Bloqueios de ramo final

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O texto aborda, basicamente, os mecanismos eltrofisiológicos e morfológicos do diagnóstico no Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo e Direito. Liberamos as figuras para uso em aulas desde que informadas a autoria das mesmas, que pertencem ao autor (Daniel Valente Batista)

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Bloqueios de ramo final

  1. 1. BLOQUEIOS COMPLETOS DERAMO – BRD e BRE*Daniel Valente BatistaMÓDULO III – ALTERAÇÕES NO ELETROCARDIOGRAMA DEREPOUSOIntrodução O Estudo do Eletrocardiograma é fundamental para o médico de qualquerespecialidade. A noção de conceitos básicos da fisiologia cardíaca aliada ao conhecimentobásico das três etapas do processo de despolarização cardíaca e do seu processo derepolarização tem um valor inestimável quando se fala do Estudo dos Bloqueios de RamoCompletos e dos Divisionais. Neste texto, serão abordados os Bloqueios Completos de RamoDireito e Ramo Esquerdo. Os bloqueios divisionais serão abordados num segundo momento. ORamo Direito, diferente do Ramo Esquerdo, atua fisiológica e anatomicamente como apenasum segmento de condução nervosa. Assim sendo, não há Bloqueios Divisionais do RamoDireito. Portanto, teremos as seguintes possibilidades de bloqueios: - Bloqueio do Ramo Direito - BRD - Bloqueio do Ramo Esquerdo - BRE - Bloqueio Divisional da Porção Superior do Ramo Esquerdo (Bloqueio DivisionalÂntero-Superior) - BDAS - Bloqueio Divisional da Porção Inferior do Ramo Esquerdo (Bloqueio DivisionalPóstero-Inferior) – BDPI - BRD associado ao BDAS - BRD associado ao BDPIDespolarização Normal Será feita aqui uma breve revisão do processo de despolarização normal que seráFUNDAMENTAL para a compreensão dos Bloqueios, ou seja, se você NÃO CONSEGUIRENTENDER OS CONCEITOS básicos dos vetores e das etapas de despolarização erepolarização normal do coração, bem como entender termos como ‘linha de base isoelétrica’*Acadêmico da Medicina da Universidade Federal do Ceará e Membro da Liga do Coração
  2. 2. e a posição de cada eletrodo explorador no corpo do paciente PEÇO que NÃO prossiga aleitura do texto e procure ,então, um livro-texto para obter maiores detalhes sobre esseevento.- OBS: Boa parte das ilustrações serão melhor compreendidas se vistas na IMPRESSÃOCOLORIDA.Despolarização/Repolarização NormalA Despolarização Cardíaca é um processo que ocorre em Três Etapas Básicas: 1ª Etapa: Depende do RAMO ESQUERDO e é representada pela despolarização daregião ESQUERDA do septo interventricular. Ora, se o coração está ‘todo positivo’ na suaporção externa a região que despolarizar irá ficar ‘negativa’. Dessa maneira, será criada umadiferença de potencial entre a Região Esquerda do Septo ( Que Estará Negativa) e na RegiãoDireita do Septo (Que permanece Positiva). Assim sendo, a primeira etapa da despolarizaçãoirá gerar um vetor que APONTA para a região direita e anterior e FOGE da região esquerda emais posterior. Em outras palavras, OBSERVANDO O PLANO TRANSVERSAL DO CORAÇÃO,iremos ver um Vetor que APONTA para V1 e V2 e FOGE de V5 e V6. Se o vetor APONTA para V1 e V2 iremos ver uma deflexão POSITIVA nessas derivaçõese se FOGE de V5 e V6 iremos observar uma deflexão NEGATIVA no início do QRS nessaderivação. Esta é a explicação de que podemos observar uma onda Q fisiológica nasderivações esquerdas do Coração, quais sejam: aVL, DI , V5 e V6 2ª Etapa: A Segunda Etapa da Despolarização irá acontecer quando as Paredes dosVentrículos Direito e Esquerdo forem sendo Despolarizadas de acordo com a trajetória dosFeixes Direito e Esquerdo,respectivamente. Essa segunda etapa irá gerá um vetor orientadopara frente e para direita ( Região do Ventrículo Direito) e outra para trás e para esquerda(Região do Ventrículo Esquerdo). (Note que estamos descrevendo a orientação do Vetor noPLANO TRANSVERSAL). Ora , cria-se, assim, uma