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Hérnia de Parede Abdominal

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Hérnia de Parede Abdominal Hérnia de Parede Abdominal Presentation Transcript

  • Universidade Severino Sombra O Uso da Prótese na Correção das Hérnias da Parede Abdominal é Um Avanço, mas o seu Uso Indiscriminado, um Abuso Revista de Atualização em Cirurgia (Vol 35 –N 6, Nov/ Dez. 2008) Internato de Clínica Cirúrgia: Bruna Pimentel- 11P Marília Bianchini-11P
    • Hérnias da Parede Abdominal
  • Incidência
      • 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal.
      • Aumento da prevalência com a idade.
      • 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal
      • Hérnias Indiretas 2 / 1 para Hérnias Diretas
      • 15% a 20% hérnias incisionais
      • 10% hérnias epigástricas e umbilicais
      • 5% hérnias femurais
      • Homens 25 x maior incidência que as mulheres
      • Hérnias femurais mais comum em mulheres
  • Saída ou protusão de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural, adquirido ou de uma área de fraqueza, por um saco herniário ( peritônio ). Definição
    • Classificação
    • Hérnia externa: protusão através de todas as camadas da parede abdominal.
    • Hérnia interna: protusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritonial.
    • Hérnia interparietal: o saco herniário está dentro da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal.
      • o
    • Classificação
    • Hérnia Redutível ( Manobra de Taxis )
    • Irredutível ( Encarcerada )
    • Estrangulada
    • Classificação de Nyhus para Hérnias Inguinais
    • Tipo I: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno normal
    • Tipo II: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado, com parede posterior preservada
    • Tipo III: defeito de parede posterior
    • A: Hérnia inguinal direta
    • B: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado e destruído
    • C: Hérnia femural
    • Tipo IV: Hérnia recidivada ou recorrente
    • Etiologia Multifatorial:
    • - Aumento crônico da pressão intra-abdominal: obesidade, esforço abdominal por exercícios ou levantamento de peso vigorosos, tosse, prostatismo, ascite, gravidez, diálise peritonial ambulatória crônica, tumores pélvicos.
    • - Fragilidade da parede abdominal: idade avançada, doenças debilitantes crônicas, traumatismos, atrofia muscular, doenças do colágeno, tabagismo.
    Etiologia
    • Diagnóstico
    • Identificação: Idade, sexo, profissão
    • História e evolução da doença:
    • Tumefação:
    • - evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso
    • - aumento do volume com o aumento do pressão intra-abdominal
    • - redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual
    • - desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito
    • Distenção abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vômitos, oclusão intestinal.
      • Exame Físico: examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal.
      • Inspeção: localização e forma da tumefação, impulso da tumefação com a tosse, presença de sinais inflamatórios, presença de cicatrizes.
      • Ausculta e Percussão: avaliação do conteúdo do saco herniário, avaliação dos sinais de oclusão intestinal.
      • Palpação: tamanho, consistência, limites, palpação do orifício herniário, impulso com a tosse, redutibilidade, mobilidade em planos profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário.
    Diagnóstico
    • Diagnóstico
    • Exames Complementares:
    • RX abdominal simples
    • Ecografia
    • TC
    O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  • O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
    • O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  • O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  • O diagnóstico é feito apenas pela história e exame físico
  • Tratamento
    • Tratamento não-cirúrgico: usar cintas elásticas; evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal ( esforço durante a defecação, pegar em objetos pesados ).
    • Indicações mais comuns: hérnias pequenas, facilmente redutíveis e assintomáticas, cirurgia contra-indicada, doente recusa cirurgia.
  • Tratamento
    • Tratamento Cirúrgico
    • Hérnia não-complicada: cirurgia eletiva, com prazo definido pelo médico e pelo doente
    • Hérnia encarcerada: urgência cirúrgica
    • Hérnia estrangulada: emergência cirúrgica
    • Cirurgia aberta Cirurgia laparoscópica
  • Problemas Especiais
    • Hérnia Incisional
  • Hérnia Inguinal Encarcerada-Estrangulada
  • Hérnia Inguinal Bilateral
  • Complicações da cirurgia
    • Infecção da ferida operatória
    • Lesões nervosas
    • Orquite isquêmica
    • Lesões ao ducto deferente e vísceras
    • Recorrência/ Recidiva da hérnia
    • O Uso da Prótese na Correção das Hérnias da Parede Abdominal é Um Avanço, mas o seu Uso Indiscriminado, um Abuso
  • Introdução
    • Hérnias da parede abdominal:
    • População adulta e infantil ( 3-8 % )
    • Sexo masculino ( 5-6 X )
    • Região inguinal ( 75 % )
    • Hérnias incisionais e ventrais ( 10 % )
    • Hérnias femorais ( 3 % )
    • Hérnias incomuns ( 5-10 % )
    • Correção das hérnias: Edoardo Bassini ( 1844-1924 )
    • Marcy ( 1837-1924), Halsted ( 1852-1922 ), Mc Vay ( 1911-1987): definiram a anatomia patológica e principais técnicas operatórias.
