Resumo: Fissura Palatina Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

1. Fissura Palatina
Anatomia
O palato é limitado anteriormente pelo forâmen incisivo e entende-se
posteriormente com as estruturas do palato duro, palato mole e úvula (palato
secundário). As estruturas anteriores ao forâmen incisivo incluem os alvéolos, o lábio
superior e a ponta nasal. Essas estruturas também são chamadas de pré-palatinas ou
palato primário.
A pré-maxila está situada na porção centra da maxila, anterior ao forâmen
incisivo. Ela inclui a espinha nasal anterior e os quatro incisivos.
Os ossos palatinos delimitam a margem posterior do palato duro, e possuem os
foramens palatinos maiores e menores. O osso palatino articula com a lamina medial do
processo pterigóide, da qual se projeta o hámulo pterigóideo. O hámulo atua como uma
palia para o músculo tensor do palato.
O palato possui um rico suprimento sanguíneo proveniente de ramos da artéria
maxilar, principalmente a artéria palatina maior, um ramo da artéria palatina
descendente. Esta artéria atravessa o forâmen de mesmo nome e segue no sentido
anterior e medial. A artéria palatina menor entra através do forâmen palatino menor e
se anastomosa com a artéria palatina ascendente, que é ramo da artéria facial.
Os músculos do palato são formados por pares de músculos, agem em conjunto
atuando na fala e na deglutição.
O músculo elevador do palato tem origem
na superfície inferior da porção petrosa do osso
temporal e na lamina medial da cartilagem da tuba
auditiva, e se insere na aponeurose palatina na
porção central do palato mole. E inervado pelo
ramo faríngeo do vago através do plexo faríngeo.
E o músculo mais importante e o mais ativo
no fechamento velofaringeo durante a fala, mas é
geralmente assistido por alguma contração do
músculo constritor superior da faringe e pelo
músculo palato faríngeo.
O músculo palato faríngeo estende-se
lateralmente e infero-posteriormente a partir da margem
posterior do palato mole, formando o pilar posterior da
tonsila palatina. Tem origem no palato duro e na
aponeurose palatina, e se insere na parede lateral da
faringe. Contrai junto com o m. elevador do palato e
ajuda a tracionar o palato mole posteriormente. Sua
inervação deriva do plexo faríngeo e penetra no
músculo medial a porção central, portanto as porções
laterais e inferiores podem ser usadas para
faringoplastia.

2. O músculo tensor do palato tem
sua origem lateral ao elevador do palato na
base da lâmina medial do processo
pterigóide, na espinha do esfenóide e na
parede lateral da cartilagem da tuba
auditiva. Passa ao redor do hámulo
pterigóideo e se insere principalmente na
porção anterior da linha média da
aponeurose palatina, com uma pequena
inserção no osso palatino. Sua principal
função é tensionar a porção anterior do
palato mole, para que a língua tenha uma
superfície firme contra a qual ela possa
pressionar o bolo alimentar direcionando-o
para a faringe. É inervado pelo nervo
pterigóide medial através do gânglio ótico.
O músculo palatoglosso tem origem na porção lateral da língua e se insere na
aponeurose paaltina, passando dentro do arco palatoglosso (pilar anterior). É um
antagonista do músculo elevador do palato, eleva a porção posterior da língua e afunila
o istmo faringo-oral.
O músculo constritor superior da faringe pode contrair de diversas formas.
Na região superior, as paredes laterais da faringe podem ser medializadas para
contribuir com o fechamento velofaríngeo sem nenhum movimento da parede posterior.
A parede posterior pode contrair para mover a parede posterior da faringe para frente.
O músculo da úvula é formado por um par de músculos cilíndricos que se
originam na aponeurose palatina e na espinha nasal posterior. A contração desse
músculo encurta e alarga a úvula, contribuindo para o fechamento velofaríngeo. É
inervada pelo nervo palatino menor.
No palato fissurado os músculos elevadores estão orientados longitudinalmente e
inseridos na borda posterior do osso palatino e nas bordas da fissura.

