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05-05-2017
1
15 DE MARÇO DE 2017
3 HORAS DE FORMAÇÃO TEÓRICO-PRÁTICA
Conteúdo Formador Duração
Eletrofisiologia cardíaca
Traçado eletrocardiográfico
Enf. Roberto 00:15
Formas de monitorização eletrocardiográfica Enf. Roberto 00:15
Como ler uma tira de ritmo Enf. Elsa 00:30
Práticas:
Monitorização e ECG 12 derivações 00:20
Exemplos de alguns ritmos frequentes Enf. Elsa 00:15
ECG no síndrome coronário agudo Enf. Elsa 00:15
Ritmos de paragem e peri-paragem Enf. Roberto 00:30
Práticas:
Identificação de ritmos, Monitorização e ECG 12
derivações
00:40
ELECTROFISIOLOGIA
CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Automatismo.
Excitabilidade.
Condutibilidade.
Contractilidade.
CÉLULAS CARDÍACAS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA
Na +
Ca ++
K +
+
- Célula
Polarizada
05-05-2017
2
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA
Na + Ca ++
DESPOLARIZAÇÃO
ELECTROFISIOLOGIA
CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Em condições normais:
Nódulo sino auricular
Aurículas / Nódulo auriculo-ventricular
Feixe de His
Rede de Purkinge
Ventrículos
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ACTIVIDADE CARDÍACA
ELECTROCARDIOGRAMA
05-05-2017
3
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ONDA P
DESPOLARIZAÇÃO
AURICULAR
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
COMPLEXO
QRS
DESPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR
UM QRS NORMAL TEM DURAÇÃO INFERIOR A 0,12”.
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
COMPLEXO
QRS
05-05-2017
4
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ONDA T
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
INTERVALO PR
(início da onda P - início do QRS)
A NÍVEL DO NÓDULO AV, A CONDUÇÃO DO
IMPULSO É RETARDADA – SEGMENTO PR
A DURAÇÃO NORMAL DO INTERVALO PR É 0,12 A 0,20”
TEMPO ENTRE O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO
AURICULAR E O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR.
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
INTERVALO PR
A DURAÇÃO NORMAL DO INTERNALO PR É 0,12 A 0,20”
0,12 = 3 #
0,20 = 5 #
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
SEGMENTO ST
REPRESENTA O PERÍODO ENTRE A DESPOLARIZAÇÃO E A
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
05-05-2017
5
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
EM SUMA:
 Onda P = Despolarização
Auricular
 Complexo QRS =
Despolarização Ventricular
 Onda T =
Repolarização Ventricular
 Actividade electrica ≠ ou =
actividade mecânica
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ECG
12 DERIVAÇÕES
 A orientação anatómica do coração;
 O tamanho relativo das diversas câmaras cardíacas;
 Uma variedade de alterações do ritmo e condução;
 A extensão, localização e progressão de lesões
isquémicas do miocárdio;
 Os efeitos de alterações de concentrações de electrólitos;
 A influência de determinados fármacos.
ECG
ÚTIL PARA CONHECER:
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
05-05-2017
6
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
ECG normal :
- São colocados 10 electrodos (1 em cada membro e 6 pré-cordiais);
- São obtidas 12 derivações.
PRÉ-CORDIAIS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Deriv. Colocação do eléctrodo (+)
V1 4º espaço intercostal a rasar o bordo
direito de esterno
V2 4º espaço intercostal a rasar o bordo
esquerdo de esterno
V3 Entre V2 e V4
V4 5º espaço intercostal esquerdo linha média
clavicular
V5 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar
anterior
V6 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar
média
 MEMBROS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Deriv. Colocação do eléctrodo (+)
aVR Braço direito (RA = Right Arm)
aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm)
aVF Perna esquerda (LL = Left Leg)
DERIVAÇÕES UNIPOLARES
 MEMBROS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Deriv. Colocação do eléctrodo (+)
aVR Braço direito (RA = Right Arm)
aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm)
aVF Perna esquerda (LL = Left Leg)
DERIVAÇÕES UNIPOLARES
Deriv. Eléctrodo (-) Electrodo (+)
DI RA LA
DII RA LL
DIII LA LL
DERIVAÇÕES BIPOLARES
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MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
10 ELECTRODOS - 12 DERIVAÇÕES
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
A IMPORTÊNCIA DAS
12 DERIVAÇÕES
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
A IMPORTÊNCIA DAS
12 DERIVAÇÕES
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
A IMPORTÊNCIA DAS
12 DERIVAÇÕES
05-05-2017
8
MONITORES CARDÍACOS
 Normalmente são colocados três eléctrodos:
ombro direito, ombro esquerdo e região pré-
cordial;
 Simulação das derivações D I, D II e D III do
ECG clássico;
 A colocação dos eléctrodos deve ser feita
preferencialmente sobre as proeminências
ósseas para diminuir as interferências;
 As áreas em que se colam os eléctrodos
devem estar depiladas e secas. A região pré-
cordial deve ser deixada livre para eventual
RCP/desfibrilhação.
