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Técnica de Lichtenstein nas Inguinoplastias

Anualmente são praticadas nos Estados Unidos da América cerca de 700.000 herniorrafias inguinais, gerando custos superiores a 2,8 bilhões de dólares. Na Alemanha, cerca de 180.000 são diagnosticadas e tratadas anualmente. No Brasil, a realidade é a mesma. As hernioplastias inguinais foram responsáveis por 500 mil operações realizadas entre 1993 e 1996 pelos cirurgiões do Sistema Único de Saúde (SUS), o que representa 5,3% de todas operações realizadas. Isto significou naquele período gasto para os cofres públicos de cerca de 100 milhões de reais. Aliado a isso, as hérnias acometem freqüentemente indivíduos na faixa etária em que são mais produtivos e ativos fisicamente, não raro incapacitando-o para suas atividades rotineiras, gerando importantes implicações sócio-econômicas.A alta incidência dessa doença faz das hernioplastias as operações mais comumente realizadas por cirurgiões gerais. O tratamento da hérnia inguinal vem evoluindo bastante com o entendimento da anatomia, da fisiologia e, sobretudo da fisiopatologia. Os primeiros avanços significativos iniciaram-se com o advento dos materiais de síntese e prótese. O estudo e o entendimento do comportamento ultra-estrutural das fibras de colágeno e de sua análise bioquímica também foram muito importantes para a evolução das técnicas atuais.Grandes avanços no tratamento das hérnias inguinais são notados desde Bassini até o desenvolvimento da técnica sem tensão, preconizada por Lichtenstein. Atualmente há entre os cirurgiões e as diferentes escolas aonde eles se formam, preocupação e divergentes opiniões no que diz respeito às opções técnicas disponíveis para o tratamento das hérnias inguinais. O Colégio Americano de Cirurgiões considera a técnica sem tensão de Lichtenstein o padrão-ouro no tratamento das hérnias inguinais primárias já que apresenta baixas taxas de recidivas e de complicações. Outro importante aspecto a ser discutido é o tipo de anestesia que deve ser utilizado. As operações para correção da hérnia inguinal podem ser realizadas com anestesia local, regional (raqui ou peridural) ou geral. Dentre essas opções, a anestesia local parece ter melhor custo-benefício embora no Brasil a maioria desses procedimentos é realizada com anestesia regional e mesmo em países como EUA, 70-90% são realizadas com anestesia geral ou regional, cabendo as anestesias locais apenas 5-10 % das hernioplastias. Os principais centros de referência no tratamento de hérnias inguinais utilizam anestesia local em mais de 95% dos casos, obtendo excelentes resultados. Na Clínica Shouldice no Canadá, 95% das hérnias inguinais são operadas com anestesia local, em experiência de mais de 290.000,00 operações. No Instituto Lichtenstein, nos EUA, é rotina o uso de anestesia local. A presente apresentação objetiva revisar e discutir a técnica de Lichtenstein como tratamento das hérnias inguinais. Dissecção da Região Inguinal: https://youtu.be/0VGLT929Hq8

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Aspectos Fundamentais
Dr Ozimo Gama
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Aspectos Históricos
Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein nas Inguinoplastias
 Incidência: 15 / 1000 / ano
 700.000 herniorrafias / ano
 CIRURGIA MAIS EXECUTADA PELO CIRURGIÃO GERAL
 Custo Anual : 3 BILHÕES DE DÓLARES
 Recidiva : 5%
Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein nas Inguinoplastias
A hérnia inguinal como nenhuma outra
doença do corpo humano, pertencente
à prática do cirurgião, requer em seu
tratamento uma combinação harmoniosa
de conhecimento anatômico preciso e
habilidade cirúrgica elevada.