competição de vetores ( Direito x Esquerdo) para podermosdefinir a resultante dessa segunda etapa. Quem irá ganhar?Obviamente quem tem maiorescargas e maior massa, ou seja, o VENTRÍCULO ESQUERDO. Dessa maneira, a resultante dessasegunda etapa irá ser para TRÁS e para ESQUERDA. Sabemos também que esse é o vetor queserá responsável pela orientação do QRS, pois é o vetor de maior magnitude. Portanto, teremos um vetor que APONTA para V5 e V6 e um que FOGE de V1 e V2.Como dita acima, é a segunda etapa da despolarização que ‘praticamente’ decide para ondevai apontar o QRS. Assim sendo, se o vetor FOGE de V1 e V2 nós iremos perceber um QRSNEGATIVO nessas derivações e se o vetor APONTA para V5 e V6 iremos perceber um QRSPOSITIVO nessas derivações. Essa é a base para que observemos nas derivações Pré-Cordiais (V1 a V6) uma progressão da onda R e da onda S no sentido de que a onda R AUMENTA namedida que se avança de V1 para V6 e a onda S DIMINUI nesse mesmo sentido.
  3. 3. 3ª Etapa: A porção final da Despolarização normal tem pouca importância vetorial erepresenta um vetor que aponta para trás, correspondendo a região basal do septointerventricular. Resumindo: o Vetor QRS tem a sua Orientação para BAIXO, ESQUERDA E PARA TRÁS. Repolarização: De maneira breve, a repolarização terá um vetor que será para BAIXO,ESQUERDA e PARA FRENTE. Ou seja, se observarmos APENAS o plano Frontal (Olhando oCoração de Frente) iremos ver que QRS e onda T tem o mesmo sentido (PARA BAIXO EESQUERDA), sendo assim, nas derivações desse plano (DI, DII, DIII,aVF,aVL,aVR) o QRS e a ondaT serão sempre CONCORDANTES, ou seja, terão a mesma orientação. Se o QRS é positivo, aonda T também será e vice-versa. No entanto, no plano transversal há um pequena diferença da orientação do QRS eonda T. O primeiro é voltado para ESQUERDA e para TRÁS e a onda T para ESQUERDA e paraFRENTE. Sendo assim, em derivações como V1 e V2, que estão vendo o coração pelo ladodireito e frontalmente, irão enxergar o QRS FUGINDO, ou seja, terão um QRS negativo e a ondaT será enxergada num sentido próximo (PARA FRENTE), tendo ,assim, uma projeção positiva. Sempre que queremos enxergar bem um detalhe anormal devemos compará-lo com onormal e, a partir daí, tirarmos as nossas conclusões do que é patológico e do que fisiológico.Com o Eletrocardiograma não é diferente. Devemos ter na nossa mente as morfologias dasondas P, QRS e T e suas polaridades em todas as doses derivações, além da noção do que é osegmento ST, PR...etc. Devemos, portanto, ter o Eletrocardiograma Normal como uma Foto aoanalisarmos qualquer tipo de ECG patológico fazermos as devidas comparações.‘SEVERINO QUEBRA-GALHO’ A condução no âmbito dos bloqueios sofre um problema relacionado a perda do tecidoespecializado na transmissão do impulso nervoso. Assim sendo, inicialmente irá serdespolarizada a área que ainda tem tecido especializado ( Por exemplo, o território do ramoesquerdo na vigência do BRD) e depois, na última porção da despolarização, será efetivada adespolarização do território bloqueado. Mas a condução será feita por tecido nervoso? NÃO.Mas, então, quem será o responsável por essa condução? É nessa ora que surge o ‘severino quebra-galho’ do tecido cardíaco: O MÚSCULO. OMiocárdio, como sabemos, ou pelo menos deveríamos saber, do estudo da Histologia é umsincício, ou seja, suas células estão em contato através de diversas junções intercelulares e ,portanto, se necessário, pode ser utilizado como um tecido condutor não especializado. O quetemos de concluir então? A principal conclusão relacionada a esse fato é de que a condução, por não serespecializada, SERÁ LENTA e acontecerá na PORÇÃO FINAL dos complexos QRS. Dessa forma, oda ‘inscrição’ do QRS será feita de maneira normal e a porção final é que estará ALARGADA.Dessa forma, iremos perceber que um das características MARCANTES dos BloqueiosCompletos de Ramo é o ALARGAMENTO do QRS.
