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<ul><li>Hérnias da Parede Abdominal </li></ul>
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<ul><ul><li>Exame Físico:   examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inspeçã...
<ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Exames Complementares: </li></ul><ul><li>RX abdominal simples </li></ul><ul><li>Ecog...
O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
<ul><li>O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico </li></ul>
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Tratamento <ul><li>Tratamento não-cirúrgico:  usar cintas elásticas; evitar situações que aumentem a pressão intra-abdomin...
Tratamento <ul><li>Tratamento Cirúrgico </li></ul><ul><li>  Hérnia não-complicada:  cirurgia eletiva, com prazo definido p...
Problemas   Especiais <ul><li>Hérnia Incisional </li></ul>
Hérnia Inguinal Encarcerada-Estrangulada
Hérnia Inguinal Bilateral
Complicações da cirurgia <ul><li>Infecção da ferida operatória </li></ul><ul><li>Lesões nervosas </li></ul><ul><li>Orquite...
<ul><li>O Uso da Prótese na Correção das Hérnias da Parede  Abdominal é Um Avanço, mas o seu Uso Indiscriminado, um Abuso ...
Introdução <ul><li>Hérnias da parede abdominal: </li></ul><ul><li>População adulta e infantil ( 3-8 % ) </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Correção das hérnias: Edoardo Bassini ( 1844-1924 ) </li></ul><ul><li>Marcy ( 1837-1924), Halsted ( 1852-1922 ), M...
<ul><li>Técnica de Shouldice:  aperfeiçoou o procedimento de Bassini: aproximação e sutura, em tripla camada, do músculo o...
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<ul><li>Tipo I:  anel interno, diâmetro de até 2 cm, passagem de saco peritoneal de qualquer tamanho. </li></ul><ul><li>Ti...
<ul><li>O estudo mostra que nas hérnias inguinais com anel interno normal tipo I, apenas o tratamento do saco herniário é ...
Hérnias Incisionais <ul><li>Também chamada de eventração, laparocele e hérnia pós-operatória ou hérnia cicatricial.  </li>...
<ul><li>OBS:   A prevenção de possíveis eventrações da parede abdominal inicia-se com a escolha de uma incisão abdominal q...
Conclusão <ul><li>Embora as próteses se constituam em uma boa opção para corrigir hérnias da parede abdominal, elas podem ...
Hérnias da parede abdominal <ul><li>Obrigada! </li></ul>
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Hérnia de Parede Abdominal

  1. 1. Universidade Severino Sombra O Uso da Prótese na Correção das Hérnias da Parede Abdominal é Um Avanço, mas o seu Uso Indiscriminado, um Abuso Revista de Atualização em Cirurgia (Vol 35 –N 6, Nov/ Dez. 2008) Internato de Clínica Cirúrgia: Bruna Pimentel- 11P Marília Bianchini-11P
  2. 2. <ul><li>Hérnias da Parede Abdominal </li></ul>
  3. 3. Incidência <ul><ul><li>5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da prevalência com a idade. </li></ul></ul><ul><ul><li>75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hérnias Indiretas 2 / 1 para Hérnias Diretas </li></ul></ul><ul><ul><li>15% a 20% hérnias incisionais </li></ul></ul><ul><ul><li>10% hérnias epigástricas e umbilicais </li></ul></ul><ul><ul><li>5% hérnias femurais </li></ul></ul><ul><ul><li>Homens 25 x maior incidência que as mulheres </li></ul></ul><ul><ul><li>Hérnias femurais mais comum em mulheres </li></ul></ul>
  4. 4. Saída ou protusão de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural, adquirido ou de uma área de fraqueza, por um saco herniário ( peritônio ). Definição
  5. 5. <ul><li>Classificação </li></ul><ul><li>Hérnia externa: protusão através de todas as camadas da parede abdominal. </li></ul><ul><li>Hérnia interna: protusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritonial. </li></ul><ul><li>Hérnia interparietal: o saco herniário está dentro da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal. </li></ul><ul><ul><li>o </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Classificação </li></ul><ul><li>Hérnia Redutível ( Manobra de Taxis ) </li></ul><ul><li>Irredutível ( Encarcerada ) </li></ul><ul><li>Estrangulada </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Classificação de Nyhus para Hérnias Inguinais </li></ul><ul><li>Tipo I: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno normal </li></ul><ul><li>Tipo II: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado, com