    • Mc Vay- Anson: tratamento da herniorrafia inguinocrural: uso do ligamento íliopectíneo ou de Cooper para ancorar a parede parietal medial.
    • OBS: Hérnias inguinais indireta volumosa e a direta e a hérnia crural- defeitos da parede inguinal posterior. O reparo proposto que excluía as pequenas hérnias inguinais indiretas veio a substituir a operação de Bassini. “ Reparo de Mac Vay “.
    • Técnica de Shouldice: aperfeiçoou o procedimento de Bassini: aproximação e sutura, em tripla camada, do músculo oblíquo interno, transverso e fáscia transversal ao ligamento inguinal.
    • Operação de Nyhus: abordagem posterior pré-peritoneal das hérnias inguinais.
    • Década de 90: herniorrafia com livre tensão deu espaço aos reparos baseados na colocação de telas ( Lichtenstein, Nyhus e reparo laparoscópico).
    • A partir de 1946: uso de próteses metálicas- tântalo e aço inoxidável. A fragmentação desses materiais com maior risco de infecção e rejeição.
    • OBS: Polipropileno monofilamentar: material inerte e com baixo índice de infecção e fistulização- material preferido pelos cirurgiões.
    • As próteses foram usadas para apoiar um reforço realizado pela técnica convencional
    • Década de 60: uso da prótese em substituição ao assoalho do canal inguinal como ponte e não reforço. Indicação sempre que o enfraquecimento do assoalho do canal inguinal estivesse presente.
    • Prótese: menor dor pós-operatória e retorno precoce às atividades.
    • Uso de videolaparoscopia na correção de hérnias inguinais: abandonado devido ao elevado índice de recidiva.
    • Atualmente: uso de tela de polipropileno para reforçar o assoalho inguinal por via ( TAPP ) e por via ( TEP )- mais usados.
    • OBS: Saco herniário: usado como reforço nas intervenções com as vantagens de não acarretar reações do tipo corpo estranho e nem aumentar complicações locais.
  • Complicações das próteses
    • A)- Infecção:
    • -Material sintético estranho ao organismo
    • -Telas monofilamentares toleram melhor as infecções que as telas de poliéster. Tela de PTEFe - infecção é de difícil controle.
    • -Hérnias incisionais: correções com prótese ( 6-12 % )-infecção, sem prótese ( 3 % )-infecção.
    • B)- Rejeição: rara e associada a infecção.
    • C)-Deformação da Prótese: Prótese de polipropileno não fixadas costumam se deformar pela retração do tecido cicatricial. A tela de poliéster é mais flexível e se adapta melhor aos tecidos- não são fixadas.
    • D)- Coleções serosas ou sanguíneas: próteses de grandes dimensões e áreas de descolamento extensas. A retirada total ou parcial das próteses é necessária quando se formam coleções purulentas.
    • E)- Aderências e fistulização em vísceras ocas: processo inflamatório---aderência aos tecidos circunjacentes---obstrução intestinal---granuloma espermático---fístulas intestinais.
    • Fragmento da prótese provoca abscesso e fístula. O risco de fistulização não desaparece com o tempo ( 14-20 anos após a cirurgia).
    • OBS: Tela de polipropileno 0,3-23 % de risco de fístula. As próteses de PTEFe – menor aderência.
    • F)- Alterações da Espermatogênese: 14 casos de azoospermia secundária à obstrução do deferente por tela de polipropileno ( em animais).
    • G)- Formação de tumor ( carcinogênese ): risco em potencial de a persistente reação tecidual desencadear a transformação tumoral maligna local.