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
MONITORES CARDÍACOS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
3 eléctrodos
4 eléctrodos
MONITORES CARDÍACOS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Sistema EASI da Philips
5 elec. = 12 derivações
ALTERNATIVA
SITUAÇÕES EMERGÊNTES
A AVALIAÇÃO DO ECG ATRAVÉS
DO MONITOR SÓ PERMITE
AVALIAR O RITMO, E NÃO
PERMITE A ANÁLISE DO
SEGMENTO ST.
O DIAGNÓSTICO PRECISO
IMPLICA EFECTUAR UM ECG DE
12 DERIVAÇÕES.
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
05-05-2017
9
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
DESFIBRILHADOR AUTOMÁTICO EXTERNO
Análise do
ritmo (pás
autocolantes)
Distingue ritmos
desfibrilháveis de
não desfibrilháveis
Permite a
desfibrilhação
precoce
De acordo com o decreto-lei nº 188/2009, o acto de desfibrilhação, ainda que
realizado através de desfibrilhadores automáticos, só pode ser realizado por não
médicos por delegação de um médico, sob a sua supervisão e desde que integrado
em programa de desfibrilhação automática externa previamente licenciado pelo
INEM, I.P..
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
HOLTER
 Registo electrocardiográfico durante 24 horas.
 Enquanto realiza o exame o utente
tem um caderno onde deve registar o
horário e a descrição de qualquer
sintoma.
 Permite detectar arritmias ou
isquémias do miocárdio transitórias e
imprevisiveis.
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
PROVA DE ESFORÇO
 Monitorização continua do ECG e regular da TA enquanto o
utente faz esforço físico, pedalando numa bicicleta
ergométrica ou caminhando sobre um tapete rolante.
O ritmo é gradualmente aumentado.
 Permite detectar sinais de doença
coronária ou outro distúrbio cardíaco
não evidenciados em repouso.
05-05-2017
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MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
As alterações de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de
paragem no adulto, também designadas por disritmias peri-paragem,
agrupam-se em:
 Bradicardias.
 Taquicardias de Complexos QRS Largos.
 Taquicardias de Complexos QRS Estreitos.
BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES
Definem-se como uma
dificuldade na
progressão do
impulso entre as
auriculas e os
ventriculos
• Grau I
• Grau II
• Grau III
G
R
A
V
I
D
A
D
E
BAV DE GRAU I
Aumento do intervalo PR (PR > 0.20 seg.s )
> 0.2 s. > 0.2 s. > 0.2 s.
Bloqueio parcial da condução AV
05-05-2017
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BAV DE GRAU I BAV DE GRAU II
Caracteriza-se pelo bloqueio de alguns impulsos, que
não alcançam aos ventrículos.
- Ondas P não seguidas de QRS -
 Mobitz I
 Mobitz II
BAV DE GRAU II BAV DE GRAU II
05-05-2017
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BAV DE GRAU III
BLOQUEIO COMPLETO ENTRE AS AURICULAS E OS VENTRICULOS
BAV DE GRAU III
BAV DE GRAU III
RITMO DE ESCAPE
Nódulo SA - Pacemaker dominante, com uma frequência
de despolarização de 60 – 100/minuto.
Nódulo AV - Pacemaker de “reserva” com frequência de
40 - 60/minuto.
Células ventriculares - Pacemaker de “reserva” com
frequência de 20 – 40/minuto.