  4. 4. Bloqueio do Ramo Direito A Despolarização Miocárdica no Âmbito do Bloqueio do Ramo Direito tem as suaspeculiaridades e também, assim como na Despolarização Normal, pode ser dividida em TrêsEtapas. O Estudo Vetorial dessas etapas será feita de acordo com o PLANO TRANSVERSAL, ouseja, DAS DERIVAÇÕES PRÉ-CORDIAIS. 1ª Etapa: A primeira etapa da despolarização cardíaca, como dito acima, depende doramo ESQUERDO. Assim sendo, na vigência de um BRD, essa primeira etapa não estaráalterada,ou seja, será representada por um vetor que vai para FRENTE e para DIREITA. Assimsendo, irá ocorrer um deflexão POSITIVA em V1 e V2 e a deflexão NEGATIVA em V5 e V6 ( aonda ‘q’) continuará existindo. 2ª Etapa: A Segunda etapa da despolarização já apresenta diferenças importantes emrelação ao fisiológico. Como o Ramo Direito está Bloqueado nesta parte quem irá sedespolarizar é o Ventriculo Esquerdo. Assim sendo,o vetor resultante dessa etapa é a soma de2 vetores distintos. O primeiro é um que aponta para trás e para esquerda, no sentido dadespolarização ventricular esquerda e o segundo aponta para frente e para direita no sentidodo VD, que, por estar polarizado, encontra-se positivo. O primeiro vetor, devido a maior massado VE, é o que predomina nessa etapa. Por isso, o vetor resultante da segunda etapa apontapara TRÁS e PARA ESQUERDA ,ou seja, FOGE DE V1 e V2 e APONTA para V5 e V6. 3ª Etapa: Essa última parte da despolarização é representada pela ativação doVentrículo Direito. É uma etapa que ocorre lentamente, haja vista que é feita miócito àmiócito, sem o auxílio do feixo de condução nervoso especializado. Nessa etapa, o ‘coração’está todo ‘negativo’, com exceção do VD, que ainda está ‘positivo’ e, por isso, o vetorresultante irá apontar no Sentido de VD: Para FRENTE e para DIREITA.Em resumo:ETAPAS NO BRD - QRS V1 e V2 V5 e V61ª ETAPA Aponta Foge2ª ETAPA Foge Aponta3ª ETAPA Aponta Foge  Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexão negativa e sempre que vai em direção a ele gera um deflexão positiva. Despolarização no BRD: No Miocárdio normal o processo de Despolarização Ocorre eé totalmente finalizado para só depois ser dado inicio o processo de Repolarização. Portanto,entre o Complexo QRS e a onda T nós podemos observar o retorno do Eletro a sua linha debase normal. A Linha de base do ECG significa simplismente que todo o coração apresenta ummesmo potencial de ação,ou seja, o coração está todo ‘positivo’ (Polarizado) antes do QRS eesta todo ‘negativo’( Despolarizado) após o QRS. A linha de base é visível pois os processos‘Despolarização’ e ‘Repolarização’ acontecem em diferentes momentos.
