%
Recidiva axilar
Dissecção axilar RT axilar
p: 0,04
Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101
ESTUDO DO INSTITUTO CURIE
DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR
658 pacientes ; T<3cm ; Seguimento de 15 anos
Kim T et al, Cancer, 2006; 106: 4-16.
METANÁLISE DE ESTUDOS DE BLS
TAXA DE FALSO NEGATIVOS
FALSO NEGATIVO = 7%
RECIDIVA AXILAR < 1%
IBCSG 23-01
RESULTADOS
Galimberti V et al, Lancet Oncol, 2013; 14: 297-305.
ACOSOG Z0011
SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA
Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
ACOSOG Z0011
RESULTADOS 2arios
Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
OBSERVAÇÃO CIR. AXILAR
RECIDIVA LOCAL 1,6% 3,1%
RECIDIVA
LOCORREGIONAL
3,3% 4,3%
RECIDIVA AXILAR 0,9% 0,5%
MORBIDADE 25% 70%
FALSO NEGATIVO
NÚMERO DE LS RETIRADOS
Boughey J et al., SABCS, 2013 – oral presentation.
Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18.
LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)
1 31,5% (17/54) 24,3% (17/70)
2 21,1% (19/90) 18,5% (10/54)
3 9% (7/78) 7,3% (3/41)
4 6,7% (4/60) 0% (0/28)
>5 11% (9/82) 6,1% (2/33)
FALSO NEGATIVO
TIPO DE MARCAÇÃO DO LS
Boughey J et al., SABCS, 2013 – oral presentation.
Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18.
Marcação ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)
Azul patente 22,2% (2/9) NA
Tc99m 20% (10/50) 16% (23/144)
Ambos 10,8% (27/251) 8,6% (6/70)
NOVO PARADIGMA
QUANDO PODEMOS NÃO
DISSECAR OS LINFONODOS?
QUANDO NECESSITAMOS
DISSECAR OS LINFONODOS?
TRATAMENTO
SISTÊMICO
HORMONIOTERAPIA
• Primeiro relato de terapia
sistêmica.
Beatson G, Lancet, 1896.
• Evoluiu desde a ooforectomia até o
tamoxifeno e IAs.
• TMX: ↓39% recidivas locais ;
↓31% mortalidade.
Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
HORMONIOTERAPIA
Fulvestrant
Testosterona
Estrona
Androstenidiona
Receptor estrogênico
Célula de câncer de mama
Inibidores de
aromatase
Tecidos periféricos
o
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
RECIDIVA LOCAL
6.7%
4.0% 4.4%
5.0%
5.7%
3.5%
2.9% 3.1% 2.9% 3.3%
-5%
5%
15%
25%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
29.9%
19.2%
25.7%
29.5% 31.1%
17.7%
15.5%
20.7% 20.8%
23.3%
0%
25%
50%
75%
100%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
0 1 2
MA-17
IES
GABG
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
RECIDIVA LOCAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
0 1 2
MA-17
IES
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
MORTALIDADE GLOBAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
Clássico
IA exclusivo
“Switch”
Adjuvância
estendida
TMX
IA
IA
TMXIA
TMX
TMX IA
Tempo:
(anos)
0 2 53 10
QUIMIOTERAPIA
• Inicialmente usado da doença
metastática.
• Provado benefício como
terapia adjuvante.
Bonadonna G, N Engl J Med, 1976.
• Esquema inicial com CMF.
• Evolução: AC e Taxanos.
QUIMIOTERAPIA
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA
RECIDIVA LOCAL
8.6%
6.3%
7.5% 7.3%
6.6%
5.6%
4.3%
5.8% 6.3%
5.7%
-5%
5%
15%
25%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA
MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
62.7%
55.9%
50.4%
42.7%
23.2%
56.9%
50.7%
46.3%
42.6%
22.1%
0%
25%
50%
75%
100%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA
MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
1.2% 0.8%
2.1%
37.2%
1.4% 1.0%
3.2%
33.4%
0%
10%
20%
30%
40%
Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
TERAPIA ALVO
HER-2/NEU
Envio
do sinal
ao núcleo
Núcleo
Atividade da
Tirosina-quinase
Citoplasma
Membrana
Ativação do gene
DIVISÃO
CELULAR
TRASTUZUMAB
Células de
defesa atacando
cel. de câncer
HER-2
estimulando
proliferação da
cél. tumoral
Trastuzumab
bloqueia o estímulo
do HER-2
Trastuzumab liga-se
ao HER-2 e ativa a
destruição da cél.
tumoral pelo sistema
imune
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TAXA DE MORTALIDADE
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TAXA DE RECIDIVA
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TOXICIDADE CARDÍACA
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
RISCO DE ICC
NCCTG
N9831
AC T
H
AC T
AC T H
NSABP B31
AC T
AC T
H
HERA
QT
QT
OBSERVAÇÃO
H
BCIRG 006
AC T
AC T H
H
TC
0,9%
3,8%
0,2%
2,5%
0,06%
0,6%
1,9%
0,4%
0,4%
TDM-1
CÂNCER DE MAMA
CÂNCER DE MAMA
TRATAMENTO
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
TERAPIA ALVO
CÂNCER DE MAMA
RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA
0%
25%
50%
Inicial RT HT QT Terapia
molecular
43%
17%
10%
7% 3.60%
CÂNCER DE MAMA
MORTALIDADE EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
0%
25%
50%
75%
100%
Sem
tratamento
Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo
50%
42%
29% 26%
21%
14%
TODA EVOLUÇÃO É IGUAL?
