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Fratura Exposta 2011

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Fratura Exposta 2011

  1. 1. Fraturas Expostas Luiz Antônio Vianna Lopes Carlos A S de Andrade
  2. 2. Definição “Ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes,ou seja,o invólucro, permitindo a comunicação óssea direta ou do seu hematoma com o meio ambiente.” ( Lourenço e Franco 1998 )Esta comunicação com o meio ambiente também ocorre através da boca, do tubo digestivo, da vagina e do ânus, estes últimos com grande freqüência nos casos de fraturas do anel pélvico.
  3. 3. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmentoósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a feridaé pequena ou está distante do local da fratura.
  4. 4. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida é pequena ou está distante do local da fratura. Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro com uma ferida, ela deverá ser considerada uma fratura exposta, até que surjam provas do contrário.
  5. 5. Histórico
  6. 6. Histórico Hipócrates,diz-se,consideravaa guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões.
  7. 7. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério).
  8. 8. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério).
  9. 9. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério). Galeno e seus seguidores atribuíram importância a purulência, considerando-a essencial ao processo de reparação.
  10. 10. Histórico
  11. 11. Histórico Brunschwing e Botelho-XV e XVI - remoção dos tecidos desvitalizados Desault-XVIII – “debridamento” I Guerra Mundial:o exército alemão e subseqüentemente os aliados enfatizaram o debridamento das feridas por projéteis II Guerra Mundial-começou exatamente após a era das sulfas, aplicada sobre as feridas Guerra da Coréia-antibióticos tornaram- se disponíveis.
  12. 12. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento. O corpo está em movimento e atinge um objeto parado. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento.
  13. 13. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento. O corpo está em movimento e atinge um objeto parado. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento.
  14. 14. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
  15. 15. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
  16. 16. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
  17. 17. Tipos de Lesões K =mv2/2Alta energia PrognósticoBaixa energia extensão/quantidade de tecido desvitalizado tipo /grau de contaminação bacteriana ( Chapman e Olsen,1996 )
  18. 18. Diagnóstico Clínico Exames Complementares Hematologia Bioquímica Radiologia: raios-x 10
  19. 19. Binômio: fratura/partes molesClassificação prognóstico tratamento
  20. 20. ClassificaçãoGustillo e Anderson (1976)
  21. 21. ClassificaçãoGrau de lesão de partes molesGrau de contaminaçãoPadrão da fraturaEstado vascularPresença ou não de síndrome compartimental ( Brumback – 1992 )
  22. 22. Classificação de Tscherne para lesão de partes moles associadas às fraturas expostasFraturas expostas Grau 1: ferimento simples por fragmento ósseo perfurante, nenhuma ou pouca contusão de pele, fratura simples. Grau 2 : laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita, contusão partes moles moderada, contaminação, qualquer tipo de fratura. Grau 3 : grave lesão de partes moles. Freqüente lesão vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, áreas rurais e/ou contaminadas, síndrome compartimental. Grau 4 : amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular que requer reparo para viabilidade do membro.
  23. 23. Extensão das lesões das partes moles
  24. 24. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:Contaminação
  25. 25. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularização
  26. 26. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularizaçãoPerda de função
  27. 27. Tratamento - histórico“era da preservação da vida” ( Médicos da era hipocrática – amputações )“a era da preservação do membro”( Beursching e Botello – remoção dos tecidos desvitalizados ,século:XV e XVI )( Desault – debridamento , século:XVIII )( Lister – assepsia e antissepsia , fim da primeira guerra )
  28. 28. “a era da prevenção da infecção” ( Na segunda guerra uso da sulfa , debridamento cirúrgico ) “a era da preservação da função” ( Consolidação da fratura e a reabilitação em menor espaço de tempo )
  29. 29. Objetivos :Prevenção de infecçãoObtenção da consolidação ósseaCicatrização das partes molesRecuperação funcional o mais precoce possível
  30. 30. Atendimento pré-hospitalarTratamento no local do trauma cobertura da ferida imobilização provisória Christian - 1998 em 20 minutos 3,5% após 20 minutos 22,2%
  31. 31. Atendimento hospitalar“Inicial”
  32. 32. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS“Inicial”
  33. 33. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização“Inicial”
  34. 34. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico“Inicial”
  35. 35. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”
  36. 36. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx
  37. 37. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia
  38. 38. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos
  39. 39. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos  Tétano-profilaxia
  40. 40. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos  Tétano-profilaxia
  41. 41. Cultura na fase inicial
  42. 42. Cultura na fase inicial Controverso
  43. 43. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) :
  44. 44. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes.
  45. 45. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes. Esses germes iniciais representam a flora normal da pele ( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e Micrococcus ) .
  46. 46. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes. Esses germes iniciais representam a flora normal da pele ( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e Micrococcus ) . Esse procedimento aumenta os custos do tratamento
  47. 47. Germe mais freqüente encontrado nas fraturas infectadas: Staphylococcus aureus(germes gram-negativos e principalmente de infecções mistas nos tipos IIIA, IIIB e IIIC.) Nos casos mais graves com alto grau de contaminação devemos realizar a cultura.
  48. 48.  Primeiro relato de Gustillo e Anderson(1972 ) fraturas: tipo I – 0% tipo II – 3,8% tipo III – 9%  Revisão em 1990 – Gustillo tipo I – 0 e 1% tipo II – 2 e 7%1º-A gravidade da fratura 2º-Infecções mistasaumentou
  49. 49. Antibioticoterapia Uso profilático Uso terapêutico Patzakis(1974)-base do tto nessas fraturas estudo duplo-cego com três grupos: 1º grupo-cefalosporinas 2,3% 2º grupo-penicilina + estreptomicina 9,7% 3º grupo-placebo 13,9%
  50. 50. Esquema de Chapman,Gustillo e Russel
  51. 51. Tempo de uso Intravenosa deve ser começada o mais precoce possível Varia de autores de 1 até 7 dias(em infecção precoce manter o esquema até o resultado da cultura, iniciando-se então o esquema adequado )
  52. 52. Tratamento Cirúrgico
  53. 53. Tratamento Cirúrgico Debridamento
  54. 54. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação
  55. 55. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida
  56. 56. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida Fixação
  57. 57. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida Fixação AMPUTAÇÃO
  58. 58. Debridamento
  59. 59. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
  60. 60. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
  61. 61. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
  62. 62. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho
  63. 63. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado
  64. 64. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado reduzir contaminação bacteriana
  65. 65. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado reduzir contaminação bacteriana criar uma ferida vascularizada
  66. 66. Critério dos quatros “C”
  67. 67. Critério dos quatros “C”
  68. 68. Cor CirculaçãoCritério dos quatros “C” Contratilidade Consistência
  69. 69. Cor CirculaçãoCritério dos quatros “C” Contratilidade Consistência “Segunda olhada”- 48 a 72h
  70. 70. Cor Circulação Critério dos quatros “C” Contratilidade Consistência “Segunda olhada”- 48 a 72hFragmentos ósseos sem inserções musculares deverão serremovidos mesmo que deixem grandes “gaps ósseos”
  71. 71. Irrigação
  72. 72. Irrigação Ideal- mais de 10 litros de solução salina.
  73. 73. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos
  74. 74. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de antibiótico diluído
  75. 75. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de antibiótico diluído
  76. 76. Fechamento da feridaA decisão é do cirurgião Fechamento primário Fechamento posterior Primário : - ferida limpa - tecidos desvitalizados e corpo estranho foram removidos - tecidos viáveis - sutura sem tensão - ausência de espaço morto
  77. 77.  Fraturas tipo - I preenchem esses requisitos Fraturas tipo - II devem ser avaliados Fraturas tipo - III não primariamente Brumback(1992) afirma que, sempre que houver dúvidas, não há dúvidas: deixe-a aberta. Grande complicação é - INFECÇÃO
  78. 78. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?
  79. 79. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?
  80. 80. Fixação da fratura ? ? ? ?? ? Aparelhos gessados
  81. 81. Fixação da fratura ? ? ? ?? ? Aparelhos gessados Placas / parafusos
  82. 82. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?Fixação Aparelhosexterna gessados Placas / parafusos
  83. 83. Fixação da fratura ? ? ? ? ? ? Fixação Aparelhos externa gessados Hastes Placas / parafusos intramedularesOs cirurgiões ortopédicos devem estar capacitados a usar todas estas técnica.
  84. 84. Escolha do método cirúrgico “Personalidade da fratura”  Interna  Externa  Amputação
  85. 85. Fixação Externa 35
  86. 86. Fixação Externa 35
  87. 87. Fixação Interna 36
  88. 88. Fixação Interna 36
  89. 89. Imobilizações Provisórias 37
  90. 90. Outras Tração CutâneaTração Esquelética Amputação 38
  91. 91. Outras Tração CutâneaTração Esquelética Amputação 38
  92. 92. Complicacões 39
  93. 93. Complicacões Precoces e Tardias 39
  94. 94. Complicacões Precoces e Tardias 39
  95. 95. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades 39
  96. 96. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades 39
  97. 97. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades Tardias:osteomielites crônicas, consolidação viciosa, pseudoartroses 39

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