  5. 5. ETAPAS NO BRD- ONDA T V1 e V2 V5 e V6REPOLARIZAÇÃO Foge Aponta  Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexão negativa e sempre que vai em direção a ele gera um deflexão positiva. Quando há um Bloqueio Completo de Ramo (Direito ou Esquerdo) o que foi dito acimamuda. Qual é a última etapa da despolarização no BRD?? É a despolarização do Ventrículo Direito. Essa etapa é feita de maneira rápida (por fibras especializadas) ou lenta (por tecidomuscular)?? Lentamente, uma vez que o feixe nervoso direito está bloqueado a ativação será feitalentamente através da condução miócito a miócito. Ora, como a última porção da despolarização do VD é feito lentamente já vai ter dadotempo de as células que despolarizaram primeiro (o lado invervado pelo Ramo Esquerda)começarem o processo de repolarização antes mesmo de terminar a despolarização doVentrículo Direito. Assim sendo, o final do processo de despolarização irá ocorrer ao mesmo tempo doprocesso de repolarização. Além disso, enquanto o vetor da despolarização estará apontandopara o Ventrículo Direito o da Repolarização irá apontar para o Ventrículo Esquerdo, pois aregião que está se repolarizando ficará positiva em contraste com a região aindadespolarizada, que estará negativa. Por isso, tiramos três conclusões básicas daí: 1) Não teremos na vigência do Bloqueio de Ramo Direito (e também no Bloqueio do Ramo Esquerdo) uma linha de base isoelétrica entre o QRS e a onda T, pois os processos ocorrerão simultaneamente e o coração não conseguirá ficar ‘todo positivo’ ou ‘todo negativo’. 2) A segunda conclusão é que na vigência do BRD a resultante do QRS no plano transversal será para FRENTE e DIREITA e a onda T será para TRÁS e para ESQUERDA, gerando,então, a alteração de repolarização típica do BRD. 3) A terceira é que se a última etapa da despolarização no BRD aponta para FRENTE e para DIREITA e ocorre graças a condução muscular...ela será vista em V5 e V6, como uma onda negativa (Onda S) e está será espessada(pois ela representa uma etapa lenta de despolarização, uma vez que o tecido muscular não é especializado na )
  6. 6. EM RESUMO:Alterações Não-Exclusivas ExclusivasBLOQUEIO DO RAMO - Alargamento do QRS - Padrão ‘M’ ou ‘R’ puro emDIREITO V1 e V2 - Alteração na Repolarização - Onda ‘S’ espessada em V5 ou V6 - Ondas ‘q’ podem existir em V5 e V6Figura 1 – A Figura acima ilustra bem o ‘porque’ da onda em padrão M ser típica do Bloqueio do RamoDireito bem como o fato dela ser melhor vista em V1 e V2. Ora, na despolarização na vigência do BRDhaverá três vetores resultantes de cada etapa. O primeiro aponta no sentido de V1, por isso, observa-se a deflexão positiva inicial. O segundo foge de V1 e, assim, é vista uma deflexão negativa. O Terceironovamente aponta para V1 e tem uma maior duração e comprimento, por isso, forma-se umadeflexão positiva e de maior amplitude. Ao final, observamos um QRS que é semelhante a letra M.Também poderá ser visto o padrão do QRS chamado ‘R’puro, onde, como o próprio nome sugere, oQRS é representado,basicamente, só por uma deflexão postiva. Na ilustração acima também fica claroque o vetor QRS aponta para frente e para direita e,assim, terá sua resultante positiva em V1 enegativa em V6. A onda T, por sua vez, irá apontar para trás e para esquerda e, por isso, será vistacomo uma deflexão negativa em V1 e uma positiva em V6, o que é visto como uma alteração darepolarização típica dos Bloqueios de Ramo.