EVOLUÇÃO DO HOMEM E DA MULHER
PANORAMA ATUAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
Tavassoli et al. IARC-press, 2003.
LESÃO NEOPLÁSICA COM POTENCIAL
PARA PROGREDIR PARA O CÂNCER
INVASIVO.
DEFINIÇÃO TEÓRICA
DÚVIDAS IMPORTANTES
• QUAL O RISCO DE CÂNCER?
• O QUE MUDA NO DIAGNÓSTICO?
• COMO TRATAR?
• QUAL A INTERFERÊNCIA NOS
TRATAMENTOS HORMONAIS?
HIPERPLASIAS ATÍPICAS
E
NEOPLASIA LOBULAR
ESTUDO N TIPO
Seguimento
(anos)
Evolução para
CA INVASOR
Haagensen,1978 210 NL 14 10%
Rosen, 1978 99 NL 23 23%
Fisher, 2004 180 NL 12 14,4%
Degnin, 2007 331 HDA 13,7 19,9%
PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO
RISCO PARA CÂNCER
Tavassoli FA. Der Pathologe, 2008; [Suppl 2] 29:107-111.
ACHADOS INCIDENTAIS DE BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS
DIAGNÓSTICO
Simpson JF. Pathology, 2009; 41(1):36-39.
2%
10%
1970 2010
INCIDÊNCIA
SUBESTIMAÇÃO
MÉDIA: 20 – 30%
ACHADOS EM MARGENS
• 155 cirurgias com HDA:
– 68 (44%): margens livres
– 7 (5%): margens comprometidas
– 80 (52%): não relatadas
– Nenhuma paciente foi reoperada
Seguimento: 0-119 meses (média 26meses)
1 carcinoma invasor em lesão com margens livres
Greene et al., Am J Surg, 2006; 192(4): 499-501
CONDUTA 1
• TODO ACHADO DE LESÃO PRECURSORA EM
BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS NECESSITA
AMPLIAÇÃO CIRÚRGICA.
• ACHADOS EM MARGENS CIRÚRGICAS NÃO
DEVEM SER AMPLIADOS
Houssami N et al., Cancer, 2007; 109(3): 487-49
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
Tamoxifeno
20mg/diaPlacebo
O QUE FAZER DEPOIS?
NSABP P-1
R
13.338 mulheres (pré ou pós-menopausa)
>60 anos OU Gail >1,66 OU CLIS/HA prévia
< 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos
Placebo Tamoxifeno
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP P-1
0 1 2
Mortes
Fraturas
CDIS
Câncer invasor
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP P-1
0 1 2
Tumores RE -
Tumores RE +
Câncer de mama
VANTAGEM
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
TAMOXIFENO
Cuzick J et al., Lancet , 2003; 361: 296-300
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP-P1, IBIS-1, ROYAL MARSDEN, MILAN e MORE
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
Tamoxifeno
20mg/dia
Raloxifeno
60mg/dia
STAR TRIAL
NSABP P-2
R
19.700 mulheres (pós-menopausa)
Gail >1,66
0 1 2
Mortes
Câncer "in
situ"
Câncer invasor
VANTAGEM P/
RALOXIFENO
VANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Vogel V et al., Cancer Prev Res, 2010; 3(6): OF 1-11
STAR TRIAL
SEGUIMENTO DE 81 MESES
QUIMIOPREVENÇÃO
E
QUALIDADE DE VIDA
Day R et al., J Clin Oncol, 1999; 17(9): 2659-69
PIORA NEUTRO
Vida sexual Alterações físicas
Ondas de calor Alterações mentais
Alterações ginecológicas Depressão
Secura vaginal Ganho de peso
TAMOXIFENO
EFEITOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS
0 1 2
Isquemia
miocárdica
Catarata
Outros cânceres
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-
EFEITOS COLATERAIS
NSABP – P1
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
AVC
TEP
TVP
Câncer
uterino
Fraturas
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-8
NSABP – P1
IDADE MENOR QUE 50 ANOS
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
AVC
TEP
TVP
Câncer
uterino
Fraturas
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
NSABP – P1
IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
CONDUTA 2
• AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA
QUIMOPREVENÇÃO COM TAMOXIFENO.
• DOSE: 20 MG/DIA POR 5 ANOS.
• SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM
OS FATORES DE RISCO.
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
CDIS
Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-65
DEFINIÇÃO
Alto grau
Holland R et al., Lancet, 1990; 335: 519-22
Baixo grau
Gaps > 2 cm
Comedo
TIPOS DE CDIS
CDIS de baixo grau CDIS de alto grau c/comedo
Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-65
DOENÇAS DIFERENTES
ESTUDO N
Seguimento
(anos)
Evolução para
carcinoma invasor
Rosen,1980 15 1-24 53%
Page, 1982 28 3-31 32%
Eusebi, 1994 80 1-14 14%
Collins, 2005 13 4-18 46%
Boughey et al, The Oncologist, 2007; 12: 1276-87.
OBS: 10 – 15% de achados incidentais em autópsias.