parede posterior preservada </li></ul><ul><li>Tipo III: defeito de parede posterior </li></ul><ul><li>A: Hérnia inguinal direta </li></ul><ul><li>B: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado e destruído </li></ul><ul><li>C: Hérnia femural </li></ul><ul><li>Tipo IV: Hérnia recidivada ou recorrente </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Etiologia Multifatorial: </li></ul><ul><li>- Aumento crônico da pressão intra-abdominal: obesidade, esforço abdominal por exercícios ou levantamento de peso vigorosos, tosse, prostatismo, ascite, gravidez, diálise peritonial ambulatória crônica, tumores pélvicos. </li></ul><ul><li>- Fragilidade da parede abdominal: idade avançada, doenças debilitantes crônicas, traumatismos, atrofia muscular, doenças do colágeno, tabagismo. </li></ul>Etiologia
  9. 9. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Identificação: Idade, sexo, profissão </li></ul><ul><li>História e evolução da doença: </li></ul><ul><li>Tumefação: </li></ul><ul><li>- evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso </li></ul><ul><li>- aumento do volume com o aumento do pressão intra-abdominal </li></ul><ul><li>- redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual </li></ul><ul><li>- desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito </li></ul><ul><li>Distenção abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vômitos, oclusão intestinal. </li></ul>
  10. 10. <ul><ul><li>Exame Físico: examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inspeção: localização e forma da tumefação, impulso da tumefação com a tosse, presença de sinais inflamatórios, presença de cicatrizes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausculta e Percussão: avaliação do conteúdo do saco herniário, avaliação dos sinais de oclusão intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpação: tamanho, consistência, limites, palpação do orifício herniário, impulso com a tosse, redutibilidade, mobilidade em planos profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário. </li></ul></ul>Diagnóstico
  11. 11. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Exames Complementares: </li></ul><ul><li>RX abdominal simples </li></ul><ul><li>Ecografia </li></ul><ul><li>TC </li></ul>O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  12. 12. O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  13. 13. <ul><li>O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico </li></ul>
  14. 14. O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  15. 15. O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  16. 16. Tratamento <ul><li>Tratamento não-cirúrgico: usar cintas elásticas; evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal ( esforço durante a defecação, pegar em objetos pesados ). </li></ul><ul><li>Indicações mais comuns: hérnias pequenas, facilmente redutíveis e assintomáticas, cirurgia contra-indicada, doente recusa cirurgia. </li></ul>
  17. 17. Tratamento <ul><li>Tratamento Cirúrgico </li></ul><ul><li> Hérnia não-complicada: cirurgia eletiva, com prazo definido pelo médico e pelo doente </li></ul><ul><li>Hérnia encarcerada: urgência cirúrgica </li></ul><ul><li>Hérnia estrangulada: emergência cirúrgica </li></ul><ul><li>Cirurgia aberta Cirurgia laparoscópica </li></ul>
  18. 18. Problemas Especiais <ul><li>Hérnia Incisional </li></ul>
  19. 19. Hérnia Inguinal Encarcerada-Estrangulada
  20. 20. Hérnia Inguinal Bilateral
  21. 21. Complicações da cirurgia <ul><li>Infecção da ferida operatória </li></ul><ul><li>Lesões nervosas </li></ul><ul><li>Orquite isquêmica </li></ul><ul><li>Lesões ao ducto deferente e vísceras </li></ul><ul><li>Recorrência/ Recidiva da hérnia </li></ul>
  22. 22. <ul><li>O Uso da Prótese na Correção das Hérnias da Parede Abdominal é Um Avanço, mas o seu Uso Indiscriminado, um Abuso </li></ul>