PACEMAKERS DO CORAÇÃO:
BAV DE GRAU III
BLOQUEIO
ALTO
RITMO DE ESCAPE
JUNCIONAL
Os impulsos gerados no nódulo
SA são bloqueados acima do
nódulo AV. Este produz impulsos
e envia-os para os ventriculos,
onde originam QRS estreitos.
05-05-2017
13
BAV DE GRAU III
BLOQUEIO
BAIXO
RITMO DE ESCAPE
IDEOVENTRICULAR
Os impulsos gerados no nódulo
SA são bloqueados abaixo do
nódulo AV. São as células
ventriculares que produzem o
estimulo electrico, que precorre os
ventriculos, originando QRS largos
BAV -
Intervalo RR – regular ou irregular?
Ondas P – uma ou mais por cada QRS?
Intervalo PR – mantém-se ou altera-se?
IRREGULARREGULAR INTERVALO RR
BAV I
BAV III
BAV II
RELAÇÃO P/QRS INTERVALO PR
= 1:1
≠ 1:1
= PR
≠ PR
BAV I
BAV III BAV II MI
BAV II M II
INTERVALO PR BAV II M II COM RELAÇÃO P/QRS FIXA (2/1; 3/1…)
Há actividade eléctrica.
Frequência Geral/ baixa
Ritmo regular.
QRS estreito.
Ondas P não antecedem o QRS.
RITMO JUNCIONAL RITMO IDEOVENTRICULAR
QRS > 2,5 # PEQUENOS
Há actividade eléctrica.
Frequência baixa.
Ritmo regular.
QRS largo.
Ondas P não antecedem o QRS
05-05-2017
14
RITMO DE PACEMAKER (VENTRICULAR)
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Presença do estimulo do
pacemeker (linha vertical)
antes do QRS.
QRS alargado.
RITMO DE PACEMAKER (auricular)
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Presença do estimulo do pacemeker
(linha vertical) antes da onda P.
QRS estreito.
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
SIM
SIM
70 EST.
1/1
SIM
BAV GRAU I
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
SIM
SIM
40 EST.
VARIÁVEL
NÃO
BAV GRAU II (M II)
05-05-2017
15
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Sim
Sim
30 Largo
Não existe
Sim
BAV GRAU III
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
SIM
Não
40 EST.
Não Há
Sim
Ritmo Juncional
A DURAÇÃO DO QRS É NORMAL OU
ALARGADA?
A duração normal do QRS é inferior a 0,12 segundos (3 quadrados
pequenos).
Um QRS estreito tem origem supraventricular.
Um QRS alargado pode ter origem em
qualquer local do miocárdio. Geralmente é
ventricular.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
(TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS)
Há actividade eléctrica;
Frequência > 100 b.p.m.;
Ritmo regular;
QRS estreito;
Ondas P não visualizáveis ou de morfologia diferente
das sinusais;
Relação P/QRS geralmente de 1/1.
05-05-2017
16
TAQUICARDIA VENTRICULAR
(TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS)
Possível causa da taquicardia
enfarteHá actividade eléctrica;
Frequência > 100 b.p.m.;
Ritmo relativamente regular;
QRS Alargado (> 3 # p.), semelhante a extrassistoles.
Ondas P geralmente não são visiveis;
Relação P/QRS não existe.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR
Intervalos R-R variáveis;
Ausência de onda P;
Várias ondas P modificadas
(ondas “f”);
Actividade auricular irregular,
com frequência elevada.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR FIBRILHAÇÃO AURICULAR
Resposta ventricular
rápida
Resposta ventricular
controlada
Resposta ventricular
lenta
05-05-2017
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Complexos
estreitos
Ritmo irregular
Ritmo regular
Complexos
largos
Ritmo irregular
Ritmo regular
BLOQUEIOS DE RAMO
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
QRS alargado, precedido de uma onda P, com PR normal.
IMPULSO
SUPRAVENTRICULAR
BLOQUEIO DO
RAMO ESQ.
A condução do impulso ao lado
afectado é feito por vias de
condução alternativas e lentas.
RITMOS ASSOCIADOS A
PARAGEM CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP )
ASSISTOLIA
ATIVIDADE ELECTRICA SEM PULSO
05-05-2017
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FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Fibrilhação grossa Fibrilhação fina
DESPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR CAÓTICA.
Ritmo com ausência de onda “P” e de
complexos QRS, apenas com ondulado
irregular na linha de base com maior ou
menor amplitude.
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
TRATAMENTO:
DESFIBRILHAÇÃO
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausência do débito
cardíaco, se a frequência ventricular for muito elevada ou se a
função ventricular já estiver comprometida.
O tratamento da TV sem pulso é o mesmo da fibrilhação ventricular:
DESFIBRILHAÇÃO IMEDIATA.
ASSISTOLIA
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
 Confirmar se as derivações estão colocadas correctamente;
 Aumentar o ganho (amplitude) do registo;
 Mudar de derivação.
05-05-2017
19
ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Atividade elétrica sem pulso significa a existência de atividade
elétrica normal ou quase, mas com diminuição acentuada do débito
cardíaco, que na clínica equivale a paragem cardíaca.
O diagnóstico implica a identificação de um ritmo ECG que
habitualmente se acompanha de função ventricular normal ou quase
mas que se acompanha de ausência de débito cardíaco eficaz, ou
seja, ausência de pulso.
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP )
ASSISTOLIA
ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO
PCR
IDENTIFICARDISTINGUIR
RITMO SINUSAL
BRADICARDIA
TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS (TSV)
TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS (TV)
FIBRILHAÇÃO AURICULAR
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Tratamento:
_________________________
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
SIM
SIM
60-75 EST.
1:1
SIM
RITMO SINUSAL NORMAL NÃO NECESSITA!
05-05-2017
20
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Tratamento:
_________________________
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
SIM
SIM
50 EST.
VARIÁVEL
NÃO
BAV GRAU II (M I) ATROPINA / PACE
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Tratamento:
_________________________
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
SIM
NÃO (ondas “f”)
180 EST.
NÃO
INDETERM.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR CONTROLAR FC
(Amiodarona / Digoxina / β Bloqueante)
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Tratamento:
_________________________
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
SIM
NÃO
170 ALARG.
.
SIM
INDETERM.
TAQUIC. COMPLEX. LARGOS C/ pulso – Amiodarona (se estável)
S/ pulso – Desfibrilhação
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Tratamento:
_______________________
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
SIM
NÃO
INDET. NÃO HÁ
NÃO, É CAÓTICO
NÃO HÁ
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR SBV + DESFIBRILHAÇÃO
05-05-2017
21
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação:
_______________________
Tratamento:
_________________________
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
NÃO
ASSISTOLIA SBV
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO
ELECTROCARDIOGÁFICA E
ARRITMIAS
BANCAS PRÁTICAS:
Monitorização e ECG 12 derivações
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Introdução à monitorização eletrocardiográfica

  • 1. 05-05-2017 1 15 DE MARÇO DE 2017 3 HORAS DE FORMAÇÃO TEÓRICO-PRÁTICA Conteúdo Formador Duração Eletrofisiologia cardíaca Traçado eletrocardiográfico Enf. Roberto 00:15 Formas de monitorização eletrocardiográfica Enf. Roberto 00:15 Como ler uma tira de ritmo Enf. Elsa 00:30 Práticas: Monitorização e ECG 12 derivações 00:20 Exemplos de alguns ritmos frequentes Enf. Elsa 00:15 ECG no síndrome coronário agudo Enf. Elsa 00:15 Ritmos de paragem e peri-paragem Enf. Roberto 00:30 Práticas: Identificação de ritmos, Monitorização e ECG 12 derivações 00:40 ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Automatismo. Excitabilidade. Condutibilidade. Contractilidade. CÉLULAS CARDÍACAS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA Na + Ca ++ K + + - Célula Polarizada
  • 2. 05-05-2017 2 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA Na + Ca ++ DESPOLARIZAÇÃO ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Em condições normais: Nódulo sino auricular Aurículas / Nódulo auriculo-ventricular Feixe de His Rede de Purkinge Ventrículos MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ACTIVIDADE CARDÍACA ELECTROCARDIOGRAMA
  • 3. 05-05-2017 3 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ONDA P DESPOLARIZAÇÃO AURICULAR MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS COMPLEXO QRS DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR UM QRS NORMAL TEM DURAÇÃO INFERIOR A 0,12”. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS COMPLEXO QRS