HISTÓRIA NATURAL
DIAGNÓSTICOS MAIS PRECOCES
0
100
200
300
400
500
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Taxapor100.000
CA INVASOR CA "IN ISTU"
Ries LAG et al, SEER CSR, 2007 – www.seer.cancer.gov/csr/1975_2005
PRINCIPAL:
– Prevenir câncer invasor.
SECUNDÁRIOS:
– Prevenir recidiva de CDIS.
– Otimização de bons resultados estéticos e
funcionais com cirurgia conservadora sempre que
possível.
– Minimizar a morbidade do tratamento.
Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433-
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
CIRURGIA CONSERVADORA
REQUISITOS
• Desejo da paciente.
• Radicalidade cirúrgica.
• Vantagem estética.
• Radioterapia adjuvante.
Thought Form. Yoko Ono
ANTES
99% de cura
HOJE
Qual a cura?
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-6
p=0,001 p=0,005 p=0,0001 p< 0,05AUTOR / ANO N
Seguimento
(meses)
Recidivas
locais
(%)
Recidivas de
câncer invasor
(%)
MacDonald, 2005 445 57 17 5
Ringberg, 2000 121 63 25,6 ND
Cataliotti, 2002 105 91 19 10
Tunon, 2001 207 92 18,4 9
Cutuli, 2002 265 95 26,4 14
Ottesen, 2000 168 120 32,1 16
Schwartz, 2002 256 66 27,7 10
Arnesson, 1997 169 80 14,8 5
TRATAMENTO DO CDIS
SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU HT)
ESTUDOS
COM
RADIOTERAPIA
17%
26%
22% 22%
8%
15%
8% 7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish
Recidivaslocais%
Sem RT Com RT
Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-6
1002 pacientes
F-UP:10 anos
P<0,0001
1701 pacientes
F-UP: 5 anos
p=0,0001
1046 pacientes
F-UP: 5,2 anos
p< 0,05
818 pacientes
F-UP: 12 anos
p=0,001
ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS
SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU C/RT)
43%
23%
19%
35% 36%
52%
25%
38%
26%25%
16%
9%
24%
20%
25%
17%
27%
15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Pos Neg 1 2 3 <40 >40 Clin MMG
Recidivaslocais%
Sem RT Com RT
Margem Grau Idade Detecção
Bijker et al., J Clin Oncol, 2006; 24: 3381-87
FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA
EORTC 10583
• 4 a 6: Cir. cons (3% de recidiva em 93 pacientes após 8 anos).
• 7 a 9: CC + RT.
• 10 a 12: Mastectomia
Pontos 1 2 3
Tamanho (mm) <15 16-40 >41
Margem (mm) >10 1-9 <1
Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3
Idade >60 40-60 <40
Silverstein MJ et al., Oncology (Williston Park, NY), 2003; 17(11): 1511
PROBLEMA:
Após 12 anos, 13,9% de recidiva em 212 pacientes
ÍNDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS
Estudo N Seguimento Recidiva local
Wong et al. 158 3,6 anos 12%
ECOG 711 5 anos 7% / 14%
Kerlikowske et al.* 1036 5 anos 9%
Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433-
* Estudo retrospectivo.
ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA
VAN NUYS FAVORÁVEL
ESTUDOS COM
HORMONIOTERAPIA
11%
13%
17%
5%
8% 8%
16%
3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
Total Ca invasor CDIS Ca contra-
lateral
Recidivaslocais%
Placebo TMX
p=0,0009
p= NS
p=0,02
p< 0,05
Fisher B et al, Lancet, 1999; 353: 1993-2000
NSABP – B 24
1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. E RT
SEGUIMENTO DE 7 ANOS
23% 23%
26%
10%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
RE/RP neg RE/RP pos
Recidivaslocais%
Placebo TMX
p=0,051 p=0,0002
Allred DC et al., Breast Cancer Res Treat, 2002; 76 (suppl 1): 3
NSABP – B 24
RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS
676 PACIENTES
14%
7% 7%
13%
1%
18%
6%
11%
15%
3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Total Total invasivos Total CDIS Recidiva local Tumor
contralateral
Recidivaslocais%
TMX Placebo
p=0,42p= 0,03p=0,13 p= 0,07
Houghton J et al., Lancet, 2003; 362: 95-102
p=0,59
UK DCIS
RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO
CIRURGIA
AXILAR
AUTOR / ANO
TAXA DE
SUBESTIMAÇÃO
Lee, 2000 29%
Verkooijen, 2000 15%
Jackman, 2001 14%
Bagnall, 2001 21%
King, 2001 26%
Renshaw, 2002 19%
Hoorntje, 2003 16%
Huo L et al., Cancer, 2006; 170(8): 1760-8
SUBESTIMAÇÃO
DIAGNÓSTICO DE CDIS POR BIÓPSIA PERCUTÂNEA
VARIÁVEL
RELEVANTE
RR p
Comedonecrose 2,69 0,007
Tamanho > 4cm 1,18 0,0002
Yen et al., J Am Coll Surg, 2005; 200(4): 516-26
398 pacientes com CDIS
20% dos casos revelaram invasão
FATORES DE RISCO PARA INVASÃO
BIÓPSIA DE LS
854 PACIENTES COM CDIS PURO
• 12 LS positivos (1,4%).
