O documento discute vários tipos de hérnias abdominais, incluindo suas definições, anatomia, fatores de risco, sinais e sintomas, exames, classificações e opções de tratamento cirúrgico como Bassini, Shouldice, Stoppa e Lichtenstein. As hérnias inguinais representam 75% dos casos e podem ser diretas ou indiretas, enquanto as hérnias femorais ocorrem em cerca de 3% dos casos.
2. Generalidades
Hérnia é derivada do latim – Ruptura
Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido
através de defeito da parede circundante
Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de
hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em
todo o mundo
3. 75% das hérnias
estão na região
inguinal
2/3 das hérnias são
indiretas
Incidência em
homens é 25X
maior que na
mulher
Mais comum
ocorrer do lado
direito
4. Anatomia
A região inguinal é a porção infero-lateral da
parede abdominal
No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as
fácias de Camper e Scarpa
Os musculos da parede abdominal antero-lateral
são:
• Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso
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8. Anatomia
Canal Inguinal é um espaço virtual de
aproximadamente 4cm, o qual da passagem
para o funículo espermático ou ligamento
redondo
• Limites
• Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E.
• Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto
• Inferior – Lig. Inguinal e Cooper
• Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno
10. Anatomia
Espaço pré peritoneal
•Entre a Fáscia Transversalis e o
peritôneo existe o espaço pré-
peritoneal, conhecido na linha média
como Espaço de Retzius e
lateralmente como Espaço de Brogos
11. Anatomia
Orifício de Fruchaud
• É o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua
parede é composta apenas pela fáscia transversalis e
tendão do M. Transverso
Limites:
• Sup: M. Oblíquo interno + Transverso
• Medial: Reto Abdominal
• Inf: Lig. Cooper
• Lateral: M. Íleopsoas
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19. Hérnia Inguinal Direta
A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel
inguinal interno e aos vasos epigástricos;
21. Hérnia Inguinal Indireta
O saco herniário com seu conteúdo atravessa o
anel inguinal interno, podendo descer até o anel
inguinal externo e chegar até o escroto.
22. Femoral
3% das Hérnias da Região da Virilha
Mulheres obesas > 45 anos;
Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento
ou estrangulamento;
Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral;
O ligamento inguinal forma a borda superior
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24. Quadro Clínico
Dor vaga na região inguinal
Sensação de peso ou queimação na região inguinal
Abaulamento na região inguinal, com redução
espontânea
Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical
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26. Avaliação
Hérnia podem ser:
• Redutível
• Seus conteúdos podem ser reposicionados
• Irredutível ou Encarcerada
• Não pode ser reduzida
• Estrangulada (cirurgia de urgência)
• Suprimento sanguíneo comprometido ou
prejuízo da vascularização da alça
28. Classificação de Nyhus
(Modificada)
Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal
Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado
• mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados
Tipo III: Defeito na parede posterior
• A. Hérnia direta
• B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális
• C. Hérnia Crural ou femoral
Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes
• A. Direta
• B. Indireta
• C. Crural ou Femoral
• D. Mista
30. Tratamento
Bassini (1884)
•O reforço é realizado através de
sutura dos arcos músculo-
aponeuróticos do transverso
abdominal e do oblíquo interno (ou
tendão conjunto) ao ligamento
inguinal;
34. Tratamento
McVay (1948)
• Aproximação da borda da aponeurose do
transverso abdominal ao Ligamento de Cooper
desde o tubérculo púbico até os vasos femorais,
a partir dos quais a fixação é feita com o trato
iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma
incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm
do tubérculo púbico até a borda lateral do reto
abdominal para diminuir a tensão.