  23. 23. Introdução <ul><li>Hérnias da parede abdominal: </li></ul><ul><li>População adulta e infantil ( 3-8 % ) </li></ul><ul><li>Sexo masculino ( 5-6 X ) </li></ul><ul><li>Região inguinal ( 75 % ) </li></ul><ul><li>Hérnias incisionais e ventrais ( 10 % ) </li></ul><ul><li>Hérnias femorais ( 3 % ) </li></ul><ul><li>Hérnias incomuns ( 5-10 % ) </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Correção das hérnias: Edoardo Bassini ( 1844-1924 ) </li></ul><ul><li>Marcy ( 1837-1924), Halsted ( 1852-1922 ), Mc Vay ( 1911-1987): definiram a anatomia patológica e principais técnicas operatórias. </li></ul><ul><li>Mc Vay- Anson: tratamento da herniorrafia inguinocrural: uso do ligamento íliopectíneo ou de Cooper para ancorar a parede parietal medial. </li></ul><ul><li>OBS: Hérnias inguinais indireta volumosa e a direta e a hérnia crural- defeitos da parede inguinal posterior. O reparo proposto que excluía as pequenas hérnias inguinais indiretas veio a substituir a operação de Bassini. “ Reparo de Mac Vay “. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Técnica de Shouldice: aperfeiçoou o procedimento de Bassini: aproximação e sutura, em tripla camada, do músculo oblíquo interno, transverso e fáscia transversal ao ligamento inguinal. </li></ul><ul><li>Operação de Nyhus: abordagem posterior pré-peritoneal das hérnias inguinais. </li></ul><ul><li>Década de 90: herniorrafia com livre tensão deu espaço aos reparos baseados na colocação de telas ( Lichtenstein, Nyhus e reparo laparoscópico). </li></ul><ul><li>A partir de 1946: uso de próteses metálicas- tântalo e aço inoxidável. A fragmentação desses materiais com maior risco de infecção e rejeição. </li></ul><ul><li>OBS: Polipropileno monofilamentar: material inerte e com baixo índice de infecção e fistulização- material preferido pelos cirurgiões. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>As próteses foram usadas para apoiar um reforço realizado pela técnica convencional </li></ul><ul><li>Década de 60: uso da prótese em substituição ao assoalho do canal inguinal como ponte e não reforço. Indicação sempre que o enfraquecimento do assoalho do canal inguinal estivesse presente. </li></ul><ul><li>Prótese: menor dor pós-operatória e retorno precoce às atividades. </li></ul><ul><li>Uso de videolaparoscopia na correção de hérnias inguinais: abandonado devido ao elevado índice de recidiva. </li></ul><ul><li>Atualmente: uso de tela de polipropileno para reforçar o assoalho inguinal por via ( TAPP ) e por via ( TEP )- mais usados. </li></ul><ul><li>OBS: Saco herniário: usado como reforço nas intervenções com as vantagens de não acarretar reações do tipo corpo estranho e nem aumentar complicações locais. </li></ul>
  27. 27. Complicações das próteses <ul><li>A)- Infecção: </li></ul><ul><li>-Material sintético estranho ao organismo </li></ul><ul><li>-Telas monofilamentares toleram melhor as infecções que as telas de poliéster. Tela de PTEFe - infecção é de difícil controle. </li></ul><ul><li>-Hérnias incisionais: correções com prótese ( 6-12 % )-infecção, sem prótese ( 3 % )-infecção. </li></ul><ul><li>B)- Rejeição: rara e associada a infecção. </li></ul><ul><li>C)-Deformação da Prótese: Prótese de polipropileno não fixadas costumam se deformar pela retração do tecido cicatricial. A tela de poliéster é mais flexível e se adapta melhor aos tecidos- não são fixadas. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>D)- Coleções serosas ou sanguíneas: próteses de grandes dimensões e áreas de descolamento extensas. A retirada total ou parcial das próteses é necessária quando se formam coleções purulentas. </li></ul><ul><li>E)- Aderências e fistulização em vísceras ocas: processo inflamatório---aderência aos tecidos circunjacentes---obstrução intestinal---granuloma espermático---fístulas intestinais. </li></ul><ul><li>Fragmento da prótese provoca abscesso e fístula. O risco de fistulização não desaparece com o tempo ( 14-20 anos após a cirurgia). </li></ul><ul><li>OBS: Tela de polipropileno 0,3-23 % de risco de fístula. As próteses de PTEFe – menor aderência. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>F)- Alterações da Espermatogênese: 14 casos de azoospermia secundária à obstrução do deferente por tela de polipropileno ( em animais). </li></ul><ul><li>G)- Formação de tumor ( carcinogênese ): risco em potencial de a persistente reação tecidual desencadear a transformação tumoral maligna local. </li></ul><ul><li>H)- Inguinodinia: dor inguinal crônica após herniorrafia inguinal ou em pacientes que usaram prótese. As próteses sintéticas estimulam a fibroplasia de forma desorganizada, gerando retração de estruturas e provocando retração cicatricial de nervos sensitivos. A frequência de inguinodinia quando usa prótese ( 0-37 %), por via laparoscópica ( 2-2,5 % ). </li></ul>