• 7 micrometástases.
• 5 macrometástases.
• 11 dissecções axilares – nenhum outro linfonodo
positivo.
• Sugere não fazer BLS em CDIS, exceto em casos de
alto risco de subestimação (tumor palpável ou lesões
extensas) ou em mastectomias.
Intra M et al., Ann Surg, 2008; 247(2): 315-19
SITUAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:
INCERTEZA NO DIAGNÓSTICO
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Evolução do tratamento do câncer de mama

  • 1. GUILHERME NOVITA CÂNCER DE MAMA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
  • 3. CÂNCER DE MAMA IDADE ANTIGA • Não há tratamento. Egito (3000 a 2500 AC). • Melhor omitir o tratamento, pois a paciente sempre vai morrer. Hipócrates (460-370 AC). • Crescimento assemelha-se à garras de caranguejo. Galeno (130-200 AC).
  • 5. PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINAÇÃO TUMORAL Halsted WS, Ann Surg, 1894 TUMOR PRIMÁRIO VASOS LINFÁTICOS CORRENTE SANGUÍNEA
  • 7. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Mastectomia radical 100% 81% Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
  • 8. CIRURGIA DE HALSTED MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% 1900 1921 1940 81% 65% 50% Evolução com os anos Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950 Nenhum tratamento novo Apenas tumores mais precoces
  • 9.
  • 10. CIRURGIA CONSERVADORA Veronesi U, N Engl J Med, 1981 • Relatos favoráveis na literatura desde 1943. Foster RS, Arch Surg, 2003. • Primeiro estudo randomizado em 1981. • Vantagem estética e psicológica.
  • 11. MILAN - I 701 CASOS T1 N0 Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  • 12. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2% MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5% = MILAN - I METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3% = > Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  • 13. NSABP B-06 1851 CASOS T<4cm Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  • 14. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10% MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63% = NSABP B-06 METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4% = > Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  • 15. TOTAL BMFT 01 Germany Danish BCG 82TM CRC UK EORTC 10801 NCI Bethesda IT Naples NSABP B-06 Milan 1 Vilejuif Paris VANTAGEM P/ MASTECTOMIA VANTAGEM P/ QUAD+RT SOBREVIDA GLOBAL METANÁLISE EBCTCG, N Engl J Med, 1995
  • 16. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 37% LESÕES UNIFOCAIS MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  • 17. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 20% FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 2CM 2cm MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  • 18. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 36% FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 4CM 2cm 2cm MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  • 19. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90 7% FOCOS MICROSCÓPICOS A MAIS DE 4CM 2cm 2cm MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
  • 20. 53.0% 6.1% 11.1% 6.4% 0% 25% 50% 75% 100% Holland Veronesi Fisher Anderson Recidivas locais em 10 anos Expectativa Margens > 2cm N=352 T1 N0 QUAD+RT N=731 T<4cm N0 QUAD+RT N=3799 T1-2 N0 QUAD+RT+QT Anderson SJ et al., J Clin Oncol, 2009; 27(15): 2466-73. DOENÇA RESIDUAL = RECIDIVA?
  • 21. Mast. CC O QUE É MELHOR? A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
  • 24. STATUS DA MARGEM Referência N Seguimento (m) Negativa Positiva Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13% Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5% Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2% Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25% Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11% Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2% Cowen et al., 2000 152 72 NA 22% Park et al., 2000 533 127 7% 18% Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19% MARGEM CIRÚRGICA
  • 25. QUAL A MARGEM IDEAL? CARCINOMAS INVASORES Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70. Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86. 1 mm RECIDIVA LOCAL: 2,6% a 7%
  • 26. Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70. Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86. 2 mm RECIDIVA LOCAL: 2,1% a 12% QUAL A MARGEM IDEAL? CARCINOMAS INVASORES
  • 27. Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70. Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86. 5 mm RECIDIVA LOCAL: 1% a 12% QUAL A MARGEM IDEAL? CARCINOMAS INVASORES
  • 28. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 4 8 12 16 20 %Recidiva Years QUAD QUAD+RT p < 0,001 Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241. 17% 48% RADIOTERAPIA
