Resumo: Trauma de Face III- Fratura Nasal e Zigomática Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Chefia : Dr. Valdemar Mano Sanches
Dr Brunno Rosique Lara
Trauma de Face
FRATURAS DE NARIZ
O nariz externo é uma pirâmide composta por estruturas ósseas e cartilaginosas que
dão suporte a pele, musculatura, mucosa, nervos e estruturas vasculares. O terço superior
do nariz é sustentado por ossos. Os dois terços inferiores recebem sustentação de um
complicado conjunto de cartilagens inter-relacionadas e pelo septo nasal.
A pele na porção superior é fina e pouco aderida; na porção inferior é mais grossa, possui glândulas
sebáceas proeminentes, e bem aderida à estrutura cartilaginosa. Todo o nariz possui umexcelente suprimento
sanguíneo, o que permite extensa dissecção comsegurança e boa cicatrização.
Os tecidos cartilaginosos incluem a
cartilagens laterais do nariz, cartilagens
alares, e a cartilagem septal. Existem
algumas cartilagens sesamóides nas porções
laterais da asa e na base da columela. As
cartilagens estão intimamente aderidas à
estrutura óssea que é constituída pelo
processo frontal da maxila, o par de ossos
nasais, e ossos do septo, o vômer, e a lâmina
perpendicular do etmóide

2. Tipos e Localização das Fraturas
No adulto varia de acordo com a direção e intensidade do trauma.
Impacto direto sobre o dorso nasal causa fratura da metade inferior dos ossos nasais, ou se mais
severo causa separação da sutura frontonasal.
Forças laterais produzem uma grande variedade de fraturas. Em pacientes jovens tendem a
apresentar fraturas com fragmentos maiores, e em pacientes mais velhos com ossos mais densos as fraturas
cominutivas são observadas commaior freqüência.
Traumatismos violentos resultam em fratura dos ossos nasais, do processo frontal da maxila, osso
lacrimal, cartilagem septal e etmóide. A deformidade nessas fraturas cominutivas resulta em alargamento do
espaço inter-orbital com deslocamento dos ossos que estão presos ao ligamento cantal, produzindo um
telecantus pós-traumático.

3. Fraturas do Septo Nasal
Podem ocorrer independentemente ou associadas às fraturas dos ossos nasais. A porção caudal (cartilaginosa)
do septo tem um certo grau de flexibilidade e é capaz de absorver um impacto moderado. Em traumas mais
severos, o septo se quebra, geralmente em forma de “C”. O deslocamento provoca obstrução parcial da via
aérea.
Classificação de Dingman-Natvig-Doitzback
1- Deslocamento de 1 dos ossos comdesvio inferolateral;
2- Deslocamento de 2 ossos comdesvio inferolateral, sem alteração septal;
3- Fratura de dois ossos nasais comfratura septal (livro aberto);
4- Fratura de 1 dos ossos nasais comdesvio pósteroinferior;
5- Fratura cominutiva dos 2 ossos comdesvio pósteroinferior e comprometimento septal;
6- Fratura septalcom separação dos ossos nasais do processo frontal da maxila e elevação da ponta
nasal;
7- Fraturas que envolvem o espaço infra-orbitário, com freqüente lesão da parede da órbita.

4. Classificação de Stranc (1979):
1- Desvio lateral;
2- Deslocamento anteroposterior:
a. Plano 1: Fratura da porção distal dos ossos nasais e do septo;
b. Plano 2: Lesão mais extensa, envolve a porção proximal dos ossos nasais e o processo
frontal da maxila na abertura piriforme;
c. Plano 3: Envolve o processo frontal da maxila até o osso frontal (fratura nasoetimoido-
frontal).
Tratamento
Fraturas nasais geralmente são tratadas com
técnicas de redução fechada. A redução deve ser realizada
antes da formação do edema para melhor palpação e
inspeção visual. Em casos onde o edema já tenha sido
formado pode-se aguardar até o 5°. dia pós-trauma para
realizar o tratamento.

5. Fraturas simples são facilmente reduzidas com fórceps de Asch ou de Walsham, também pode ser
utilizado um cabo de bisturi.
Em fratura cominutiva é realizado o tamponamento nasal, com gaze embebida em antibiótico
(pomada) e colocação de molde externo de gesso ou plástico para dar suporte adequado.
Fraturas cominutivas com afundamento do septo (Plano 2 de Stranc) podem necessitar de redução
cirúrgica com enxerto ósseo.
Hematomas do septo devem ser drenados. Após a drenagem deve ser realizado tamponamento
intranasal para manter a mucosa próxima à cartilagem.
O tampão é retirado em 2 a 7 dias dependendo da indicação do tamponamento.
Complicações
Precoces: Sangramento nasal
Hematoma de septo
Enfisema subcutâneo de face
Infecção
Tardias: Fibrose subpericondrial (alargamento do septo e obstrução da via aérea)
Sinéquias entre conchas nasais e o septo
Dacriocistorrinostenose
Deformidades (nariz em sela, telecanto traumático, desvio)
FRATURAS DO ZIGOMA
O osso zigomático forma a eminência malar, também forma a porção lateral da órbita e a maior
porção da órbita inferior. Articula superiormente com o processo angular externo do osso frontal,
medialmente na órbita com a maxila, posteriormente com o osso temporal (arco) e na órbita lateral com a asa
maior do esfenóide. É fortemente aderido a maxila e ao osso frontal, ao contrário sua ligação como esfenóide
e arco zigomático é fina e fraca.
Os nervos zigomáticotemporal e zigomáticofacial passam através de um pequeno forâmen no
zigoma para inervar a pele sobre a eminência malar e a região da junção zigomáticofrontal.

6. Classificação (Knight & North – 1961)
Grupo I: Não há deslocamento significante; fratura visível no RX, mas os fragmentos estão
alinhados (6%);
Grupo II: Fraturas do arco; sem envolvimento da órbita (10%)
Grupo III: Fraturas do corpo sem rotação; deslocamento para dentro ou para fora, porém sem
rotação (33%)
Grupo IV: Fratura do corpo comrotação medial (11%)
Grupo V: Rotação lateral (22%)
Grupo VI: Incluem todos os casos em que uma fratura adicional atravessa o fragmento principal
(18%)
Tratamento
Dingman (1954) sugere que qualquer fratura do zigoma com desvio significante deve ser tratada
com exposição das áreas, redução e fixação direta com fio metálico.
Redução Através do Seio Maxilar – Lothrop (1906) empregou uma antrostomia maxilar para
acessar a fratura zigomática
Acesso Intraoral – Keen (1909)
Acesso Temporal – Gillies, Kilner e Stone (1927) essa abordagem era útil e eficiente, especialmente
nos casos de fratura emgalho verde semdeslocamento ao nível da sutura zigomáticofrontal.

7. Método de Suspensão – Kazanjian (1933) utilizado em fraturas que, após a redução tornavam a se
deslocar.
Fixação com Pinos – Brown, Fryer e McDowell (1949) divulgaram uma essa técnica utilizando um
ou mais pinos metálicos (fio de Kirschner) para fixação. Em 1965 Lange aperfeiçoou a técnica. Diversas
complicações foram observadas comemprego deste método.
Acesso de Dingman (1964) – Incisão lateral no supercílio e outra na pálpebra inferior com exposição das
linhas de suturas, zigomáticofrontal e zigomáticomaxilar. Fixação dos fragmentos comfios metálicos
Tamponamento do Seio Maxilar – utiliza-se via de acesso intra-oral (Caldwell-Luc). Deve ser
realizado, somente, após visualização direta do assoalho da órbita. O tampão é retirado após uma a três
semanas.
Complicações Precoces:
Sangramento dentro do seio maxilar;

8. Infecção (raro);
Exacerbação de sinusite crônica preexistente;
Cegueira
Complicações Tardias:
Não união;
Má união;
Diplopia;
Anestesia ou hipoestesia persistente do nervo infra-orbital;
Sinusite crônica;
Anquilose do processo coronóide.
Fratura “Blow-Out” (Converse e Smith – 1957)
Fratura do assoalho orbitário sem acometimento das margens, causada por um aumento da pressão
intra-orbitária por ação direta de um objeto rombo.
Há escape da gordura orbital para dentro da cavidade sinusal através da ruptura do assoalho e lâmina
orbital do etmóide, diminuindo a pressão e evitando a ruptura do globo ocular.