O documento discute a realização de linfadenectomia laparoscópica no tratamento do câncer de bexiga e testículo. Apresenta evidências de que a técnica laparoscópica pode fornecer resultados oncológicos similares à cirurgia aberta, oferecendo benefícios da abordagem minimamente invasiva. Detalha os procedimentos de linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitoneal no tratamento desses tipos de câncer.

1. Dr. Marcos Flávio Rocha Prof. Faculdade de Medicina Universidade de Fortaleza Hospital Geral de Fortaleza Especialização em Videocirurgia Urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo

2. Conflito de Interesse: Nenhum Colaborador: Dr: Guilherme Lima (Pe) Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo

3. Câncer de Bexiga Linfadenectomia pélvica

4. Câncer de bexiga Elevada incidência 4ª causa de Ca no homens (EUA) 8ª causa de Ca nas mulheres (EUA) Doença musculo-invasiva em 30% 85% óbitos em 2 anos (sem tratamento) 50-60% de sobrevida livre de doença (Cistectomia radical) Cistectomia radical + linfadenectomia 25% metástase linfonodal 30% 25%

5. Câncer de bexiga Qual o exato papel da linfadenectomia no câncer de bexiga ? É útil fazer a cistectomia associada a linfadenectomia ? Como fazer a linfadenectomia ?

6. Linfadenectomia: argumentos contra Doença orgão confinada Linfadenectomia desnecessária 1 Linfonodos comprometidos Doença sistêmica 2 Não há estudos prospectivos randomizados que demostrem a superioridade da cistectomia radical sobre a cistectomia simples do ponto de vista oncológico 3 Ghoneim et al, European Urology 2004

7. Linfadenectomia Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the surveillance, epidemiology and end results program data base. J Urol 2003;169: 946–50 Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA. Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA. CONCLUSÃO: Somente 40% dos pacientes submetidos a cistectomia realizam uma linfadenectomia

8. Vias de progressão Importância da profudidade do tumor primário e o desenvolvimento de metástase MD Anderson Cancer Center 1980 2010 1930 1950 Limites da linfadenectomia Extensão LN Controle Ca Sobrevida Cistectomia simples Cistectomia + linfadenectomia Limite proximal: bifucação dos vasos ilíacos Resultados de controle local e sobrevida: muito pobres Diminuição da recorrência local e aumento da sobrevida ? Huange e Bochener, Curr Opin Urol 2005 Dangle et al, J Urol 2010 Colston et al, J Urol 1936 Jeweth et al, J Urol 1946 Wishnow et at, J Urol 1987

9. Incidência de envolvimento linfonodal 14 – 28% Fatores importantes Estágio Grau tumoral Invasão linfovascular M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461

10. Prognóstico LN+ pós cistectomia Estadiamento patológico (pT) Estadiamento Linfonodal (pN) Nº total de linfonodos Extensão da linfadenectomia

11. Estadiamento patológico (pT) Pacientes LN+ M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461

12. Estadiamento Linfonodal Impacto prognóstico da categoria pN (nº de linfonodos) 35% Lerner et al. Urol Clin North Am 1992 Sobrevida em 5 anos < 5 linfonodos > 5 linfonodos Vieweg et al J Urol 1999 Sobrevida semelhante entre N0 e N1 Diminuição da sobrevida em N3 quando comparada a N1 17%

13. Estadiamento linfonodal (N) Falsos negativos 25% TC RMN PET 18 F-fluorodeoxyglucosc (FDC) 11 C choline TC + PET (SPECT) Tamanho e forma dos linfonodos Falsos negativos 20% Karl et al, european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 826–835

14. Extensão da linfadenectomia Poulsen et al, J Urol 1998 Estudo retrospectivo não randomizado 126 casos linfadenectomia alargada (até bifurcação aortica) 68 casos linfadenectomia padrão Conclusão: Dissecção alargada aumenta a sobrevida livre de doença para pacientes ≤ pT3 (não para > pT3) Leissner et al, BJU Int, 2000 Estudo retrospectivo 447 pacientes Linfadenectomia alargada Conclusão: melhora da sobrevida quando ≥ 16 linfonodos foram removidos

15. Extensão da linfadenectomia M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461

16. Extensão da Linfadenectomia Dissecção limitada Fossa obturatória Dissecção convencional ou padrão Nervo genitofemoral lateralmente, vasos ilíacos internos posteriormente, assoalho pélvico distalmente e bifurcação da iliaca comum ou ilíaca comum distal (+ pré-sacral) proximalmente Dissecção alargada ou estendida Até bifurcação aortica ou mesentérica inferior