    • H)- Inguinodinia: dor inguinal crônica após herniorrafia inguinal ou em pacientes que usaram prótese. As próteses sintéticas estimulam a fibroplasia de forma desorganizada, gerando retração de estruturas e provocando retração cicatricial de nervos sensitivos. A frequência de inguinodinia quando usa prótese ( 0-37 %), por via laparoscópica ( 2-2,5 % ).
  • Hérnias Inguinais
    • 1967- Casten: classificação das hérnias inguinocrurais baseado em sua anatomia funcional e o tratamento operatório.
    • 1970- Halverson e Mc Vay: classificação das hérnias em 4 grupos com base em defeitos anatômicos e nas técnicas de reparo.
    • Nyhus: classificação baseada na anatomia do espaço pré- peritonial usando além do critério anatômico, o tamanho do anel herniário e as condições da parede posterior do canal inguinal.
    • 1986- Gilbert: classificação com base nos defeitos anatôminos e funcionais no intra-operatório.
    • Tipos I, II e III: indiretos
    • Tipos IV e V: diretos
    • 1993- Rutkow e Robbin: Tipos VI: hérnias mistas, tipos VII: hérnias femorais.
    • Tipo I: anel interno, diâmetro de até 2 cm, passagem de saco peritoneal de qualquer tamanho.
    • Tipo II: anel interno moderadamente aumentado, de até 4 cm.
    • Tipo III: anel interno com mais de 4 cm, com deslizamento do saco peritoneal.
    • Tipo IV: todo assoalho do canal inguinal é defeituoso.
    • Tipo V: defeito diverticular da parede posterior do canal inguinal.
    • OBS: Tipos I e II devem ser tratados por técnicas convencionais sem o uso de prótese.
    • Vários outros estudos demonstram a eficácia de técnicas convencionais quanto ao índice de recidivas e outras complicações.
    • O estudo mostra que nas hérnias inguinais com anel interno normal tipo I, apenas o tratamento do saco herniário é importante, pois a recidiva foi nula.
    • Nas hérnias indiretas pequenas em que o anel inguinal interno está pouco aumentado e a anatomia da parede posterior do canal inguinal encontra-se preservada, o tratamento pode ser feito com correções convencionais como a operação de Bassini clássica.
    • ( Não seria indicado o uso de próteses pelo maior custo e aumento de complicações ).
    • Hérnias inguinais indiretas grandes, diretas e mistas: escolher técnicas convencionais que ofereçam um bom reforço posterior, como as técnicas de Shouldice e Mc Vay, ou optar por uso de prótese.
  • Hérnias Incisionais
    • Também chamada de eventração, laparocele e hérnia pós-operatória ou hérnia cicatricial.
    • Consiste na protusão de vísceras abdominais através de orifícios ou área da parede abdominal anormalmente enfraquecidos por traumas e incisões cirúrgicas.
    • A maioria dos cirurgiões prefere a linha mediana ( infra-umbilical) para adentrar na cavidade abdominal por ser o acesso mais rápido, menos hemorrágico e pela facilidade de ampliações.
    • OBS: A prevenção de possíveis eventrações da parede abdominal inicia-se com a escolha de uma incisão abdominal que respeite ao máximo a anatomia e a fisiologia da parede abdominal ( incisões paramedianas pararretais internas e as transversais são as preferidas ).
    • A utilização de prótese na correção das eventrações deveria se restringir aos casos em que não foi possível a reconstrução anatômica da parede abdominal sem tensão, e nas situações em que o saco herniário não pôde ser usado com reforço.
  • Conclusão
    • Embora as próteses se constituam em uma boa opção para corrigir hérnias da parede abdominal, elas podem determinar uma série de complicações.
    • Não existe motivo para se utilizar próteses nas hérnias indiretas pequenas ( Tipo I e II de Gilbert ), em que a simples ligadura do saco e o reforço à Bassini apresentam recidiva nula ou muito baixa.
    • A maioria das mulheres com hérnia inguinal não necessitam de próteses pois as mesmas apresentam fáscia transversal firme e resistente.
    • Com relação as hérnias incisionais e as demais hérnias da parede abdominal, a sua correção deve ser baseada na compreensão da fiosiologia e da anatomia da parede, não somente em seu tamanho, sendo a técnica a ser utilizada variável, indo desde a simples síntese da parede por planos, utilização do saco em grandes hérnias e, eventualmente, o uso de próteses sintéticas.
  • Hérnias da parede abdominal
    • Obrigada!