36. Tratamento
Shouldice (1949)
• Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos:
• 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico
transverso ao trato iliopúbico;
• 2) Os músculos oblíquo interno, transverso e
aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal;
• 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o
ligamento inguinal fixando a parte inferior do
oblíquo externo no obliquo interno,
39. Tratamento
Stoppa (1973)
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal
por uma grande prótese;
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias
bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de
complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral
tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos
na parede abdominal;
40. Tratamento
É um reparo sem suturas e livre de tensões;
A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente,
integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção;
Através de incisão mediana infra-umbilical ou de
Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o
tubérculo púbico;
41. Tratamento
Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a
tela);
Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;
A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e
deve medir transversalmente 2cm a menos do que a
distância entre o umbigo e o púbis
43. Tratamento
Lichtenstein (1986)
• Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de
2 cm da sínfise púbica;
• Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias
de Camper e Scarpa;
• Abertura da aponeurose do oblíquo externo a
partir do anel inguinal externo no sentido das
fibras e em direção à espinha ilíaca
anterosuperior;
44. Tratamento
• Isolamento do cordão espermátivo junto ao
púbis;
• Abertura do Cremaster (continuação do
Oblíquo interno);
• Dissecção e isolamento dos elementos do
cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática
e Plexo panpiliforme);
45. Tratamento
• Fixação de tela de Marlex no Cooper com
Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio
fixando a borda lateral da tela no Ligamento
Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel
inguinal interno;
• A tela é fendida longitudinalmente a partir do
limite superior até o nível da borda inferior do
anel inguinal interno;
46. Tratamento
• O segmento medial é fixado no Ligamento
Inguinal, confeccionando novo orifício do anel
inguinal interno;
• Pontos simples de Prolene fixam a borda
medial da tela no Oblíquo Interno
53. Tratamento
Reparo Laparoscopico
• Outro método de reparo livre de tensão,
baseado na abordagem pré-peritoneal;
• Vantagem para hérnias bilaterais ou
recorrentes;
• Abordagens: transabdominal pré-peritoneal
(TAPP) e mais recentemente extraperitoneal
total (TEP).
55. Tratamento
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)
• Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da
cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e
colocação da ótica;
• Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto
abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;
• É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical
medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço
pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário;
56. Tratamento
A tela de Marlex de tamanho
apropriado é acomodada no espaço
de Retzius com pequenos pontos de
fixação com Cooper e na parede
posterior tomando cuidado com os
vasos epigástricos e o deferente e
vasos testiculares;
62. Tratamento
Reparo Laparoscópico Extra-
peritoneal Total (TEP)
• Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão
da bainha do reto;
• Dissecção romba do reto lateralmente,
criando-se um espaço abaixo do mesmo;
• Introdução de balão dissecante até sínfise
púbica;
63. Tratamento
• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais
trocartes;
• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos;
• Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato
íliopúbico;
• Redução do saco herniário;
• Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo
q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e
permanecer sob os elementos do cordão;
• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
66. Reparo
Videolaparoscópico
Desvantagens
• Tempo cirúrgico prolongado
• Aumento do custo
• Dificuldades técnicas
• Curva de aprendizado maior
Vantagens
• Menor taxa de ISC
• Recuperação mais rápida
• Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
69. Hérnia Umbilical
Indicações de Cirurgia na Criança
• Não fechar após 4-6 anos
• Orifício > 2cm
• Associado a DVP
• Concomitante a hérnia inguinal
Indicaões de Cirurgia no Adulto
• Hérnias Sintomática
• Concomitante a ascite volumosa
74. Hérnias Incisionais
Ocorrem devido a uma deiscência da aponeurose
após seu fechamento
Fatores de risco
• ISC
• Obesidade
• Diabetes
• Ascite
• QxT para Câncer
75.
76.
77. Hérnia de Spiegel
Todo saco herniário que se anuncia entre a
linha semilunar e bordo do reto abdominal
• Defeito da aponeurose do musculo transverso
abdominal
Linha semilunar de Spiegel
• Camada aponeurótica entre os retoabdominais
medialmente e a linha semilunar lateralmente.
81. Denominações especiais das
Hérnias
Hérnia de Richter
• Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário
• Mais encontrada na hérnia femoral
Hérnia de Littré
• Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel
Hérnia Garengeot
• Hérnia com apendicite aguda
Hérnia de Amyand
• Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior
Hérnia por deslizamento
• Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário
• Geralmente o Cólon e Bexiga