Resumo: Fissura Labial Unilateral Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

1. FISSURAS LÁBIO-PALATINAS
Introdução
No primeiro trimestre de gestação, os 5 elementos faciais (o processo fronto-nasal,
os dois processos maxilares e os dois processos mandibulares) fusionam-se por meio da
migração mesenquimal para criar a face e a mandíbula. Quando, por qualquer razão, essas
fusões são interrompidas, resulta em uma fissura.
Existe uma grande variação fenotípica, podendo variar desde uma falha no
vermelhão do lábio até a ausência do assoalho da cavidade nasal.
Uma fissura não é apenas uma divisão através do lábio e do palato; é uma distorção
da anatomia que pode envolver o lábio, o nariz, o septo, o vômer, os segmentos alveolares,
o músculo elevador do palato e outras estruturas.
Etiologia
Hereditário em 30 a 40% dos casos. O restante é da associação dos fatores
genéticos com fatores ambientais.
Características Maternas (aporte sanguíneo, diabetes, hipotiroidismo)
Infecções (vírus influenza, toxoplasmose)
Medicamentos
Fatores Alimentares (hipovitaminose, hipoproteinemia)
Irradiações
“Stress”
Incidência
É a deformidade facial congênita mais freqüente. Freqüentemente está associada
com uma fissura do palato. A combinação mais freqüente é uma fissura unilateral do lábio
e do palato, que é observada com mais freqüência em meninos do que em meninas,
predominantemente no lado esquerdo. A incidência hereditária é bastante alta.
A segunda fissura mais freqüente atinge apenas o palato, é mais freqüente em
meninas, e a incidência hereditária é bastante baixa.
Em indivíduos brancos, a incidência é aproximadamente 1,4/1000 nascidos vivos;
em negros, é aproximadamente 0,43/1000 nascidos vivos; e em asiáticos, pdoe chegar a
3,2/1000 nascidos vivos.
Na verdade a fissura mais comum é a de úvula, ou úvula bífida, a qual tem uma
incidência de cerca de 2%. A maioria dos casos é assintomática; entretanto, até 20% dos
pacientes podem ter algum grau de incompetência velofaríngea.

2. Patogenia
Fissuras do Palato Primário:
a) Alteração precoce que comprometa a placa neural, com conseqüente
hipoplasia do processo frontonasal;
b) Proliferação desordenada (retardo) das células da crista neural,
retardando o desenvolvimento do processo frontonasal com conseqüente
fissura do palato primário;
c) Destruição de células após sua migração para o processo frontonasal.
Fissuras do Palato Secundário:
a) Alteração no crescimento das lâminas palatinas;
b) Ação de agentes teratogênicos que impeçam a horizontalização dos
processos palatinos. Esse mecanismo pode ser alterado de diversas
formas:
1. Ação da musculatura do palato (m. palatofaríngeo) concorre
para elevação das lâminas palatinas;
2. Qualquer fator que modifique o crescimento e alinhamento da
base do crânio (forças extrínsecas que agem indiretamente
sobre o processo de horizontalização dos processos
palatinos);
3. Alterações do desenvolvimento do colágeno;
4. Com o crescimento da mandíbula há um abaixamento da
língua, concomitantemente o embrião já nas primeiras fases
do desenvolvimento, apresenta um movimento ativo de abrir
e fechar a boca que mantêm a língua abaixada, se houver
qualquer alteração num desses mecanismos a língua poderá
permanecer entre as lâminas palatinas, impedindo a
horizontalização.
c) Falha da fusão dos processos palatinos. Durante a fusão identificam-se
quatro estágios: crescimento, adesão epitelial, regressão epitelial e
substituição por mesênquima na linha mediana.
Histórico
Primeiro relato de correção, com sucesso, de uma fissura labial foi de Yperman
(1295-1351);
Ambroise Paré – sutura direta;
Tagliacozzi (1597) – Descreveu uma técnica de sutura para fissurados;
M. Chopin (1791) – Preservação de pré-maxila;
Século XIX – Graefe (1816) e Roux (1819) descrevem uma correção de palato
mole; e Diffenback (1826) fechamento de palato duro; Hajedorn (1884) alongamento do
lábio.

3. Classificação de Davis e Ritchie (1922)
Grupo I – Fissuras pré-alveolares, envolvendo somente o lábio. Pode ser unilateral,
bilateral ou mediana;
Grupo II – Fissuras pós-alveolares, comprometendo o palato mole, palato mole e
palato duro ou fissura submucosa;
Grupo III – Fissura alveolar que pode ser unilateral, bilateral ou mediana.
Classificação de Veau (1931)
Tipo I – Fissura de palato mole;
Tipo II – Fissura de palato duro e palato mole até o limite do forâmen incisivo;
Tipo III – Fissura do palato duro e palato mole até o limite do forâmen incisivo na
linha média, estendendo até o alvéolo na posição futura do dente incisivo lateral de um dos
lados;
Tipo IV – Fissura bilateral completa, semelhante ao tipo III, envolvendo os dois
lados e mantendo uma porção mediana pré-maxilar suspensa ao septo nasal.
Classificação de Kernaham e Stark (1959)
Fenda labial completa (direita ou esquerda);
Fenda labial bilateral;
Fenda labial incompleta (mediana).
Classificação de Spina (1962)
Fissuras Pré-foramen:
1- Unilateral
a) Completa (direita ou esquerda)
b) Incompleta (direita ou esq.)
2- Bilaterais
a) Completa ou incompleta de ambos
os lados
b) Completa de um lado e incompleta do
outro

4. Fissuras Pós-foramen:
1- Completas ou totais
2- Incompletas ou parciais
Fissuras Trans-foramen:
1- Unilaterais (direita ou esquerda)
2- Bilaterais

5. FISSURA LABIAL UNILATERAL
Introdução
A evolução das técnicas cirúrgicas para correção de fissura labial unilateral
obedeceu a uma tendência de melhora nos resultados, sendo as técnicas antigas
abandonadas, uma vez que provocavam grandes perdas de tecidos, tornando o lábio
resultante muito tenso e artificial e deixavam cicatrizes em linha reta, sujeitas a retrações e
deformidades secundárias.
As técnicas mais modernas se baseiam em princípios, tais como, preservar ao
máximo os tecidos existentes no lábio, serem o menos traumáticos possível, para evitar
problemas no desenvolvimento do terço médio facial e determinarem cicatrizes em linhas
quebradas, que evitam retrações cicatriciais a longo prazo e mantêm o resultado obtido.
A correção cirúrgica pode ser feita com idade que varia de 15 dias a 3 meses. O
peso ideal é acima de 6 Kg.
Na fissura unilateral, o lado operado deve ser moldado com imagem simétrica ao
lado são; portanto o lado operado deve ter a mesma altura e amplitude do lado normal.
Histórico
Primeiro relato de correção, com sucesso, de uma fissura labial foi Yperman (1295-
1351);
1561 – Franco descreve fundamentos e técnicas cirúrgicas para reparação de
fissuras labiais. Propunha a ressecção da pré-maxila
1568 – Ambroise Paré – sutura direta;
1791 – M. Chopin – Preservação de pré-maxila;
1825 – Graefe – Defendia o uso de incisões curvas para minimizar a linha de
reparação;
1844 – Malgaigne – Foi o primeiro a descrever o uso de incisões angulares;
1844 – Mirault – Descreveu um método de reparação utilizando estruturas laterais;
1868 – Collis – Visava corrigir a falha do assoalho nasal nas fissuras completas;

6. 1891 – Rosé – Marcação em linha arqueada, para alongar a altura do lado fissurado
e que termina com cicatriz reta.
1884 – Hajedorn – Descreve uma técnica com uso de tecido da margem lateral para
repara o defeito do segmento medial.
1898 – Koenig – Utilizava tecidos mediais para correção da falha lateral da fissura;

7. 1904 – Owen – Sua técnica produzia uma cicatriz angulada lateralmente. Essa
correção descartava muito tecido do vermelhão lateral;
1953 – Stefferson propôs critérios de satisfação na reparação das fissuras labiais:
- Perfeita união da pele, músculos e mucosa;
- Simetria do assoalho das narinas;
- Simetria na borda do vermelhão;
- Eversão labial adequada;
- Cicatrizes mínimas sem retrações;
- Preservação do arco do cupido e da linha pele-vermelhão;
Técnicas Cirúrgicas
Randall – Grahan (adesão labial)
É indicada para casos em que se prevê dificuldade de aproximação dos retalhos.
Realiza-se uma pré-aproximação para que na correção definitiva não ocorra dano
aos tecidos, principalmente do arco do cupido.
São confeccionados dois retalhos retangulares, um na borda medial e outro na borda
lateral da fissura.

8. Rose – Thompson
Indicada para fissuras incompletas menores. O sistema de marcação é simples e de
fácil execução.
1- Primeiro é realizada a medição da altura da coluna filtral no lado não
afetado; (B)
2- Com auxílio de um compasso essa medida é transposta para as bordas da
fissura; (C)
3- Uma linha em “U” é desenhada partindo do início da fissura até a borda
limite do vermelhão; (C)
4- A pele e a mucosa são incisadas, o músculo é aproximado, e em seguida a
pele e a mucosa, respeitando a borda do vermelhão; (F,G, H)
5- Uma zetaplastia poderá ser realizada no vermelhão para minimizar os
efeitos da retração cicatricial. (I)

9. Mirault – Brown – McDowel (1950)
Essa técnica visa corrigir a deficiência do lado medial da fissura através de um
retalho triangular da margem lateral
1- A base da columela é empurrada para a linha média e o ponto de
junção cutâneo-mucosa da columela é marcado (ponto A);
2- Marca-se o ápice do arco do cupido do lado normal (ponto D);
3- A distância A-D é transferida para a base da columela do outro lado
do filtro (A``-C) e para o outro lado da fissura (A`-C`);
4- A 2/3 de distância do ponto A`, marca-se o ponto B`. Partindo desse
ponto com uma linha perpendicular em direção ao vermelhão marca-
se o ponto C``.
O retalho triangular é formado pelos pontos A`B`C``.
Vantagens: Consome o excesso de vermelhão lateral; cobre o defeito triangular do
lado medial; é de fácil ralização.
Desvantagens: Retira-se tecido em excesso do lado medial; o arco do cupido é
ignorado.

11. Le Mesurier
Nessa técnica a soma da maior distância vertical (A`-C`) com a menor distância
(B``-C``) é igual à distância total vertical (A-B).
No planejamento da incisão medial o ângulo X é calculado para obter a rotação
desejada.
As incisões e ressecções de excesso de pele e mucosa são realizadas obtendo-se o
retalho retangular lateral.
As suturas são realizadas por planos.
Vantagens: Produz uma linha cutâneo-mucosa mais natural;
Reconstrói o arco do cupido;
Desvantagens: Marcação complicada;
As reoperações são mais difíceis;
Tendência de crescimento desproporcional entre os lados

12. Tenisson
Na porção lateral da fissura o retalho é marcado em “Z” com os três segmentos do
mesmo tamanho. As extremidades deste Z equivalem a distância vertical do lado normal.
No lado medial o segmento superior do “Z” é paralelo ao vermelhão, o terço médio
é perpendicular ao vermelhão, o terço inferior não é utilizado.
Também apresenta tendência a crescimento desproporcional entre os lados.

13. Millard I
1- Inicialmente marca-se um ponto no centro do arco do cupido;
2- O segundo ponto é marcado na junção da crista filtral com a linha cutâneo-
mucosa do lado normal;
3- Transfere-se essa distância para o lado da fissura e marca-se o ponto B;
4- Traça-se uma linha do ponto B até o meio da base da columela e marca-se o
ponto A; a distância A-B corresponde ao comprimento da crista filtral do lado
normal.
5- Marca-se outro ponto, na porção lateral, no final da fissura (ponto C) e traça-se
uma linha até o ponto D na linha cutâneo-mucosa, de modo que C-D seja igual
a distância A-B;
6- Zetaplastias serão realizadas na fenda vertical da mucosa, para evitar retrações
tardias.
Vantagens: Por ser um método flexível, permite alterações de acordo com a
situação; o arco do cupido é preservado e raramente ocorre desenvolvimento
desproporcional.
Desvantagens: A marcação é difícil em fissuras completas.

14. Millard II – Rotação e Avanço
A marcação se assemelha a Millard I, sendo acrescentado um prolongamento para
baixo da linha A-B (3-5), até o ponto X para permitir maior rotação da parte central do
lábio e um alongamento da linha correspondente à nova crista filtral.
O retalho cutâneo medial é transposto ao ponto X no sentido de alongar a columela
do lado fendido.
Nessa técnica as cicatrizes simulam a crista filtral, sem introduzir cicatrizes na
região central.

15. Estágios da reconstrução
Alguns centros especializados preconizam a utilização de aparelhos ortodônticos
pré-cirurgicos (Latham), para alinhar os segmentos alveolares cuidadosamente de forma
que a fissura do alvéolo e o palato duro anterior possam ser fechados com uma
gengivoperiosteoplastia. O osso cresce nessa área, não havendo a necessidade de enxerto
ósseo secundário. Essa construção alveolar apresenta uma plataforma simétrica na qual a
construção do lábio e do nariz definitiva pode ser feita mais cedo.
Quando o paciente pesa 4,5 Kg, o aparelho é inserido, e os pais apertam o parafuso
diariamente até que os segmentos estejam alinhados.
Atingido o alinhamento (após 2 a 4 semanas) o aparelho é removido. Dois a três
dias depois a gengivoperiosteoplastia e a adesão labial são realizadas.
Com 6 a 7 meses de idade a rotação e o avanço do lábio são executados; a correção
nasal é feita no mesmo tempo.
Com 18 meses a fissura restante do palato duro e mole é fechada com o método de
Von Langenbeck ou em alguns casos com um V-Y Wardill-Kilner ou com método V-Y
unilateral, dependendo do defeito. As deformidades nasais e labiais menores podem ser
melhoradas nesse momento.
Deformidade Nasal
As principais deformidades observadas são:
1. Columela curta unilateral;
2. Desvio e distorção do septo nasal;
3. Deslocamento e desabamento da cartilagem alar do lado afetado;
4. Alargamento da base alar.