Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitoneal

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Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitoneal

  1. 1. Dr. Marcos Flávio Rocha<br />Prof. Faculdade de Medicina Universidade de Fortaleza<br />Hospital Geral de Fortaleza<br />Especialização em Videocirurgia Urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França<br />Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo<br />
  2. 2. Conflito de Interesse: Nenhum<br />Colaborador:<br />Dr: Guilherme Lima (Pe)<br />Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo<br />
  3. 3. Câncer de Bexiga<br />Linfadenectomia pélvica<br />
  4. 4. Câncer de bexiga<br />Elevada incidência<br />4ª causa de Ca no homens (EUA)<br />8ª causa de Ca nas mulheres (EUA)<br />Doença musculo-invasiva em 30%<br /> 85% óbitos em 2 anos (sem tratamento)<br />50-60% de sobrevida livre de doença (Cistectomia radical)<br />Cistectomia radical + linfadenectomia<br />25% metástase linfonodal<br />30%<br />25%<br />
  5. 5. Câncer de bexiga<br />Qual o exato papel da linfadenectomia no câncer de bexiga ?<br />É útil fazer a cistectomia associada a linfadenectomia ?<br />Como fazer a linfadenectomia ?<br />
  6. 6. Linfadenectomia: argumentos contra<br />Doença orgão confinada<br />Linfadenectomia desnecessária<br />1<br />Linfonodos comprometidos<br />Doença sistêmica<br />2<br />Não há estudos prospectivos randomizados que demostrem a superioridade da cistectomia radical sobre a cistectomia simples do ponto de vista oncológico<br />3<br />Ghoneim et al, European Urology 2004<br />
  7. 7. Linfadenectomia<br />Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the surveillance, epidemiology and end results program data base.<br />J Urol 2003;169: 946–50<br />Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA. Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA.<br />CONCLUSÃO:<br />Somente 40% dos pacientes submetidos a cistectomia realizam uma linfadenectomia<br />
  8. 8. Vias de progressão<br />Importância da profudidade do tumor primário e o desenvolvimento de metástase <br />MD Anderson Cancer Center<br />1980<br />2010<br />1930<br />1950<br />Limites da linfadenectomia<br />Extensão LN<br />Controle Ca<br />Sobrevida<br />Cistectomia<br />simples<br />Cistectomia + linfadenectomia<br />Limite proximal: bifucação dos vasos ilíacos<br />Resultados de controle local e sobrevida:<br /> muito pobres<br />Diminuição da recorrência local e aumento da sobrevida<br />?<br />Huange e Bochener, Curr Opin Urol 2005<br />Dangle et al, J Urol 2010<br />Colston et al, J Urol 1936<br />Jeweth et al, J Urol 1946<br />Wishnow et at, J Urol 1987<br />
  9. 9. Incidência de envolvimento linfonodal <br />14 – 28%<br />Fatores importantes<br />Estágio<br />Grau tumoral<br />Invasão linfovascular<br />M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461<br />
  10. 10. Prognóstico LN+ pós cistectomia<br />Estadiamento patológico (pT)<br />Estadiamento Linfonodal (pN)<br />Nº total de linfonodos<br />Extensão da linfadenectomia<br />
  11. 11. Estadiamento patológico (pT)<br />Pacientes LN+ <br />M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461<br />
  12. 12. Estadiamento Linfonodal Impacto prognóstico da categoria pN (nº de linfonodos)<br />35%<br />Lerner et al. Urol Clin North Am 1992<br />Sobrevida em 5 anos<br />< 5 linfonodos <br />> 5 linfonodos <br />Vieweg et al J Urol 1999<br />Sobrevida semelhante entre N0 e N1<br />Diminuição da sobrevida em N3 quando comparada a N1<br />17%<br />
  13. 13. Estadiamento linfonodal (N)<br />Falsos negativos<br />25%<br />TC<br />RMN<br />PET<br />18 F-fluorodeoxyglucosc (FDC)<br />11 C choline<br />TC + PET (SPECT)<br />Tamanho e forma dos linfonodos<br />Falsos negativos<br />20%<br />Karl et al, european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 826–835<br />
  14. 14. Extensão da linfadenectomia<br />Poulsen et al, J Urol 1998<br />Estudo retrospectivo não randomizado<br />126 casos linfadenectomia alargada (até bifurcação aortica)<br />68 casos linfadenectomia padrão<br />Conclusão: Dissecção alargada aumenta a sobrevida livre de doença para pacientes ≤ pT3 (não para > pT3)<br />Leissner et al, BJU Int, 2000<br />Estudo retrospectivo<br />447 pacientes<br />Linfadenectomia alargada <br />Conclusão: melhora da sobrevida quando ≥ 16 linfonodos foram removidos<br />
  15. 15. Extensão da linfadenectomia<br />M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461<br />
  16. 16. Extensão da Linfadenectomia<br />Dissecção limitada<br />Fossa obturatória<br />Dissecção convencional ou padrão<br />Nervo genitofemoral lateralmente, vasos ilíacos internos posteriormente, assoalho pélvico distalmente e bifurcação da iliaca comum ou ilíaca comum distal (+ pré-sacral) proximalmente<br />Dissecção alargada ou estendida<br />Até bifurcação aortica ou mesentérica inferior<br />
  17. 17.
  18. 18.
  19. 19. Prospectivo<br />N = 200 pacientes<br />LN+ = 48 (24%)<br />
  20. 20. Conclusões<br />Com cistectomia radical, a incidência de doença nodal é de aproximadamente 25%<br />O estadiamento patalógico pT é fator independente para incidência de LN+<br />Estadiamento pN1 foi encontrado em 30-40% dos casos LN+<br />Todos os linfonodos pN1 estão na pelve (não há skipped lesions) <br />Dissecção bilateral é obrigatória<br />Se linfonodos pélvicos são negativos pela congelação, dissecção mais extensa não é necessária<br />O prognóstico de casos com linfonodos extra-pélvicos é muito pobre. A utilidade de uma dissecção alargada é questionável<br />
  21. 21.
  22. 22.
  23. 23.
  24. 24.
  25. 25. Possíveis benefícios de uma linfadenectomia alargada<br />A importância da acurácia do estadiamento tem aumentado com a maior efetividade da QT adjuvante<br />Taxas elevadas de sobrevida em cinco anos (29-39%) tem sido observada em pacientes LN+ submetidos a linfadenectomia alargada e uma larga proporção a QT adjuvante<br />Um crescente número de evidências sugerem que o controle da doença e a sobrevida total pode ser beneficiada por uma linfadenectomia mais alargada e o aumento do nº de linfonodos removidos<br />Em pacientes LN- submetidos a dissecção alargada provavelmente tem uma sobrevida livre de doença maior devido a remoção de micrometástese não detectadas<br />Não há evidências que a linfadenectomia alargada aumente a morbidade da cirurgia<br />
  26. 26.
  27. 27.
  28. 28. Linfadenectomia padrão<br />Aumenta o tempo operatório em 1h<br />Linfadenectomia alargada<br />Aumenta o tempo operatório em 2h<br />
  29. 29.
  30. 30.