19. Prospectivo N = 200 pacientes LN+ = 48 (24%)

20. Conclusões Com cistectomia radical, a incidência de doença nodal é de aproximadamente 25% O estadiamento patalógico pT é fator independente para incidência de LN+ Estadiamento pN1 foi encontrado em 30-40% dos casos LN+ Todos os linfonodos pN1 estão na pelve (não há skipped lesions) Dissecção bilateral é obrigatória Se linfonodos pélvicos são negativos pela congelação, dissecção mais extensa não é necessária O prognóstico de casos com linfonodos extra-pélvicos é muito pobre. A utilidade de uma dissecção alargada é questionável

25. Possíveis benefícios de uma linfadenectomia alargada A importância da acurácia do estadiamento tem aumentado com a maior efetividade da QT adjuvante Taxas elevadas de sobrevida em cinco anos (29-39%) tem sido observada em pacientes LN+ submetidos a linfadenectomia alargada e uma larga proporção a QT adjuvante Um crescente número de evidências sugerem que o controle da doença e a sobrevida total pode ser beneficiada por uma linfadenectomia mais alargada e o aumento do nº de linfonodos removidos Em pacientes LN- submetidos a dissecção alargada provavelmente tem uma sobrevida livre de doença maior devido a remoção de micrometástese não detectadas Não há evidências que a linfadenectomia alargada aumente a morbidade da cirurgia

28. Linfadenectomia padrão Aumenta o tempo operatório em 1h Linfadenectomia alargada Aumenta o tempo operatório em 2h

31. linfadenectomia laparoscópica no câncer de bexiga – técnica operatória

32. Câncer de bexiga Qual o exato papel da linfadenectomia no câncer de bexiga ? É útil fazer a cistectomia associada a linfadenectomia ? Como fazer a linfadenectomia ?

33. Câncer de Testículo Linfadenectomia retroperitoneal

35. Quimioterapia Primaria

36. Linfadenectomia Retroperitoneal AbertaDesvantagem da Observação: 30% - Metástase Retroperitoneal Desvantagem da QT / Linfadenectomia: 70% - Tratamento desnecessário DILEMA

37. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica “Alternativa a técnica aberta convencional que poderia oferecer os benefícios da cirurgia minimamente invasiva” Indicação inicial - DIAGNÓSTICO Estadiamento patológico (TCGNS) Estagio Clinico I (N0 nos exames de imagem)

38. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica CRÍTICAS 1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não? Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003. 2.Se não pode ser curativa nos casos de linfonodo + (PSII) porque não fazer a técnica aberta que por sua vez pode ser curativa nestes casos ? 3.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta? Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.

39. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica PROPOSTA Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional AMPLIANDO AS INDICAÇÕES 1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante. Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005. 2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.

41. 45 EstagioPatologico II

42. 10 Sem QT adjuvante 0 recorrencia

48. Conclusão: Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica oferece uma acurácia de estadiamento e resultados a longo prazo similares a linfadenectomia aberta Em centros com experiência no procedimento a taxa de complicações é pequena A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica representa uma ferramenta valiosa para cirurgiões laparoscopistas experientes Mais estudos devem focar o potencial curativo do procedimento em estágio patológico IIA

49. Guidelines on Laparoscopy Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology".Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.

51. Medial – Linha media da aorta

52. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos

54. Medial – Linha media da cava*

55. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos

56. Superior – Hilo renal* Não dissecar alem da a.m.inferior para evitar lesão do plexo hipogástrio e conseqüente ejaculação retrograda.

57. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica COMPLICAÇÕES Intra-operatórias – Sangramento Pós-operatórios imediatas – Linfocele Pós-operatórios tardias – Ejaculação retrograda

58. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica Etapas da Cirurgia: 1. Posicionamento do paciente 2. Confecção do pneumoperitoneo e colocação dos trocartes 3. Mobilização do colon 4. Dissecçãodo cordão espermático e da veia testicular 5. Dissecção lateral: remocao dos linfonodos entre ureter e cava/aorta 6. Exposição da aorta e dissecção interaortocaval 7. Dissecçãoretrocaval 8. Dissecçãoretroaortica

59. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica 1. Posicionamento do paciente

60. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica 2. Colocação dos trocartes. Quatro trocartes de 10/12 mm equidistantes na linha media. Primeiro trocarte 2 a 4 cm abaixo do apêndice xifóide.

61. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica

62. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, em mãos experientes, pode alcançar resultados oncológicos similares aos da cirurgia aberta, oferecendo aos pacientes os benefícios da cirurgia laparoscópica

63. Dr. Marcos Flávio Rocha Prof. Universidade de Fortaleza Especialização em videocirurgia urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo