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O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR

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Apresentação de Edgar Nunes de Moraes, no seminário "O futuro do Sistema Único de Saúde: a contribuição da Planificação da Atenção à Saúde" e a Reunião Conjunta das Câmaras Técnicas de Atenção à Saúde, Atenção Primária à Saúde e Epidemiologia

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O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR

  1. 1. O CUIDADO NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO EM MUNHOZ DE MELO/PR Edgar Nunes de Moraes (Consultor Conass) Mauro Araújo (Secretário Municipal de Saúde de Munhoz de Melo) Debatedor: Eugênio Vilaça (Consultor Conass) Edgar Nunes de Moraes Consultor da OPAS/OMS/CONASS na área de Saúde do Idoso Consultor do Banco Mundial (Ageing and Health in Brazil, 2017). Professor Associado do Dep. de Clínica Médica da UFMG. Coordenador do Programa de Residência em Geriatria do HC-UFMG. Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Coordenador do Serviço de Geriatria do HC-UFMG. Especialista em Geriatria pela SBGG. Mestrado e Doutorado em Medicina Tropical pela UFMG. edgarnmoraes@gmail.com 10 de dezembro de 2018
  2. 2. ATENÇÃO A SAUDE DO IDOSO - PARANÁ
  3. 3. NOVAS DEMANDAS EM SAÚDE NOVAS RESPOSTAS SOCIAIS deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de manter ou recuperar sua autonomia e independência, com qualidade, resolutividade e custo-eficácia. ENVELHECIMENTO INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA (Medicamentos, Métodos Diagnósticos, Equipamentos, ...) REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE – RAS
  4. 4. REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO IDOSO Respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de manter ou recuperar sua autonomia e independência, com qualidade, resolutividade e custo-eficácia. POPULAÇÃO MODELO DE ATENÇÃO À CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE (MACC) ESTRUTURA OPERACIONAL IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL Nível 1 Intervenções de Promoção da Saúde Nível 2 Intervenções de Prevenção das Condições de Saúde Nível 3 Gestão da Condição Simples de Saúde Nível 4 Gestão da Condição de Saúde Complexa Nível 5 Gestão do Caso CENTRO DE COMUNICAÇÃO ATENÇÃO PRIMÁRIA Fortemente Ancorada na Saúde do Idoso SISTEMAS LOGÍSTICOS Registro Eletrônico em Saúde Sistemas de Acesso Regulado Sistema de Transporte em Saúde PONTOS DE ATENÇÃO Atenção Secundária Atenção Terciária SISTEMAS DE APOIO Apoio diagnóstico e terapêutico Assistência Farmacêutica Sistemas de Teleassistência Sistemas de Informação em Saúde SISTEMA DE GOVERNANÇA Melhor EXPERIÊNCIA DO CUIDADO Melhor SAÚDE POPULACIONAL Melhor CUSTO PER CAPITA TRIPLE AIM Triplo Objetivo PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME Idoso Frágil de Alta Complexidade Idoso Frágil de Baixa Complexidade Idoso Frágil em Fase Final de Vida 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Liderança Melhoria Contínua Vinculação Continuidade Organização Centralização Acesso Coordenação
  5. 5. Usuário Idoso e Família Atenção Primária Atenção Secundária Gestão DESCONHECIMENTO DO QUE É SAÚDE DO IDOSO INDIVÍDUOS COM 60 ANOS OU MAIS
  6. 6. O conceito da velhice aos 65, está definitivamente ultrapassado. A Sociedade Italiana de Gerontologia e Geriatria decidiu adiar a velhice em 10 anos, porque hoje, uma pessoa de 65 anos de idade, possui as condições físicas e cognitivas de uma de 40 ou 45, 30 anos atrás.
  7. 7. Considera-se idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que: vive em ILPI, encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão, apresente doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional – acidente vascular encefálico, síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, neoplasia terminal, amputações de membros –, encontra-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica, ou viva situações de violência doméstica. POR CRITÉRIO ETÁRIO, A LITERATURA ESTABELECE QUE TAMBÉM É FRÁGIL O IDOSO COM 75 ANOS OU MAIS DE IDADE.
  8. 8. PSEUDO CONHECIMENTO “É normal da idade” “Quanto mais, melhor” “O idoso é um amontoado de doenças” “O idoso é um adulto de cabelo branco”
  9. 9. AUTONOMIA (DECISÃO) É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias convicções. INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO) Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios COGNIÇÃO HUMOR / COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Marcha Postura Transferência Alcance Preensão Pinça Visão Audição Produção / Motricidade orofacial SAÚDE Capacidade individual de satisfação das necessidades biopsicossociais, INDEPENDENTEMENTE DA IDADE OU DA PRESENÇA DE DOENÇAS. FUNCIONALIDADE Atividades de Vida Diária INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL INCAPACIDADE COMUNICATIVA IMOBILIDADE IATROGENIA INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA CUIDADOS DE LONGA DURAÇÃO INSUFICIÊNCIA FAMILIAR GESTÃO DIFERENCIADA DA SAÚDE Cuidado Profissional Cuidado Familiar
  10. 10. META
  11. 11. MELHORAR A VIDA DO PACIENTE A T I V I D A D E S D E V I D A D I Á R I A SISTEMAS FISIOLÓGICOS “DOENÇAS” META CLÍNICA MÉDICA DE IDOSOS “As mesmas doenças só que em indivíduos com 60 anos ou mais”
  12. 12. Melhora Sintomática Cura Retardo da Evolução Prevenção Secundária MELHORAR A VIDA DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA ATUAL FUTURA Prevenção Primária META VITALIDADE “FUTURO”
  13. 13. FRAGILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL FRAGILIDADE VITALIDADE Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade) DECLÍNIO FUNCIONAL IMINENTE AVD INSTRUMENTAL AVD BÁSICA DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO Dependência Total Dependência Incompleta Dependência Completa Semi-Dependência AUSÊNCIA DE DECLÍNIO FUNCIONAL MOBILIDADE COGNIÇÃO HUMOR/ COMPORTAMENTO COMUNICAÇÃO Alcance, preensão e pinça Capacidade aeróbica e muscular Continência esfincteriana Visão Audição Fala, voz e deglutição Marcha, postura e transferência L M G L M G Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave IDOSO FRÁGIL Baixa Complexidade Fase Final de Vida Alta Complexidade IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO ROBUSTO Dependência Parcial FRAGILIDADE SOCIOFAMILIAR SUPORTE SOCIALSUPORTE FAMILIAR Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave
  14. 14. Melhora Sintomática Cura Retardo da Evolução Prevenção Primária MELHORAR A VIDA DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA ATUAL FUTURA Prevenção Secundária META DESPRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO CORRETA REABILITAÇÃO SubtratamentoSobretratamento Definição de metas individualizadas, conforme o estrato clínico-funcional Prescrição de Medicamentos Inapropriados CUIDADO PALIATIVO CUIDADO CERTO “É aquele ofertado para otimizar a saúde e o bem estar, por meio da prestação da atenção que é necessária, desejada, clinicamente efetiva, acessível, equitativa e responsável no uso dos recursos” (Eugênio Vilaça Mendes) PREVENÇÃO 1ª e 2ª Como?
  15. 15. HÉRCULES foi o grande herói da Mitologia Grega. Filho do Rei dos Deuses, Zeus, com Alcmena (mortal), casada com Anfitrião. Alcmena era a mulher mais bonita e inteligente da Grécia, única capaz de gerar o filho de Zeus. Todavia, a Deusa Hera, esposa de Zeus, nunca aceitou a traição do marido e, por diversas vezes, tentou destruir a felicidade de Hércules, o filho bastardo de Zeus. Certa vez, Hera lançou um feitiço que enlouqueceu Hércules, que passou a imaginar que tinha que eliminar todos que estavam próximos dele, incluindo sua esposa Megara e seus amados filhos. Quando percebeu o engano, Hércules ficou inconsolável e vagando pela Grécia, até encontrar o oráculo de Delphus, que lhe aconselhou 12 trabalhos, cujo êxito lhe traria a paz e harmonia novamente. Tais trabalhos não poderiam ser executados por pessoas comuns, meros mortais. Ao realizá-los, além de se redimir pela morte de sua esposa e de seus filhos, Hércules conquistaria a imortalidade.