  • 29. ESTUDO Follow-up (anos) Recidiva local (%) Cir Cir + RT NSABP B-06 17 36 12 Scotish 5,7 25 6 English >5 35 13 Ontario 7,8 35 11 Milan 10 24 6 Uppsala – Orebro 10 24 9 Finland 6,7 18 8 TOTAL 8,8 28,1 9,2 ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • 31. Lowery AJ et al., Breast Cancer Res Treat, 2011; epub – ahead of print. SEGUIMENTO MÉDIO: 57 MESES LUMINAL HER-2* TRIPLO NEGATIVO (n=9.762) (n=965) (n=1.865) CIRURGIA CONSERVADORA (n=7.174) 5% 15,7%* 13,5% MASTECTOMIA (n=5.418) 7,7% 11,7%* 12,9% OBS: Apenas 6% utilizou trastuzumab SUBTIPO DE TUMOR RECIDIVA LOCAL
  • 32. Adkins FC et al., Ann Surg Oncol, 2011; 18: 3164-73. TUMOR TRIPLO NEGATIVO RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA
  • 33. Abdulkarim BS et al., J Clin Oncol, 2011; 29(21): 2852-58. MRM+RT MRM CC+RT HR = 1 1 HR = 3,44 IC 95%=2,04 – 5,80 HR = 0,72 IC 95%=0,36 – 1,43 ANÁLISE MULTIVARIADA 768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 7,2 anos) TUMOR TRIPLO NEGATIVO RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL
  • 37. 0 1 2 TOTAL Londres I. Curie EUA ABCSG EORTC NSABP B-18 I. Curie Royal Marsden Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200 VANTAGEM NEOADJUVÂNCIA VANTAGEM ADJUVÂNCIA TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS
  • 38. Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200 Mast. → CC CC → Mast. Bordeaux 66% 0% EORTC 18% 4,3% I. Curie 82% 0% NSABP B-18 9,2% 6,9% Royal Marsden 12,7% 0% TOTAL 25,6% 4,2% MUDANÇA DE CIRURGIA
  • 39. 13% 10% 7% 5% 6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% AC → Cir Cir → AC AC → Cir AC → Cir→ T AC→T→Cir NSABP B-27 p=0,21 p=0,02 Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85 NSABP B-18 RECIDIVA LOCAL
  • 40. Seguimento de 9 anos - NSABP B18 Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85 RECIDIVA LOCAL APENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (M→CC) 9.9% 15.7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Cir → AC AC → Cir p=0,04
  • 41. Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1 340 PACIENTES EC I: 4% EC II: 58% EC III: 38% QT NEO CIRURGIA Exclusão: •Bx excisional prévia •Ca oculto •Ca inflamatório SEGUIMENTO: 60 meses RECIDIVA LOCAL FATORES DE RISCO
  • 42. 3% 7% 3% 10% 10% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1 TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL p=0,19 p=0,05 p=0,07 RECIDIVA LOCAL FATORES DE RISCO
  • 43. Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1 3% 4% 13% 3% 10% 4% 4% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 0-1 1,1-2 >2 Único Multifocal Ausente Sim Não Tamanho residual Tumor residual rPC p=0,006 p=0,04 p=0,95 RECIDIVA LOCAL FATORES DE RISCO
  • 44. DOWNSTAGING 25% 34% 11% 19% Lips, 2012 Delpecht, 2012 QUIMIOTERAPIA Ca ductal Ca lobular
  • 45. LOCALIZAÇÃO DO TUMOR TATUAGEM vs. CLIP METÁLICO Espinosa-Bravo M et al., EJSO, 2011; 263(3): 663
  • 47. Clough K et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:1375–13 Pitanguy I. Br J Plast Surg 1967;20:78-85
  • 48. TÉCNICA CIRÚRGICA NSM REDUTORA DE PELE Bayram Y et al. Aesth Plast Surg, 2010; 34:71-77.
  • 49. TÉCNICA CIRÚRGICA NSM REDUTORA DE PELE Irwin GW et al. JPRAS, 2013; 66:1188-94.
  • 50. TÉCNICA CIRÚRGICA NSM REDUTORA DE PELE Irwin GW et al. JPRAS, 2013; 66:1188-94.
  • 51. MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING Chung AP et Sacchini V. Surg Oncol, 2008 – in press ESTUDO N Seguimento (meses) Recidiva local Gerber B et al., 2003 112 52 5,4% Caruso F et al., 2006 50 66 12% Sacchini V et al., 2006 123 24,6 2% Petit JY et al., 2008 579 19 0,9% Benediktsson et al., 2007 47 156 8,5%
  • 55. CIRURGIA AXILAR EFEITOS COLATERAIS 1% 7% 14% Nenhum 1 a 10 Acima de 15 Riscodelinfedema Quantidade de linfonodos retirados Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-
  • 56. 4% 7% 3% 6% 7% 9% 6% 14% Linfedema Dor Restrição do braço Fraqueza Linfonodo sentinela Esvaziamento CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANÁLISE APÓS 24 MESES Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print. p<0,02p= 0,73 p<0,0001 p=0,07
  • 58. CIRURGIA AXILAR POSSÍVEIS BENEFÍCIOS • MELHORA NO PROGNÓSTICO • DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO • CONTROLE LOCAL
  • 59. QUAL O IMPACTO NA SOBREVIDA?
  • 60. Axila clinicamente negativa n=1079 Axila clinicamente positiva n=586 Mastectomia total Mastectomia Total + RT n=352 Mastectomia Radical n=362 Mastectomia radical Mastectomia Total + RT n=1765 ; seguimento= 25 anos Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04
  • 61. n=1765 ; seguimento= 25 anos Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04 SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
  • 62. n=1765 ; seguimento= 25 anos Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • 63. 75.5% 64.3% 73.8% 65.5% 50% 75% 100% Sobrevida global SLD Dissecção axilar RT axilar p: NS p: NS Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101 INSTITUTO CURIE DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR 658 pacientes ; T<3cm ; Seguimento de 15 anos
  • 64. QUAL O IMPACTO NA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO?