  7. 7. Bloqueio do Ramo Esquerdo A Despolarização do Miocárdio na Vigência do Bloqueio do Ramo Esquerdo tambémpode ser dividida em Três Etapas:1ª Etapa: Na vigência do BRE a primeira porção do septo interventricular a se despolarizar seráa direita, pois ela depende do Ramo Direito, que não está bloqueado. Com isso, essa região iráficar ‘negativa’ em relação a sua porção esquerda. Assim sendo, o vetor dessa primeira etapairá apontar para Trás e para Esquerda, ou seja, FUGINDO de V1 e V2 e INDO EM DIREÇÃO a V5e V6. Isso é importantíssimo pois se a primeira ETAPA aponta pra V5 e V6 ela irá gerar nessasderivações uma deflexão positiva. Assim sendo, NO BRE NÃO HÁ ONDA Q EM V5 e V6, sendoesse um critério para definição de BRE.2ª Etapa: A segunda porção a se despolarizar agora é o Ventrículo Direito e haverá, portanto,um vetor que aponta na direção dele (para frente e direita). Contudo, a massa ventricularesquerda ( que é cinco vezes maior que a do VD) não irá se desplarizar e ficará ‘positiva’. Assimsendo, haverá um vetor que também irá apontar na direção do VE e,por ter maior massa e,consequentemente, maior carga, o vetor resultante dessa etapa também irá se dirigir para tráse para esquerda.3ª Etapa: A última etapa da despolarização corresponde a ativação do Próprio VentrículoEsquerdo que será feita miócito a miócito e,assim, será lenta e com um vetor que irá apontarpara trás e para esquerda.Em resumo, no BRE as três etapas da sua ativação tem vetores que se direcionam para trás epara esquerda (analisando um corte transversal). Sendo assim, o que você espera do QRS emV5 e V6?Ora, se todos as 3 etapas apontam para V5 e V6 é de se esperar um QRS todo positivo e comum padrão em ‘Torre’, o que de fato ocorre.ETAPAS NO BRE - QRS V1 e V2 V5 e V61ª ETAPA Foge Aponta2ª ETAPA Foge Aponta3ª ETAPA Foge Aponta  Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexão negativa e sempre que vai em direção a ele gera um deflexão positivaRepolarização no BRE: Vimos que no BRE o QRS aponta para TRÁS e ESQUERDA. Vimos também que a últimaporção da despolarização foi a ativação lenta do VE. Acontece que enquando o VE ainda estáse despolarizando (lentamente), as células da região do VD e da porção direita do septointerventricular já começaram a se repolarizar.Assim sendo, o vetor que representa a onda Tirá apontar para FRENTE e para DIREITA, ou seja, será o contrário do vetor QRS e
  8. 8. justificará,assim, a alteração da repolarização típica dos Bloqueios Completos de Ramo. Ora, osegmento ST e a onda T (juntos denominados ‘intervalo ST’), representam a repolarizaçãomiocárdica. Se a repolarização na vigência do BRE irá apontar para Frente e Para direita e elairá ocorrer ao mesmo tempo em que ocorre o final da despolarização ( ver Despolarização noBRD, logo acima) haverá uma ‘supralização’ do ST em V1 e V2 e uma’infralização’ do ST em V5e V6 que será típico do Bloqueio do Ramo Esquerdo.ETAPAS NO BRE- ONDA T V1 e V2 V5 e V6REPOLARIZAÇÃO Aponta FogeFigura 2 – A ilustração acima apresenta as três etapas da despolarização bem como o vetorrepolarização. Observe que as 3 etapas da ativação ventricular na vigência do BRE apontam para tráse para esquerda, ou seja, na direção de V6 e,por isso, nessa derivação observa-se um QRS totalmentepositivo, chamado de QRS em ‘Torre’. Note que as direções dos vetores QRS e T, representandodespolarização e repolarização miocárdica, respectivamente, estão opostos. Assim sendo, haverápseudo-supra em V1 ( bem como em V2 e V3) e pseudos-infras em V6( também em V5) que são típicosdo BRE e não devem ser confudidos com o SUPRA do IAM. Ao lado de cada ilustração há uma foto damorfologia num ECG real. Observe, também, que a primeira etapa da ativação (desloparização)ventricular APONTA para V6 e,por isso, não existe a onda ‘q’ fisiológica no BRE.