  16. 16. “OS 12 DESAFIOS DE HÉRCULES” Matar o terrível e monstruoso LEÃO DE NEMÉIA. 1. Saúde, envelhecimento, estratificação de risco e avaliação multidimensional do idoso. Matar a HIDRA DE LERNA, uma serpente gigantesca com várias cabeças. Elas renasciam assim que eram cortadas. 2. Polifarmácia e iatrogenia Capturar o monstruoso e feroz JAVALI DE ERIMANTO 3. Estratégias de prevenção no idoso Entregar a Eristeu as valiosas MAÇÃS DE OURO DO JARDIM DAS HESPÉRIDES. 4. Esquecimento, demências e outros doenças neurodegenerativas no Idoso Exterminar as AVES OU HÁRPIAS DO LAGO ESTÍNFALE. Essas aves mortíferas eram negras, que transformaram o lago azul em um pântano horrível e tenebroso. 5. Depressão e alterações comportamentais no idoso Derrubar a CORÇA DE CHIFRES DE OURO e PÉS DE BRONZE. 6. Quedas e desequilíbrio no Idoso Domar a forte e temível TOURO DE CRETA, que se fortalecia em contato com a terra. 7. Sarcopenia, osteoporose e fratura LIMPAR AS ESTREBARIAS DE ÁUGIAS, o dono de um imenso rebanho. Esse local nunca havia sido limpo e, portanto, estava cheio de estrume de animais. 8. Incontinência esfincteriana e sintomas miccionais Roubar os BOIS DE GERIÃO, da cor de sangue 9. Cuidados com idoso dependente: imobilidade e incapacidade comunicativa Capturar o CINTURÃO E O VÉU DE HIPÓLITA, a rainha das amazonas. 10. Insuficiência familiar CAPTURAR E DOMAR AS CINCO ÉGUAS que se alimentam somente de carne dos homens. 11. Abordagem das comorbidades no idoso Alcançar o inferno (reino das sombras) e trazer para Eristeu o CÃO INFERNAL DE TRÊS CABEÇAS, CÉRBERO. 12. Finitude e cuidados paliativos
  17. 17. LEÃO DE NEMÉIA HIDRA DE LERNA
  18. 18. MEDICAMENTOS SINTOMÁTICOS NO IDOSO Insônia Tontura Má-DigestãoDor Constipação VitaminasAlergias ANTI VERTIGINOSOS Parkinsonismo OMEPRAZOL Osteoporose e fratura, infecção pelo Clostridium difficile, pneumonia, deficiência B12, lesão renal, alterações da memória,... POLIVITAMÍNICOS Ausência de benefícios comprovados, custo, aumento do risco de sangramentos e câncer,... ANALGÉSICOS E AINE Úlcera, gastrite, HAS, lesão renal e hepática, hiperK, disfunção cardíaca Confusão mental e esquecimento BENZODIAZEPÍNICOS HIPNÓTICOS SEDATIVOS Confusão mental e esquecimento QUEDAS ANTI- HISTAMÍNICOS LAXATIVOS Sonolência, confusão mental e esquecimento QUEDAS Constipação intestinal e diarréia QUEDAS QUEDAS
  19. 19. MEDICAMENTOS PREVENTIVOS NO IDOSO Diabetes Mellitus Dislipidemia Angina (DAC) Hipertensão Arterial Demência de Alzheimer DepressãoInsuficiência Cardíaca ESTATINAS E FIBRATOS Dor muscular, miopatia, fraqueza, diabetes, confusão mental NITRATOS Cefaléia, hipotensão arterial, tonturas,... ANTIDEPRESSIVOS Hipotensão arterial, osteoporose, quedas, hiponatremia, constipação, ... ANTI- HIPERTENSIVOS Hipotensão arterial, incontinência urinária, distúrbios hidroeletrolíticos, ... ANTI- DIABÉTICOS Hipoglicemia QUEDAS DIGOXINA ICHE Náuseas, vômitos, inapetência, arritmias, confusão mental,... Perda do apetite e de peso, arritmias, náuseas, diarreia. QUEDAS
  20. 20. 1 em cada 3 idosos POLIFARMÁCIA MORBIMORTALIDADE RELACIONADA AO USO DE MEDICAMENTOS 60 bilhões por ano: 30% do orçamento do Ministério da Saúde, sendo que 50% é considerado evitável
  21. 21. “MEDICALIZAÇÃO DA VELHICE”
  22. 22. Curso à Distância: EAD USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NO IDOSO Carga horária: 30h www.ivcf-20.com.br
  23. 23. F A R M A C O C I N É T I C A ABSORÇÃO DISTRIBUIÇÃO METABOLISMO EXCREÇÃO Via Oral/Enteral Via Inalatória Via Tópica Via Intramuscular Via Subcutânea Via Intravenosa Outras vias Composição Corporal Proteínas Plasmáticas Transportadoras Água Gordura Músculo 1-ácido glicoproteína Albumina FÍGADO Fase I Oxidação Fase II Conjugação RIM Intestinos Intestinos Rim Pulmão Pele 1ª Passagem Hepática BIODISPONIBILIDADE F A R M A C O D I N Â M I C A Receptor Celular (número, expressão, afinidade) Mecanismos Homeostáticos FENÓTIPO CLÍNICO (Efeito Clínico) FÁRMACO IDOSO FRÁGIL
  24. 24. FRAGILIDADE VITALIDADE IDOSO FRÁGILIDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO ROBUSTO 50% 20 a 30% 10 a 20%
  25. 25. REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO IDOSO Respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de manter ou recuperar sua autonomia e independência, com qualidade, resolutividade e custo-eficácia. POPULAÇÃO MODELO DE ATENÇÃO À CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE (MACC) ESTRUTURA OPERACIONAL IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL Nível 1 Intervenções de Promoção da Saúde Nível 2 Intervenções de Prevenção das Condições de Saúde Nível 3 Gestão da Condição Simples de Saúde Nível 4 Gestão da Condição de Saúde Complexa Nível 5 Gestão do Caso CENTRO DE COMUNICAÇÃO ATENÇÃO PRIMÁRIA Fortemente Ancorada na Saúde do Idoso SISTEMAS LOGÍSTICOS Registro Eletrônico em Saúde Sistemas de Acesso Regulado Sistema de Transporte em Saúde PONTOS DE ATENÇÃO Atenção Secundária Atenção Terciária SISTEMAS DE APOIO Apoio diagnóstico e terapêutico Assistência Farmacêutica Sistemas de Teleassistência Sistemas de Informação em Saúde SISTEMA DE GOVERNANÇA Melhor EXPERIÊNCIA DO CUIDADO Melhor SAÚDE POPULACIONAL Melhor CUSTO PER CAPITA TRIPLE AIM Triplo Objetivo PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME Idoso Frágil de Alta Complexidade Idoso Frágil de Baixa Complexidade Idoso Frágil em Fase Final de Vida 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Liderança Melhoria Contínua Vinculação Continuidade Organização Centralização Acesso Coordenação Lançamento da RAISI Novembro de 2017
  26. 26. REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE Respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de manter ou recuperar sua autonomia e independência, com qualidade, resolutividade e custo-eficácia. POPULAÇÃO IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL Idoso Frágil de Alta Complexidade Idoso Frágil se Baixa Complexidade Idoso Frágil em Fase Final de Vida 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  27. 27. LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO 15ª Regional
  28. 28. Laboratório de Inovação em Saúde do Idoso Munhoz de Melo - Maringá
  29. 29. MACROPROCESSOS E MICROPROCESSOS DA APS PARTICULARIDADES DO IDOSO ESTRUTURA DA APS Estratificação de risco baseado na capacidade funcional, utilizando instrumentos de fácil aplicação, como o IVCF-20, que pode ser aplicado por qualquer membro da equipe de saúde, incluindo o ACS. A acessibilidade deve ser garantida no que se refere às condições arquitetônicas da UBS, capazes de reduzir o risco de quedas. Outro aspecto importante é a utilização segura e confortável de macas e escadas que facilitem o exame físico. No que se refere aos microprocessos assistenciais, deve ser garantida o treinamento da equipe profissional para a medida da pressão arterial nas posições deitada, sentada e de pé, única forma de se reconhecer a hipotensão ortostática. A farmácia deve garantir o acesso e adesão aos medicamentos prescritos, utilizando instrumentos de reconhecimento de Medicamentos Inapropriados para Idoso, incluídos nas listas de critérios explícitos. ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS No idoso, os eventos agudos representam, predominantemente, a agudização das condições crônicas de saúde, cuja apresentação clínica é atípica, dificultando o diagnóstico. A polifarmácia (≥ 5 medicamentos/dia) é a “grande epidemia do século” e as reações adversas a medicamentos deve sempre ser considerada a principal causa ou fator contribuinte para as condições agudas nesta população. ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS E ÀS ENFERMIDADES A utilização do IVCF-20 permite o reconhecimento de condições crônicas de saúde pouco reconhecidas no idoso, que afetam mais diretamente a saúde do idoso do que as “doenças” propriamente ditas. Por sua vez, a classificação clínico-funcional do idoso é fundamental para a definição das metas terapêuticas para as principais condições crônicas de saúde, como hipertensão arterial e diabetes mellitus. O envolvimento da família no cuidado é absolutamente indispensável, que deve ser incluída na equipe de saúde responsável pelo acompanhamento longitudinal do idoso frágil. O Cuidador do Idoso Familiar é estratégico e deve estar esclarecido e treinado para garantir o melhor cuidado. A realização de cursos de cuidadores de idosos realizados pela APS em parceria com lideranças comunitárias de referência na área é uma boa alternativa. A APS deve reconhecer os principais recursos comunitários existentes no território, como grupos de convivência ou de terceira idade, centros dias, etc. A integração com o CRAS é também fundamental para o trabalho interdisciplinar entre SUS e SUAS na melhoria das condições de vida do idoso frágil e de sua família. Os idosos frágeis de alta complexidade devem ser incluídos na estratégia de Gestão de Casos, em que o acompanhamento deve ser feito mais frequente até o cumprimento das metas de estabilização pré-estabelecidas. ATENÇÃO PREVENTIVA O foco da atenção preventiva são os programas de Prevenção Quaternária, termo utilizado para a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo, a fim de protegê-los de novas intervenções inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis (Jamoulle, 2011). Em suma, a prevenção da iatrogenia. Busca-se evitar o “adoecimento iatrogênico”. Os profissionais de saúde devem ser devidamente esclarecidos da relação risco-benefício-custo da realização de exames de rastreamento de doenças (câncer, osteoporose e doenças cardiovasculares), quimioprevenção (antiagregantes plaquetários e estatina, vitaminas, etc), imunização e aconselhamento. DEMANDAS ADMINISTRATIVAS A equipe da APS deve ter conhecimento do Estatuto do Idoso e das legislações existentes, que garantem uma série de direitos para o idoso e sua família. Vários medicamentos utilizados pelo idosos são oferecidos pelo Programa de Medicamentos de Alto Custo, nos quais é necessário o preenchimento de formulários específicos, como a doença de Alzheimer, doença de Parkinson, osteoporose, DPOC/Asma, etc. A interdição é outro relatório de grande importância para a família de idosos com incapacidade cognitiva. ATENÇÃO DOMICILIAR É o cenário ideal para a avaliação multidimensional do idoso e a elaboração do plano de cuidados personalizado, pois é nele que se desenrolam as relações familiares e comunitárias, cujo conhecimento é indispensável para a manutenção ou recuperação da saúde do indivíduo ("Medical Home"). Assim, mesmo quando o atendimento for realizado fora do domicílio, ele dever abarcar todas as informações referentes à estrutura e dinâmica familiar e segurança ambiental, indispensáveis para a tomada de decisão. Portanto, a atenção domiciliar não deve ser considerada somente uma modalidade de atendimento substitutiva ou complementar às outras modalidades existentes, mas sim, o inverso. A relação entre o cuidado domiciliar e os demais funciona de forma pendular, que depende do grau de estabilidade