  • 4. 05-05-2017 4 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ONDA T REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS INTERVALO PR (início da onda P - início do QRS) A NÍVEL DO NÓDULO AV, A CONDUÇÃO DO IMPULSO É RETARDADA – SEGMENTO PR A DURAÇÃO NORMAL DO INTERVALO PR É 0,12 A 0,20” TEMPO ENTRE O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO AURICULAR E O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS INTERVALO PR A DURAÇÃO NORMAL DO INTERNALO PR É 0,12 A 0,20” 0,12 = 3 # 0,20 = 5 # MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS SEGMENTO ST REPRESENTA O PERÍODO ENTRE A DESPOLARIZAÇÃO E A REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
  • 5. 05-05-2017 5 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS EM SUMA:  Onda P = Despolarização Auricular  Complexo QRS = Despolarização Ventricular  Onda T = Repolarização Ventricular  Actividade electrica ≠ ou = actividade mecânica MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ECG 12 DERIVAÇÕES  A orientação anatómica do coração;  O tamanho relativo das diversas câmaras cardíacas;  Uma variedade de alterações do ritmo e condução;  A extensão, localização e progressão de lesões isquémicas do miocárdio;  Os efeitos de alterações de concentrações de electrólitos;  A influência de determinados fármacos. ECG ÚTIL PARA CONHECER: MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
  • 6. 05-05-2017 6 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS ECG normal : - São colocados 10 electrodos (1 em cada membro e 6 pré-cordiais); - São obtidas 12 derivações. PRÉ-CORDIAIS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Deriv. Colocação do eléctrodo (+) V1 4º espaço intercostal a rasar o bordo direito de esterno V2 4º espaço intercostal a rasar o bordo esquerdo de esterno V3 Entre V2 e V4 V4 5º espaço intercostal esquerdo linha média clavicular V5 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar anterior V6 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar média  MEMBROS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Deriv. Colocação do eléctrodo (+) aVR Braço direito (RA = Right Arm) aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm) aVF Perna esquerda (LL = Left Leg) DERIVAÇÕES UNIPOLARES  MEMBROS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Deriv. Colocação do eléctrodo (+) aVR Braço direito (RA = Right Arm) aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm) aVF Perna esquerda (LL = Left Leg) DERIVAÇÕES UNIPOLARES Deriv. Eléctrodo (-) Electrodo (+) DI RA LA DII RA LL DIII LA LL DERIVAÇÕES BIPOLARES
  • 7. 05-05-2017 7 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS 10 ELECTRODOS - 12 DERIVAÇÕES MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES
  • 8. 05-05-2017 8 MONITORES CARDÍACOS  Normalmente são colocados três eléctrodos: ombro direito, ombro esquerdo e região pré- cordial;  Simulação das derivações D I, D II e D III do ECG clássico;  A colocação dos eléctrodos deve ser feita preferencialmente sobre as proeminências ósseas para diminuir as interferências;  As áreas em que se colam os eléctrodos devem estar depiladas e secas. A região pré- cordial deve ser deixada livre para eventual RCP/desfibrilhação. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS MONITORES CARDÍACOS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS 3 eléctrodos 4 eléctrodos MONITORES CARDÍACOS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Sistema EASI da Philips 5 elec. = 12 derivações ALTERNATIVA SITUAÇÕES EMERGÊNTES A AVALIAÇÃO DO ECG ATRAVÉS DO MONITOR SÓ PERMITE AVALIAR O RITMO, E NÃO PERMITE A ANÁLISE DO SEGMENTO ST. O DIAGNÓSTICO PRECISO IMPLICA EFECTUAR UM ECG DE 12 DERIVAÇÕES. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
  • 9. 05-05-2017 9 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS DESFIBRILHADOR AUTOMÁTICO EXTERNO Análise do ritmo (pás autocolantes) Distingue ritmos desfibrilháveis de não desfibrilháveis Permite a desfibrilhação precoce De acordo com o decreto-lei nº 188/2009, o acto de desfibrilhação, ainda que realizado através de desfibrilhadores automáticos, só pode ser realizado por não médicos por delegação de um médico, sob a sua supervisão e desde que integrado em programa de desfibrilhação automática externa previamente licenciado pelo INEM, I.P.. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS HOLTER  Registo electrocardiográfico durante 24 horas.  Enquanto realiza o exame o utente tem um caderno onde deve registar o horário e a descrição de qualquer sintoma.  Permite detectar arritmias ou isquémias do miocárdio transitórias e imprevisiveis. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS PROVA DE ESFORÇO  Monitorização continua do ECG e regular da TA enquanto o utente faz esforço físico, pedalando numa bicicleta ergométrica ou caminhando sobre um tapete rolante. O ritmo é gradualmente aumentado.  Permite detectar sinais de doença coronária ou outro distúrbio cardíaco não evidenciados em repouso.