  9. 9. EM RESUMO: Alterações Não-Exclusivas Exclusivas BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO - Alargamento do QRS - Onda T em ‘Torre’ em V5 e V6 - Alteração na Repolarização - Ausência do onda ‘q’ em V5 e V6 - Pseudo-Supra em V1 e V2 - Pseudo-Infra em V5 e V6 Tabela 1 – Diferenças na Morfologia do QRS e onda T entre BRE e BRDDiferenças no ECG BLOQUEIO DO RAMO DIREITO BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDOQRS em V1 e V2 POSITIVO NEGATIVOQRS em V5 e V6 NEGATIVO POSITIVOOnda T em V1 e V2 NEGATIVA POSITIVA (Pseudo-Supra)Onda T em V5 e V6 POSITIVA NEGATIVA (Pseudo-Infra)Onda Típica Padrão ‘M’ em V1 e V2 Padrão ‘T’ em V5 e V6Onda ‘q’ em V5 e V6 ???? Pode estar presente. NãoOnda S espessada em V5 e V6??? Sim Não. Onda S ausente
  10. 10. Figura 3 – Observe o QRS, o segmento ST e a onda T em V1 e V6 num ECG normal e compare com asmorfologias na vigência de um Bloqueio de Ramo Esquerdo e no Bloqueio do Ramo Direito.Correlacione as alterações vistas com as informações da Tabela 1. Ao centro, observamos umcomplexo QRS normal onde notamos um onda padrão rS em V1. Á direita, observe que a resultantedo QRS é positiva em V1 e este complexo tem uma morfologia de rsR (onda ‘M’), a típica do Bloqueiode Ramo Direito. À Esquerda, observa-se a morfologia do QRS no Bloqueio de Ramo Esquerdo ondeobservamos um complexo com um padrão rS, onde a onda r é quase inexistente. Costumo dizer queem ‘V1 e V2’ o QRS no BRD é o ‘inverso’ do normal e no BRE é uma ‘exacerbação’ do normal, ou seja,se normalmente o QRS é negativo, no BRD ele será positivo e no BRE super negativo.
  11. 11. E, ENTÃO, COMO ANALISAR UM ELETROCARDIOGRAMANO ÂMBITO DOS BLOQUEIOS COMPLETOS? Ora, agora que sabemos a base das alterações relacionadas aos Bloqueios Completos eDivisionais fica mais fácil analisarmos os ECGs de Bloqueios. E qual é a diferença básica entreanalisar um ECG de Bloqueio e um com outra patologia? NENHUMA. A Análise de todo ECG, independentemente da suspeita, deve seguir o mesmoprotocolo que deve ser padronizado individualmente, mas que deve contemplar todas asporções do traçado eletrocardiográfico. Por isso, analisar eixo, freqüência, ritmo, a morfologiae duração das ondas (...)( ver MÓDULO ANÁLISE DE ECG NO REPOUSO). Lembre-se: uma dasmaiores causas de erros na interpretação eletrocardiográfica é sair buscando alterações demaneira desorganizada. Por exemplo, quando você está na Sala de Parada da EmergênciaCardiológica de algum hospital ao chegar um ECG de um paciente você sair‘desesperadamente’ procurando um Desnivelamento do ST ou alterações da onda T. Issogerará erros e, muitas vezes, uma sensação de que ‘não sei de nada’ a cada vez que o ECG nãomostrar o que você deseja ver. O Eletrocardiograma, assim como a grande maioria dos ExamesComplementares, é fácil de analisar e interpretar: é apenas questão de treinamento,persistência e, obviamente, conhecimento básico sobre a fisiologia cardíaca. Por isso, repito:se ainda não está claro em sua mente como é a dinâmica de Despolarização/Repolarizaçãonormal do Miocárdio procure um livro e leia e releia o quanto for necessário. Não adiantadecorar ou tentar entender o patológico sem saber o mínimo do fisiológico. Voltando ao assunto, duas informações básicas que podem ser vistas rapidamenteexcluem de pronto a presença de qualquer tipo de Bloqueio. A primeira é o QRS e a segunda oEixo: 1) Se ele estiver estreito (menor que 0,11 ou 0,12, varia de acordo com a referência) não há possibilidade de haver bloqueio completo. 2) Se o QRS estiver estreito o próximo passo é calcular de maneira grosseira o eixo cardíaco. Se este estiver entre 0° e 90° ( positivo em DI e aVF) não teremos bloqueios divisionais, pois, como visto acima, é característico dessas entidades os desvios extremos de eixo ( > - 45° no BDAS e > 120° no BDPI). Isso é importante de saber porque a grande maioria dos traçados em ambulatórios declínica médica os ECGs não terão morfologias de Bloqueios e, por isso, apenas o QRS e o Eixo játe dizem que eles não estão presentes sem que haja a necessidade de uma análise maisminuciosa das morfologias das Ondas, ou seja, você ganha tempo. Contudo, pode ser que os dois itens acima apresentem alteração: 1) Se o QRS estiver alargado? Quando o QRS estiver alargado de imediato sua atenção deve ser voltada para as derivações ‘pré-cordiais’: V1 a V6 e você deverá pensar em Bloqueio Completo de Ramo. Esqueça as derivações do plano frontal ( DI,DII ...).