clínica do paciente e da capacidade da família de operacionalizar o cuidado necessário, incluindo as questões sócioambientais. AUTOCUIDADO APOIADO O autocuidado apoiado no idoso representa todas as ações que devem ser realizadas pelo idoso e/ou sua família, dependendo de sua classificação clínico- funcional. No idoso robusto, o autocuidado apoiado assemelha-se àquilo que se preconiza ao adulto. Todavia, o termo deve ser ampliado, pois, no idoso frágil, que, por conceito, é portador de alguma incapacidade e dependente para as atividades de vida diária, o papel da família e do cuidador torna-se fundamental. O binômio idoso frágil-cuidador é uma particularidade que deve ser compreendida, resgatando a importância da família como grande instituição responsável pelo cuidado a indivíduos frágeis, independentemente da idade.
  30. 30. AÇÕES REALIZADAS Oficina de Implantação da RAISI Oficina de Avaliação Multidimensional do Idoso: APS e AAE Oficina de Uso Racional de Medicamentos no Idoso Supervisão Clinica da AAE (Maringá e Londrina) Supervisão Clinica da APS (Munhoz de Melo) Mutirão de Saúde do Idoso Cursos online: Fundamentos da Saúde do Idoso (30h) e Uso Racional de Medicamentos no Idoso (30h)
  31. 31. Oficinas de Implantação da RAISI: 2018. Oficina realizada Participação por extensão Cancelamento pós-eleição
  32. 32. MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO Munhoz de Melo – PR.
  33. 33. MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO Munhoz de Melo Floresta Floraí Cambé Rolândia Miraselva Araucária Piraquara Guaratuba
  34. 34. CURITIBA ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20 Responda às perguntas abaixo com a ajuda de familiaresou acompanhantes. Marque a opção mais apropriada para a sua condição de saúde atual. Todas as respostas devem ser confirmadas por alguémque conviva com você. Nosidosos incapazesde responder, utilizar as respostas do cuidador. Dimensões avaliadas: 15 IDADE 1. Qual é a sua idade? ( ) 60 a 74 anos0 ( ) 75 a 84 anos1 ( ) ≥ 85 anos3 AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE 2. Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é: ( ) Excelente, muito boa ou boa0 ( ) Regular ou ruim1 ATIVIDADESDE VIDADIÁRIA AVD Instrumental 3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras?( )Sim4 ( )Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde 4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gasto ou pagar as contas de sua casa? ( )Sim4 ( )Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que nãoa saúde 5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve? ( )Sim4 ( )Não ou não faz mais pequenos trabalhos domésticos por outros motivos quenão a saúde AVD Básica 6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho? ( ) Sim6 ( ) Não COGNIÇÃO 7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido?.............( )Sim1 ( )Não 8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses?................................. ( )Sim1 ( )Não 9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano?( )Sim2 ( )Não HUMOR 10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança?.............( )Sim2 ( )Não 11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas?.... ( )Sim2 ( )Não MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça 12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? .........................( )Sim1 ( )Não 13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos?.............................. ( )Sim1 ( )Não Capacidade aeróbica e /ou muscular Máximo 2 pts 14. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?............................... ( ) Sim2 ( )Não • Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês • Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2 • Circunferência da panturrilha a < 31 cm • Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg Marcha 15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? ( )Sim2 ( )Não 16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? ( )Sim2 ( )Não Continência esfincteriana 17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento?.......................( )Sim2 ( )Não COMUNI CAÇÃO Visão 18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de óculos ou lentes de contato........( )Sim2 ( )Não Audição 19. Você tem problemasde audição capazesde impedir a realizaçãode alguma atividade do cotidiano? É permitido ouso de aparelhos de audição...........( )Sim2 ( )Não COMORBIDAD ESMÚLTIPLAS Polipatologia 20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?...................... ( )Sim4 ( )Não • Cinco ou mais doenças crônicas. • Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia. • Internação recente, nos últimos 6 meses. Polifarmácia Internação recente PONTUAÇÃO FINAL (Classificação) 40 pontos 0 a 6 pontos: BAIXA vulnerabilidade clínico-funcional 7 a 14 pontos: MODERADA vulnerabilidade clínico-funcional ≥ 15 pontos: ALTA vulnerabilidade clínico-funcional
  35. 35. AUTONOMIA (DECISÃO) É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias convicções. INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO) Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios COGNIÇÃO HUMOR / COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Marcha Postura Transferência Alcance Preensão Pinça Visão Audição Produção / Motricidade orofacial SAÚDE Capacidade individual de satisfação das necessidades biopsicossociais, INDEPENDENTEMENTE DA IDADE OU DA PRESENÇA DE DOENÇAS. FUNCIONALIDADE Atividades de Vida Diária INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL INCAPACIDADE COMUNICATIVA IMOBILIDADE IATROGENIA INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA CUIDADOS DE LONGA DURAÇÃO INSUFICIÊNCIA FAMILIAR GESTÃO DIFERENCIADA DA SAÚDE Cuidado Profissional Cuidado Familiar
  36. 36. AUTONOMIA (DECISÃO) É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias convicções. INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO) Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios COGNIÇÃO HUMOR / COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Marcha Postura Transferência Alcance Preensão Pinça Visão Audição Produção / Motricidade orofacial SAÚDE Capacidade individual de satisfação das necessidades biopsicossociais, INDEPENDENTEMENTE DA IDADE OU DA PRESENÇA DE DOENÇAS. FUNCIONALIDADE Atividades de Vida Diária INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL INCAPACIDADE COMUNICATIVA IMOBILIDADE IATROGENIA INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA CUIDADOS DE LONGA DURAÇÃO INSUFICIÊNCIA FAMILIAR GESTÃO DIFERENCIADA DA SAÚDE Cuidado Profissional Cuidado Familiar ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20 www.ivcf20.com.br Todas as respostas devem ser confirmadas por alguém que conviva com o idoso. Nos idosos incapazes de responder, utilizar as respostas do cuidador. Pontuação IDADE 1. Qual é a sua idade? 60 a 74 anos 0 75 a 84 anos 1 ≥ 85 anos 3 AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE 2. Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é: Excelente, muito boa ou boa 0 Regular ou ruim 1 ATIVIDADESDEVIDADIÁRIA AVD Instrumental Respostas positivas valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuação máxima é de 4 pontos, mesmo que o idoso tenha respondido sim para todas as três atividades de vida diária. 3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras? Máximo 4 ptos ( ) Sim 4 ( ) Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde 0 4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa? ( ) Sim 4 ( ) Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que não a saúde 0 5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve? ( ) Sim 4 ( ) Não ou não faz mais pequenostrabalhos domésticospor outrosmotivos que não a saúde 0 AVD Básica Resposta positiva vale 6 pontos. 6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho? ( ) Sim 6 ( ) Não 0 Sim Não COGNIÇÃO 7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido? 1 0 8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses? 1 0 9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? 2 0 HUMOR 10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança? 2 0 11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas? 2 0 MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça 12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? 1 0 13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? 1 0 Capacidade aeróbica e /ou muscular 14. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? • Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês ( ); • IMC menor que 22 kg/m2 ( ); • Circunferência da panturrilha < 31 cm ( ); • Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos ( ). 2 0 Marcha 15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? 2 0 16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? 2 0 Continência esfincteriana 17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? 2 0 COMUNICAÇÃO 18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? • É permitido o uso de óculos ou lentes de contato 2 0 19. Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? • É permitido o uso de aparelhos de audição 2 0 COMORBIDADES MÚLTIPLAS 20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? • Cinco ou mais doenças crônicas; • Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia; • Internação recente, nos últimos 6 meses. 4 0 Máximo 4 ptos Pontuação Final 40 pontos
  37. 37. ATENÇÃO PRIMÁRIA SISTEMAS LOGÍSTICOS Sistemas de Acesso Regulado ATENÇÃO SECUNDÁRIA ATENÇÃO TERCIÁRIA SISTEMAS DE APOIO Apoio Diagnóstico e Terapêutico ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Estrutura Operacional RENAME REREME REMUME HOSPSUS Consórcios de Saúde: OFERTA BASEADA EM COTAS
  38. 38. LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO 15ª Regional
  39. 39. 0 100 200 300 400 500 600 700 População Idosa Idosos Estratificados Estratificação do Risco: IVCF-20 624 467 APS: Munhoz de Melo 75%
  40. 40. ≥ 15 pts 7 a 14 pts 0 a 6 pts 40 a 50% 30 a 40% 12 a 20%
  41. 41. Médico e Enfermeiro ATENÇÃO PRIMÁRIA Estratificação de Risco IVCF-20 IVCF-20 0 a 6 pontos IVCF-20 7 a 14 pontos IVCF-20 15 pontos ou mais ATENÇÃO SECUNDÁRIA EM SAÚDE DO IDOSO FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA TER OCUPACIONAL FARMÁCIA NUTRIÇÃO SERVIÇO SOCIAL PSICOLOGIA IDOSO FRÁGIL Baixa Complexidade IDOSO FRÁGIL Fase Final de Vida IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO ESPECIALIDADES MÉDICAS AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO PLANO DE CUIDADOS PERSONALIZADO Equipe Interdisciplinar Outras IDOSO FRÁGIL Alta Complexidade Presença de sinais de alerta Ausência de sinais de alerta • Dependência em atividades de vida diária. • Suspeita de incapacidade cognitiva: pontuação nas três perguntas referentes à cognição. • Presença de instabilidade postural ou quedas de repetição: pontuação nas duas perguntas referentes à marcha. • Presença de comorbidade múltipla: pontuação nas perguntas referentes à polipatologia (5 doenças), polifarmácia (5 medicamentos/dia) ou internação recente.
  42. 42. 1% 14% 83% 2% Classificação dos usuários atendidos de acordo com o IVCF-20 ROBUSTO RISCO DE FRAGILIZAÇÃO FRÁGIL IVCF-20 NÃO APLICADO Período: Agosto/2018 a Outubro/2018
  43. 43. 2% 4% 5% 7% 9% 11% 13%15% 16% 18% Estrato de Vulnerabilidade dos Usuários Atendidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  44. 44. FRAGILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL FRAGILIDADE VITALIDADE Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade) DECLÍNIO FUNCIONAL IMINENTE AVD INSTRUMENTAL AVD BÁSICA DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO Dependência Total Dependência Incompleta Dependência Completa Semi-Dependência AUSÊNCIA DE DECLÍNIO FUNCIONAL MOBILIDADE COGNIÇÃO HUMOR/ COMPORTAMENTO COMUNICAÇÃO Alcance, preensão e pinça Capacidade aeróbica e muscular Continência esfincteriana Visão Audição Fala, voz e deglutição Marcha, postura e transferência L M G L M G Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave IDOSO FRÁGIL Baixa Complexidade Fase Final de Vida Alta Complexidade IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO ROBUSTO Dependência Parcial FRAGILIDADE SOCIOFAMILIAR SUPORTE SOCIALSUPORTE FAMILIAR Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave
  45. 45. METAS PARA ESTABILIZAÇÃO DO IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE Ganho de 25% na pontuação total do IVCF-20 ou implementação de todas as metas específicas para cada domínio funcional comprometido MARCADORES DE FRAGILIDADE Dimensões Funcionais Comprometidas METAS ESPECÍFICAS Objetivos Idade - Percepção subjetiva da saúde regular ou ruim. Percepção de melhora da saúde pelo paciente ou pelos familiares/cuidadores. Incapacidade para fazer compras. Recuperação parcial ou completa de qualquer AVD instrumental.Incapacidade para controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa. Incapacidade para realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve. Incapacidade para tomar banho sozinho. Recuperação parcial ou completa de qualquer AVD básica. Esquecimento percebido pelos outros. Percepção de melhora cognitiva pelos familiares/cuidadores Piora progressiva do esquecimento. Ganho de 2 ou mais pontos no MEEM. Esquecimento que impede a realização de alguma atividade do cotidiano. Controle dos sintomas comportamentais e psicológicos associados à demência. Desânimo, tristeza ou desesperança no último mês. Remissão parcial ou total da sintomatologia depressiva. Perda do interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas no último mês. Incapacidade para elevar os braços acima do nível do ombro. Redução da dor local e/ou recuperação parcial da função. Incapacidade para manusear ou segurar pequenos objetos. Melhora na capacidade de realização de tarefas dependentes da mão. Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês. Aumento de 5% no peso corporal. IMC menor que 22 kg/m2. Circunferência da panturrilha < 31 cm. Aumento de 1 cm na CP. Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos. Aumento de 0,15 m/s na velocidade da marcha Dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano. Melhora de 3 a 5s no TUG. Avaliação e prescrição de prótese/órtese, conforme o caso. Melhora na classificação da imobilidade. Duas ou mais quedas no último ano. Ausência de quedas no período de acompanhamento. Perda de urina ou fezes, sem querer, em algum momento. Melhora do controle esfincteriano documentada pela redução significativa da quantidade de fraldas por dia ou necessidade do uso da fralda somente durante a noite. Problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano. Melhora parcial ou completa da visão, percebida nas tarefas do cotidiano. Avaliação e prescrição de prótese/órtese, conforme o caso. Problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano. Melhora parcial ou completa da audição. Remoção da rolha de cerúmen. Avaliação e prescrição de prótese/órtese, conforme o caso. Cinco ou mais doenças crônicas. Tratamento adequado das condições crônicas de saúde, com definição de metas terapêuticas individualizadas e compartilhadas com idoso e sua família, respeitando-se o estrato clínico-funcional do paciente. Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia. Redução da polifarmácia e/ou desprescrição de medicamentos inapropriados, fúteis ou associados à sintomatologia adversa. Internação recente, nos últimos 6 meses. Ausência de internações e atendimentos de urgências no período de acompanhamento. As metas de prevenção de doenças e de incapacidades (quadros 9 a 15) deverão ser estabelecidas, conforme o estrato clínico-funcional do idoso, paralelamente às metas específicas do idoso frágil de alta complexidade.
  46. 46. 25% 42% 33% Análise da Estabilização dos Usuários MELHORA ACIMA DE 25% MELHORA ABAIXO DE 25% IVCF-20 NÃO APLICADO NA ESTABILIZAÇÃO
  47. 47. AVALIAÇÃO DO LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO 2018 15 Regional – CISAMUSEPI Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso 07 de novembro de 2018 Nome: Área de Atuação: A sinalização do grau de dificuldade que você observou em cada item do quadro acima será baseada na Escala Visual Analógica de Dificuldade, obedecendo os seguintes parâmetros: 0. Mínima satisfação ou aproveitamento até 10. Máxima satisfação ou aproveitamento COMENTÁRIOS, CRÍTCAS E SUGESTÕES: Grau de Satisfação e Aproveitamento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Oficinas de implantação da RAISI 2. Oficina de Avaliação Multidimensional do Idoso e Construção do Plano de Cuidados 3. Supervisão clínica presencial 4. Cursos online: Fundamentos da Saúde do Idoso – 30h 5. Mutirão de Saúde do Idoso 6. ADEQUABILIDADE DO CRITÉRIO DE ENCAMINHAMENTO (IVCF≥15) 7. QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS PELA APS 8. INTEGRAÇÃO COM ATENÇÃO PRIMÁRIA DE MUNHOZ DE MELO AVALIAÇÃO DO LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO 2018 15 Regional – Munhoz de Melo Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso 07 de novembro de 2018 Nome: Área de Atuação: A sinalização do grau de dificuldade que você observou em cada item do quadro acima será baseada na Escala Visual Analógica de Dificuldade, obedecendo os seguintes parâmetros: 0. Mínima satisfação ou aproveitamento até 10. Máxima satisfação ou aproveitamento COMENTÁRIOS, CRÍTCAS E SUGESTÕES: Grau de Satisfação e Aproveitamento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Oficinas de implantação da RAISI 2. Supervisão clínica presencial 3. Supervisão à distância 4. Cursos online: Fundamentos da Saúde do Idoso – 30h 5. Mutirão de Saúde do Idoso 6. ATENDIMENTO E MATRICIAMENTO NO CISAMUSEPI 7. PLANO DE CUIDADO PERSONALIZADO DO CISAMUSEPI
  48. 48. Estratégias de Capacitação Munhoz de Melo APS CISAMUSEPI AAE MÉDIA OFICINAS DE IMPLANTAÇÃO DA REDE DO IDOSO 8,4 8,4 8,4 OFICINA DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO E CONSTRUÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS Não se aplica 8,6 8,6 SUPERVISÃO CLÍNICA PRESENCIAL 8,6 9,0 8,8 CURSOS ONLINE 8,5 8,7 8,6 MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO 9,3 8,2 8,8 MÉDIA FINAL 8,7 8,7 8,7
  49. 49. REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO IDOSO Respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de manter ou recuperar sua autonomia e independência, com qualidade, resolutividade e custo-eficácia. POPULAÇÃO MODELO DE ATENÇÃO À CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE (MACC) ESTRUTURA OPERACIONAL IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL Nível 1 Intervenções de Promoção da Saúde Nível 2 Intervenções de Prevenção das Condições de Saúde Nível 3 Gestão da Condição Simples de Saúde Nível 4 Gestão da Condição de Saúde Complexa Nível 5 Gestão do Caso CENTRO DE COMUNICAÇÃO ATENÇÃO PRIMÁRIA Fortemente Ancorada na Saúde do Idoso SISTEMAS LOGÍSTICOS Registro Eletrônico em Saúde Sistemas de Acesso Regulado Sistema de Transporte em Saúde PONTOS DE ATENÇÃO Atenção Secundária Atenção Terciária SISTEMAS DE APOIO Apoio diagnóstico e terapêutico Assistência Farmacêutica Sistemas de Teleassistência Sistemas de Informação em Saúde SISTEMA DE GOVERNANÇA Melhor EXPERIÊNCIA DO CUIDADO Melhor SAÚDE POPULACIONAL Melhor CUSTO PER CAPITA TRIPLE AIM Triplo Objetivo PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME Idoso Frágil de Alta Complexidade Idoso Frágil de Baixa Complexidade Idoso Frágil em Fase Final de Vida 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Liderança Melhoria Contínua Vinculação Continuidade Organização Centralização Acesso Coordenação
  50. 50. O CUIDADO NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO EM MUNHOZ DE MELO/PR Mauro Araújo (Secretário Municipal de Saúde de Munhoz de Melo) Debatedor: Eugênio Vilaça (Consultor Conass) Liderança

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