  • 10. 05-05-2017 10 MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS As alterações de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de paragem no adulto, também designadas por disritmias peri-paragem, agrupam-se em:  Bradicardias.  Taquicardias de Complexos QRS Largos.  Taquicardias de Complexos QRS Estreitos. BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES Definem-se como uma dificuldade na progressão do impulso entre as auriculas e os ventriculos • Grau I • Grau II • Grau III G R A V I D A D E BAV DE GRAU I Aumento do intervalo PR (PR > 0.20 seg.s ) > 0.2 s. > 0.2 s. > 0.2 s. Bloqueio parcial da condução AV
  • 11. 05-05-2017 11 BAV DE GRAU I BAV DE GRAU II Caracteriza-se pelo bloqueio de alguns impulsos, que não alcançam aos ventrículos. - Ondas P não seguidas de QRS -  Mobitz I  Mobitz II BAV DE GRAU II BAV DE GRAU II
  • 12. 05-05-2017 12 BAV DE GRAU III BLOQUEIO COMPLETO ENTRE AS AURICULAS E OS VENTRICULOS BAV DE GRAU III BAV DE GRAU III RITMO DE ESCAPE Nódulo SA - Pacemaker dominante, com uma frequência de despolarização de 60 – 100/minuto. Nódulo AV - Pacemaker de “reserva” com frequência de 40 - 60/minuto. Células ventriculares - Pacemaker de “reserva” com frequência de 20 – 40/minuto. PACEMAKERS DO CORAÇÃO: BAV DE GRAU III BLOQUEIO ALTO RITMO DE ESCAPE JUNCIONAL Os impulsos gerados no nódulo SA são bloqueados acima do nódulo AV. Este produz impulsos e envia-os para os ventriculos, onde originam QRS estreitos.
  • 13. 05-05-2017 13 BAV DE GRAU III BLOQUEIO BAIXO RITMO DE ESCAPE IDEOVENTRICULAR Os impulsos gerados no nódulo SA são bloqueados abaixo do nódulo AV. São as células ventriculares que produzem o estimulo electrico, que precorre os ventriculos, originando QRS largos BAV - Intervalo RR – regular ou irregular? Ondas P – uma ou mais por cada QRS? Intervalo PR – mantém-se ou altera-se? IRREGULARREGULAR INTERVALO RR BAV I BAV III BAV II RELAÇÃO P/QRS INTERVALO PR = 1:1 ≠ 1:1 = PR ≠ PR BAV I BAV III BAV II MI BAV II M II INTERVALO PR BAV II M II COM RELAÇÃO P/QRS FIXA (2/1; 3/1…) Há actividade eléctrica. Frequência Geral/ baixa Ritmo regular. QRS estreito. Ondas P não antecedem o QRS. RITMO JUNCIONAL RITMO IDEOVENTRICULAR QRS > 2,5 # PEQUENOS Há actividade eléctrica. Frequência baixa. Ritmo regular. QRS largo. Ondas P não antecedem o QRS
  • 14. 05-05-2017 14 RITMO DE PACEMAKER (VENTRICULAR) MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Presença do estimulo do pacemeker (linha vertical) antes do QRS. QRS alargado. RITMO DE PACEMAKER (auricular) MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Presença do estimulo do pacemeker (linha vertical) antes da onda P. QRS estreito. Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ SIM SIM 70 EST. 1/1 SIM BAV GRAU I Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ SIM SIM 40 EST. VARIÁVEL NÃO BAV GRAU II (M II)
  • 15. 05-05-2017 15 Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Sim Sim 30 Largo Não existe Sim BAV GRAU III Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ SIM Não 40 EST. Não Há Sim Ritmo Juncional A DURAÇÃO DO QRS É NORMAL OU ALARGADA? A duração normal do QRS é inferior a 0,12 segundos (3 quadrados pequenos). Um QRS estreito tem origem supraventricular. Um QRS alargado pode ter origem em qualquer local do miocárdio. Geralmente é ventricular. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS) Há actividade eléctrica; Frequência > 100 b.p.m.; Ritmo regular; QRS estreito; Ondas P não visualizáveis ou de morfologia diferente das sinusais; Relação P/QRS geralmente de 1/1.
  • 16. 05-05-2017 16 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS) Possível causa da taquicardia enfarteHá actividade eléctrica; Frequência > 100 b.p.m.; Ritmo relativamente regular; QRS Alargado (> 3 # p.), semelhante a extrassistoles. Ondas P geralmente não são visiveis; Relação P/QRS não existe. FIBRILHAÇÃO AURICULAR Intervalos R-R variáveis; Ausência de onda P; Várias ondas P modificadas (ondas “f”); Actividade auricular irregular, com frequência elevada. FIBRILHAÇÃO AURICULAR FIBRILHAÇÃO AURICULAR Resposta ventricular rápida Resposta ventricular controlada Resposta ventricular lenta
  • 17. 05-05-2017 17 Complexos estreitos Ritmo irregular Ritmo regular Complexos largos Ritmo irregular Ritmo regular BLOQUEIOS DE RAMO MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS QRS alargado, precedido de uma onda P, com PR normal. IMPULSO SUPRAVENTRICULAR BLOQUEIO DO RAMO ESQ. A condução do impulso ao lado afectado é feito por vias de condução alternativas e lentas. RITMOS ASSOCIADOS A PARAGEM CARDÍACA MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV) TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP ) ASSISTOLIA ATIVIDADE ELECTRICA SEM PULSO
  • 18. 05-05-2017 18 FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Fibrilhação grossa Fibrilhação fina DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR CAÓTICA. Ritmo com ausência de onda “P” e de complexos QRS, apenas com ondulado irregular na linha de base com maior ou menor amplitude. FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS TRATAMENTO: DESFIBRILHAÇÃO TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausência do débito cardíaco, se a frequência ventricular for muito elevada ou se a função ventricular já estiver comprometida. O tratamento da TV sem pulso é o mesmo da fibrilhação ventricular: DESFIBRILHAÇÃO IMEDIATA. ASSISTOLIA MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS  Confirmar se as derivações estão colocadas correctamente;  Aumentar o ganho (amplitude) do registo;  Mudar de derivação.
  • 19. 05-05-2017 19 ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Atividade elétrica sem pulso significa a existência de atividade elétrica normal ou quase, mas com diminuição acentuada do débito cardíaco, que na clínica equivale a paragem cardíaca. O diagnóstico implica a identificação de um ritmo ECG que habitualmente se acompanha de função ventricular normal ou quase mas que se acompanha de ausência de débito cardíaco eficaz, ou seja, ausência de pulso. MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV) TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP ) ASSISTOLIA ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO PCR IDENTIFICARDISTINGUIR RITMO SINUSAL BRADICARDIA TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS (TSV) TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS (TV) FIBRILHAÇÃO AURICULAR MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Tratamento: _________________________ MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS SIM SIM 60-75 EST. 1:1 SIM RITMO SINUSAL NORMAL NÃO NECESSITA!
  • 20. 05-05-2017 20 Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Tratamento: _________________________ MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS SIM SIM 50 EST. VARIÁVEL NÃO BAV GRAU II (M I) ATROPINA / PACE Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Tratamento: _________________________ MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS SIM NÃO (ondas “f”) 180 EST. NÃO INDETERM. FIBRILHAÇÃO AURICULAR CONTROLAR FC (Amiodarona / Digoxina / β Bloqueante) Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Tratamento: _________________________ MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS SIM NÃO 170 ALARG. . SIM INDETERM. TAQUIC. COMPLEX. LARGOS C/ pulso – Amiodarona (se estável) S/ pulso – Desfibrilhação Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Tratamento: _______________________ MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS SIM NÃO INDET. NÃO HÁ NÃO, É CAÓTICO NÃO HÁ FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR SBV + DESFIBRILHAÇÃO
  • 21. 05-05-2017 21 Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____ Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____ Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____ Interpretação: _______________________ Tratamento: _________________________ MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS NÃO ASSISTOLIA SBV MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS BANCAS PRÁTICAS: Monitorização e ECG 12 derivações Identificação de ritmos