  • 65. IMPACTO NA ADJUVÂNCIA • Decisão sobre quimioterapia: – Tamanho tumoral – Biologia tumoral – Axila positiva • Decisão sobre radioterapia: – Tipo de cirurgia mamária – Irradiação de drenagens linfonodais – Irradiação pós-mastectomia
  • 66. IMPACTO NA ADJUVÂNCIA AMAROS TRIAL 2.000 PACIENTES INICIAIS PACIENTES LS POSITIVO RADIOTERAPIA AXILAR ESVAZIAMENTO AXILAR QUIMIOTERAPIA 61% 58% HORMONIOTERAPIA 76% 78% RT AXILAR (>4 LN+) NA 5% Straver ME et al, J Clin Oncol, 2010; 28(5): 731-7.
  • 67. QUAL O IMPACTO NO CONTROLE LOCAL?
  • 68. CONTROLE: 40% de axilas positivas 0 51 10 6 1 0 1 2 3 4 5 6 TOTAL 68 (18,6%) Operáveis 67 (98,5%) Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75 NSABP – B04 RECIDIVA AXILAR
  • 69. 1.0% 3.0% 0% 25% Recidiva axilar Dissecção axilar RT axilar p: 0,04 Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101 ESTUDO DO INSTITUTO CURIE DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR 658 pacientes ; T<3cm ; Seguimento de 15 anos
  • 70. Kim T et al, Cancer, 2006; 106: 4-16. METANÁLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS FALSO NEGATIVO = 7% RECIDIVA AXILAR < 1%
  • 71. IBCSG 23-01 RESULTADOS Galimberti V et al, Lancet Oncol, 2013; 14: 297-305.
  • 72. ACOSOG Z0011 SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
  • 73. ACOSOG Z0011 RESULTADOS 2arios Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75. OBSERVAÇÃO CIR. AXILAR RECIDIVA LOCAL 1,6% 3,1% RECIDIVA LOCORREGIONAL 3,3% 4,3% RECIDIVA AXILAR 0,9% 0,5% MORBIDADE 25% 70%
  • 74. FALSO NEGATIVO NÚMERO DE LS RETIRADOS Boughey J et al., SABCS, 2013 – oral presentation. Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18. LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C) 1 31,5% (17/54) 24,3% (17/70) 2 21,1% (19/90) 18,5% (10/54) 3 9% (7/78) 7,3% (3/41) 4 6,7% (4/60) 0% (0/28) >5 11% (9/82) 6,1% (2/33)
  • 75. FALSO NEGATIVO TIPO DE MARCAÇÃO DO LS Boughey J et al., SABCS, 2013 – oral presentation. Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18. Marcação ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C) Azul patente 22,2% (2/9) NA Tc99m 20% (10/50) 16% (23/144) Ambos 10,8% (27/251) 8,6% (6/70)
  • 76. NOVO PARADIGMA QUANDO PODEMOS NÃO DISSECAR OS LINFONODOS? QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOS?
  • 78. HORMONIOTERAPIA • Primeiro relato de terapia sistêmica. Beatson G, Lancet, 1896. • Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e IAs. • TMX: ↓39% recidivas locais ; ↓31% mortalidade. Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
  • 79. HORMONIOTERAPIA Fulvestrant Testosterona Estrona Androstenidiona Receptor estrogênico Célula de câncer de mama Inibidores de aromatase Tecidos periféricos o
  • 80. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 6.7% 4.0% 4.4% 5.0% 5.7% 3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 81. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 29.9% 19.2% 25.7% 29.5% 31.1% 17.7% 15.5% 20.7% 20.8% 23.3% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 82. 0 1 2 MA-17 IES GABG BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE RECIDIVA LOCAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  • 83. 0 1 2 MA-17 IES BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE MORTALIDADE GLOBAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  • 84. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. TIPOS DE HORMONIOTERAPIA Clássico IA exclusivo “Switch” Adjuvância estendida TMX IA IA TMXIA TMX TMX IA Tempo: (anos) 0 2 53 10
  • 85. QUIMIOTERAPIA • Inicialmente usado da doença metastática. • Provado benefício como terapia adjuvante. Bonadonna G, N Engl J Med, 1976. • Esquema inicial com CMF. • Evolução: AC e Taxanos.
  • 87. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 8.6% 6.3% 7.5% 7.3% 6.6% 5.6% 4.3% 5.8% 6.3% 5.7% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 88. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 62.7% 55.9% 50.4% 42.7% 23.2% 56.9% 50.7% 46.3% 42.6% 22.1% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 89. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS 1.2% 0.8% 2.1% 37.2% 1.4% 1.0% 3.2% 33.4% 0% 10% 20% 30% 40% Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  • 91. HER-2/NEU Envio do sinal ao núcleo Núcleo Atividade da Tirosina-quinase Citoplasma Membrana Ativação do gene DIVISÃO CELULAR
  • 92. TRASTUZUMAB Células de defesa atacando cel. de câncer HER-2 estimulando proliferação da cél. tumoral Trastuzumab bloqueia o estímulo do HER-2 Trastuzumab liga-se ao HER-2 e ativa a destruição da cél. tumoral pelo sistema imune
  • 93. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE MORTALIDADE METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  • 94. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE RECIDIVA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  • 95. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TOXICIDADE CARDÍACA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  • 96. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. RISCO DE ICC NCCTG N9831 AC T H AC T AC T H NSABP B31 AC T AC T H HERA QT QT OBSERVAÇÃO H BCIRG 006 AC T AC T H H TC 0,9% 3,8% 0,2% 2,5% 0,06% 0,6% 1,9% 0,4% 0,4%
  • 97. TDM-1
  • 100. CÂNCER DE MAMA RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA 0% 25% 50% Inicial RT HT QT Terapia molecular 43% 17% 10% 7% 3.60%
  • 101. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo 50% 42% 29% 26% 21% 14%
  • 102. TODA EVOLUÇÃO É IGUAL? EVOLUÇÃO DO HOMEM E DA MULHER
  • 104.