Astley Paston Cooper (1768-1841)
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  • 1. Aspectos Fundamentais Dr Ozimo Gama Cirurgia do Aparelho Digestivo
  • 4.  Incidência: 15 / 1000 / ano  700.000 herniorrafias / ano  CIRURGIA MAIS EXECUTADA PELO CIRURGIÃO GERAL  Custo Anual : 3 BILHÕES DE DÓLARES  Recidiva : 5% Técnica de Lichtenstein
  • 6. A hérnia inguinal como nenhuma outra doença do corpo humano, pertencente à prática do cirurgião, requer em seu tratamento uma combinação harmoniosa de conhecimento anatômico preciso e habilidade cirúrgica elevada. Astley Paston Cooper (1768-1841)
  • 7. INGUINOPLASTIAS Técnicas Convencionais (Bassini, McVay e Shouldice) Desvantagem em comum TENSÃO NA LINHA DE SUTURA
  • 10.  100% polipropileno  Inerte e biocompatível  Alta resistência mecânica  Histórico de utilização com bons resultados Francis Usher, MD Usher F, et al. Am Surg 24:969-974, 1958 Tela de Polipropileno
  • 13.  0.6 mm porosidade (até 180g/m2)  Muito Resistente  Inerte  Termoestável  Maleável  Baixo preço Tela de Polipropileno
  • 14. Lichtenstein IL et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg, 1989.  1984 : Tela de Polipropileno  Não promove infecção  Não apresenta rejeição  ÍNDICE DE RECIDIVA
  • 15. “Se pudéssemos produzir tecidos com a densidade e resistência das fáscias e tendões, o segredo da cura radical das hérnias seria descoberto.” Theodor Billroth, 1878. Aspectos Históricos
  • 16. Aspectos Técnicos - Incisão transversal ( 8 cm de extensão ) - Fase de Dissecção - Fase de Reparação - Tratamento do Saco Herniário - Implantação da Prótese - Síntese Técnica de Lichtenstein
  • 22. Tipos de Hérnias Inguinais
  • 24. Técnica de Lichtenstein Fixação da Prótese – Ligamento Inguinal
  • 25. Técnica de Lichtenstein Técnica de Lichtenstein Aspectos Técnicos Essenciais
  • 26. Técnica de Lichtenstein Confecção do Anel Inguinal Externo
  • 27. Técnica de Lichtenstein Técnica de Lichtenstein Aspectos Técnicos Essenciais
  • 28. Técnica de Lichtenstein Técnica de Lichtenstein Fixação Superior – Aponeurose do Obliquo Interno
  • 29. Técnica de Lichtenstein Técnica de Lichtenstein Aspectos Técnicos Essenciais
  • 30. Técnica de Lichtenstein Técnica de Lichtenstein Aspectos Técnicos Essenciais
  • 31. Técnica de Lichtenstein Técnica de Lichtenstein Aspectos Técnicos Essenciais
  • 32. INGUINOPLASTIA : TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
  • 33. ALERTA… Dr.P.K. Amid publicou o documento “The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty”, no qual analiza as causas de recorrência e problemas …
  • 34. Problemas… 1. A tela não se encontrava estendida além do tubérculo pubiano para recobri- lo e ultrapassá-lo, protegendo a região totalmente 2. A tela era muito estreita (apenas 5cm) para promover suficiente contato do tecido da parede posterior com a tela superiormente 3. A tela era colocada plana e por esta razão estava sujeita a tensão quando o paciente voltava a sua posição em pé (esticava muito) 4. A borda superior da tela se fixava com suturas contínuas que potencialmente tracionavam o nervo iliohipogástrico 5. O caminho do nervo genital e o vaso espermático externo através do corte suturado da tela com o ligamento inguinal sujeitava o nervo a atrofiamento Ao final dos anos 90, o grupo de Dr P.K. Amid analizou seus dados de hérnias registradas e publicadas, e encontrou os seguintes inconvenientes:
  • 35. “Se duas pessoas fazem a mesma coisa, NÃO É a mesma coisa.” Publius Terentius Afer (185 a.C. - 159 a.C.)
  • 39. 39
  • 41. Revisão da Literatura Técnica de Lichtenstein Autor Técnica N Complicações Seguimento Recidiva VIRONEN et al, 2006 NIENHUIJS et al, 2005 KINGSNORTH et al, 2002. PLUG 186 4.5 36 1,8 PHS 364 33 0,25 LICHTENSTEIN 431 12 1,3 Autor Técnica N Complicações Seguimento Recidiva BRINGMAN et al, 2006. NLAL et al, 2005. EUMAYER et al, 2004. VL (TEP – TAPP) 369 20,2 19 4,07 LICHTENSTEIN 374 19,1 2,5
  • 42. 43.8% Post et al. demonstrou que… ‘Quase a metade dos pacientes que se submetem a um reparo de hernia com tela se queixam de uma sensação de rigidez e corpo estranho na virilha.’ *Randomized clinical trial of lightweight composite mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair. Post S. et al. Br J Surg. 2004; 91(1): 44-8. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Bringman S. et al. BJoS 2006;93:1056-1059. Randomized clinical trial assessing impact of lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. O’Dwyer P.J. et al. BJoS 2005;92:166-170. *
  • 44.  0.6 mm porosidade (até 180g/m2)  BAIXA Porosidade  MUITO resistente  PLACA CICATRIZ Tela de Polipropileno
  • 45.  Excessiva reação tipo corpo estranho  Inflamação crônica  Crecimento de colágeno desorganizado  Formação de placa-cicatriz exuberante  RESTRIÇÃO DA MOBILIDADE DA PAREDE Desvantagens
  • 46. ULTRAPRO* Monocryl + Polipropileno VYPRO II Vicryl + Polipropileno PROLENE*
  • 48. CONFIDENTIAL. FOR INTERNAL USE ONLY © ETHICON, INC. 2007 PP convencional (180g/m2, poros ≥75µm) PP de baixo peso parcialmente absorvível (28g/m2, poros ≥5.000µm)
  • 50. Formação da Placa Cicatricial
  • 53. Perspectivas  Aspectos Econômicos e Éticos  Complicações  Infecção – Rejeição  Recidiva  Contra – Indicações (?)  Novas Próteses Técnica de Lichesntein