  12. 12. Olhando para o plano das pré-cordiais focalize sua atenção em V1 e V2 e observe se o QRS está ‘positivo’ ou esta ‘negativo’. 1.1) Se o QRS for POSITIVO em V1 e V2: Se o QRS for positivo e essa positividade for em decorrência de um Bloqueio Completo este será Direito. Digo isso pois há outras causas de QRS alargado e positivo em V1 e V2, como a Sobrecarga Ventricular Direita. 1.2)Se o QRS for NEGATIVO em V1 e V2: Se o QRS for negativo e em conseqüência de um Bloqueio este será Esquerdo. Lembre-se, contudo, que Sobrecarga Ventricular Esquerda pode alterar tanto a duração como a amplitude do QRS. 1.3)Se o Bloqueio é de Ramo Esquerdo eu preciso avaliar se há presença de Bloqueios Divisionais? Não. Somente o Ramo Esquerdo é que possui fascículos. Sendo assim, NÃO existe bloqueio divisional do Ramo Direito. 1.4)Se o Bloqueio é do Ramo Direito eu preciso avaliar se há presença de Bloqueios Divisionais? Sim. A Presença de BRD não exclui a possibilidade que ele esteja associado a um Bloqueio Divisional do Ramo Esquerdo (BDAS ou BDPI). Então, proceda como descrito no item 2, logo abaixo2) Se o QRS estiver Estreito? Nesse caso, não haverá Bloqueio Completo de Ramo, mas há possibilidade de se ter um Bloqueio Divisional do Ramo Esquerdo (BDAS ou um BDPI). Como sabemos que nos Bloqueios divisionais o que importa é o desvio extremo de eixo e a morfologia do QRS na parede inferior (DII,DIII e aVF) devemos observar esses dois elementos: BDAS: Desvio > -45° e parede inferior com QRS negativos e cm padrão rS BDPI: Desvio > 120° e parede inferior com QRS positivos e padrão Rs3) Se QRS estiver Alargado na Presença de um BRD? Em todo ECG que tenha um BRD deve-se pesquisar os Bloqueios Divisionais e, para isso, olhe os devios extremos de eixo e a Morfologia do QRS na parede inferios ( DII, DIII e aVF): BDAS: Desvio > -45° e parede inferior com QRS negativos e cm padrão rS BDPI: Desvio > 120° e parede inferior com QRS positivos e padrão Rs
  13. 13. Figura 4- Corte transversal do Coração Polarizado. Observe que nesse estado o coração,externamente, é todo ‘POSITIVO’ e não há diferença de potencial entre as regiões. Essa é a morfologiaeletrofisiológica do Coração antes da Despolarização, ou seja, antes do Complexo QRS.
  14. 14. Figura 5- A Figura acima esquematiza a primeira etapa da despolarização que é representada pelaativação da parte esquerda do septo. Como ela se despolarizou a sua porção externa fica ‘negativa’e,por isso,o vetor resultante dessa etapa aponta para o lado direito do Septo. Assim sendo, é possívelque se observe uma deflexão positiva em V1 e V2 e uma negativa em V5 e V6, bem como nas outrasderivações esquerdas (DI e aVL). Essa é a explicação para a existência de uma onda ‘q’ fisiológica nasderivações que ‘enxergam’ o lado esquerdo do coração (DI, aVL, V5 e V6)
  15. 15. Figura 6 – Note que a 2ª Etapa da despolarização normal ocorre simultaneamente entre as paredes doventrículo direito e esquerdo. Diferentemente da 2ª Etapa na vigência de um Bloqueio Completo deRamo, onde a porção não bloqueada irá despolarizar antes da bloqueada.

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