  30. 30. Hérnias Inguinais <ul><li>1967- Casten: classificação das hérnias inguinocrurais baseado em sua anatomia funcional e o tratamento operatório. </li></ul><ul><li>1970- Halverson e Mc Vay: classificação das hérnias em 4 grupos com base em defeitos anatômicos e nas técnicas de reparo. </li></ul><ul><li>Nyhus: classificação baseada na anatomia do espaço pré- peritonial usando além do critério anatômico, o tamanho do anel herniário e as condições da parede posterior do canal inguinal. </li></ul><ul><li>1986- Gilbert: classificação com base nos defeitos anatôminos e funcionais no intra-operatório. </li></ul><ul><li>Tipos I, II e III: indiretos </li></ul><ul><li>Tipos IV e V: diretos </li></ul><ul><li>1993- Rutkow e Robbin: Tipos VI: hérnias mistas, tipos VII: hérnias femorais. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Tipo I: anel interno, diâmetro de até 2 cm, passagem de saco peritoneal de qualquer tamanho. </li></ul><ul><li>Tipo II: anel interno moderadamente aumentado, de até 4 cm. </li></ul><ul><li>Tipo III: anel interno com mais de 4 cm, com deslizamento do saco peritoneal. </li></ul><ul><li>Tipo IV: todo assoalho do canal inguinal é defeituoso. </li></ul><ul><li>Tipo V: defeito diverticular da parede posterior do canal inguinal. </li></ul><ul><li>OBS: Tipos I e II devem ser tratados por técnicas convencionais sem o uso de prótese. </li></ul><ul><li> Vários outros estudos demonstram a eficácia de técnicas convencionais quanto ao índice de recidivas e outras complicações. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>O estudo mostra que nas hérnias inguinais com anel interno normal tipo I, apenas o tratamento do saco herniário é importante, pois a recidiva foi nula. </li></ul><ul><li>Nas hérnias indiretas pequenas em que o anel inguinal interno está pouco aumentado e a anatomia da parede posterior do canal inguinal encontra-se preservada, o tratamento pode ser feito com correções convencionais como a operação de Bassini clássica. </li></ul><ul><li>( Não seria indicado o uso de próteses pelo maior custo e aumento de complicações ). </li></ul><ul><li>Hérnias inguinais indiretas grandes, diretas e mistas: escolher técnicas convencionais que ofereçam um bom reforço posterior, como as técnicas de Shouldice e Mc Vay, ou optar por uso de prótese. </li></ul>
  33. 33. Hérnias Incisionais <ul><li>Também chamada de eventração, laparocele e hérnia pós-operatória ou hérnia cicatricial. </li></ul><ul><li>Consiste na protusão de vísceras abdominais através de orifícios ou área da parede abdominal anormalmente enfraquecidos por traumas e incisões cirúrgicas. </li></ul><ul><li>A maioria dos cirurgiões prefere a linha mediana ( infra-umbilical) para adentrar na cavidade abdominal por ser o acesso mais rápido, menos hemorrágico e pela facilidade de ampliações. </li></ul>
  34. 34. <ul><li>OBS: A prevenção de possíveis eventrações da parede abdominal inicia-se com a escolha de uma incisão abdominal que respeite ao máximo a anatomia e a fisiologia da parede abdominal ( incisões paramedianas pararretais internas e as transversais são as preferidas ). </li></ul><ul><li>A utilização de prótese na correção das eventrações deveria se restringir aos casos em que não foi possível a reconstrução anatômica da parede abdominal sem tensão, e nas situações em que o saco herniário não pôde ser usado com reforço. </li></ul>
  35. 35. Conclusão <ul><li>Embora as próteses se constituam em uma boa opção para corrigir hérnias da parede abdominal, elas podem determinar uma série de complicações. </li></ul><ul><li>Não existe motivo para se utilizar próteses nas hérnias indiretas pequenas ( Tipo I e II de Gilbert ), em que a simples ligadura do saco e o reforço à Bassini apresentam recidiva nula ou muito baixa. </li></ul><ul><li>A maioria das mulheres com hérnia inguinal não necessitam de próteses pois as mesmas apresentam fáscia transversal firme e resistente. </li></ul><ul><li>Com relação as hérnias incisionais e as demais hérnias da parede abdominal, a sua correção deve ser baseada na compreensão da fiosiologia e da anatomia da parede, não somente em seu tamanho, sendo a técnica a ser utilizada variável, indo desde a simples síntese da parede por planos, utilização do saco em grandes hérnias e, eventualmente, o uso de próteses sintéticas. </li></ul>
  36. 36. Hérnias da parede abdominal <ul><li>Obrigada! </li></ul>

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