  • 105.
  • 106.
  • 107.
  • 109. Tavassoli et al. IARC-press, 2003. LESÃO NEOPLÁSICA COM POTENCIAL PARA PROGREDIR PARA O CÂNCER INVASIVO. DEFINIÇÃO TEÓRICA
  • 110. DÚVIDAS IMPORTANTES • QUAL O RISCO DE CÂNCER? • O QUE MUDA NO DIAGNÓSTICO? • COMO TRATAR? • QUAL A INTERFERÊNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS?
  • 112. ESTUDO N TIPO Seguimento (anos) Evolução para CA INVASOR Haagensen,1978 210 NL 14 10% Rosen, 1978 99 NL 23 23% Fisher, 2004 180 NL 12 14,4% Degnin, 2007 331 HDA 13,7 19,9% PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO RISCO PARA CÂNCER Tavassoli FA. Der Pathologe, 2008; [Suppl 2] 29:107-111.
  • 113. ACHADOS INCIDENTAIS DE BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS DIAGNÓSTICO Simpson JF. Pathology, 2009; 41(1):36-39. 2% 10% 1970 2010 INCIDÊNCIA
  • 115. ACHADOS EM MARGENS • 155 cirurgias com HDA: – 68 (44%): margens livres – 7 (5%): margens comprometidas – 80 (52%): não relatadas – Nenhuma paciente foi reoperada Seguimento: 0-119 meses (média 26meses) 1 carcinoma invasor em lesão com margens livres Greene et al., Am J Surg, 2006; 192(4): 499-501
  • 116. CONDUTA 1 • TODO ACHADO DE LESÃO PRECURSORA EM BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS NECESSITA AMPLIAÇÃO CIRÚRGICA. • ACHADOS EM MARGENS CIRÚRGICAS NÃO DEVEM SER AMPLIADOS Houssami N et al., Cancer, 2007; 109(3): 487-49
  • 117. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 Tamoxifeno 20mg/diaPlacebo O QUE FAZER DEPOIS? NSABP P-1 R 13.338 mulheres (pré ou pós-menopausa) >60 anos OU Gail >1,66 OU CLIS/HA prévia
  • 118. < 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos Placebo Tamoxifeno Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP P-1
  • 119. 0 1 2 Mortes Fraturas CDIS Câncer invasor VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP P-1
  • 120. 0 1 2 Tumores RE - Tumores RE + Câncer de mama VANTAGEM TAMOXIFENO DESVANTAGEM TAMOXIFENO Cuzick J et al., Lancet , 2003; 361: 296-300 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP-P1, IBIS-1, ROYAL MARSDEN, MILAN e MORE
  • 121. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 Tamoxifeno 20mg/dia Raloxifeno 60mg/dia STAR TRIAL NSABP P-2 R 19.700 mulheres (pós-menopausa) Gail >1,66
  • 122. 0 1 2 Mortes Câncer "in situ" Câncer invasor VANTAGEM P/ RALOXIFENO VANTAGEM P/ TAMOXIFENO Vogel V et al., Cancer Prev Res, 2010; 3(6): OF 1-11 STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • 124. Day R et al., J Clin Oncol, 1999; 17(9): 2659-69 PIORA NEUTRO Vida sexual Alterações físicas Ondas de calor Alterações mentais Alterações ginecológicas Depressão Secura vaginal Ganho de peso TAMOXIFENO EFEITOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS
  • 125. 0 1 2 Isquemia miocárdica Catarata Outros cânceres VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371- EFEITOS COLATERAIS NSABP – P1
  • 126. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 AVC TEP TVP Câncer uterino Fraturas VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-8 NSABP – P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • 127. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 AVC TEP TVP Câncer uterino Fraturas VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88 NSABP – P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • 128. CONDUTA 2 • AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA QUIMOPREVENÇÃO COM TAMOXIFENO. • DOSE: 20 MG/DIA POR 5 ANOS. • SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM OS FATORES DE RISCO. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
  • 129. CDIS
  • 130. Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-65 DEFINIÇÃO
  • 131. Alto grau Holland R et al., Lancet, 1990; 335: 519-22 Baixo grau Gaps > 2 cm Comedo TIPOS DE CDIS
  • 132. CDIS de baixo grau CDIS de alto grau c/comedo Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-65 DOENÇAS DIFERENTES
  • 133. ESTUDO N Seguimento (anos) Evolução para carcinoma invasor Rosen,1980 15 1-24 53% Page, 1982 28 3-31 32% Eusebi, 1994 80 1-14 14% Collins, 2005 13 4-18 46% Boughey et al, The Oncologist, 2007; 12: 1276-87. OBS: 10 – 15% de achados incidentais em autópsias. HISTÓRIA NATURAL
  • 134. DIAGNÓSTICOS MAIS PRECOCES 0 100 200 300 400 500 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Taxapor100.000 CA INVASOR CA "IN ISTU" Ries LAG et al, SEER CSR, 2007 – www.seer.cancer.gov/csr/1975_2005
  • 135. PRINCIPAL: – Prevenir câncer invasor. SECUNDÁRIOS: – Prevenir recidiva de CDIS. – Otimização de bons resultados estéticos e funcionais com cirurgia conservadora sempre que possível. – Minimizar a morbidade do tratamento. Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433- OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • 136. CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS • Desejo da paciente. • Radicalidade cirúrgica. • Vantagem estética. • Radioterapia adjuvante. Thought Form. Yoko Ono
  • 137. ANTES 99% de cura HOJE Qual a cura? TRATAMENTO CIRÚRGICO
  • 138. Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-6 p=0,001 p=0,005 p=0,0001 p< 0,05AUTOR / ANO N Seguimento (meses) Recidivas locais (%) Recidivas de câncer invasor (%) MacDonald, 2005 445 57 17 5 Ringberg, 2000 121 63 25,6 ND Cataliotti, 2002 105 91 19 10 Tunon, 2001 207 92 18,4 9 Cutuli, 2002 265 95 26,4 14 Ottesen, 2000 168 120 32,1 16 Schwartz, 2002 256 66 27,7 10 Arnesson, 1997 169 80 14,8 5 TRATAMENTO DO CDIS SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU HT)
  • 140. 17% 26% 22% 22% 8% 15% 8% 7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish Recidivaslocais% Sem RT Com RT Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol, 2006; 7: 756-6 1002 pacientes F-UP:10 anos P<0,0001 1701 pacientes F-UP: 5 anos p=0,0001 1046 pacientes F-UP: 5,2 anos p< 0,05 818 pacientes F-UP: 12 anos p=0,001 ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU C/RT)
  • 141. 43% 23% 19% 35% 36% 52% 25% 38% 26%25% 16% 9% 24% 20% 25% 17% 27% 15% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Pos Neg 1 2 3 <40 >40 Clin MMG Recidivaslocais% Sem RT Com RT Margem Grau Idade Detecção Bijker et al., J Clin Oncol, 2006; 24: 3381-87 FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA EORTC 10583
  • 142. • 4 a 6: Cir. cons (3% de recidiva em 93 pacientes após 8 anos). • 7 a 9: CC + RT. • 10 a 12: Mastectomia Pontos 1 2 3 Tamanho (mm) <15 16-40 >41 Margem (mm) >10 1-9 <1 Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3 Idade >60 40-60 <40 Silverstein MJ et al., Oncology (Williston Park, NY), 2003; 17(11): 1511 PROBLEMA: Após 12 anos, 13,9% de recidiva em 212 pacientes ÍNDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS
  • 143. Estudo N Seguimento Recidiva local Wong et al. 158 3,6 anos 12% ECOG 711 5 anos 7% / 14% Kerlikowske et al.* 1036 5 anos 9% Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433- * Estudo retrospectivo. ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORÁVEL
  • 145. 11% 13% 17% 5% 8% 8% 16% 3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% Total Ca invasor CDIS Ca contra- lateral Recidivaslocais% Placebo TMX p=0,0009 p= NS p=0,02 p< 0,05 Fisher B et al, Lancet, 1999; 353: 1993-2000 NSABP – B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. E RT SEGUIMENTO DE 7 ANOS
  • 146. 23% 23% 26% 10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% RE/RP neg RE/RP pos Recidivaslocais% Placebo TMX p=0,051 p=0,0002 Allred DC et al., Breast Cancer Res Treat, 2002; 76 (suppl 1): 3 NSABP – B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS 676 PACIENTES
  • 147. 14% 7% 7% 13% 1% 18% 6% 11% 15% 3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Total Total invasivos Total CDIS Recidiva local Tumor contralateral Recidivaslocais% TMX Placebo p=0,42p= 0,03p=0,13 p= 0,07 Houghton J et al., Lancet, 2003; 362: 95-102 p=0,59 UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO
  • 148.
  • 150. AUTOR / ANO TAXA DE SUBESTIMAÇÃO Lee, 2000 29% Verkooijen, 2000 15% Jackman, 2001 14% Bagnall, 2001 21% King, 2001 26% Renshaw, 2002 19% Hoorntje, 2003 16% Huo L et al., Cancer, 2006; 170(8): 1760-8 SUBESTIMAÇÃO DIAGNÓSTICO DE CDIS POR BIÓPSIA PERCUTÂNEA
  • 151. VARIÁVEL RELEVANTE RR p Comedonecrose 2,69 0,007 Tamanho > 4cm 1,18 0,0002 Yen et al., J Am Coll Surg, 2005; 200(4): 516-26 398 pacientes com CDIS 20% dos casos revelaram invasão FATORES DE RISCO PARA INVASÃO
  • 152. BIÓPSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO • 12 LS positivos (1,4%). • 7 micrometástases. • 5 macrometástases. • 11 dissecções axilares – nenhum outro linfonodo positivo. • Sugere não fazer BLS em CDIS, exceto em casos de alto risco de subestimação (tumor palpável ou lesões extensas) ou em mastectomias. Intra M et al., Ann Surg, 2008; 247(2): 315-19
  • 153. SITUAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: INCERTEZA NO DIAGNÓSTICO FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO
  • 154.
  • 155. “Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!” IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE