Doença ulcerosa péptica

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Doença ulcerosa péptica

  1. 1. Doença Ulcerosa Péptica Curso de Medicina Gustavo Andreis 10º período do curso de Medicina
  2. 2. • “Soluções de descontinuidade da mucosa gastrintestinal estendendo – se através da muscularis mucosae, que se localizam em locais submetidos ao contato direto com a secreção cloridropéptica do estômago (terço inferior do esôfago, estômago, bulbo duodenal, divertículo de Meckel, jejuno) em pacientes com hipersecreção de ácido” PRADO, Joaquin. Tratado das Enfermidades Gastrointestinais e Pancreáticas. São Paulo. Roca 2008 Definição
  3. 3. • Dietas Restritivas + Antiácidos • “uma vez ulceroso, sempre ulceroso” • Cirúrgico • 1970 – Antagonista H2 – Cimetidina Ranitidina • 1980 - IBPs 80% de recidiva PRADO, Joaquin. Tratado das Enfermidades Gastrointestinais e Pancreáticas. São Paulo. Roca 2008 História
  4. 4. • 1982 - Warren e Marshall descobriram Helicobacter pylori. • Erradicação “sempre ulcerosos” • Hoje • Pacientes com uso crônico de AINEs PRADO, Joaquin. Tratado das Enfermidades Gastrointestinais e Pancreáticas. São Paulo. Roca 2008 História
  5. 5. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease J.J.Y. Suns, E. J. Kuipers, H. B. El-Serag Aliment Pharmacol Ther 2009
  6. 6. • 40 – 50 anos • Ulcera duodenal x Úlcera gástrica • 5:1 Homens • 2:1 Mulheres • Duodenais: Pacientes jovens • Taxas internação reduziram para úlceras duodenais • Complicações e mortalidade da doença ulcerosa péptica vem se mantendo constante Epidemiologia Perfuração • Parede anterior do bulbo duodenal Sangramento • Parede posterior do bulbo duodenal Ulceras gástricas • Pequena curvatura • + associadas a adenocarcinoma
  7. 7. Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish population from 1974-2002 Michael Hermansson, Anders Ekedahl, Jonas Ranstam, Thomas Zilling BMC Gastroenterology 2009 • Perfurações em ulceras gástricas
  8. 8. Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish population from 1974-2002 Michael Hermansson, Anders Ekedahl, Jonas Ranstam, Thomas Zilling BMC Gastroenterology 2009
  9. 9. Epidemiology of perforated peptic ulcer: Age- and gender- adjusted analysis of incidence and mortality Kenneth Thorsen, Jon Arne Søreide, Jan Terje Kvaløy, Tom Glomsaker, Kjetil Søreide World Journal of Gastroenterology 2013 • 172 pacientes 2001-2010 • Mortalidade 1,1 para 100 000 pacientes/ano
  10. 10. Epidemiology of, and risk factors for, Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations The EUROGAST Study Group GUT 1993
  11. 11. • Motilidade • Esvaziamento gástrico • Estômago • Distensão do estômago • Gastrina • Duodeno • Distensão do duodeno • Irritação da mucosa • Acidez do quimo • Osmolaridade do quimo Estimulo vago Plexo mioentérico Colecistocinina Peptídeo inibitório gástrico Secretina Fisiologia
  12. 12. • Gastrina • Liberada com a chegada do alimento ao estômago • Distensão • Substancia: Álcool e cafeína • Estimulo Vago • Histamina Fisiologia
  13. 13. Etiologia
  14. 14. Úlcera Péptica Emocional H. Pylori AINEs PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994 Etiologia
  15. 15. Analysis of direct medical care costs of peptic ulcer disease in Korean tertiary medical center. • 173 paciente com doença ulcerosa péptica • 145 H. pylori +/AINEs • 28 idiopática • 1 ano de seguimento: maior recidiva e maior custo • $2483,8 vs $1751,8 Scand. J gastroenterol 2012
  16. 16. Restoring Psychology s Role in Peptic Ulcer J. Bruce Overmier, Robert Murison Applied Psychology: Health and Well-Being 2013 • Fatores estressores • Físicos – trauma, dor • Psicológico – medo, ansiedade, insegurança • Ativação do sistema hipotálamo – hipófise – adrenal • Estimulo mastócitos – aumento secreção histamina.
  17. 17. • Tipo 1 (corpo gástrico): Baixo nível secreção ácida. Pequena relação com grupo sanguíneo A. • Tipo 2 (corpo gástrico e duodeno ou piloro): hipersecreção ácida. Pior prognóstico, resistentes ao tratamento e forte tendência ao sangramento • Tipo 3 (gástrica próxima ao piloro): hipersecreção ácida. • Tipo 4 (gástrica proximal) • Tipo 5 (todo estômago): Uso de AINEs Annals of Surgery, 1965
  18. 18. Annals of Surgery, 1965
  19. 19. • Sinais e Sintomas • Típicos • Dor em queimação na região epigástrica • Ritmicidade (bem, come, dói, passa) e periodicidade • Despertar noturno • Atípicos • Irradiação dolorosa para dorso – serosa – pâncreas • Sialorréia • Náuseas e vômitos • Exame físico • Auxilia nas complicações PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994 Quadro clínico
  20. 20. Hemorragia PerfuraçãoObstrução Complicações
  21. 21. • Hemorragia – Mortalidade global 8 a 10% • Mais comum • Hipertensão portal, coagulação, insuficiência renal crônica; • Aspirina e AINEs ,anticoagulantes e corticóides • Melena • Hematêmese • Alterações hemodinâmicas PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994 Complicações
  22. 22. • Perfuração • Mais séria • Anterior • Peritonite • Posteriores • Bolsa omental – pancreatite PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994 Complicações
  23. 23. Complicações
  24. 24. • Obstrução • Mais rara • Piloro • Pré pilórica • Vômitos com refeições parcialmente digeridas PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994 Complicações
  25. 25. • Anamnese • HMP: Uso de AINEs, AAs • HMF: Úlcera • HV: Tabagismo • RS: Clocking • Endoscopia • Biopsia • Radiografia • úlceras perfuradas PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994 Diagnóstico
  26. 26. Diagnóstico • REED
  27. 27. Diagnóstico – H. pylori
  28. 28. Tratamento • Antiácidos: • Grandes e frequentes doses • Antagonistas do receptor H2 • Efeito intermitente – meio vida 1,5 – 3 horas • 80 – 90% cicatrização ulceras duodenais em 8 semanas • Inibidores da bomba de prótons • Inibição irreversível • 96% de cicatrização em 8 semanas
  29. 29. Classe Fármaco Dose (dia) Duração (Semanas) Bloqueadores H2 (BH2) Cimetidina Ranitidina Nizatidina Famotidina 800 mg 300 mg 300 mg 40 mg 8 Hipossecretores Inibidor de bomba protônica (IBP) Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol 20 mg 30 mg 40 mg 20 mg 40 mg UD – 4 UG - 8 Tratamento
  30. 30. Tratamento H. pylori Urease + Erradicação Recidiva 2% Sem erradicação Recidiva 72%
  31. 31. Tratamento H. pylori IBP Amoxicilina 1g Claritromicina 500mg Teste respiratório com uréia marcada ou teste urease por endoscopia IBP Sal de bismuto 240mg Furazolidona 200mg Amoxicilina 1 2x/dia por 7 dias 8 semanas após final da medicação 2x/dia por 10 a 14 dias II Consenso brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq. Gastroenterol. 2005
  32. 32. Tratamento cirúrgico • Hemorragia refratária à terapia endoscópica ou recidivante • Perfuração ou obstrução • Tratamento clínico não cicatrize a úlcera • Recidivas constantes após tratamento clínico, apesar da erradicação do H. pylori
  33. 33. Tratamento complicações - HDA • 80% autolimitados • Reanimação volêmica • Endoscopia • Lesões em bombeamento • Coágulo • Nenhum sangramento • IBPs
  34. 34. Is This Patient Hypovolemic? Steven McGee, MD; William B. Abernethy III, MD; David L. Simel, MD, MHS JAMA, 1999
  35. 35. A systematic Review of the Relationship between Blood Loss and Clinical Signs Rodolfo Carvalho Pacagnella , João Paulo Souza, Jill Durocher, Pablo Perel, Jennifer Blum, Beverly Winikoff , Ahmet Metin Gu lmezoglu www.plosone.org 2013 Dados clínicos mais estudados: • FC • PAS • Shock Index (FC/PAS)
  36. 36. Tratamento complicações - perfuração • Ulceras duodenais • Fechamento omental simples com tampão • Fechamento com tampão com vagotomia de células parietais • Fechamento com tampão com vagotomia troncular e drenagem
  37. 37. Meta-analysis of Laparoscopic Versus Open Repair of Perforated Peptic Ulcer Stavros A. Antoniou, MD, George A. Antoniou, MD, PhD, [...], and Frank A. Granderath, MD, PhD JSLS, 2013 Mortalidade OR 0,36 IC 0,1 – 1,31 Complicações: OR 0,47 IC 0,1 – 1,5 Reoperação: OR 2,02 IC 0,3 – 12,3 • 289 pacientes
  38. 38. Tratamento complicações - perfuração • Ulceras gástricas • Tipo 1: Gastrectomia distal com anastomose a billroth I. • Tipo 2 e 3: Fechamento com tampão
  39. 39. Tratamento complicações – obstrução saída gástrica • Descompressão nasogástrica • Correção distúrbios hidroeletrolíticos • Terapia antissecretora • Endoscopia com biópsia • Descompressão nasogástrica • Hidratação EV • Suporte nutricional • Terapia supressora • Vagotomia de células parietais • Gastrojejunostomia Agudo Crônico

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