3. Classificação
As fissuras podem ser classificadas como completas ou incompletas. As
fissuras pré-palatinas ou do palato primário também devem ser descritas como
unilaterais (direita ou esquerda) ou bilaterais. As fissuras do palato podes ser descritas
como envolvendo um, dois ou três terços do palato mole e um, dois ou três terços do
palato duro, estendendo-se até o forâmen incisivo.
Uma fissura palatina submucosa não é uma fissura aberta. As fibras do músculo
elevador falham em fusionar-se completamente na linha média, geralmente levando a
uma incompetência velofaríngea. Uma área chamada zona pelúcida em geral é
observada centralmente no local em que o músculo é falho.
Uma úvula bífida, observada em 2% da população normal, pode estar associada
à incompetência velofaríngea.
Alimentação
A maioria das crianças nascidas com uma fissura demonstra motilidade para
sucção normal, mas a mãe deve saber que a principal dificuldade é a incapacidade de
criar pressão negativa na cavidade oral. Geralmente a capacidade de ongolir não está
prejudicada. A criança deve ser segurada em uma posição com a cabeça em cerca de
45° e geralmente ser alimentada com uma mamadeira de bico pequeno com furos
adicionais. Uma mamadeira de plástico que possa ser espremida ou uma seringa com
um bico que possa dar muito leite podem causar sufocamento. É esperado que o bebê
engula mais ar e necessite de mais eructações, mas com uma boa administração de leite
não deve ser necessário muito tempo para cada mamada. A regurgitação pelo nariz
pode ocorrer.

4. Fala
A maioria dos especialistas concorda que o reparo é melhor realizado entre 6 e 9
meses de idade, e não deve ser adiado além dos 18 meses de vida.
O maior benefício da cirurgia precoce é a melhora da fala. Mesmo quando
balbuciando, a criança está aprendendo a articular. Se a fala se desenvolve antes do
fechamento do palato completar-se, a criança terá dificuldade em acumular pressão para
a produção de sons como o P e T. Também terá mais dificuldade para controlar a
pressão necessária para produzir os sons do C e do B. Como resultado, a criança pode
desenvolver fala nas quais esses sons faltem ou sejam distorcidos. Alternativamente, a
criança pode desenvolver o que é chamado de articulação compensatória, como parada
glotal e a fricção faríngea.
Técnica cirúrgica
Técnica de Furlow (Dupla z-plastia reversa) – Esse procedimento consiste de
duas zetaplastias do palato mole, uma na mucosa oral e a outra na mucosa nasal. O
músculo elevador do palato em um dos lados está incluído na zetaplastia da mucosa oral
com base posteriormente, enquanto no lado oposto está incluído no retalho da mucosa
nasal baseado posteriormente. Tal procedimento reorienta os músculos elevadores mal-
posicionados, permite a sobreposição dos músculos e produz algum grau de
alongamento do palato.
A fissura de palato duro é fechada usando-se um retalho vômer.

5. Cirurgia de Von Langenbeck – Descrita em 1959 permanece um método
realizável de reparo da fissura de palato. Envolve a elevação de grandes retalhos
mucoperiostais do palato duro com aproximação na linha média das margens da fissura
de ambos os palatos, duro e mole, com longas incisões de relaxamento lateral. Os
músculos elevadores do palato são completamente liberados de sua inserção óssea
anormal, e a musculatura do palato mole é reparada na linha média. Essa técnica não
produz alongamento do palato.
Técnica de Wardill-Kilner-Veau – É um avanço em V-Y do mucoperiosteo do
palato duro, criado especificamente para alongar o palato no plano antero-posterior no
momento da palatoplastia primária. Como resultado do alongamento em V-Y, a
membrana óssea descoberta é deixada exposta na área da qual forma levantados e
avançados os retalhos. Tais áreas granulam e epitelizam dentro de 2 a 3 semanas, mas
permanecem áreas de cicatriz com fibrose e podem contribuir para subseqüentes
distúrbios do crescimento da maxila.

6. Em raros casos nos quais o paciente tem uma condição médica que torna a
cirurgia ou a anestesia muito arriscadas, uma prótese dentária é uma alternativa
possível. As crianças mais velhas (idade de 15 anos ou mais) podem ser manejada com
uma prótese se os serviços dentários estiverem disponíveis.
Complicações
A principal complicação das cirurgias do palato são as fístulas oro-nasais.
Outras complicações freqüentes são:
Deiscência;
Sangramento;
Obstrução da via aérea.