  31. 31. linfadenectomia laparoscópica no câncer de bexiga – técnica operatória<br />
  32. 32. Câncer de bexiga<br />Qual o exato papel da linfadenectomia no câncer de bexiga ?<br />É útil fazer a cistectomia associada a linfadenectomia ?<br />Como fazer a linfadenectomia ?<br />
  33. 33. Câncer de Testículo<br />Linfadenectomia retroperitoneal<br />
  34. 34. Tumores de Testiculos Não-Seminomatosos<br />Estagio Clinico I (ausência de linfonodos + em imagem)<br /><ul><li>Observação Rigorosa
  35. 35. Quimioterapia Primaria
  36. 36. Linfadenectomia Retroperitoneal Aberta</li></ul>Desvantagem da Observação:<br /> 30% - Metástase Retroperitoneal<br />Desvantagem da QT / Linfadenectomia:<br /> 70% - Tratamento desnecessário<br />DILEMA<br />
  37. 37. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br /> “Alternativa a técnica aberta convencional que poderia oferecer os benefícios da cirurgia minimamente invasiva”<br />Indicação inicial - DIAGNÓSTICO<br /> Estadiamento patológico (TCGNS)<br />Estagio Clinico I (N0 nos exames de imagem)<br />
  38. 38. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />CRÍTICAS<br />1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não?<br />Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003.<br />2.Se não pode ser curativa nos casos de linfonodo + (PSII) porque não fazer a técnica aberta que por sua vez pode ser curativa nestes casos ?<br />3.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta?<br />Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.<br />
  39. 39. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />PROPOSTA<br />Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional<br />AMPLIANDO AS INDICAÇÕES<br />1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante.<br />Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005.<br />2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.<br />
  40. 40. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica<br />143 EstagioClinico I<br /><ul><li> 98 EstagioPatologico I
  41. 41. 45 EstagioPatologico II
  42. 42. 10 Sem QT adjuvante</li></ul> 0 recorrencia<br />
  43. 43.
  44. 44.
  45. 45.
  46. 46.
  47. 47.
  48. 48. Conclusão:<br />Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica oferece uma acurácia de estadiamento e resultados a longo prazo similares a linfadenectomia aberta<br /> Em centros com experiência no procedimento a taxa de complicações é pequena<br />A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica representa uma ferramenta valiosa para cirurgiões laparoscopistas experientes<br />Mais estudos devem focar o potencial curativo do procedimento em estágio patológico IIA<br />
  49. 49. Guidelines on Laparoscopy<br />Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology".Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.<br />
  50. 50. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />Lado Direito<br />LIMITES<br /><ul><li> Lateral – Ureter
  51. 51. Medial – Linha media da aorta
  52. 52. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos
  53. 53. Superior – Hilo renal</li></li></ul><li>Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />Lado Esquerdo<br />LIMITES<br /><ul><li> Lateral – Ureter
  54. 54. Medial – Linha media da cava*
  55. 55. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos
  56. 56. Superior – Hilo renal</li></ul>* Não dissecar alem da a.m.inferior para evitar lesão do plexo hipogástrio e conseqüente ejaculação retrograda.<br />
  57. 57. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />COMPLICAÇÕES<br />Intra-operatórias – Sangramento<br />Pós-operatórios imediatas – Linfocele<br />Pós-operatórios tardias – Ejaculação retrograda<br />
  58. 58. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />Etapas da Cirurgia:<br />1. Posicionamento do paciente<br />2. Confecção do pneumoperitoneo e colocação dos trocartes<br />3. Mobilização do colon<br />4. Dissecçãodo cordão espermático e da veia testicular<br />5. Dissecção lateral: remocao dos linfonodos entre ureter e cava/aorta<br />6. Exposição da aorta e dissecção interaortocaval<br />7. Dissecçãoretrocaval<br />8. Dissecçãoretroaortica<br />
  59. 59. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />1. Posicionamento do paciente<br />
  60. 60. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br />2. Colocação dos trocartes.<br />Quatro trocartes de 10/12 mm equidistantes na linha media.<br />Primeiro trocarte 2 a 4 cm abaixo do apêndice xifóide.<br />
  61. 61. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica<br />
  62. 62. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica<br /> A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, em mãos experientes, pode alcançar resultados oncológicos similares aos da cirurgia aberta, oferecendo aos pacientes os benefícios da cirurgia laparoscópica<br />
  63. 63. Dr. Marcos Flávio Rocha<br />Prof. Universidade de Fortaleza<br />Especialização em videocirurgia urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França<br />Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo<br />

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